1 курс / Психология / тренин_навыков_терапии_и_принятия_ответственности

3. Нечувствительность

Оцените нечувствительность к настоящему моменту и ограниченное при­ нятие перспективы (например, доминирование концептуализированного прошлого и будущего, ограниченное самопознание или привязанность к

концептуализированному “я”).

Клиентка, по-видимому, слабо осознает, какое влияние ее тревожное по­

ведение оказывает на других. У нее есть некоторое ощущение, что это про­ блематично, поскольку она знает, что это влияет на ее работу. Однако это осознание кажется ограниченным и в настоящее время не используется для прерывания такого поведения с целью принятия более эффективных мер. Кроме того, в ее поведении доминирует концептуализированное будущее, характеризующееся отказом и другими последствиями, которых она боится. Клиентка также может быть слишком идентифицирована с ощущением себя

“чрезмерно чувствительной”.

Что показывают эти наблюдаемые паттерны в отношении того, как контек­

стуализировать лечение Сандры? Какие методы и вмешательства мне следует использовать? Что мне нужно сделать по-другому для этой клиентки?

Склонность клиентки к длительным разговорам без моего участия го­ ворит о том, что мне нужно получить разрешение прерывать ее после пре­ доставления обоснования, а затем сделать это целью терапии. Она может отследить это на социальном уровне, заметив, как ее непрекращающиеся разговоры о своих заботах влияют на ее отношения. Сочувственный рассказ

о том, как такое поведение влияет на меня, возможно, поможет клиентке лучше осознать, как ее поведение влияет на других.

Возможно, стоит рассмотреть возможность развития ежедневной практики внимательности, чтобы помочь ей справиться с ее привычкой теряться в бес­ покойстве. Помогая ей развить более сильное ощущение себя как контекста, вы дадите ей безопасное место, из которого она сможет наблюдать за образами страха. Упражнения на анализ перспектив могут ослабить ее привязанность

к концептуализированному “я”, которое “слишком чувствительно”, к “неудач­

нице” и “неадекватной”. Следите за изменениями в ее склонности к беспокой­ ству или проговариванию историй во время сессии и обращайте внимание на стимулы, которые предшествуют переходу в эти состояния. Возможно, на эти стимулы стоит направить упражнения на принятие или разделение.

4. Отстраненность

Оцените отстраненность (например, неясные ценности или ограничен­ ные целеустремленные действия, отраженные в бездействии, импульсивно­

сти или избегающем упорстве).

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Кажется, что клиентка удовлетворена несчастливым браком и несоответ­ ствующей ее уровню работой. Страх отвержения может препятствовать дей­ ствиям, основанным на ценностях, в дружеских отношениях и в проявлении ассертивности на работе.

Что говорят эти наблюдаемые паттерны о том, как контекстуализировать лечение этого клиента? Какие методы и вмешательства мне следует исполь­

зовать? Что мне нужно сделать по-другому для этой клиентки?

Большая часть ценностного поведения этой клиентки, вероятно, обус­ ловлена уступчивостью. При проведении ценностной работы обязательно внесите необходимые изменения, чтобы решить эту проблему. Подумайте о том, как для этой клиентки функционируют творческие хобби. Являются ли они в основном формой избегания, или же клиентка находится в контакте

со своими ценностями, когда занимается ими? В любом случае что это мо­ жет сказать ей о том, что ей нужно делать в других ценностных сферах?

Фокусирование на качествах целеустремленных действий, таких как лег­ кость в достижении целей, а также фокусирование на процессе жизни, а не

на результатах действий, вероятно, будет важным из-за того, что клиентка большую часть своей жизни была сосредоточена на результатах своего по­ ведения. Прежде чем приступить к работе над ценностями и целеустремлен­ ными действиями, важно сосредоточиться на некоторых других процессах гибкости. В противном случае любые действия, основанные на ценностях, скорее всего, будут связаны с избеганием и слиянием, а не будут выбраны и подкреплены внутренними качествами модели действия.

5. Факторы, которые могут ограничивать мотивацию (например, переживание клиентом неспособности работать, неясные ценности или проблемы в терапевтических отношениях)

Клиентка, по-видимому, мотивирована связью с другими людьми. Кроме того, терапевтические отношения могут быть мотивирующим фактором для

изменений.

Как эти факторы должны повлиять на то, что я делаю в процессе лечения?

Нужно обратить внимание на свою фрустрацию по поводу постоянных рассказов клиентки, чтобы это не препятствовало терапии. Воздействие на образы и ощущения, вызывающие страх, может быть крайне неприятным для Сандры, поэтому мне, вероятно, следует подождать с этим этапом до тех пор, когда будут выполнены упражнения на принятие, разделение и опреде­ ление перспектив и ценностей, поскольку они, скорее всего, обеспечат кон­ текст для решения задачи воздействия.

6. Культурные, социальные, экологические и другие контекстуальные

переменные, которые могут повлиять на лечение

Необходима дополнительная оценка. Муж клиентки может не поддержи­ вать изменения, и в этом случае может быть полезна терапия для пар. Кли­

ентка может столкнуться с препятствиями на работе, которые находятся вне ее контроля.

7. Сильные стороны клиента и как их можно использовать в лечении

Клиентка утверждает, что она способна устанавливать и поддерживать крепкие дружеские отношения. Это может быть использовано для под­ держания стратегий изменения. Она также может демонстрировать спо­

собность к целеустремленным действиям в виде регулярных физических упражнений и занятий искусством, что может быть использовано в каче­

стве модели для других форм целеустремленных действий, но это требует дальнейшей оценки.

8. Интеграция информации из всех предыдущих разделов, чтобы разработать комплексный план лечения

Рассмотрите возможность использования книги по самопомощи при тре­

воге и руководства по лечению тревоги при помощи ACT.

Потенциальные оценки. Используйте опросник AAQ-II, индекс ASI и

опросник PSWQ в качестве показателей результата или процесса.

Лечение

•Может быть полезным начать с подрыва контроля, сосредоточившись на сравнении последствий беспокойства и того, что разум говорит о страте­ гии и решении каждой выявленной проблемы. Также обязательно помо­ гите клиентке заметить, как она реагирует на самооценочные мысли и к каким результатам эти реакции приводят.

•Используйте разделение для работы с самооценками, самокритичными

мыслями типа “Я — неудачница” и концептуализацией себя как сверхчув­

ствительной.

•Не фокусируйтесь на ценностях до тех пор, пока не будет завершена рабо­ та по принятию, разделению и гибкому рассмотрению перспектив, чтобы уменьшить вероятность того, что работа с ценностями вызовет в первую

очередь подчинение и слияние, а не свободно выбранные ценности. Рабо­ тая с ценностями, обязательно обращайте внимание на ваше поведение,

которое может привести к подчинению, и выбирайте стратегии, которые усилят ощущение возможности выбора во время терапии. Исследуйте, яв­ ляются ли физические упражнения и творческие увлечения клиентки цен­ ностно-ориентированными, или же это форма избегания.

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

•Исследуя ценности, обязательно соберите больше информации о браке и работе и помогите клиентке проанализировать долгосрочные издержки ее поведения, основанного на контроле, в этих сферах. Помогите клиентке сопоставить текущее направление ее жизни в этих областях с ее ценност­ ными направлениями и целями.

•Что касается слияния клиентки с концептуализированным “я” как тре­ вожного и сверхчувствительного, попросите ее разыграть различные “я”-концепции: тревожный человек, сверхчувствительный человек, бес­

чувственный человек и уверенный человек. Попросите ее занять позицию наблюдателя по отношению к этим “я”.

•Сфокусируйтесь на историях клиентки. Обоснуйте необходимость пре­ рывания и договоритесь о необходимости этого. Экспериментируйте с со­

страданием, рассказывая о том, как рассказы Сандры влияют на вас, что­ бы помочь осознать, как ее поведение влияет на других.

•Отслеживайте изменения в склонности клиентки к беспокойству или про­

говариванию историй во время сессии и обратите внимание на стимулы, которые предшествуют переходу в эти состояния, которые могут стать ми­ шенями для принятия и разделения.

•Используйте воздействие на образы или ситуации, вызывающие страх;

рассмотрите возможность интероцептивного воздействия на ощущения,

вызывающие страх.

•Помогите клиентке предпринять решительные действия и предложите ей

обратиться за поддержкой к друзьям или пригласить мужа для работы в

паре, если он препятствует изменениям. Разъясните также качества целеу­ стремленных действий, такие как легкость в достижении целей и сосредо­ точенность на процессе жизни, а не на результатах действий.

•Оцените готовность клиентки испытывать тревогу и неуверенность, а так­ же воздерживаться от рассказов или поиска одобрения, когда она совер­

шает целеустремленные действия. Помогите клиентке определить, какие действия достаточно незначительны, чтобы она была готова их совершить, особенно в области межличностного поведения, но, вероятно, вызовут беспокойство. Подкрепляйте все случаи готовностью взять на себя обяза­ тельства и следовать им.

•Когда Сандра ищет поддержки во время сессии, помогите ей войти в на­ стоящий момент, освободить место для эмоционального опыта и отвлечь­ ся от мыслей, основанных на страхе. Проверьте гипотезу о том, что кли­ ентка ищет поддержки у других, когда рассказывает истории, исследуя ее переживания в настоящем моменте.

•Подумайте о том, как помочь клиентке развить ежедневную практику вни­ мательности, чтобы она могла заметить свою способность поддерживать паттерны целеустремленных действий, таких как физические упражнения.

• Всякий раз, когда вы замечаете свою неудовлетворенность во время сес­

сии, выполняйте упражнения на принятие и уделите время восстановле­

нию связи со своими ценностями.

-------------------------- ПРАКТИКА --------------------------

КОНЦЕПТУАЛИЗАЦИИ СЛУЧАЯ Концептуализация одного из ваших случаев

Теперь мы предлагаем вам концептуализировать один из случаев вашего клиента, используя тот же процесс. Для заполнения формы выбе­

рите одного из своих клиентов, желательно того, с кем вы хотите использо­ вать ACT, так как это сделает концептуализацию более актуальной. Если вы новичок в ACT, этот процесс может выявить некоторые пробелы в вашем процессе оценки. Возможно, вы заметите, что вам нужно провести больше оценок процессов гибкости или что вы не понимаете паттернов избегания

или слияния в опыте клиента. Если это так, подумайте, как вы можете про­

вести оценку более тщательно. Придерживайтесь этой практики — она вам точно поможет.

Рекомендованные источники информации

•Подробнее о концептуализации случаев в ACT читайте в работах

[Hayes et al., 2012, chapter 4; K.G. Wilson, 2008, chapter 7].

•Полезная и легко структурированная информация об основных кон­ цепциях анализа поведения, таких как поведение, подчиненное пра­ вилам, классическое и оперантное обусловливание, представлена в

работе [Ramnerd & Tdrneke, 2008].

•Более подробная информация о сходствах и различиях между ACT и другими формами КПТ приведена в работах [Herbert & Forman, 2005;

Ciarrochi & Bailey, 2008].

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

ваши ценности (то, что вам глубоко небезразлично) и никогда не станет

бездумно просить вас им изменять.

Короче говоря, отношения, дающие силы, имеют тенденцию быть психо­ логически гибкими. Поэтому модель психологической гибкости ACT может быть использована, чтобы дать четкие рекомендации о том, как улучшить терапевтические отношения: стать более принимающим, неосуждающим,

осознанным, гибко присутствующим и вовлеченным и делать это, пол­

ностью основываясь на ценностях. Существуют данные, подтверждаю­ щие идею о том, что в эффективном терапевтическом союзе проявляются именно эти процессы гибкости. В частности, два исследования подтвер­ дили предыдущие выводы о том, что крепкий союз ассоциируется с хоро­ шими результатами терапии.

Однако эта связь исчезала, когда учитывалась психологическая гибкость,

что позволяет предположить, что прочный союз — это психологически гиб­

кий союз [Gifford et al., 2011; Walser, Karlin, Trockel, Mazina, & Taylor, 2013].

Урок заключается не в том, что отношения не важны, а в том, что отно­ шения важны, потому что являются средством, с помощью которого психо­ логическая гибкость инициируется, моделируется и поддерживается. Тера­

певтические отношения, полные силы, — это средство достижения цели, и именно интернализация клиентом этих процессов гибкости приводит к

результатам.

В этой главе мы сначала изложим основные компетенции терапевтиче­

ской позиции ACT, которые были определены консенсусом тренеров ACT, а затем представим теоретический анализ терапевтических отношений.

Основные компетенции терапевтической позиции ACT

В идеальном случае терапевты ACT занимают открытую, осознанную, активную и основанную на ценностях позицию во взаимодействии с кли­ ентами. Мы признаем потенциальную возвышенность этой идеальной позиции, но все же призываем АСТ-терапевтов стремиться к ней. Говоря

более формально, функция терапевтических отношений в ACT заключа­ ется в повышении психологической гибкости клиентов путем эффектив­ ного реагирования на проявления их психологической гибкости или негиб­

кости, возникающие в ходе терапевтического взаимодействия. Это может

происходить по-разному. Например, терапевт может моделировать психо­ логическую гибкость, говоря: “Я замечаю, что я думаю, что не знаю, что сказать. Вам не нужно меня спасать. Я просто решил поделиться этим”.

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

также отражает акцент ACT на контексте, признавая, что радикальные или трансформационные изменения возможны для любого человека, если изменить его вербальный, социальный или даже исторический контекст, по мере того как человек накапливает новый опыт. Людям не нужно пере­ писывать свое прошлое, иметь другие мысли или лучшие чувства, прежде чем станет возможной полноценная, глубокая, осмысленная жизнь.

Вторая ключевая компетенция ACT, связанная с терапевтической пози­

цией, такова.

Терапевт готов раскрыться, когда это служит интересам клиента.

Хотя неуместное и несвоевременное раскрытие может навредить тера­ певтическим отношениям [Ackerman & Hilsenroth, 2001], своевременное и

хорошо продуманное раскрытие, реагирующее на поведение клиента на сессии, может быть полезным [Safran & Мигап, 2000]. Терапевты ACT эмо­

ционально доступны и отзывчивы и готовы разумно использовать раскры­ тие в интересах клиентов. При тщательном подходе раскрытие оказывает выравнивающее воздействие на терапевтические отношения, уменьшая разрыв между терапевтом и клиентом и привнося в комнату человечность

самого терапевта. Это особенно важно в ACT, поскольку позволяет тера­ певтам моделировать позицию принятия собственных трудностей и одно­ временно способность эффективно жить своими ценностями.

Третья и четвертая ключевые компетенции ACT, связанные с терапевти­ ческой позицией, таковы.

Терапевт избегает использования шаблонных вмешательств ACT, вместо этого подбирая вмешательства в соответствии с конкрет­

ными потребностями клиента. Терапевт готов в любой момент изменить курс, чтобы соответствовать этим потребностям.

Терапевт адаптирует вмешательства и разрабатывает новые мета­ форы, экспериментальные упражнения и поведенческие задачи в соответствии с опытом и языковой практикой клиента, а также

социальным, этническим и культурным контекстом.

Обе эти ключевые компетенции отражают необходимость поведенче­ ской и психологической гибкости со стороны клинициста ACT. Терапевты

ACT чутко реагируют на потребности и поведение клиента и не следуют жестко протоколам или правилам, диктующим, что должно быть сделано. Главное — увидеть и рассмотреть жалобы клиента и неработоспособность поведения с точки зрения их основной функции, что часто требует новых и творческих способов реагирования. Любые терапевтические техники,

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/