1 курс / Психология / тренин_навыков_терапии_и_принятия_ответственности
.pdf500 |
Глава 10 |
Конечно, если терапевты не хотят сталкиваться с собственной предвзя тостью, они, скорее всего, будут избегать контакта с тем, что им нужно знать или делать для повышения инклюзивности. Чтобы добиться про гресса, мы все должны быть готовы рассмотреть или пересмотреть то, как
наши убеждения и эмоции могут влиять на нашу реакцию на стигму. Вот небольшой пример того, как это проявилось в опыте одного терапевта.
В начале моей карьеры меня вдохновило желание стать волонтером и рабо тать с людьми, страдающими от стигмы, связанной с ВИЧ. Руководствуясь этой ценностью, я вызвалась вести группу поддержки для ВИЧ-инфициро ванных людей в местном центре. Действуя в соответствии с этой ценностью,
направленной на уменьшение угнетения и предрассудков, я столкнулась с собственной стигмой. Это проявлялось в беспокойстве и нерешительности, когда члены группы пытались пожать мне руку или обнять меня. Несмо тря на то что умом я понимала, что шансов заразиться ВИЧ нет, я все равно испытывала желание помыть руки после таких встреч. Мне также было
стыдно за такую реакцию. Я знала, что она основана на стигме и предрас судках, но не могла контролировать эти мысли и чувства. Самым удобным было бы прекратить работу волонтером и таким образом избавиться от дис комфорта, вызванного этими предрассудками. Однако это привело бы к потере возможности жить в соответствии со своими ценностями, и поэтому я продолжала волонтерскую деятельность и со временем, замечая эти побу ждения и сопутствующий им стыд, делала все возможное, чтобы не дей ствовать в соответствии с этими побуждениями, которые в конце концов исчезли. Разнообразие людей, с которыми я работала, вышло на первый план, и ВИЧ стал лишь одной из многих составляющих их опыта и идентич ности. Сегодня я регулярно работаю с людьми с ВИЧ, и такие реакции воз никают редко. И даже когда они возникают, они не имеют большой силы. Я очень дорожу тем, что обрела этот опыт, поскольку он дал мне возмож ность глубже понять желание физического контакта, которого так не хватает ВИЧ-инфицированным людям из-за предрассудков общества.
Самостигма, или внутренняя стигма, была объектом многочисленных исследований ACT. Было показано, что групповое вмешательство ACT для
борьбы с самостигмой привело к уменьшению чувства стыда и увеличе нию количества обращающихся за помощью для лечения расстройств, свя занных с употреблением психоактивных веществ [Luoma, Kohlenberg, Hayes, Bunting, & Rye, 2008; Luoma, Kohlenberg, Hayes, & Fletcher, 2012]. А одно
дневное вмешательство ACT для людей с ожирением привело к улучше нию качества жизни и снижению самостигмы и массы тела по сравнению
с контрольной группой [Lillis, Hayes, Bunting, & Masuda, 2009]. И последний
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Адаптация ACT к культурному контексту |
501 |
пример: стигма и психологический дистресс, связанные с ВИЧ, снизились
после вмешательства, сочетающего ACT и терапию, ориентированную на сострадание [Skinta, Lezama, Wells, & Dilley, 2015]. Эти данные являются предварительными, но они подтверждают идею о том, что борьба с самостигмой в контексте психического здоровья может способствовать улуч шениям и что для этой цели можно использовать контекстуализированное вмешательство ACT.
Культура, раса и этническая принадлежность
Многие из общих примеров, рассмотренных ранее в этой главе и отно сящихся к стигме, также применимы при рассмотрении культуры, расы и этнической принадлежности. Исследования показывают, что этнические меньшинства имеют проблемы с доступом к медицинскому обслуживанию, что ведет к отсутствию лечения психического здоровья, и в то же время
страдают от негативных последствий из-за дискриминации и предрассуд ков [Kessler, Mickelson, & Williams, 1999]. Тем не менее члены угнетенных и стигматизированных групп часто проявляют большую стойкость перед
лицом дискриминации [Jackson et al., 2004].
Рассматривая вопросы культуры, расы и этнической принадлежно
сти, терапевты должны приложить усилия, чтобы узнать больше о куль туре тех групп населения, с которыми они работают, воздерживаясь при этом от чрезмерного обобщения своих знаний о культуре, в которой живут клиенты. Мы не можем предполагать, что у нас есть глубокое понимание постоянно развивающихся культур и того, как они влияют на отдельных членов этих групп, особенно если мы не являемся их частью. Некоторые терапевты могут пытаться подавить стереотипное мышление в попытке достичь терапевтической или культурной толерантности; однако это
может привести к рецидивному эффекту [Geeraert, 201] или даже поощрить
поведение, соответствующее стереотипу [Follenfant & Ric, 2010]. Фактиче ски лишение людей их контекстуального опыта, игнорирование послед ствий исторической несправедливости, связанной с расовой или этниче
ской принадлежностью, или неискренняя толерантность может быть еще одной формой предубеждения. Поэтому мы рекомендуем позицию куль турного смирения, в которой терапевты намеренно принимают точку зре ния, что всем нам еще есть чему учиться и что все мы подвержены куль турным установкам, которые ограничивают и предвзято оценивают наше мировоззрение. Такая перспектива способствует постоянному размышле
нию о культуре и открытости к обучению у других.
502 |
Глава 10 |
Принятие перспективы будет особенно полезно при работе над пони манием влияния культуры на нас самих и наших клиентов. Мы предлагаем попытаться принять точку зрения культуры клиента, а затем попробовать ощутить себя на его месте. Придерживаясь этой точки зрения, сверьте ее с реальным опытом клиента, чтобы осознать, удалось ли вам понять, каково
было клиенту. Цель состоит в том, чтобы развить более глубокое понима ние личных проблем клиента с учетом его исторического и ситуационного
контекста. В то же время важно помнить, что люди, занимающие властные позиции (например, терапевты по отношению к клиентам), часто не видят незаслуженных привилегий, которыми они пользуются, и как это может ограничить их способность поставить себя на место клиента.
Вы также можете рассмотреть возможность повышения своей гибко сти и культурной чувствительности путем расширения возможностей клиентов в их личном контексте (например, помочь клиенту использо
вать ассертивность для выражения ценностных потребностей в контексте,
в котором ассертивность может вызывать тревогу) или выступить в роли защиты, когда это необходимо, от имени клиентов. Вы также можете поду мать о том, будет ли полезно привлекать к терапии “ключевых посредни ков”, таких как члены семьи или влиятельные авторитеты, которые важны для функционирования клиента [Pasillas & Masuda, 2014]. Важно также помнить, что существуют более крупные социальные механизмы, в кото рых действуют отдельные люди: институциональные, структурные и обще ственные уровни неравенства; текущие последствия исторического угне тения культурных, этнических и расовых групп; значительные различия внутри культур.
Гендер
Люди не рождаются с пониманием своей половой принадлежности, а формируют чувство пола в сложных социальных взаимодействиях, свя
занных с тем, что значит быть мужчиной или женщиной. Гендер включает в себя убеждения, стереотипы, ожидания и связанные с ними нормы, неко торые из которых могут быть неосознанными. Во многих культурах счи
тается, что гендер бинарен и что у мужчин и женщин разные мотивации,
способности, интересы и жизненные цели. Поэтому детей обычно социали зируют именно таким образом. (Мы рассмотрим гендерные идентичности, отличающиеся от бинарной нормы, в ближайшее время; этот раздел посвя щен сексизму, связанному с более традиционными, бинарными представ
лениями о гендере.)
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Адаптация ACT к культурному контексту |
503 |
Во многих современных культурах сексизм не всегда проявляется в виде явного одобрения неравенства; скорее он проявляется в более тонких фор
мах, которые часто остаются незамеченными, потому что укоренились в культурных и общественных нормах [Еии$, 2000]. Иногда совсем неза метно женоненавистничество в практике психического здоровья продол жается несмотря на многолетнее признание этой проблемы. В целом жен
щинам ставят диагнозы иначе и чаще, чем мужчинам [Caplan & Cosgrove,
2004], а мужские предубеждения прячутся за диагностическими ярлы ками. Каплан и Косгроув описывают этот процесс, отмечая, что система DSM была создана группой высокопоставленных, преимущественно белых,
мужчин-психиатров, которые обладали значительной властью в определе нии того, что является нормальным и ненормальным. По словам Каплана и Косгроува, “нормы психического здоровья формируются тем, кто их опре деляет”. Кроме того, диагностические ярлыки применяются к мужчинам и женщинам стереотипно [Landrine, 1989], что потенциально может приве сти к значительному неравенству, поскольку диагнозы влияют на судебные процессы по опеке и другие юридические вопросы, такие как медицинское страхование, трудоустройство, служба в армии и медицинское обслужива
ние, и в конечном итоге оказывают серьезное влияние на то, что человек думает о себе.
Парадоксально, но несмотря на эти проблемы, а также на наши более
широкие знания о том, что гендерная идентичность играет важную роль
вформировании поведения, гендер в значительной степени игнорируется
впсихотерапии, и часто считается, что он не играет активной роли в воз никновении проблем. Чувствительное отношение к роли гендера требует от терапевта борьбы с тенденцией медицинской модели локализовать труд
ности внутри личности, вместо того чтобы признать роль социальных и других контекстуальных переменных, которые могут влиять на поведение
клиентов. Общие аспекты гендерных ролей, которые важно учитывать, —
это экономическое неравенство, насилие, отсутствие политической власти и ресурсов, а также несправедливые ожидания в отношении ответствен ности за заботу о других. Когда эти вопросы игнорируются, а диагности ческие ярлыки навешиваются жестко, женщины-клиенты подвергаются дополнительным страданиям, связанными со стыдом и страхом, что с ними что-то изначально не так или что они менее достойны. Гибкое использова ние ACT предполагает преодоление дихотомии и других упрощенных форм мышления, а также заверение клиентов в том, что их чувства естественны и понятны, учитывая их жизненные обстоятельства.
504 |
Глава 10 |
Наконец, гендерные процессы — это не только то, что происходит с людьми по мере их взросления. Эти социальные процессы продолжают происходить во времени и имеют силу на протяжении всей жизни. Тера певты также подвержены этим влияниям и могут непреднамеренно уча
ствовать в этих процессах, если ведут себя предвзято по отношению к
клиентам на основании их пола. Другими словами, имплицитные или экс плицитные взгляды терапевтов на то, какими “должны быть” мужчины и женщины, могут непреднамеренно направлять их терапевтическую работу. Таким образом, важно осознавать гендерный контекст жизни клиентов и своей собственной жизни. Чтобы узнать больше о гендере в психотерапии,
прочтите главу из FAP and Feminist Therapies: Confronting Power and Privilege in Therapy (ФАП и феминистская терапия: борьба с властью и привилегией в терапии) [Terry, Bolling Ruiz, & Brown, 2010], в которой обсуждается роль гендера и феминизма в функционально-аналитической психотерапии — терапевтическом подходе, тесно связанном с ACT.
Возраст
Эйджизм чаще всего направлен на пожилых людей. Хотя мысли, чувства и поведение, связанные с преклонным возрастом, могут быть как негатив ными, так и позитивными, они в основном негативные [Levy, 2001] и при водят к дискриминации, нарушению прав человека, пренебрежению или неудовлетворенным потребностям [Anderson et al., 2009]. Эйджизм может
действовать неявно и внутри самих пожилых людей. По результатам иссле
дования неявного эйджизма [Banaji, 1999] 95 процентов опрошенных при держивались негативного мнения о пожилых людях, что выше, чем в случае неявного сексизма или расизма. Эйджизм часто подразумевает восприя тие пожилых людей как слабых, больных, негибких или непродуктивных. В отношении пожилых людей могут иметь место как доброжелательные,
так и враждебные предрассудки. Благожелательное предубеждение воз никает, когда пожилых людей считают добрыми, но некомпетентными, а
враждебное предубеждение возникает, когда с ними обращаются агрес сивно или контролируют их из-за возраста.
При работе с пожилыми людьми предрассудки могут проявляться несколькими основными способами: заниженные ожидания положи тельных результатов, ограниченный выбор и контроль, придание мень шего значения точке зрения человека или предположения о том, что у
клиента проблемы с памятью или физические недостатки, которые не под даются лечению. В учреждениях психического здоровья эйджизм может
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Адаптация ACT к культурному контексту |
505 |
проявляться в убеждении, что пожилые люди “закостенели” или не спо собны изменить свое поведение [Dittmann, 2003]. В одном из исследований
пожилые респонденты чаще всего сообщали об эйджизме, когда им расска
зывали шутки, высмеивающие пожилых людей, или что их не восприни
мали всерьез из-за их возраста [Palmore, 2001].
В ряде открытых исследований изучалось применение ACT к пожилым людям и давались рекомендации по адаптации для этой группы населения.
Эти исследования показали хорошие результаты применения ACT у пожи лых людей с генерализованным тревожным расстройством [Wetherell et al., 2011], болью [Scoff, Daly, Yu, & McCracken, 2016] и депрессией [Karlin et al., 2013]. В исследовании пожилых людей, проживающих в учреждении дол госрочного ухода, результаты лечения депрессии с помощью ACT были
лучше, чем в контрольной группе [Davison, Eppingstall, Runci, & O’Connor,
2016]. Другое исследование показало, что у пожилых пациентов, страда ющих от боли, ACT приводила к лучшим результатам, чем традицион ная КПТ [Wetherell et al., 2015]. Кроме того, ACT можно успешно сочетать с другими научно обоснованными методами для пожилых людей, напри
мер SOC (Selective Optimization With Compensation) — стратегия селектив ной оптимизации с компенсацией), при которой потеря функции в одной
области уравновешивается повышенным вниманием к областям, в кото
рых функция сохраняется [Alonso-Fernandez, Ldpez-Ldpez, Losada, Gonzdlez, & Wetherell, 2016]. Наконец, учитывая растущее число пожилых людей, еще
одной важной особенностью ACT, связанной с пожилыми людьми, явля ется то, что ACT также может помочь ухаживающим за ними людям, кото рые подвержены тревоге и депрессии [Losada et al., 2015].
Религия
Цпя некоторых клиентов внимание к их религиозной и духовной жизни может быть частью обеспечения полноценного и культурно чувствитель ного терапевтического опыта. Исторически сложилось так, что религия и
психотерапия часто рассматривались как противоположные и антагони стические миры [Leavey, Dura-Vila, & King, 2012]. Действительно, необхо димость разделить эти два понятия была настолько сильной, что общие ценности и проблемы не признавались. Профессиональные границы ино гда выдвигаются в качестве причины для того, чтобы не вовлекать клиен тов в разговоры о духовности и религии. А иногда границы устанавлива
ются настолько жестко, что духовные убеждения могут рассматриваться как потенциальные симптомы. Хотя в этом отношении ситуация может
506 |
Глава 10 |
измениться, терапевтам все еще необходимо помнить об этом историче ском контексте при рассмотрении роли религии и духовности в лечении, а
также того, как адаптировать ACT к религиозным или духовным условиям (например, к услугам духовенства) [Nieuwsma, Walser, & Hayes, 2016].
Психологи и другие специалисты по оказанию помощи часто менее религиозны, чем их клиенты [Delaney, Miller, & Bisono, 2007], из-за чего они
могут быть предвзятыми и с меньшей вероятностью обращают внимание на религиозные и духовные вопросы клиентов. Исследования также пока зали, что терапевты, как правило, недостаточно подготовлены к работе с религиозными и духовными проблемами [Brawer, Handal, Fabricatore, Roberts, & WajdaJohnson, 2002; Young, Cashwell, Wiggins-Frame, & Belaire,
2002]. Недостаток подготовки может способствовать тому, что терапевты не решаются затрагивать такие вопросы. Они могут рассматривать рели гиозные и духовные дискуссии как неподходящие для терапии или выхо дящие за рамки их практики. Кроме того, они могут быть обеспокоены тем, что участие в такой работе представляет риск навязывания своих ценностей клиентам. Однако изучение религиозных и духовных вопросов не равносильно навязыванию своих взглядов другим. Многим клиентам религия или духовность помогает соединиться со своими ценностями и
чувством трансцендентности, что может способствовать осознанию себя как контекста.
С точки зрения ACT вопрос о религии или духовности не является онто логическим, он функциональный. Функциональный контекстуализм в при
менении к клиническим условиям не фокусируется на вопросах о том, являются ли определенные вещи истинными в онтологическом смысле;
скорее внимание сосредоточивается на том, что терапевт может сделать, чтобы помочь конкретному клиенту. Целью является большая психологи ческая гибкость, и роль религии и духовности может быть важной для рас смотрения при работе в этом направлении.
Модель ACT подходит для работы с клиентами самых разных духовных и религиозных ориентаций, поскольку она затрагивает вопросы, общие для
большинства духовных традиций: принятие, прощение, осознание, ценно сти, сострадание, приверженность и др. Взаимосвязь между открытостью и осознанностью и активным участием в ценностно-ориентированном пове дении легко прослеживается во всех основных религиях. Духовная и рели
гиозная практика может легко улучшить и дополнить ACT и наоборот. Для
более детального изучения ACT и духовной помощи вам стоит прочитать книгу по ACT для священнослужителей и пасторов [Nieuwsma et al., 2016].
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Адаптация ACT к культурному контексту |
507 |
Заключение
Процессы гибкости, на которые нацелена ACT, по-видимому, актуальны для различных культурных групп и идентичностей. Укрепление культур ной чувствительности путем повышения осведомленности и понимания собственных установок и поведения, а также более глубокого принятия культурных различий является важной частью эффективного использо
вания процессов гибкости. Признание структурных, социальных и обще ственных факторов, которые способствуют благополучию клиентов, может помочь вам удовлетворить их конкретные потребности. Наконец, более глубокое понимание проблем и истории жизни клиентов, включая стигму и дискриминацию, с которыми они могли столкнуться, может помочь вам адаптировать метафоры, упражнения и другие подходы таким образом,
чтобы удовлетворить индивидуальные потребности клиентов в рамках их опыта. Более конкретно участие в постоянных обсуждениях того, как стигма и дискриминация могли повлиять на психическое здоровье клиен тов и их функционирование, может помочь им переосмыслить свой опыт,
увидеть новые аспекты их текущего стресса и, возможно, определить раз личные способы полноценного проживания своих ценностей в их уникаль ном жизненном контексте.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
ГЛАВА 11
Подведение итогов
Я неуверена, что учит только страдание. Иначе весь мир был бы мудрым, ведь страдает каждый. К страданию должны быть добавлены
скорбь, понимание, терпение, любовь, открытость
иготовность оставаться уязвимым.
—Энн Линдберг1
Обучение бальным танцам начинается с многократной отработки основ ных составляющих танца: легкой постановки стопы, выполнения основных шагов и поддержания ритма. После того как вы приобретете определенный навык в каждом из этих аспектов, вы научитесь соединять их в целостную картину. По мере совершенствования вы начнете импровизировать, добав ляя вращения и кульминации, пока весь танец не станет импровизацией,
созданной из этих мелких деталей. В конце концов вы сможете двигаться плавно и быстро, без усилий пробираясь среди других танцоров на пар
кете, оставаясь на уровне мастерства вашего партнера и подстраиваясь под звуки музыки.
Эта метафора хорошо описывает процесс обучения ACT как ориен тированному на процесс трансдиагностическому подходу к доказатель ной терапии. На протяжении большей части этой книги мы фокусиро
вались на отдельных частях терапевтического танца, которым является
ACT, на моментах, когда каждый из них может быть использован, и на том, как выполнять конкретные движения. Каждое движение должно быть
понято само по себе, и каждый практикующий должен развить уверен ность в отдельных шагах этого терапевтического танца. Исследователи ACT все чаще показывают, что каждый из процессов и компонентов гибко
сти эффективен сам по себе. Однако эти отдельные движения становятся искусным танцем только тогда, когда они собраны вместе.
‘Э. Линдберг, Подарок моря, перевод А. Кардаш; Манн, Иванов и Фербер, 2014. — Примеч. ред.