5 курс / Психосоматика (доп.) / osnovy_psikhosomatiki
.pdfКлинико-
ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА
Д ля диагностики психосоматических расстройств необходимо выявить соматическое расстройство и вызвавшие его психологические факторы . Сомати ческое состояние пациента должно быть отмечено выраженным органическим нарушением либо воз м о ж н ы м для идентификации патофизиологическим процессом .
В психологической диагностике решаются вопро сы диагностики, общие для всех сфер диагностики; кроме того, в исследовании психосоматического рас стройства решаются частные проблемы, например исследование уровня организации личности и выяв ление ведущего аффекта в объектных отношениях.
Клинико-психологическая диагностика выполняет следующие функции: описание (жалобы), классифи кация, объяснения, прогноз, оценка, которые могут относиться как к отдельным индивидам, так и меж личностным системам (семья, микросоциальное ок ружение) и имеют значение для исследования и по следующих вмешательств.
В описании определяется проблема (проблемы) или расстройство (расстройства) индивида или межлично стной системы, а также тип, выраженность и т. д. этих проблем или расстройств. Предъявленные жалобы фиксируются, начиная с описания имеющихся симп томов, словами инициатора обращения или того, кто первым вступил в контакт. При этом в клинической практике приходится переводить слова пациентов на профессиональный язык диагностики. Предъявленная
11
Нейродермит -
психосоматичес кое кожное забо левание, сопро вождаемое силь ным зудом
Основы психосоматики
жалоба — это платформа, на которой базируется даль нейшая оценка:
•представление жалоб в понимании инициатора об ращения, реакция пациента/семьи на обращение;
•определение пациентом/семьей их жалоб (оценка по степени важности);
•прогноз жизни пациента/семьи, когда проблема перестанет их беспокоить;
Оситуации, в которых жалобы или проблемы чаще всего или реже всего возникают;
Пспособы, которыми пациент вовлекается в проблему;
Оустановки в отношении проблемы;
•интеракции вокруг проблемы;
•«социокультурная поддержка» проблемы;
•контекст предъявляемых жалоб.
При анализе жалоб учитываются следующие параметры:
•субъективные проявления болезни, которые беспоко ят пациента или родителя в момент беседы со специа листом. Например головные боли или манкирование учебой;
•проявления болезни, которые на момент беседы со спе циалистом отсутствуют, но более или менее регулярно возникают в течение дня, недели или месяца. Напри мер ночные страхи, возникающие один раз в месяц;
•симптомы болезни, проявляющиеся только в ответ на специфические внешние факторы (обострение нейро дермита после критики матери).
Молодых специалистов в области психического здо ровья иногда смущает то обстоятельство, что указан ные в двух последних пунктах разновидности жалоб фактически относятся к событиям прошлого — исто рии как таковой, но, тем не менее, их следует учиты вать при формировании раздела «Жалобы», поскольку это позволяет на самом раннем этапе интервыоирова-
12
KAUHUKO-психологическая дшипостика
ния получить максимально цельную картину расстрой ства. Симптомы, фигурировавшие в «жалобах», выст раиваются в хронологическом порядке, поскольку жа лобы рассматриваются в динамике. Итак, в разделе «Жалобы» отражаются беспокоящие пациента прояв ления заболевания безотносительно их взаимного раз вития во времени, а значит, некоторая статистическая картина болезни, в то время как в «Истории развития» описывается (а следовательно, и выясняется при оп росе) развитие симптомов во времени, т. е. динамика психосоматического расстройства.
Контекст предъявляемых жалоб включает ситуа ции, в которых основная проблема возникает наибо лее часто. Этот раздел дает нам информацию об интеракционных аспектах проблемы и открывает возмож ности поиска ресурсов.
Гипотеза появления проблемы, предложенная па циентом или членами его семьи, выявляет внутрисе мейные убеждения, относящиеся к этой проблеме, их влияние на переживания и на методы решения про блемы. (Например, заболевание Юрия (см. учебный пример № 9) обостряется чаще всего тогда, когда жена усиливает над ним контроль: не дает ему возможнос ти общаться с друзьями, постоянно везде его сопро вождает). Такой порядок описания не позволит про пустить и явления коморбидности.
Н а о с н о в а н и и с и м п т о м о в з а б о л е в а н и я м о ж н о строить первичные гипотезы появления проблем па циента. Остановимся на некоторых особенностях симптомов:
• невротический симптом или поведенческая про блема сами по себе диагнозом не являются, так как могут сочетаться с другими симптомами и слу жить п р о я в л е н и я м и любого психиатрического синдрома;
• проблемы зависимости (алкоголь, наркотики, ле карства) могут играть определенную роль в возник новении эмоциональных и поведенческих рас стройств у детей и подростков;
13
Основы психосоматики
• резидуальные симптомы общего расстройства раз вития, а также специфические расстройства раз вития могут проявляться в виде невротических или поведенческих расстройств, для отличия от послед них их именуют неврозоподобными;
• особенности темперамента и л и ч н о с т н ы е рас стройства вносят своеобразие в клиническую кар тину и могут в значительной степени объяснять интенсивность расстройства и его постоянство;
Пповеденческие проблемы, синдром дефицита вни мания и разнообразные специфические жалобы (тики, заикание и т. д.) могут появляться изолиро ванно, быть симптомами отдельного психическо го расстройства или отражать коморбидность;
• проблемы адаптации-дезадаптации могут встре чаться при всевозможных обстоятельствах. Они могут быть следствием как легких, так и серьезных клинико-психопатологических расстройств, могут служить проявлением психосоматического, лично стного или эндогенного расстройства. Проблемы адаптации всегда связаны с межличностными от ношениями пациента, его экосистемой, а не толь ко с самим пациентом.
КЛАССИФИКАЦИЯ ПО МКБ-10
«Классические» психосоматические заболева ния, согласно новым классификационным критери ям, диагностируются прежде всего как органичес кие болезни. Если психологическим процессам при дается существенное значение в в о з н и к н о в е н и и и
поддержании этих болезней, то в качестве дополни тельного психического диагноза в М К Б - 1 0 приме няется код F54 (психологические и поведенческие факторы, связанные с нарушениями или болезня ми, к л а с с и ф и ц и р о в а н н ы м и в других рубриках). В
14
Клиника-психологическая диагностика
0 5 М - 1 У д л я этого существует код 316 (специфичес кие психические факторы, влияющие на соматичес кое заболевание) .
Большинство оценочных форм в медицинских учреждениях требует постановки диагноза, основанного на МКБ-10. Это самая большая классификационная система «психических и поведенческих расстройств», используемая во многих | странах. Многие психологи и психотерапевты находят I \ МКБ-10 ограниченным для использования при анализе I
психосоматических проблем и планировании |
|
I психотерапии. Тем не менее диагноз дисциплинирует |
| |
\ мышление специалиста, предохраняет от ошибок при |
I |
назначении методов психотерапии. |
| |
Цель классификации — упорядочить многообразие отдельных явлений и подчинить их категориям более высокого уровня. В медицине важно классифициро вать не только признаки, но и индивидов по типу диаг нозов.
Со времени выделения Кулленом неврозов эти расстройства о п и с ы в а л и с ь в рамках психических нарушений, протекающих с вегетативными стигма м и . П о з д н е е стала выделяться группа н е в р о з о в , т е р м и н о л о г и ч е с к о е о б о з н а ч е н и е к о т о р ы х б ы л о различно: вегетативные, висцеровегетативные, си стемные неврозы; нейроциркуляторная, вегетососудистая дистония . В международной классификации болезней (10-й пересмотр), принятой ВОЗ в 1992 г.
и переведенной на русский я з ы к в 1994, эти |
нару |
ш е н и я о т н е с е н ы к классу « с о м а т о ф о р м н ы х |
рас |
стройств». |
|
В дискуссии вокруг новейших систем классифика ции встречается несколько основных понятий, кото рые подходят для М К Б и D S M . Ниже приведены ва рианты соматоформных расстройств двух наиболее ведущих классификационных систем мира.
15
Основы психосоматики
Соматоформные расстройства по DSM-IV
скодировками по МКБ-10
•Соматизированное расстройство (F45.0)
•Недифференцированное соматоформное расстройство (F45.1)
•Конверсионное расстройство (F44.xx)
•Соматоформное болевое расстройство (F45.4)
•Ипохондрия (F45.2)
•Дисморфофобическое расстройство (F45.2)
•Соматоформное расстройство неуточненное (F45.9)
Классификационная система МКБ-10, в отличие от американской классификационной системы DSM-IV, различает диссоциативные (конверсионные) (F44)
исоматоформные расстройства. Признаком диссоци ативного (конверсионного) расстройства, так же, как
ив DSM-IV, является наличие «псевдоневрологичес ких симптомов».
Остановимся подробнее на их характеристиках.
Конверсионное расстройство
Конверсия — трансформация эмоциональных нарушений в дви гательные, сенсор ные и вегетативные эквиваленты
Конверсионные расстройства традиционно пони мают как потерю или нарушение физиологических функций, утрачивающих произвольное управление вследствие психологических проблем. Эти симптомы
вотечественной психиатрии рассматривались ранее
врамках истерического невроза. Часто подобные со стояния напоминают неврологические симптомы, но они могут поражать любую систему или орган. В дет ском возрасте сочетание конверсии и истерической личности встречается не менее чем в 50% диагности руемых расстройств. В отличие от других психосома тических нарушений, конверсионные расстройства у
16
K / i и н и к о - п ы х о л о г и ч е с к ан диагностика
детей имеют одинаковое распространение среди обо их полов. Образовавшийся патологический комплекс приносит индивиду первичную и вторичную выгоду, что заставляет его удерживать психологический кон фликт от осознания и тем самым оберегать от возмож ных воздействий на него.
Необходимо подчеркнуть, что чем больше в обще стве, в средствах массовой информации, в произве дениях современной культуры говорят о механизме к о н в е р с и и и истерии, тем м е н ь ш е эти с и м п т о м ы встречаются. С конверсионного симптома как бы сни мается завеса тайны, необходимая для процесса сим вол ообразования. Например, во время Первой миро вой войны самым частым психосоматическим нару шением был тремор — невротическое дрожание. Во время Второй мировой войны дрожание практически не встречалось, а самым частым психосоматическим нарушением были желудочные боли. Таким образом, организм находит новые механизмы для снятия на пряжения.
Спустя столетие в невротической симптоматике на первый план выступают сомато-вегетативные рас стройства и их личностная переработка. Особенно наглядно п р о ц е с с «соматизации» н е в р о т и ч е с к и х расстройств заметен на симптоматике истерии. По блекла ее яркая психопатологическая окраска, кли нической редкостью стали большие истерические
п р и п а д к и и другие я р к о |
в ы р а ж е н н ы е |
с и м п т о м ы . |
Преобладающей ф о р м о й |
истерических |
п а р о к с и з - |
мальных состояний стали своеобразные вегетативнососудистые кризы типа «сердечных приступов». В то же время некоторые авторы, основываясь на опыте работы в неврологической клинике, указывают на все еще большую частоту псевдоневрологических рас стройств при истерии.
Ранее считалось, что конверсия — это скорее «жен ская» форма патологической защиты от конфликта, в то время как для мужчин характерен скорее ипохон дрический способ защиты. Между тем клинические
17
Основы психосоматики
данные последних лет показывают, что у мужчин они также встречаются.
УЧЕБНЫЙ ПРИМЕРJfcJ |
Андрей Ю., 40 лет |
|
|
|
|
Неоднократно был госпитализирован в неврологическую клини ку по поводу затяжного радикулита с выраженным болевым син дромом и нарушением чувствительности. При случайном посе щении психотерапевтической группы родителей подростков во время психодраматической постановки его сна удалось выяснить, что он служил в Афганистане, долгие годы медленно продвигал ся по карьерной лестнице, терпел самодурство начальника и в течение многих лет не позволял себе проявлять страх и гнев. Столкнувшись с тревожащей его ситуацией во время психодра мы, он не хотел вставать после завершения проигрывания своего сна (возник функциональный паралич) и издавал стон. Применив прием вербального отражения и усиления его звуков, удалось вызвать у мужчины крик: эмоцию страха он долгие годы «прес совал» в бессознательном. После проведения психотерапии в течение двух последующих лет неврологической симптоматики не наблюдалось.
Теоретики психодинамического направления по лагают, что при образовании истерических сомато- ф о р м н ы х расстройств работают два механизма — первичная и вторичная выгода. Люди получают пер вичную выгоду в связи с тем, что их истерические сим птомы удерживают внутренний конфликт вдали от сознания . Например, если человек испытывает не осознанный страх перед выражением гнева, то во вре мя ссоры у него может отняться нога, что не позволит его агрессивной реакции достичь сознания. Вторич ную выгоду из своих истерических симптомов люди извлекают за счет того, что эти симптомы помогают им избежать участия в неприятной для них деятель ности или позволяют почувствовать доброе отноше ние со стороны других людей.
Первичная выгода — согласно психодинамической
теории, выгода, состоящая в том, что истерические симптомы не допускают внутренний конфликт до сознания.
18
Клинико-психолотческая диагностика
: Вторичная выгода — согласно психодинамической теории, \ выгода, состоящая в том, что истерические симптомы вызывают у других доброе отношение к больному или
;позволяют ему избежать неприятной деятельности.
Пример действия вторичной выгош — радикулит, вызванный конверсией, который делает для офицера невозможным участие в боевых действиях в Чечне, или слепота, предотвращающая разрыв отношений .
СОМАТОФОРМНЫЕ РАССТРОЙСТВА
Согласно МКБ - 10 в разделе «Невротические, свя занные со стрессом, и соматоформные расстройства» (F4). Соматоформные расстройства (F45) подразделя ются н а т р и группы: соматизированные расстройства (F45.0), соматоформная вегетативная д и с ф у н к ц и я (F45.3), ипохондрическое расстройство (F45.2). По скольку во многих случаях соматизированные рас стройства, вегетативные д и с ф у н к ц и и и с и м п т о м ы ипохондрии проявляются в различных сочетаниях, захватывая разные висцеральные системы, авторы, как правило, ограничиваются общим их определени ем — соматоформные расстройства. Очевидно, этим можно объяснить, что число пациентов с соматоформными расстройствами в общей массе больных в ши рокой врачебной практике часто превышают 30-40%.
Определение соматоформных расстройств может быть сформулировано следующим образом.
Соматические симптомы, которые нельзя в достаточной степени объяснить органическими заболеваниями и которые не являются вторичными последствиями другой, уже описанной психической симптоматики (например, депрессии или панических расстройств), называются соматоформными расстройствами.
19
Основы психосоматики
Иатрогенные фак торы — факторы,
обусловленные действиями врача
Главной особенностью этих расстройств являются постоянные жалобы пациента на здоровье, продолжа ющиеся несмотря на отрицательные результаты ме дицинских обследований и отсутствие какого-либо патологического процесса, объясняющего их возник новение. В отечественной психиатрии соматоформ ные расстройства принято рассматривать в рамках психогенных заболеваний, динамики конституцио нально-личностной патологии, а основное значение в их генезе придают психогенным (в том числе иатрогенным) и конституциональным факторам. Сомато формные расстройства тесно связаны с ипохондрией, а также с развитием тревоги, депрессии и истерии. Широкое распространение этих расстройств явилось результатом патоморфоза психических заболеваний и успехов медицины в целом, позволивших с большой достоверностью верифицировать функциональные соматические расстройства. Таким пациентам дают различные малоприятные прозвища (клюшка, ин дюк), что, по мнению персонала, провоцируется фрустрирующими обстоятельствами, в которых этот пер сонал пребывает в связи с упорным нежеланием па циентов верить объяснениям врачей.
Также не следует забывать, что соматоформ ное расстройство отличается от психосоматического (в DSM-IV) тем, что второе не носит характер психо патологического синдрома, у первого же отсутствует верифицированное органическое нарушение или па тофизиологический процесс.
В МКБ - 10 самой ярко выраженной формой соматоформного расстройства тоже считается схематизиро ванное расстройство (F45). Термин «соматизация» был введен в медицинскую практику как альтернатива понятию «конверсия». Первоначально под соматизацией понимали трансформацию интрапсихических конфликтов в истинные соматические заболевания, впоследствии — совокупность различных психопато логических расстройств с преобладанием соматовегетативных компонентов.
20