1 курс / Психология / тренин_навыков_терапии_и_принятия_ответственности
.pdf530 |
Глава 11 |
Так что это и есть настоящий выбор: либо вы двигаетесь вперед, либо нет.
Клиент. Я хочу двигаться вперед.
Терапевт. Тогда перестаньте валять дурака. Просто сделайте это. Если вы
этого не сделаете, ничего не изменится.
В этом диалоге терапевт, похоже, увлечен защитой своего представле ния о том, что должен делать клиент, и, возможно, искренне хочет добиться изменений. Однако даже если клиент достигнет своей цели в результате
того, что терапевт подтолкнул его таким образом, это вряд ли повысит пси
хологическую гибкость клиента, поскольку его действия вполне могли быть обусловлены уступчивостью (т.е. ответом на воспринимаемое социальное давление со стороны терапевта). Ценности —- это выбор, а не метафори ческая дубинка, которой можно бить клиентов, чтобы заставить их вести себя хорошо.
Не то чтобы в предыдущем диалоге были неправильные слова; каждое высказывание терапевта могло бы быть частью эффективного вмешатель
ства ACT. Но это больше похоже на социальное давление, чем на психо логическую гибкость. Терапевту необходимо убедиться, что выяснение ценностей было адекватно рассмотрено, и сосредоточиться на том, чтобы
помочь клиенту действовать добровольно, основываясь на том, что он дей ствительно ценит, а не на социальном давлении.
Иногда терапевт может обнаружить, что обвиняет клиента (вслух или мысленно) в нарушении обязательств или в совершении поступка, проти воречащего ценностям клиента. Четвертая ошибка проявляется в таких
высказываниях.
•Почему он не делает то, что говорит? Этот клиент так разочаровывает.
•У нее нет мотивации. Не думаю, что я могу что-то сделать. Это физио логия. Может быть, когда начнут действовать лекарства, ее мотива ция улучшится.
•Ему наплевать на свою жизнь.
Среди бихевиористов популярно выражение “Крыса всегда права”, Это утверждение освещает ключевую концепцию поведенческой терапии. При менительно к клиентам оно означает, что они чувствуют, думают и дей
ствуют именно так, как должны, учитывая их историю обучения и текущий контекст. Работа терапевта заключается не в том, чтобы обвинять клиентов за их историю обучения, а в том, чтобы работать над изменением их вер бальных и ситуационных текстов для создания новых, более эффективных моделей поведения.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Подведение итогов |
531 |
Поэтому, когда клиенты не делают того, чего вы от них хотите, вините свое собственное поведение и радуйтесь, потому что теперь вы в одной лодке, и это может сделать вашу работу более сплоченной. Если вы считаете
себя ответственным за то, что не организовали правильные возможности для обучения, то это дает вам больше возможностей, потому что вы можете что-то сделать со своим поведением. Пересмотрите свой план действий и при необходимости измените курс. Подумайте, разделяет ли ваши цели кли ент или вы навязываете ему свои ценности. Будьте готовы к риску и будьте открыты советам. Если вы склонны останавливать себя самобичеванием,
осознайте, что это не ваша вина (ваше поведение также является резуль
татом вашей истории и контекста), и подумайте, что вам нужно сделать для себя, чтобы обрести большую свободу действий в интересах клиента.
Ошибка 5: чрезмерная или недостаточная концентрация на целях
Иногда терапевт, клиент или оба могут слишком сосредоточиться на достижении клиентом определенных целей или действий. Помогая кли ентам с целеустремленными действиями, помните, что всеобъемлющей целью этого процесса является развитие психологической гибкости. Вы пытаетесь систематически развивать эту способность у клиентов, а не про сто помогать им в достижении конкретных целей. Вспомнив известную пословицу, можно сказать, что помогать людям в достижении конкретных целей — это все равно что давать им рыбу, а помогать им развивать боль шую психологическую гибкость — учить ловить рыбу. В ACT цель состоит в том, чтобы предоставить клиентам возможность почувствовать эффек тивность и научиться выбирать свои действия. Однако это, как правило, не является немедленным эффектом; скорее эффект проявляется со временем через повторяющиеся модели эффективного поведения. Если концентра ция на целях чрезмерна, то чем сильнее терапевт подталкивает клиента, тем
сильнее тот сопротивляется. Вместо этого работайте над созданием моти
вации, помогая клиентам осознать издержки, связанные с отказом от дей ствий, соответствующих их ценностям.
Конечно, недостаточная концентрация на целях также может быть про
блематичной. Это может проявляться в виде нечеткого представления
о целях или действиях, которые будут воплощать ценности клиента. Это
также может произойти, если терапевт не помогает клиенту взять на себя твердое обязательство достичь цели. Обычно лучше всего потребовать от клиента четкого решения с указанием конкретных сроков выполнения
532 |
Глава 11 |
задачи. Другая распространенная проблема заключается в том, что тера певты не обеспечивают адекватной структуры или обратной связи, чтобы
помочь клиентам воплотить свои ценности в конкретные планы действий.
Нельзя ожидать, что клиент будет знать, как разработать позитивный план действий для своей жизни, поскольку этому навыку обычно не учат. Работа терапевта заключается в том, чтобы помочь клиентам разработать выпол нимые цели и действия, которые они готовы выполнить.
Ошибка 6: отсутствие связи между поведенческими упражнениями на готовность и ценностями клиента
Терапевты должны обращать внимание на контекст, в котором происхо дят принятие и разделение. Принятие и разделение не являются самоцелью
иполезны только в той степени, в которой они помогают клиентам прив нести свои глубокие, сердечные ценности в их жизненный опыт. Принятие
иразделение могут быть трудными. Их отличает от удушья или мазохизма то, что они следуют какой-то цели; люди могут решить пробираться через болото страданий, если это то, что стоит между ними и жизнью, к которой они стремятся. Связь с ценностями — это то, что делает страдания достой ными и превращает их из чего-то потенциально бессмысленного в нечто
стоящее, потому что они являются частью жизни, имеющей цель. Разобла
чение и готовность часто бывают болезненными, но в ACT эта боль связана
сцелью. Поэтому важно избегать любого намека на “преодоление” трудно стей и вместо этого использовать формулировки, которые предполагают “принятие” или “включение”.
Ошибка 7: вовлечение в поведение избегания
ACT — сложная терапия для клиницистов. Для того чтобы хорошо про водить ее, терапевту необходимо принять вызов: быть человеком, присут ствовать и испытывать боль вместе со своими клиентами, и все это в слу жении индивидуальным клиентам. Многие техники ACT могут вызывать
у терапевтов значительные дискомфорт и тревогу. Разделение может при вести к чувству неопределенности, поскольку оно разрушает буквальный
язык до такой степени, что может быть непонятно, что делать или говорить дальше. Иногда единственное, что может сделать терапевт, — это просто присутствовать и наблюдать за тем, что происходит. Однако в нашей роли
экспертов может быть трудно не знать ответов. В качестве примера можно привести упражнения на творческую безнадежность. В этих упражнениях
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Подведение итогов |
533 |
вы должны попросить клиентов пережить сложные эмоции, воспомина
ния и мысли, не помогая им чувствовать себя лучше, думать о себе более рационально и т.д. Неопределенность, создаваемая эффективной творче ской надеждой, очень важна для метода, но может вызывать тревогу у тера певта. Аналогичным образом обсуждение ценностей и обращение к ним может привести клиентов к огромному чувству потери и боли, связанной с тем, что они не живут своими ценностями, но это боль, от которой тера певт не может избавить клиента.
Многие аспекты ACT требуют от терапевта значительной готовности терпеть и принимать неопределенность, незнание, тревогу и боль. Тера певты часто испытывают искушение попытаться успокоить, спасти и уте шить своих клиентов. Если вы почувствуете это, проверьте себя, действи тельно ли это делается в интересах клиента или больше для того, чтобы помочь себе чувствовать себя лучше. Остановитесь на мгновение, чтобы обдумать, что на самом деле будет наиболее сострадательным шагом на пути к долгосрочному благополучию клиента.
Ошибка 8: неиспользование сильных сторон гибкости для ее слабых сторон
Хотя модель психологической гибкости ACT состоит из шести отдель ных пунктов, они образуют единое целое, которое сильно зависит от самых слабых ее точек. Терапевты ACT могут иногда останавливать конкретные процессы, когда клиенты не реагируют ожидаемым образом, особенно при следовании протоколу. Например, если клиент испытывает трудности с подключением к “я”-контексту, но в прошлом у него был опыт, указыва
ющий на то, что он способен принимать данную перспективу, терапевт в идеале должен использовать этот опыт и продолжать работу над “я”-кон- текстом, а не переходить к тому, что требуется дальше по протоколу. Или рассмотрим клиента с избеганием, который изначально испытывает труд ности с принятием, но имеет сильные стороны в контакте с выбранными ценностями, такими как подлинность и честность. Опытный клиницист ACT свяжет эти ценности с эмоциональной открытостью.
В целом, если вам захочется отказаться от работы над определенным процессом, это будет подходящий момент для того, чтобы подумать, какие сильные стороны клиента могут поддержать этот процесс, и затем обра титься к ним на сессии. Чтобы поддержать это начинание, полезно непо средственно оценить сильные стороны шести основных процессов и вклю чить эту информацию в концептуализацию случая. Затем, поскольку
534 |
Глава 11 |
концептуализация случая в идеале является непрерывным процессом, вы, естественно, будете регулярно возвращаться к этим результатам и вновь
обращаться к сильным сторонам клиента.
Ошибка 9: невозможность использовать процессы гибкости в терапевтическом взаимодействии
В некотором смысле этот последний подводный камень — неспособ ность использовать процессы гибкости в терапевтическом взаимодей ствии — суммирует многие из ошибок, рассмотренных выше. Например, не стоит пытаться способствовать разделению, будучи при этом осуждаю щим. Клиницисты ACT должны инициировать, моделировать и поддержи вать процессы гибкости на протяжении всей терапии, работая с позиции, которая раскрывает их на сессии. Другими словами, сами терапевтические
отношения должны быть принимающими, разряженными, осознанными, ориентированными на настоящий момент, основанными на ценностях и приверженными. Когда сам терапевтический процесс разрушается, тера певту, вероятно, будет полезно посмотреть на то, что происходит в комнате с клиентом и как процессы гибкости могут применяться к самому терапев тическому контексту, включая то, как его собственная негибкость может способствовать возникновению предполагаемого тупика. Вот некоторые признаки, которые могут помочь вам распознать этот подводный камень:
вы чувствуете, что застряли с конкретным клиентом, замечаете, что тера
певтический союз рушится, что вы сдерживаетесь и не говорите что-то важное или не обращаетесь к эмоциональным реакциям клиента, которые было бы уместно затронуть. Любой из этих признаков может быть сигна лом о том, что в терапевтических отношениях существует проблема негиб кости. В главе 9 приводятся некоторые рекомендации и упражнения, кото рые могут быть полезны в отношении этого подводного камня.
-------------- ПРАКТИКА В ПОИСКЕ ОШИБОК --------------
Следующие упражнения позволяют определить описанные ошибки в терапевтическом практике. В каждом упражнении сначала представ лен диалог, в котором терапевт попадает в одну или несколько ситуа ций, описанных в предыдущем разделе. В каждом случае сначала опреде лите ошибку (или ошибки) и опишите, почему он может быть негативным с точки зрения ACT, а затем напишите альтернативный ответ. Примеры подобраны очень тщательно, поэтому не беспокойтесь, если вам покажется,
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Подведение итогов |
535 |
что ответ терапевта довольно хорош. Просто присмотритесь к нему через призму ACT и посмотрите, сможете ли вы обнаружить проблему. Еще раз просмотрите на список “ошибок”, к которому вы можете вернуться.
1.Поощрение слияния и избегания
2.Использование метафор и упражнений ACT без чувствительности к
контекстуальным факторам
3.Опережение клиентов при выполнении упражнений на готовность или воздействие
4.Принуждение, особенно в отношении ценностей
5.Чрезмерная или недостаточная концентрация на целях
6.Отсутствие связи между поведенческими упражнениями на готов ность и ценностями клиента
7.Вовлечение в поведение избегания
8.Неиспользование сильных сторон гибкости для ее слабых сторон
9.Невозможность использовать процессы гибкости в терапевтическом взаимодействии
Упражнение 1
Этот диалог происходит на шестой сессии с 56-летним мужчиной, кото рый проводит много времени в депрессивных размышлениях. Терапевт только что представил ряд упражнений и метафор, связанных с пробле мой контакта с настоящим моментом, когда происходит следующий диалог.
Клиент. Я запутался как никогда. Я чувствую, что вы не отвечаете на мои вопросы прямо. Вы просто продолжаете рассказывать мне исто
рии и предлагать упражнения, но я не понимаю, как они свя
заны с моей жизнью.
Терапевт. Мне кажется, я знаю еще одну метафору, которая поможет вам лучше понять это. Что если ваша ситуация похожа на “застрева ние” в зыбучих песках?..
Ошибка_____________________________________._____________________
С точки зрения ACT к каким негативным последствиям может приве сти эта ситуация?
536 |
Глава 11 |
Как вы могли бы ответить вместо этого?
Проблема с приведенным выше ответом
Это ошибка 2. Можно назвать и ошибку 7, если терапевт чувствует, что в
данный момент сессия идет не очень хорошо, и использует еще одну мета фору, чтобы избавиться от своей тревоги. Похоже, что клиент выражает разочарование в терапевте, и это, вероятно, требует прямого ответа.
Модель ответа
Терапевт. Кажется, что чувство разочарования нарастает.
Клиент. Да.
Терапевт. Как будто я не слушаю вас и не помогаю. Возможно, я сбился с пути и увлекся собственными мыслями. Мое намерение — всегда присутствовать с вами здесь и понимать то, к чему вы идете, поэтому хорошо, что вы высказываете свои реакции, даже если они могут быть трудными для меня. (Пауза.) Могу я спросить вас вот о чем? Это чувство растерянности, разочаро
вания, непонимания или отсутствия ответов... Можем ли мы просто посидеть с этим секунду? Может быть, внутри этого чувства есть что-то, что важно для нас обоих. Не могли бы мы на мгновение отправиться туда? Есть ли что-то знакомое в этом месте?
Пояснение. Этот ответ моделирует принятие и разделение, а затем перехо
дит в настоящий момент, а не в объяснение, понимание и технику.
Упражнение 2
Клиентка — 19-летняя женщина, достаточно хорошо разбирающаяся в
психологии, в целом активная и вовлеченная в сессию. Терапевт только что закончил упражнение “Прогулка в голове” [Hayes et al., 2012, р. 259], и про исходит следующий диалог.
Клиентка. Итак, мой разум постоянно болтает. Но я не понимаю... Я не понимаю, как осознание этого может помочь.
Терапевт. Дело в том, что вам не нужно слушать все, что говорит вам ваш
разум. Вы можете просто игнорировать его.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Подведение итогов |
537 |
Ошибка__________________________________________________________
К каким негативным последствиям с точки зрения ACT может привести эта ситуация?
Как вы могли бы отреагировать вместо этого?
Проблема с приведенным выше ответом
Обратите внимание на ошибку 1. Этот ответ действует внутри букваль ной системы и поэтому поддерживает слияние. Правило, подразумеваемое
ввысказывании терапевта, звучит так: “Если вам что-то не нравится, игно рируйте это”. Суть упражнения не в этом, а в том, чтобы отработать новый
навык: разделение. Клиенты не могут этого сделать, если они не могут быть
вконтакте со своими мыслями. Игнорирование мыслей — это не разделе ние, точно так же, как игнорирование чувств — это не принятие. Способ ность к разделению развивается только через практику, и в идеале реакция терапевта должна способствовать этому.
Модель ответа
Терапевт. Хорошо. И вот это происходит прямо сейчас. Ваш разум все еще говорит с вами. Просто замечайте это. Что касается “полезно”, это зависит от ситуации. К чему вы хотите прийти?
Пояснение. Этот ответ такой же, как ответ к упражнению “Прогулка в голове”. Если утверждение клиента “Я не понимаю” является слитным и избегающим, модель ответа подрывает эти процессы негибкости и перехо дит к ценностям, действиям и барьеру, создаваемому слиянием.
Упражнение з
Клиентка — 43-летняя мать двоих детей, у которой диагностировано
паническое расстройство с агорафобией. Она потеряла возможность быть рядом со своей семьей, пока боролась со своей тревогой. Следующий диа лог происходит во время упражнения на воздействие в местном универмаге.
538 |
Глава 11 |
Клиентка. Мне нужно уйти отсюда. Я не могу. Тревога слишком сильна.
Терапевт. Просто держитесь. Не уходите. Тревога приходит и уходит. Вы должны придерживаться своего обязательства пробыть здесь пять минут. У вас есть еще только одна минута.
Ошибка__________________________________________________________
С точки зрения ACT к каким негативным последствиям может приве сти эта ситуация?
Как вы могли бы отреагировать вместо этого?
Ошибка в приведенном выше ответе
В этом диалоге можно наблюдать ошибки 5 и 6. Цель воздействия — не просто пребывание клиента в каком-то месте в течение определенного вре
мени, а построение более принимающей, гибкой и основанной на ценно стях жизни. Клиницист уделяет чрезмерное внимание времени и не свя зывает практику с ценностями. Это отражает недостаточное внимание к
процессу и цели воздействия.
Модель ответа
Терапевт. Хорошо. Обратите внимание, что ваш разум кричит на вас.
И когда вы почувствуете эту тревогу, когда вы коснетесь ее, посмотрите, можете ли вы также на секунду почувствовать,
что пребывание здесь связано не только с тревогой. Вы пришли сюда, чтобы научиться быть рядом со своими детьми и своей жизнью, да? А что если принятие тревоги вам в этом поможет? Готовы ли вы это сделать? Пусть этот вопрос тоже просто оста нется здесь, а вы обратите внимание, что жизнь задает вам этот вопрос прямо сейчас. Что если научиться присутствовать и отпускать — это часть процесса обучения тому, как стать мамой,
которой вы действительно хотите быть? А теперь перенесите эту цель в свое тело. Где вы сейчас чувствуете беспокойство? Где в
вашем теле вы ее ощущаете?
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Подведение итогов |
539 |
Пояснение. Эта реакция находится между разделением, принятием и цен
ностно-ориентированным действием и контекстуализирует работу. Тера певт поощряет клиента достичь пятиминутной цели, но делает это, удер живая внимание на важных процессах.
Упражнение 4
Четвертая сессия — с 25-летним клиентом с депрессией.
Клиент. Работа сейчас слишком напряженная, поэтому я не пошел на нее в четверг. Теперь я беспокоюсь о своей работе.
Терапевт. Разве вы не говорили, что работа важна для вас? Так важна она на самом деле или нет? Если да, то вам нужно научиться отбра сывать эти переживания и приступать к работе.
Ошибка__________________________________________________________
С точки зрения ACT к каким негативным последствиям может приве
сти эта ситуация?
Как вы могли бы отреагировать вместо этого?
Ошибка в приведенном выше ответе
Это вмешательство может быть связано с ошибкой 4 в том смысле, что терапевт, похоже, использует ценности, чтобы заставить клиента пойти на работу. Кроме того, здесь можно говорить и об ошибке 3, поскольку уро вень готовности, к которому призывает терапевт, может быть выше того,
на который клиент способен в данный момент.
Модель ответа
Терапевт. На что именно это похоже, и что делает Ваш разум, когда вы это
чувствуете? Можем ли мы создать это чувство прямо здесь и сейчас?
Пояснение. Изучение чувства перегруженности говорит о том, что само чувство не является врагом и дает клиенту возможность создать более гиб кую реакцию на это чувство.