1 курс / Психология / тренин_навыков_терапии_и_принятия_ответственности
.pdf450 |
Глава 9 |
Сохранение гибкости и подготовка к терапевтической сессии
Существует ряд стратегий, которые терапевты могут использовать,
чтобы помочь себе оставаться в гибком пространстве при подготовке к сессиям. На широком уровне никто не заменит личные практики, кото рые поддерживают здоровье и психологическую гибкость. Это может быть
ежедневная практика медитации на осознанность или любовь и доброту,
а также выполнение основных ритуалов по уходу за собой, способствую щих психологической гибкости, таких как физические упражнения, пра вильное питание, выделение свободного времени, полноценный сон, обще
ние с людьми и т.д.
В течение рабочего дня также полезно включать короткие практики, направленные на внимание к настоящему моменту. Например, вам может быть полезно уделять немного времени, чтобы поразмышлять о предсто ящей сессии. Это может принимать форму коротких АСТ-медитаций или
медитаций осознанности, спокойного размышления о клиенте, его цен ностях и уязвимых местах или медитации любви и доброты. Даже про
стое замедление сознания на пару минут перед сессией может значительно
повлиять на ход терапии. Если вы не можете выделить время для таких практик перед сессиями, подумайте о том, чтобы начинать сессии с корот кого упражнения, которое поможет и вам, и клиенту найти более подходя щее пространство для начала работы. Многим клиентам нравится начинать сеансы таким образом, и со временем вы сможете разработать собствен ный набор коротких упражнений. В конечном итоге вы сами должны опре
делить, какие практики и стратегии поведения помогают вам поддерживать и расширять свою психологическую гибкость.
Ниже мы приводим короткое упражнение, вдохновленное Вилардагой и Хейсом [Vilardaga & Hayes, 2010], как конкретный пример того, что вы можете сделать перед сессией, если вы чувствуете, что отключаетесь или
вступаете в противоречие с клиентом и неспособны увидеть его точку зре ния (аудиоверсию этого упражнения можно скачать на сайте http: //www.
newharbinger.com/394 92).
Представьте, что вы — тот клиент, который едет на сегодняшнюю сессию. Представьте, что увидит этот клиент по дороге к вам. Что он увидит, услы шит и почувствует, сидя в комнате ожидания? Продолжая представлять себе перспективу клиента, подумайте о том, что он может думать или чувствовать
впредвкушении сеанса с вами. Обратите внимание на любые надежды или
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Терапевтическая позиция ACT |
451 |
тревоги. Также обратите внимание на то, как давно возникли эти реакции. Возможно, этот клиент думал о подобных вещах в течение нескольких меся цев или лет во многих разных ситуациях и местах. Теперь, мягко смещая свой фокус, попробуйте обратить внимание на чувство осознанности этого клиента. Этот клиент больше, чем его страдания.
Теперь обратите внимание, испытываете ли вы какие-либо чувства, мысли или суждения о клиенте, его проблемах или предстоящей сессии. Обратите внимание на свои надежды в отношении клиента, когда вы соеди няетесь с его страхами. Уделите время тому, чтобы вспомнить случаи, когда у вас возникали подобные мысли и чувства, возможно, с другими клиентами или с другими людьми, в других местах и в другое время. Обратитесь к соб ственному чувству осознанности. Вы больше, чем все меняющееся содержа ние ваших чувств, мыслей и суждений.
Теперь обратите внимание, что и вы, и этот клиент осознаете и понима ете. У вас обоих есть чувства и мысли. У обоих есть люди и принципы, о которых вы заботитесь. И оба вы — нечто большее, чем содержание этих переживаний.
Наконец подумайте о том, что наиболее важно для этого клиента и что вы надеетесь привнести в его жизненный путь. Если терапия прошла
успешно, на что вы больше всего надеетесь, что изменится для клиента в течение пяти лет?
Терапевтические отношения
Третий уровень модели терапевтических отношений ACT включает в себя применение всех шести основных процессов ACT к контексту и содержанию терапевтических отношений в данный момент. В качестве примера рассмо трим принятие. Терапевты ACT не просто нацелены на принятие клиента и
принимают собственные чувства, возникающие во время терапии; они также принимают клиента в момент взаимодействия с ним. Контекст и содержание терапевтических отношений в идеале будут отражать этот ключевой про цесс жизненно важным, ежеминутным образом. Остальные пять основных процессов будут выражаться аналогично, через терапевтическое взаимодей ствие, которое является разряженным, настоящим, осознанным, основан ным на ценностях, активным и в конечном итоге гибким.
Когда мы рассматривали основные процессы в отношении терапевта
ранее в этой главе, вы могли заметить, что некоторые из них важны неза висимо от типа проводимой терапии. Например, терапевт должен уметь присутствовать, использовать собственные реакции в качестве вводных
Терапевтическая позиция ACT |
453 |
ПРИМЕНЕНИЕ ACT В ТЕРАПЕВТИЧЕСКИХ ОТНОШЕНИЯХ
На самом деле задача АСТ-терапевтов состоит в том, чтобы обнару
жить проявления психологической гибкости и негибкости в поведении клиента и применить психологически гибкие реакции, которые модели
руют, зарождают и усиливают психологическую гибкость клиента. Слож ная схема терапевтических отношений может напугать новичков в АСТ-те-
рапии. Но, конечно же, ни один терапевт не сможет держать в голове все связи, изображенные на диаде. Мы даже не можем это предположить. Но мы хотим сказать, что ACT может быть применена к самим терапевтиче ским отношениям с клиентом. Мы хотим усилить ваше понимание того, как выглядят терапевтические отношения в соответствии с ACT, помочь
вам укрепить связь с этим процессом и двигаться в правильном терапевти
ческом направлении.
Если вы перенесете это чувство в свою клиническую работу, ваши кли енты могут стать вашими учителями и тренерами, при этом повышение психологической гибкости ваших клиентов будет подкреплять ваши соб
ственные действия, способствующие развитию этой гибкости. Если дей ствия клиента отражают повышение психологической гибкости, ваша задача — подкрепить это поведение, одновременно моделируя и стиму лируя дополнительную гибкость собственными психологически гибкими реакциями. И наоборот, если действия клиента психологически негибки, ваша задача — не усиливать эту негибкость, а моделировать и стимулиро вать гибкие реакции клиента собственными психологически гибкими реак циями. В следующем разделе мы обсудим, как обнаружить эти процессы; однако мы затронем эту тему лишь вкратце, поскольку она подробно рас
сматривается в оставшейся части книги.
КОГДА СЛЕДУЕТ СОСРЕДОТОЧИТЬСЯ НА ТЕРАПЕВТИЧЕСКИХ ОТНОШЕНИЯХ
Хотя все методы ACT в психотерапии применяются в контексте терапев
тических отношений, это не означает, что в каждый конкретный момент времени вы должны фокусироваться на отношениях как таковых. При этом следует руководствоваться потребностями и функциями. В главе 8 мы рас смотрели четыре уровня, на которых можно концептуализировать поведе ние. Отслеживание этих уровней в терапевтическом взаимодействии явля ется частью работы. Высказывание клиента можно рассматривать с точки зрения явного содержания, как образец социального поведения, как выска зывание о терапевтических отношениях или с точки зрения функции этого
454 |
Глава 9 |
вербального поведения. На каждом из этих уровней возможен анализ ACT,
но в зависимости от ситуации одни направления могут быть интереснее других.
Фокусировка на терапевтических отношениях, как правило, наиболее полезна в двух случаях. Первый, достаточно очевидный, — это когда работа над терапевтическими отношениями необходима для того, чтобы терапия была эффективной. Например, если степень избегания клиента в терапев тических отношениях настолько высока, что важные темы не могут обсуж даться, терапевту необходимо решить эту проблему, чтобы эффективно работать с клиентом.
Это особенно важно, когда трудности в терапевтических отношениях препятствуют способности терапевта и клиента к совместной работе. Такие трудности иногда называют “разрывами союза”. Исследования показывают, что такого рода проблемы предсказывают окончание терапии по иници ативе клиента [Eubanks-Carter, Muran, & Safran, 2010], поэтому их важно
учитывать. Кроме того, устранение разрывов позволяет терапевту и кли енту узнать об отношениях и развитии психологической гибкости.
Представим несколько признаков возможного разрыва: клиенты гово рят о том, что их не понимают, или считают себя несостоятельными; кли енты чувствуют, что терапия не имеет отношения к их проблемам; кли енты жалуются на терапию или терапевта или предъявляют требования к терапевту. Существуют специальные процессы для устранения таких разрывов [Eubanks-Carter et al., 2010]. Рассмотрим общий подход. Сна чала терапевт обращает внимание на поведение клиента на сессии, кото рое указывает на возможный разрыв. Затем терапевт выражает готовность исследовать его, включая признание того, как он сам мог способствовать возникновению проблемы. На этом пути можно использовать любой из процессов гибкости, чтобы получить представление о том, что происхо дит в отношениях.
Второй контекст, в котором особенно полезно сосредоточиться на тера певтических отношениях, — это когда поведение клиента на сессии отра
жает более широкие паттерны социального взаимодействия, которые явля
ются проблемными или нуждаются в поддержке. Например, если клиент встревожен и избегает и проявляет эти модели поведения в терапевтиче ских отношениях, работа над ними на этом уровне имеет непосредствен ность и прямоту, которых невозможно достичь иным способом. Чтобы осветить эффективность этого подхода, мы ненадолго вернемся к эволю ционным принципам, которые лежат в основе ACT.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Терапевтическая позиция ACT |
455 |
Люди — высокосоциальный вид. Во многом причиной нашего успеха как вида является наша способность к сотрудничеству, а язык — наш основ ной инструмент для сотрудничества. Люди, не способные сотрудничать с другими и формировать тесные, доверительные связи, часто испытывают большие страдания. Язык и познание могут либо укреплять эти связи, либо препятствовать развитию близких, безопасных и доверительных отноше
ний. Как терапевты мы все интуитивно понимаем это. Вы, несомненно,
наблюдали, как клиенты, зацикленные на жестких убеждениях и закрытые для окружающих, испытывают трудности в отношениях. Точно так же вы,
вероятно, наблюдали, что клиенты, не способные контактировать, пережи вать, описывать и выражать свои эмоции, испытывают трудности в отно шениях с другими. Или вы могли заметить, что клиенты, которые зацик лены на своем внутреннем вербальном мире, жестко обвиняют других или не способны воспринимать чужую точку зрения, часто оказываются в кон фликтах или чувствуют себя одинокими или отверженными. Это лишь некоторые из множества способов, которыми психологическая негибкость взаимодействует с более прямо сформированными социальными реперту арами, вызывая межличностные трудности. Эти формы поведения также являются основными мишенями для повышения эффективности межлич ностных отношений в рамках ACT с помощью процессов гибкости.
Фокусировка на терапевтических отношениях является мощным эмпи рическим ходом, когда психологическая негибкость, возникающая в тера певтических отношениях, функционально связана с психологической негибкостью в других сферах жизни клиента. Возможно, неудивительно,
что многие клиенты часто предоставляют себе возможность использовать этот подход. Клиенты часто реагируют на своих терапевтов так же, как на других важных людей в своей жизни. Обращаясь к психологической гиб кости по мере ее проявления в терапевтических отношениях, терапевты
могут помочь клиентам работать с этим поведением, а затем обобщить позитивные изменения на другие значимые отношения. Иногда межлич ностное поведение клиентов может быть настолько негибким, что оно сильно мешает терапевтическим отношениям, так же как и другим отноше ниям. Для таких клиентов терапевтические отношения могут стать главной
целью терапии и основным контекстом, в котором происходит развитие психологической гибкости. В ряде книг по ACT и функционально-анали
тической психотерапии даются дополнительные рекомендации по работе с межличностным поведением с использованием терапевтических отноше
ний в качестве основного катализатора изменений [Tsai et al., 2009, а также
http://functionalanalyticpsychotherapy.com/books-on-fap].
456 |
Глава 9 |
Работа с терапевтическими отношениями
В этом разделе мы объединим подход и компетенции, обсуждавшиеся в этой главе, рассмотрев характерный момент в клинической практике, когда
было бы полезно сосредоточиться на терапевтических отношениях. Учиты вая функциональную контекстуальную перспективу ACT, мы используем два совершенно разных подхода к одному и тому же основному поведению клиента, который сообщает о недовольстве терапией. Сначала мы рассмо трим, как терапевт может отреагировать, если это заявление представляет собой улучшение со стороны клиента. Затем мы рассмотрим, как терапевт может отреагировать, если это заявление отражает проблемное поведение клиента. (В конце главы мы приводим упражнения, которые позволят вам проработать дополнительные примеры.) Поскольку в модели ACT тера певтические отношения не ограничиваются только теми случаями, когда эти отношения конкретно направлены на терапию, некоторые из примеров ответов терапевта не направлены исключительно на терапевтические отно шения, однако все они связаны с терапевтическими отношениями.
Вот предыстория сценария, который мы рассмотрим. Клиент проходит
терапию в связи с тревожным расстройством и говорит: “Мне здесь не ста новится лучше. Кажется, меня просто разводят на деньги”.
Эта жалоба вполне может отражать возросшую психологическую гиб кость. Например, если давняя стратегия клиента по избеганию пережи ваний заключается в следовании мнению окружающих или отрицании, то после признания недовольства терапией может начаться новый этап лечения.
И наоборот, жалоба может быть психологически негибким выражением избегания или слияния. Клиент может быть слит с идеями о том, что изме нения невозможны, и в этом случае фокус на терапевте функционирует для поддержания этой истории. Или это может быть примером паттерна нера ботающего межличностного поведения, в котором клиент нападает и обви
няет других, когда чувствует разочарование в себе и своей неспособности соответствовать стандартам общества.
Обратите внимание, что хотя мы упорядочили следующие потенци альные ответы терапевта по основному процессу ACT, в моделях ответов часто используется более одного процесса гибкости. Ответы, направлен
ные только на один процесс гибкости, были бы искусственными, учиты
вая, что в ACT большинство клинических реакций имеют несколько функ ций. Это естественное выражение взаимосвязи всех процессов в рамках модели.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Терапевтическая позиция ACT |
457 |
Недовольство клиента свидетельствует обулучшении
Начнем с предположения, что терапевт рассматривает жалобу как небольшой шаг вперед в способности клиента делиться сложными чув
ствами или прямо говорить о своих проблемах в отношениях. В этом слу чае цель терапевта — усилить этот прогресс, одновременно моделируя и укрепляя гибкость. Напомним, что клиент только что сказал: “Мне здесь не становится лучше. Кажется, меня просто разводят на деньги”.
Реакция принятия. “Спасибо, что сказали мне это. Что вы чувствуете,
когда озвучиваете эту мысль?”
Анализ. Ряд обычных ответов терапевта может быть проблематичным с
точки зрения ACT. Ответ-слияние может включать попытку терапевта уве рить, что это не развод, или оправдание и защиту, например “На самом деле ваши показатели тревожности значительно снизились. Почему вы чувству ете, что вам не становится лучше?” Клиент, вероятно, знает, что его заяв ление может расстроить терапевта, поэтому любое движение терапевта, направленное на то, чтобы подорвать или поставить под сомнение бук вальную истинность жалобы, может быть расценено как попытка тера певта подчеркнуть свое профессиональное положение. Напротив, ответ терапевта “Спасибо, что сказали мне об этом” свидетельствует о том, что терапевт готов согласиться. Этот ответ призван усилить эмоциональное
открытие, которое, как думает терапевт, он обнаружил. Затем вопрос “Что
вы чувствуете?” приглашает клиента исследовать процесс, который тера певт пытается поддержать, — принятие.
Реакция разделения. “Это, должно быть, болезненная мысль”.
Анализ. Если говорить грубо, то разделение в этой ситуации, скорее всего, будет эмоционально недействительно, что не соответствует целям терапевта. В данном случае терапевт ввел достаточно разделения (назвав мысль мыс лью), чтобы показать, что клиент выражает мысль, а не фактическое собы тие, которое должно быть объективно истинным или ложным. В то же время терапевт поддерживает прогресс клиента. Это утверждение также имеет аспект принятия: признавая боль, терапевт надеется подтвердить и поддер жать выражение клиентом эмоционально сложного материала.
Реакция осознания в настоящем моменте. “Это, наверное, было тяжело вспоминать. (Пауза.) Может быть, прежде чем мы ответим, мы оба можем на секунду осознать, каково это — быть здесь, в этой комнате”.
Анализ. Этот ответ признает, что и клиент, и терапевт сталкиваются с
проблемой в настоящем моменте: трудно сказать то, что сказал клиент, и
трудно признать это как терапевту. Предлагая им обоим войти в настоящий
458 |
Глава 9 |
момент, активно принимая вызов, терапевт моделирует принятие и важ ность осознания настоящего момента, а также, надеюсь, подкрепляет шаг клиента вперед, к выражению сложного чувства.
Реакция осознания настоящего момента с явным фокусом на тера певтических отношениях. “Я слышу напряжение в вашем голосе, когда вы говорите об этом. Уверен, это трудно сделать... [Клиент поддерживает это.] Не могли бы мы немного исследовать это и посмотреть, сможем ли мы понять, что происходит между нами. Например, может быть, вы могли бы сообщить мне, что из сказанного мной звучит для вас как развод?”
Анализ. Этот ответ основан на идее, что заявление клиента может ука зывать на возможный разрыв союза, когда клиент выражает, что чувствует бесполезность лечения. Отвечая с сочувствием и выражая желание отне
стись к жалобе серьезно, терапевт пытается поддержать прямоту клиента.
Впоследствии терапевту будет важно быть открытым для обратной связи с клиентом и возможности того, что его поведение на самом деле может быть слишком интеллектуальным, косвенным или иным образом недоступным
для этого клиента и что ему, возможно, необходимо изменить свой подход к нему.
Ответ по модели “«Я» как контекст”. “Если бы я так себя чувствовал, мне было бы очень трудно. Мне было бы трудно сказать терапевту то, что вы только что сказали”.
Анализ. Трансцендентное самоощущение основано на дейктических
реляционных фреймах. В исследованиях RFT один из способов обучения детей использованию этих фреймов заключается в постановке вопросов: “Если бы я был вами, а вы — мной, что бы вы держали в руках?” Простое действие терапевта — поставить себя на место клиента — способствует
ощущению общего человеческого опыта, а также имеет желательный эффект поддержки прогресса клиента.
Ответ с прояснением ценностей. “Я вас понял и постараюсь в буду
щем быть более ясным. Я также хочу, чтобы вы знали, что я благодарен вам за то, что мы смогли построить такие отношения, в которых вы можете
делиться подобной критической обратной связью. И прежде чем мы это разберем, позвольте мне сказать, что я здесь ради вас и ради того, чего вы
действительно хотите в своей жизни, а не ради того, чтобы мне аплодиро вали за умные слова”.
Анализ. Этот ответ показывает ценности терапевта. Он определяет терапию в терминах контракта, который касается клиента, а не комфорта терапевта или его правоты. Он также явно отказывается от привязанно сти к попыткам развести клиента (например, “говорить умные вещи”) и
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Терапевтическая позиция ACT |
459 |
прилагает усилия, чтобы усилить позитивный шаг в поведении клиента, даже если терапевту позже придется вернуться к этому репертуару, чтобы помочь клиенту научиться быть прямым, но менее жестким способом.
Ответные действия. “Я вас понял. И прежде чем мы начнем разби
раться в этом, могу ли я поделиться своей реакцией на то, что вы сказали?
Делиться своей реакцией немного рискованно, и это показывает, как я хочу вести себя с вами”. [Клиент соглашается.] Я хочу, чтобы вы знали, что мне тяжело это слышать, и я замечаю некоторую тревогу. В то же время я хочу, чтобы вы знали, что вы мне небезразличны, и я на 100% готов чувствовать все, что я буду чувствовать в процессе знакомства с вами”.
Анализ. Этот ответ представляет собой целеустремленное действие со стороны терапевта и демонстрирует связь между целеустремленным дей
ствием и готовностью. Терапевт демонстрирует свою готовность испыты вать сложные эмоции в интересах терапевтических отношений.
Недовольство клиента создает проблему
Если терапевт рассматривает утверждение клиента как психологически
негибкое, его целью будет моделирование и стимулирование позитивных процессов без усиления негативных процессов. Например, если он рассма тривает утверждение как отражение избегания переживаний, то предпола
гается, что подкрепляющим фактором является избегание трудных личных переживаний. Поэтому он не захочет предлагать ответ, обеспечивающий такой функциональный результат. Например, если он углубится в подроб
ный анализ того, почему клиент не достиг прогресса, эмоции, которых он избегает, могут так и не быть затронуты. Избегание может трудно подда
ваться клиническому лечению, потому что, если оно работает, функцио нально важные изменения могут проявляться не сразу. Поэтому терапевту
необходимо точно определить, что происходит. Предположим, например,
что утверждение клиента направлено на то, чтобы избавиться от тревоги.
В этом случае терапевт не захочет своей реакцией случайно предотвратить
тревогу вместо клиента.
Аналогичным образом в случае слияния другой сильной стороной может быть расширенная целостная система отношений, другими сло вами — стремление быть правым. В этом случае любой ответ, который затягивает клиента и терапевта глубже в эту реляционную сеть, нежела
телен. Несогласие и согласие могут иметь тот же эффект, что и логические вызовы, подчинение, сопротивление или анализ.