Добавил:
kiopkiopkiop18@yandex.ru Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:

1 курс / Психология / тренин_навыков_терапии_и_принятия_ответственности

.pdf
Скачиваний:
28
Добавлен:
24.03.2024
Размер:
11.4 Mб
Скачать

510

Глава 11

Вглаве 8 мы начали интегрировать все процессы гибкости, включив их

вкомплексный процесс концептуализации случая. В главе 9 мы показали,

как различные процессы объединяются в контексте терапевтических отно­ шений. А в главе 10 мы дали некоторые рекомендации о том, как исполь­

зовать эти процессы в работе с более крупными культурными факторами. В данной главе мы продвигаем интеграцию процессов гибкости еще на один шаг вперед и демонстрируем, как их можно интегрировать и упорядо­ чить в ходе типичной сессии ACT. Мы также обсуждаем распространенные подводные камни и предлагаем практику их распознавания и преодоления.

Интеграция основных процессов и методов ACT

Для простоты изучения мы представили шесть процессов гибкости так,

как будто они не связаны между собой. На практике, однако, они часто плотно переплетаются, терапевт быстро и чутко переходит от процесса к процессу и от процедуры к процедуре, переплетая их в зависимости от текущего контекста. На отдельных сессиях, особенно на ранних, может уделяться внимание одному процессу, но многие техники направлены на несколько процессов, даже если один из них является доминирующим. Например, вы можете работать над принятием в контексте ценностных

интервенций или над целеустремленными действиями в контексте интер­ венций по гибкому рассмотрению перспектив.

Хотя такая гибкость является ключевой в проведении ACT, мы при­

знаем, что ACT часто проводится по двум общим схемам: работа с творче­

ской безнадежностью и работа с ценностями.

Две типичные схемы проведения ACT

Одна типичная схема начинается с фокуса на создании первоначаль­ ной открытости в системе поведения клиента, чтобы можно было привне­ сти что-то новое; это достигается через творческую безнадежность. Затем обычно следует работа по принятию с акцентом на контроль как проблему. Следующим шагом, как правило, является вводная работа по разделе­ нию. Важно осознавать настоящий момент на протяжении всей терапии и использовать домашние задания. Затем вводится и развивается понятие “я” как контекста, за которым следуют прояснение и формулировка ценно­ стей. Далее вводится приверженность действию, а готовность и принятие предстают в новом свете: как качества, позволяющие действовать в направ­ лении ценностных целей. Остальная часть терапии представляет собой процесс систематического изменения поведения, компоненты которого

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Подведение итогов

511

могут быть взяты из поведенческой терапии и анализа поведения. На этом, последнем, этапе готовность, разделение, осознание настоящего момента, принятие перспективы, ценности и целеустремленные действия смешива­ ются с воздействием, развитием навыков и активным изменением поведе­ ния. Например, формальное воздействие может проводиться как упражне­ ние на готовность и гибкость в контексте разряженного, сфокусированного на настоящем моменте, осознанного и гибкого выражения ценностного

пути. Именно такой схеме следуют две ключевые книги по ACT: Acceptance and Commitment Therapy2 [Hayes et al., 2012] и Get Out of Your Mind and Into Your Life (Перестань думать и начни жить) [Hayes, 2005]. В данном издании книги мы тоже придерживаемся этой схемы.

Во второй типичной схеме проведения ACT прояснение ценностей про­ исходит в начале терапии. Вскоре после этого начинаются целеустрем­

ленные действия, а все остальные процессы гибкости контекстуализиру­ ются с точки зрения их связи с действиями, основанными на ценностях. К работе с ценностями возвращаются на протяжении всей терапии, чтобы избавиться от слияния и избегания, которые могут проявиться на ранних

этапах работы с ценностями. При такой стратегии терапевтическая сессия

не может быть сфокусирована на одном основном процессе; скорее внима­ ние уделяется нескольким процессам на каждой сессии. Такие книги, как Mindfulness for Two (Осознанность для двоих) [Wilson, 2008] и Acceptance and Commitment Therapyfor Anxiety Disorders (Терапия принятия и ответ­ ственности при тревожных расстройствах) [Eifert & Forsyth, 2005], следуют этой схеме. Мы рекомендуем прочитать книгу Acceptance and Commitment Therapy for Anxiety Disorders, поскольку она является прекрасным про­

токолом терапии и в ней приводится много примеров того, как связать несколько процессов в одном сеансе.

Протоколы исследований были разработаны по обеим схемам, и обе они представляются эффективными в продвижении процессов гибкости и

создании положительных результатов. Однако исследования до сих пор не дали четких указаний на то, когда лучше использовать ту или иную схему.

Клиническая точка зрения, которая еще не была оценена в официальных исследованиях, заключается в том, что клиенты с незначительной моти­ вацией к изменениям могут получить пользу, если сфокусируются на цен­ ностях в начале терапии. К ним относятся клиенты, которых принуждают

к чему-либо, и клиенты с проблемами злоупотребления психотропными

веществами, находящиеся на ранних стадиях лечения.

2 С. Хейс, К. Уилсон, К. Штросаль. Терапия принятия и ответственности. Про­ цессы и практика осознанных изменений, пер. с англ., ООО “Диалектика”, 2021. —

Примеч. ред.

512

Глава 11

Кроме того, есть некоторые данные, показывающие, что вся модель в

целом более эффективна, чем отдельные ее части. Долгосрочные иссле­ дования показывают, что все процессы гибкости способствуют положи­

тельным результатам, по крайней мере если их разделить на три столпа

гибкости, или стиля реагирования: открытость, осознанность и активное участие [Scott, Hann, & McCracken, 2016]. Интересно, что в одном исследо­

вании [Villatte et al., 2016] было обнаружено, что нацеливание только на такие столпы, как осознанность и вовлеченность, способствовало повы­ шению ценностно-ориентированных действий и качества жизни в боль­

шей степени, чем нацеливание на открытость и осознанность, однако нацеливание на открытость и осознанность имело большее влияние на тяжесть симптомов, принятие и разделение. Это говорит о том, что для достижения максимальных результатов могут потребоваться все про­ цессы гибкости.

Гибкая терапия, сфокусированная на процессах

Хотя две предыдущие схемы, вероятно, являются наиболее распростра­ ненными способами систематического использования ACT в психотера­ пии, существует третий, более продвинутый, подход. Помня о том, что процессы гибкости являются основой методов ACT, а техники и инстру­

менты — это лишь средства для воздействия на эти процессы, третий под­ ход заключается в том, чтобы уделять постоянное внимание основным про­ цессам на сессии и динамически подстраивать вмешательство под клиента,

исходя из контекста, обстановки, проблемы и концептуализации случая. В настоящее время существуют десятки эмпирически проверенных прото­ колов для использования ACT в различных условиях (например, первичная помощь, стационар или амбулаторное лечение), с различными проблем­

ными областями и диагностическими состояниями (например, паническое расстройство, депрессия, расстройства пищевого поведения), на разных

уровнях вмешательства (например, индивидуальный подход, группа или организация), с учетом культурных особенностей и других аспектов разно­ образия (например, язык, раса, этническая принадлежность, гендер). Каж­

дый из этих аспектов требует адаптации модели к конкретному контексту и цели вмешательства.

Когда терапевт настраивается на основные процессы и динамиче­ ски нацеливается на них, это создает систему обратной связи, в которой прогресс служит руководством для дополнительной работы. В большом

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Подведение итогов

513

количестве исследований ACT доказывается, что изменения в гибкости являются надежным фактором долгосрочных результатов. Таким обра­

зом, в этой книге мы попытались помочь читателям развить навыки целе­ направленного воздействия на процессы гибкости с помощью тех кли­ нических ресурсов, которые имеются в их распоряжении в конкретном контексте. В конечном итоге это новый, основанный на процессе под­ ход к терапии, который предполагает изучение нескольких стратегий и

использование тех из них, которые соответствуют собственному клини­

ческому стилю и эффективны в лечении (http: //www.contextualscience.

org/treatment_proto cols). Образно говоря, терапия должна быть похожа

на импровизированный танец, в котором необходимо показать владение определенными движениями и шагами, но последовательность и течение полностью зависят от танцоров. Опытные АСТ-терапевты, похоже, прихо­ дят к этому стилю со временем. Помочь вам приобрести этот навык — одна из целей данного издания.

Пример диалога, иллюстрирующего гибкую работу со всеми шестью процессами

Чтобы проиллюстрировать материал, изложенный в начале этой главы,

представим диалог, в котором терапевт гибко работает со всеми шестью

основными процессами. В середине диалога терапевт проводит упражне­

ние с закрытыми глазами. ACT часто включает достаточное количество упражнений, в которых терапевт сначала проводит клиента через процесс осознания присутствия, а затем — через воображаемую сцену или упраж­ нение. Если вы не знакомы с таким видом работы или не чувствуете себя в нем комфортно, вам необходимо помнить о своих опасениях и диском­ форте и научиться освобождать для них место, практикуя такие упраж­ нения. Вы также можете использовать этот диалог в качестве модели для более эффективного применения упражнений с закрытыми глазами.

Клиент в этом диалоге — 34-летний мужчина, страдающий смешан­ ной тревогой и депрессией, а также имеющий проблемы с ассертивностью.

Во время представленной здесь сессии, восьмой по счету, он рассказал об обиде на сотрудника, который является его подчиненным. Этот сотрудник говорил о нем плохие вещи другим его подчиненным, но не говорил ничего непосредственно ему. Он чувствует, что ему необходимо поговорить с этим человеком, чтобы сохранить свою эффективность как руководителя, но боится это сделать.

514

Глава 11

Клиент. Да, я больше не прохожу мимо

его кабинета и стараюсь не заходить в

обеденный зал с полудня до часу дня,

чтобы не видеть его. Я даже начал хра­

нить обед в своем кабинете, а не в

общем холодильнике.

Терапевт. И как вы себя при этом чувству­

ете?

Клиент. Ну, я чувствую себя слабаком. Но

я не знаю, что делать. Когда я оказыва­

юсь рядом с ним, все всегда получается

плохо. Я застываю и не могу говорить.

Я чувствую себя маленьким ребенком.

Терапевт. Да, вы чувствуете себя малень­

ким. Можете ли вы прикоснуться к

этому чувству прямо сейчас? Это чув­

ство маленького и испуганного чело­

века присутствует здесь и сейчас?

Клиент. Конечно. Оно есть здесь и сейчас.

Терапевт. Так что этот пассажир посещает

вас не только тогда, когда вы рядом с

этим парнем? Он всегда присутствует.

Когда этого парня нет рядом, если вы

просто думаете о нем, это ощущение

себя слабаком, желание уменьшиться

проявляется. Да?

Клиент. Да.

Терапевт. И когда вы чувствуете это,

что ваш разум говорит вам? Что вы

должны с этим делать?

Клиент. Я хочу, чтобы это прошло. Я хочу

сделать что-нибудь, чтобы рассла­

биться и отвлечься.

Комментарии

Осознание и принятие настоя­ щего момента. Поймите, ощу­

щает ли клиент препятствия и

как он может принять их при­

сутствие.

Когнитивное разделение. Авто­

матизм. Обращение к ощуще­

нию как к пассажиру.

Когнитивное разделение. Спро­

сите “Что говорит ваш разум?”

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Подведение итогов

515

Терапевт. Итак, ваш разум говорит, что

если вы сможете расслабиться и почув­

ствовать меньше тревоги, это поможет.

И, как мы уже говорили, часто вы сразу

же чувствуете себя немного лучше.

Терапевт. Но позвольте спросить вас вот

о чем: по вашему опыту, действительно

ли это решило проблему? Привело

ли следование тому, что говорит ваш

разум по этому поводу, к тому, что про­

блема со временем уменьшилась? Что

говорит ваш опыт?

Клиент. Нет. Стало только хуже.

Терапевт. Итак, если попытки спра­

виться с тревогой, заставить ее уйти

и почувствовать себя лучше не срабо­

тали, готовы ли вы сделать что-то, что,

вероятно, заставит ваш разум кри­

чать или закатывать истерики? Готовы

ли вы выполнить упражнение, в кото­

ром мы приглашаем пассажира, тре­

вогу, подойти к вам очень близко, если

так вы сможете получить что-то новое

в своей жизни, например стать таким

руководителем, каким вы хотите быть?

Клиент. Хорошо, возможно. О чем мы

говорим?

Терапевт. Я хотел бы предложить вам

упражнение с закрытыми глазами,

включающее воспоминание о взаимо­

действии с этим парнем с работы. Вы

будете представлять разные ситуации и

проявлять свои реакции. Вы готовы это

сделать?

Клиент. М-м-м... Хорошо.

Комментарии

Принятие. Найдите связь меж­

ду мыслями и тягой к избега­

нию.

Когнитивное разделение и при­

нятие. Противопоставление

сознания клиента и его опыта.

Принятие. Спросите клиента,

согласен ли он.

Прояснение ценностей. Соеди­

нение готовности и ценности.

Принятие. Получение разре­

шения начать что-то сложное.

516

Глава 11

Терапевт. Для начала почему бы вам не

пройти вперед и не устроиться поу­

добнее на своем месте? (Пауза.) Я хочу,

чтобы вы осознали тот факт, что вы

сейчас находитесь здесь, в этой комнате,

напротив меня. Посмотрите, можете

ли вы психологически, мысленно, уви­

деть, где вы находитесь в комнате.

Визуализируйте себя сидящим напро­

тив меня, именно там, где вы находи­

тесь в комнате. (Пауза.) Затем перене­

сите свое осознание в свое физическое

тело и в ощущения, которые вы в нем

испытываете. Попробуйте осознать

положение своего тела изнутри. Осоз­

найте, как воздух входит и выходит из

вашего носа. Заметьте, каково это —

вдыхать воздух и какой путь он прохо­

дит. (Пауза.) А затем обратите внима­

ние на то, каково это — выдыхать, и на

то, какой путь проходит воздух. (Обра­

тите внимание на небольшую разницу

между температурой воздуха, который

вы вдыхаете, и температурой воздуха,

который вы выдыхаете.)

Терапевт. Попробуйте осознать, что кро­

ется за вашими глазами. А затем я хочу,

чтобы вы заметили, что есть часть вас,

которая осознает все эти вещи. Иногда

люди говорят, что они чувствуют про­

странство за глазами. Попробуйте уло­

вить ощущение, что здесь есть человек

по имени “вы”, который осознает то,

что осознаете вы. (Пауза.)

Теперь подумайте о чем-то, что прои­

зошло прошлым летом. Выберите одно

событие. (Пауза.) Давайте вернемся к

этому воспоминанию, как будто вы

Комментарии

Осознание настоящего момен­

та. Помогите клиенту устано­

вить контакт с настоящим мо­

ментом, обращая внимание на

тело.

“Я” как контекст. Попросите

клиента обратить внимание

на то, что часть его осозна­

ет то, что он осознает; затем

продолжите короткое упраж­

нение, чтобы помочь клиенту

установить контакт с чувством

наблюдающего “я” и распро­

странить это осознание на дли­

тельные периоды времени.

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Подведение итогов

517

снова находитесь в своем теле и смо­

трите этими глазами. Мысленно огля­

нитесь вокруг и посмотрите, что там

происходило. Кто еще там был? Что вы

слышали и видели? Попробуйте уло­

вить хоть немного того, что вы чув­

ствовали и думали.

Терапевт. Теперь обратите внимание, что

вы были там тогда и что тот же самый

человек, который слушает меня сей­

час, в некотором смысле был там тогда.

Когда вы заметите человека, который

был за этими глазами, обратите вни­

мание, что между ним и тем, кто сей­

час здесь, существует непрерывная

линия. Вы были собой всю свою жизнь.

Вы были там прошлым летом точно

так же, как и здесь сейчас, хотя мно­

гое изменилось. Изменились ваше тело,

эмоции и мысли, но в каком-то глубо­

ком смысле вы все еще остаетесь собой.

Это не убеждение, и я не привожу аргу­

менты; я просто хочу, чтобы вы уло­

вили опыт осознания того, что вы

осознаете. Я назову это словом “наблю­

датель” — часть вас, которая наблю­

дает или осознает то, что вы осознаете.

Так что соединитесь с этим глубоким

чувством себя, а затем попрощайтесь с

воспоминаниями прошлого лета.

Терапевт. Теперь я хочу, чтобы вы нашли

воспоминание о времени, когда вы

были рядом с этим парнем на работе,

о времени, когда вы чувствовали себя

маленьким и незначительным, запуган­

ным. Найдите это воспоминание. Когда

вы найдете его и сможете ясно предста­

вить, поднимите палец правой руки.

Комментарии

Осознание настоящего момен­ та и принятие перспекти­

вы. Помогите клиенту живо

вспомнить некоторые события

и связанные с ними эмоции с

позиции первого лица, чтобы

способствовать опытному об­

учению.

518

Глава 11

(После паузы клиент поднимает палец

правой руки.) Потратьте несколько

минут и оглянитесь вокруг в этом вос­

поминании. Что вы видите? Где вы

были? (Пауза.) Кто там был? (Пауза.)

Почувствуйте свои ощущения. (Пауза.)

Я буду задавать вам вопросы по ходу

дела, но давайте не будем вступать в

разговор. Поэтому, если можете, пожа­

луйста, держите глаза закрытыми и

отвечайте кратко, хорошо?

Клиент. Хорошо.

Терапевт. Я хочу, чтобы вы посмотрели на

некоторые части этого опыта с позиции

наблюдателя. Что вы замечаете в своем

теле?

Клиент. Тревогу.

Терапевт. Тревога — это эмоция, а не теле­

сное ощущение. Поэтому давайте сна­

чала посмотрим на телесные ощу­

щения, которые связаны с тревогой.

Обратите внимание, где вы чувствуете

ее в своем теле. (Пауза.) Просто про­

ведите некоторое время, сидя с ней,

знакомясь с ней. Что вы чувствуете в

своем теле?

Терапевт. Дискомфорт в животе.

Терапевт. Хорошо. Просто обратите на это

внимание. Посмотрите, можете ли вы

отпустить любую борьбу с этим ощу­

щением. Является ли это ощущение

чем-то, что вы должны остановить? Клиент. Я могу это сделать.

Терапевт. Хорошо. Теперь давайте вер­

немся к эмоции тревоги. Обратите вни­

мание на свою позицию по отношению

к ней. Что говорит о ней ваш ум?

Комментарии

Осознание настоящего момен­

та. Наблюдение за телесными

ощущениями, которое помо­

жет клиенту перенестись в на­

стоящий момент.

Готовность. Помогите готов­

ности, предложив начать с че­

го-то простого.

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Подведение итогов

519

Нравится ли она вам? Хотите ли вы,

чтобы она ушла? Что вы чувствуете по

отношению к ней? Вы можете ответить.

Клиент. Мне это не нравится. Я хочу,

чтобы это ушло.

Терапевт. Если бы вам нужно было оце­

нить по шкале от нуля до десяти,

насколько вы готовы испытывать чув­

ство тревоги таким, каким оно есть,

ничего не меняя и не делая с ним,

где нуль — это полное нежелание, а

десять — полная готовность и одобре­

ние, что бы вы сказали?

Клиент. Три. Мне это не нравится, и я

хочу, чтобы это прекратилось.

Терапевт. Да, вам это не нравится.

А желать не значит любить. Вы можете

желать то, что вам не нравится.

Помните это?

Клиент. Да.

Терапевт. Я хочу, чтобы вы подумали,

можем ли мы немного пересмотреть

ваши отношения с этим чувством. Вы

оценили свою готовность испытывать

тревогу на три. Можете ли вы поднять

эту оценку немного выше, немного открыться этому чувству? (Пауза.)

А потом еще немного? (Пауза.) Если

можете, отнеситесь к этому так, как

будто вы освобождаете место за сто­

лом для вновь прибывшего гостя неза­

висимо от того, является ли он вашим любимым человеком. (Пауза.) И где

вы сейчас находитесь с точки зрения

вашей открытости к этому?

Клиент. Я нахожусь на шести.

Комментарии

Готовность. Обращение к ме­

тафоре, в которой большин­

ство людей умеют быть гото­

выми и приветливыми даже

без симпатии в некоторых кон­

текстах, например когда прихо­ дит непрошенный гость.