5 курс / Психосоматика (доп.) / Kulakov_S_A_Psikhologicheskiy_praktikum_Osnovy_psikhosomatiki

стратегии преодоления трудностей (копинг-поведе- ние, копинг-механизмы), позитивный подход в опи­ сании симптомов, позитивная трактовка симптомов (positive connotation), позитивный рефрейминг и др., подчеркивая различные аспекты системного подхода к личности, способность к постоянному развитию и обогащению.

| Под английским термином scoping» подразумевается 1 процесс конструктивного приспособления, в результате | которого данное лицо оказывается в состоянии справиться

| собственных возможностей, а это, в свою очередь, ведет

Выяснение ресурсов личности, наличие светлых промежутков, когда не наблюдалось симптоматики — необходимое звено диагностики. Варианты ресурсных вопросов представлены в Приложении 8.

О степени зрелости личности будет свидетельство­ вать и его самооценка.

Самооценка — это процесс когнитивной и аффективной j

оценки собственной личности. Только благодаря повто- j ряющейся самооценке у человека складывается сравни-1

В качестве резюме предлагаем еще один учебный пример.

К семейному психотерапевту обратилась по поводу проблем уче­ бы своего старшего сына. Живет вместе с мужем Михаилом, дву­ мя сыновьями — Дмитрием, 13 лет и Максимом, 5 лет, матерью Натальей. Потеряв работу на заводе, Нина занимается вместе с мужем мелкооптовой торговлей. Мать страдает алкоголизмом, муж здоров.

191

Основы психосоматики

Семейный анамнез. Прародителей никогда не видела. Бабка по линии отца умерла в возрасте 21 года после родов двойни, из которых выжил только один отец. Дед по линии отца женился вторично, от второго брака у него было еще шесть детей. Старший сын от пер­ вого брака отца пациентки был принят в новую семью, долго не знал, что его воспитывает мачеха, а не родная мать.

Пациентка родилась от второго брака отца. В первом браке у него был сын, о существовании которого она узнала совсем недавно. Отец не поддерживал отношения со своими единокровными брать­ ями и сыном от первого брака, хотя всегда тепло о них отзывался. По профессии был судовым механиком, поэтому часто отсутство­ вал дома. Он умер в 1994 г. от рака печени в возрасте 67 лет.

Мать пациентки сирота. По профессии повар. Страдает сахарным диабетом и ожирением, а в настоящее время алкоголизмом. У нее были брат и сестра, первый потерялся при переезде из Татарии. В семье о нем известно, что он Герой Советского Союза. Сестра матери проживает в Ленинградской области.

Старший брат пациентки на 8 лет ее старше, живет отдельно, по профессии судовой механик. В детстве между братом и сестрой были теплые отношения. Брат женат, имеет двух дочерей 8 и 7 лет.

Когда пациентка была беременна первым ребенком, брат поссо­ рился с женой, оставил семью, уехал работать на Камчатку. Когда старшему сыну пациентки исполнилось 4 месяца, она навестила невестку. Племянницы с удовольствием играли с ее сыном. Потом невестка уехала на Камчатку за мужем, и с тех пор от них практи­ чески не было известий. За 3 дня до смерти отца Нина заказала переговоры с братом. На переговоры пришла золовка, сказала, что денег на дорогу у них нет, оказать помощь они не могут, муж находится в рейсе. Высказала недоумение по поводу звонка из Ленинграда. Пациентка обиделась на своих дальневосточных род­ ственников, и когда умер отец, она даже не хотела давать теле­ грамму. Муж сделал это за нее. В ответ получили соболезнование и вскоре после этого — просьбу бабке выслать деньги ко дню рождения внучек (на имя невестки, так как ее сын большую часть времени находится в море).

При рождении Нины матери было 35 лет, отцу — 40. Беремен­ ность и роды прошли без особенностей. Грудное вскармливание до 3,5 лет. Психомоторное развитие по возрасту. Мать по харак­ теру доминантная, властная, воспитывала дочь в строгости. Когда девочке было б месяцев, ее отдали в ясли, но мать с работы бега­ ла ее кормить грудью. Нина до сих пор помнит вкус молока. Отец любил и баловал ребенка. Когда он уходил в рейс, мать угрожала отравить пищу или отправить девочку в детский дом. Дочь часто подвергалась побоям: в присутствии отца мать ее била исподтиш­ ка, в его отсутствие — открыто. Свою агрессию сопровождала следующими словами: «Ты поджигатель, и из-за тебя все сканда-

192

лы в доме». О том, что такое «поджигатель», девочка узнала во втором классе, увидев картину о Зое Космодемьянской, где она изображена с петлей на шее и табличкой «поджигатель». Отец о «педагогических изысках» супруги не догадывался.

Из ранних воспоминаний пациентки: «Мать принесла из мага­ зина копченую рыбу. Я съела кусок, думая при этом, что мать, вероятно, еще не успела отравить продукт. Еще одна сцена: мать имитирует мою отправку в детский дом, меня охваты­ вает чувство безысходности и покорности».

Нина отмечает, что с детства у нее был плохой аппетит, и родите­ ли ее принуждали есть. В школу пошла вовремя. Часто болела ангинами. Когда пациентке было 13—14 лет, родители сильно ссо­ рились и «грязно» ругались. Мать обвиняла мужа в изменах, и тот предпочитал ночевать на пароходе. В этот период вся семья жила порознь: брат учился в «мореходке», а пациентка ушла жить в семью знакомых своих родителей.

Этот период Нина вспоминает с удовольствием: «Было теп­ ло и уютно. Я убирала в доме, готовила еду, но есть сади­ лась, когда приходили взрослые. Отец и брат меня часто на­ вещали в этом доме».

Месячные с 12 лет. Всегда тяжело переносила овуляцию: в тече­ ние 4 дней наблюдались боли. Набирать вес девочка начала за полгода до начала месячных. В четвертом классе весила 45 кг, в пятом — 67. Полной была до десятого класса, но благодаря заня­ тиям спортом похудела до 58 кг.

Из воспоминаний Нины: «Мы были в походе. Молния ударила в то место, где мы хотели разбить палатку для ночлега. Утром обнаружили яму с пеплом. Девочки молились и плакали, я отка­ залась от еды. Был эпизод, когда я разговаривала во сне. От вида пищи меня стало тошнить. Появилось ощущение «большо­ го языка», который не умещался во рту. Я ослабла, обратилась к врачу. Врач поставил диагноз «дистрофия», назначил церукал. На фоне лечения стала понемногу есть. Еще я съездила к по­ друге в деревню. Как-то ее бабушка сварила деревенской кар­ тошки, с этого момента у меня восстановился аппетит».

Вес 56 — 58 кг сохраняла до 22 лет. Закончила промышленно-эко- номический техникум. Замужем с 21 года. Первый сын, Дмитрий, родился, когда ей было 22 года. Перед первыми родами она веси­ ла 85 кг, через год похудела до 76 кг. Когда старшему сыну был 1 год и 10 месяцев, она лечилась от избыточного веса с помощью иглорефлексотерапии и похудела на 18 кг. Вскоре ребенок тяже­ ло заболел и был госпитализирован. На фоне сильных пережива­ ний и страха неизвестности у пациентки появились рвоты, поносы, отказы от пищи и страх замкнутого пространства. Мальчику долго не могли поставить диагноз. Затем обнаружили почечную патоло­ гию и поставили на учет к нефрологу.

193

Основы психосоматики

В период между первыми и вторыми родами делает 5 абортов. Вторые роды в 30 лет. Родился сын Максим. Поправилась до 104 кг.

Периодически обращалась к терапевту, невропатологу по поводу головных болей, приступов головокружения и тошноты. Получала курсы мануальной терапии по поводу распространенного остеохон­ дроза, вегетососудистой дистонии, вертеброгенного шейного сосу­ дистого синдрома с явлениями вестибулопатии, хронической спондилогенной торакалгии и люмбалгии. В июне 1999 г. ее направили к психотерапевту. При обращении жаловалась на резкое ухудше­ ние самочувствия, выражающееся в приступах зевоты, резкой сон­ ливости, общей слабости и на внезапные позывы к стулу, серии поносов, приводящих к резкой слабости. Подобные приступы нача­ лись с апреля 1999 года, появление их больная связывает с эмоци­ онально-стрессовой психотерапией по методу Довженко. Сеанс был проведен по поводу избыточного веса. Интенсивность приступов нарастала, и к маю того же года пациентка практически перестала есть, пила только воду. В конце мая обратилась в фирму, где про­ ходил сеанс «снятия кода». По рекомендации невропатолога полу­ чала пантогам и сиренид от головных болей. Они значительно умень­ шились после проведения сенасов мануальной терапии. Около 1,5 ме­ сяцев чувствовала себя хорошо, но с 13 июля симптоматика возобновилась. Описала психотерапевту три типа приступов: 1) тош­ нота, рвота, резкая слабость («до туалета не дойти»); 2) «закрыва­ ются глаза, появляется зевота и на этом фоне нарастает общее возбуждение»; 3) выраженная дрожь во всем теле, особенно в ниж­ ней челюсти, при этом больной помогает, если муж крепко обхва­ тит руками и держит — в этом случае приступ проходит. При при­ цельном опросе выявлено, что эти приступы появляются в первый день менструаций или в период полнолуния. Во время первого кон­ такта с психотерапевтом была напряженной, настороженной. Пред­ почитала лекарственную терапию. Назначение диенцефальной сме­ си и диакарба привело к выраженной редукции симптоматики, что повысило доверие к специалисту и позволило начать личностноориентированную (реконструктивную) психотерапию. Кроме тради­ ционного подхода, описанного Карвасарским, Исуриной, Ташлыковым, была присоединена символдрама. Параллельно проведен до­ полнительный курс пантогама и SN (пищевая добавка, содержащая вегетостабилизирующие компоненты). Основной курс психотерапии включал 10 сессий с июля 1999 по январь 2000 года. На фоне данного лечения приступы стали единичными, протекали легко. В процессе терапии у специалиста возникла гипотеза о возможнос­ ти условнорефлекторного и установочного запуска приступов, а так­ же их купирования. Так, например, симптоматика возникала при одной только мысли о том месте, где ей было плохо. Кроме того, состояние улучшалось, когда пациентка звонила своему психотера­ певту. С января 2000 года по ноябрь проводилась поддерживаю­ щая психотерапия с периодичностью 1 раз в 2 — 4 месяца. На каж­ дом последующем сеансе пациентка никогда не возвращалась к

194

психотерапевтическому материалу предыдущих сессий. Приступы были крайне редкими, совпадали с периодом овуляции и беспоко­ или обычно с 22 до 23 часов или в 4—5 часов утра. В течение последнего года встречи с психотерапевтом прекратились из-за смены места проживания врача.

Боится оставить мать одну, так как та может напиться. На фоне болезни младшего сына и пребывания его в больнице в сентябре 2002 года ей стало вновь хуже, появились эпизоды удушья. В этот же период старший сын стал прогуливать уроки в школе.

Анализируя историю жизни пациентки, можно заметить, что ее симптоматика возникла в результате сочетанного воздействия множества факторов: дисфункционального семейного окружения, низкой фрустрационной толерантности, условно-рефлекторного закрепления симптоматики и т. д. Психотерапевт, лечившая паци­ ентку, правильно выбрала тактику сочетания биологической и лич- ностно-ориентированной психотерапии, у них сложился адекват­ ный терапевтический альянс. Катамнестические наблюдения подтверждают значительное улучшение состояния пациентки. По­ следующая стратегия ведения семьи такова: через «идентифици­ рованного пациента» Дмитрия присоединиться к семье как к сис­ теме и улучшить ее функционирование. Нине рекомендовать дру­ гого психотерапевта для прохождения повторного курса краткосрочной индивидуальной психотерапии.

В предоставляемом ниже диагностическом алго­ ритме суммированы наиболее важные вопросы, об­ суждаемые во время диагностической фазы лечения психосоматических пациентов.

ПЕРВОЕ ИНТЕРВЬЮ С ПСИХОСОМАТИЧЕСКИМ ПАЦИЕНТОМ НА ПРИМЕРЕ АЛИМЕНТАРНОГО

195

Основы психосоматики

196

Принципы интервьюированин психосома тическах пацментов

197