1 курс / Психология / Управление_препятствующим_терапии_поведением_Стратегии

Глава 4. Выбор стадии:ориентация и наблюдение за пределами 91

говорить о вещах, которые вас беспокоят. Итак, мы должны работать над тем, чтобы изменить ваши представления о те-

рапии так, чтобы вы поняли, что когда вы поднимаете важ-

ные вопросы относительно того, как мы работаем вместе,

я действительно буду относиться к этому серьезно. И лучший

способ сделать это — начать прямо сейчас. Вы попробуете

немного потренироваться. Вот что я хочу вам предложить:

если я получу от вас обратную связь — что вам понравилось

в нашей совместной работе и что вы считаете наименее по-

лезным, —тогда вы действительно сможете понять, как будут происходить эти разговоры. Вы готовы это сделать?

В этом примере терапевт сообщил, что если в его поведении появит-

ся ПТП, клиент может поговорить об этом. Терапевт “разрешил” клиенту давать обратную связь и делиться реакциями на действия терапевта, тем самым помогая установить отношения, характеризующиеся открытостью. Терапевт также, не пытаясь защищаться, сообщил, что ПТП может проя-

виться, несмотря на его наилучшие намерения, и если это произойдет, он

будет признателен, если получит обратную связь. В частности, клиентам, которые чувствительны к критике, эта открытая безоценочная позиция те- рапевта может помочь смоделировать новый, более эффективный способ реагирования на критическую обратную связь. Кроме того, терапевт помог клиенту распознавать факторы, которые могли бы снизить его готовность или способность комментировать реакции на действия терапевта. Когда клиент выразил обеспокоенность по поводу отвержения (из-за прошлого опыта), терапевт рассеял его опасения и выразил надежду, что в этих отно-

шениях все будет по-другому.

Выявив возможный барьер для клиента при обсуждении ПТП в буду- щем, терапевт мог начать работать в разных направлениях. Он мог бы,

например , обратиться к убеждению клиента, надеясь, что тот заговорит

о проблемах, несмотря на убеждение; далее исследовать убеждение, выяс- няя, откуда оно взялось; заставить клиента тренировать поведение, которое

он надеется наблюдать позже. В этом примере терапевт выбрал последний

подход. Это вмешательство — также поведенческий эксперимент, который облегчит обучение клиента в предоставлении обратной связи. В идеа-

ле клиент также будет испытывать (а не просто убеждаться когнитивно или интеллектуально) положительные эмоции от этого (его потребности

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Глава 4. Выбор стадии:ориентация и наблюдение за пределами 93

позиция также противоречит самоуничижительному мышлению, с кото-

рым часто сталкиваются клиенты (например , “Я неудачник, потому что мне не становится лучше так быстро, как я надеялся, мне трудно делать домаш-

нее задание, вовремя приходить, я вызываю выгорание у своего терапевта,

так же, как у всех остальных”).

Ниже приведено краткое описание того, как это можно решить на заня-

тиях групповой терапией.

Это не та группа, которая не допускает ошибок. Мы знаем, что иногда может

быть очень трудно сделать домашнее задание или прийти вовремя, и иногда

вы можете найти вашу мотивацию слабой и просто решаете не делать то,

что, как вам известно, вы должны делать, дсего этого следует ожидать,

икогда это происходит, мы рассматриваем это, как возможность просто

помочь вам вернуться в нужное русло. Мы поможем вам продумать решения

инаити для вас способы продолжать получать как можно больше от терапии.

Продолжайте ориентирование на протяжении всей терапии

В идеале ориентация относительно ПТП и других терапевтических ми-

шеней происходит от начала терапии и постепенно продолжается на про-

тяжении работы с клиентом. Такая ориентация может включать в себя использование логического обоснования для терапевта и клиента, фокуси-

рующихся на решении проблем, связанных с ПТП, ориентацию на то, как именно они будут работать вместе над ПТП, и ориентацию на то, каким

образом и с какой целью клиент может реализовать некоторые из обсуж- даемых решений. Ниже приводится пример того, как это “мини-ориенти-

рование” может работать в том случае, когда клиентка хронически опазды-

вает на терапию.

Терапевт. Сэнди, я рада вас видеть, и я заметила, что вы опоздали

на 20 минут, — значит, у нас будет короткий сеанс. Я знаю,

что это не идеально, поскольку вам действительно нужна по- мощь в борьбе с депрессией и с тем, что происходит с вашим

парнем. (У парня клиентки была диагностирована шизофре-

ния.) Насколько я помню, вы также опоздали на последние два сессии, поэтому я действительно думаю, что нам при-

дется потратить часть нашего времени на то, чтобы понять,

что происходит и что сделать для того, чтобы вы появлялись

здесь вовремя.

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Глава 4. Выбор стадии: ориентация и наблюдение за пределами 95

и ориентировала клиентку на непосредственную задачу: понимание того,

что в конечном итоге приводит к опозданию. В дополнение к мини-ориен-

тированию на задачу оценки проблемы и обоснованию важности разгово-

ра об этом терапевт также квалифицировала это событие как возможность (сделала лимонад из лимонов), а потом обобщила это с другими примера- ми, чтобы выделить более широкую модель поведения.

Как обсуждалось в главе 3, существует много стратегий управления

ПТП, и в этом случае терапевт начала с использования управления обу-

словливающими последствиями, работая с клиенткой только в оставшееся от сессии время. Мы далее обсудим эту и другие касающиеся опозданий

стратегии в главе 5.

Наблюдение за личными

и профессиональными пределами

На протяжении всего лечения психотерапевту может быть полезно (а

иногда и необходимо) оставаться осознанным в отношении своих личных

и терапевтических пределов. Пределы должны быть связаны с тем, что терапевт способен или готов делать или терпеть. Терапевты могут иметь

ограничения в отношении различных аспектов терапии или поведения

клиента. Вот некоторые распространенные примеры:

•просьбы или требования со стороны клиента, например , на опреде-

ленный объем или форму контакта (например , текстовое сообщение,

телефон, электронная почта) между сессиями; дополнительная рабо- та со стороны терапевта вне сессий (например , просьбы читать элек- тронные письма, книги, журналы; ответы на письма);

•вопросы, касающиеся личной информации, такой как возраст, жиз-

ненная ситуация, личные отношения, сексуальные предпочтения и так далее;

•вызывающее поведение во время сеанса, такое как крики, словесная

агрессия, молчание, прерывание, жалобы, угрозы и так далее;

•непрерывные суицидальные или другие кризисы;

•вопросы гигиены;

•и/или крайние различия в личных ценностях или мировоззрениях (например , работа с клиентом, который выражает сильную предвзя- тость или расистские взгляды).

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Глава 4. Выбор стадии: ориентация и наблюдение за пределами 97

оказывает давление на его пределы, скорее всего, обнаружит, что тера- певтические отношения ослабевают.

Возникновение давления на пределы психотерапевта иногда зависит от продолжительности проявления поведения клиентом. Некоторые врачи, например , могут выдерживать кратковременные суицидальные кризисы, которые заканчиваются разрешением, но если клиент испыты- вает повторяющиеся кризисы и сообщает о продолжающихся кризисах, связанных с просьбами (по поводу времени, регулирования и переноси-

мости его страданий, беспокойства, или опасений), это может превышать

лимиты терапевта. Иногда враждебная критика, повышение тона голоса или даже словесная агрессия могут быть терпимыми в течение короткого времени, но в долгосрочной перспективе такие переживания могут при-

вести к выгоранию и ухудшению качества терапевтических отношений.

То же самое относится и к ограниченному терапевтическому прогрессу, который может быть основным источником стресса среди терапевтов. С определенными типами групп клиентов, такими как мультидиагности-

ческие, сложные клиенты, принятие реальности медленного и эпизодиче-

ского прогресса может помочь предотвратить выгорание [Linehan, 1993а];

однако когда работа с клиентом показывает отсутствие прогресса в тече- ние нескольких месяцев или еще дольше, терапевту может стать диском- фортно продолжать терапию, если изменения не произойдут и прогресс не увеличиться. Поэтому для терапевтов важно подойти к пределам, как в краткосрочной перспективе (например , “Как это влияет на меня и на

нашу терапию сейчас?”), так и в более долгосрочной перспективе (напри- мер , “Может ли это поведение, если оно будет продолжаться, способство-

вать выгоранию?” Смогу ли я терпеть это в течение следующих 10 сеан- сов?”).

Альфонс, 32 года, испытывал трудности с переменами в отношениях,

был чувствителен к отвержению и с трудом переносил чувство одиноче- ства. Он был высокообразованным в конкретной области, но был безра- ботным и боролся с депрессией и симптомами пограничного расстройства личности в течение многих лет.

Его новый психотерапевт, стажер -интерн, только что приступил к ра-

боте с несколькими клиентами, включая Альфонса, которого перевели

от других интернов, завершивших свое обучение. Альфонс имел особен- но тесные отношения со своим предыдущим терапевтом, который почти

всегда был доступен по телефону или электронной почте между сеансами.

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Глава 4. Выбор стадии: ориентация и наблюдение за пределами 99

терапевта о том, что Альфонс “слишком зависим”, “плохо соблюдает грани- цы” и что, оставаясь доступным, терапевт будет идти на поводу у Альфонса

вподдержании его патологии. Неудивительно, что ему было стыдно, когда

рассматривалась эта тема.

Временами ПТП клиента может затруднить терапевтам наблюдение за пределами. Например , одна из наших студенток-клиницистов видела, как

клиент борется с хронической дистимией, отсутствием социальной под-

держки, трудностями, связанными с работой и его хроническим болезнен-

ным состоянием. Он нуждался в эмоциональной поддержке, хотел с кем-то

поговорить и чувствовать себя менее одиноким в жизни, но у него также

была история трудностей в близких отношениях, и он заявил, что часто

терял отношения: “Как только они действительно узнают, каково это быть

вотношениях со мной, они просто выгорают и уходят.” Во время недавней

сессии студентка ориентировала клиента на свои пределы в отношении

телефонного контакта между сессиями, и упомянула, что отдает предпо- чтение телефонному звонку, а не текстовому сообщению или электронному

письму, если клиент хочет поговорить с ней между сессиями. Через два дня

она получила срочное сообщение от клиента. Стараясь изо всех сил эф-

фективно управлять обусловливающими последствиями, помня, что она

недавно ориентировала его на свои пределы, она ответила ему и попросила

позвонить ей, если ему нужна помощь. В ходе следующей сессии она вновь заявила, что предпочитает не писать текстовых сообщений и, скорее все-

го, не будет на них отвечать, но будет рада получить телефонный звонок.

Спустя три дня она получила два срочных сообщения от клиента. Она не

ответила на них, и затем в выходные получила электронное письмо, в кото-

ром говорилось, что клиент бросает терапию. Ей удалось убедить клиента

прийти на сеанс, чтобы обсудить его решение, и когда она это сделала, он сказал, что, по его мнению, ее пределы, касающиеся текстовых сообщений,

были необоснованными и что она должна быть доступна любым спосо-

бом, который он считает наиболее удобным, потому что она профессионал,

а он — клиент.

Ключом к успеху в этой ситуации было сохранение диалектической позиции, в соответствии с которой терапевт искал ядро истины в пози- ции клиента, не отказываясь от своей позиции и эффективно ориентируя

клиента на свои пределы. Как можно себе представить, потребовались усилия со стороны терапевта, чтобы найти и проверить зерно истины в том, что говорит клиент (“Вполне логично, что я могу подумать, что

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/