1 курс / Психология / тренин_навыков_терапии_и_принятия_ответственности

его сына. Его жесткие правила относительно того, как реагировать на физи­ ческие проблемы и боль, вероятно, должны быть подвергнуты разделению.

Несколько конфронтационный стиль Карлоса при взаимодействии с дру­ гими людьми может привести к отвержению, если мы не будем гибкими и отзывчивыми к этим межличностным паттернам. Эти паттерны также могут быть отслежены на более социальном уровне и стать еще одним пунктом для изменения, чтобы улучшить взаимоотношения Карлоса. Иногда я чув­ ствовал тревогу и испытывал желание держаться на расстоянии в ответ на

его склонность враждебно смотреть на меня и его подозрительность к моим мотивам. Возможно, мне было бы полезно перед сессией подумать о своих ценностях и провести короткую медитацию на внимательность или обра­

титься к чувству любви и доброты, чтобы оставаться более обоснованным и сосредоточенным на том, чтобы быть открытым и уязвимым перед его враждебным настроем.

3. Нечувствительность

Оцените отсутствие чувствительности к настоящему моменту и ограни­

ченное принятие перспективы (например, доминирование концептуализи­ рованного прошлого и будущего, ограниченное самопознание или привя­ занность к концептуализированному “я”).

Клиент чрезмерно привязан к прошлому опыту неудачных операций и особенно сосредоточен на операции, в результате которой ему повредили

руку. Эта привязанность помогает клиенту оставаться в текущих проблем­ ных моделях поведения. Похоже, что в данный момент он не хочет прощать. Хотя он испытывает законный гнев по поводу потери, его гнев и желание искать возмездия или еще одной операции указывают как на доминирова­ ние прошлого, так и на желание изменить ситуацию в будущем, хотя это

будущее, похоже, связано с тем, чтобы его рука снова заработала, несмотря на то что он знает, что это маловероятно. На данном этапе его гнев, похоже, вызывает значительные личные трудности.

Карлос жестко привязан к своей концепции плотника. Он ограничен в своей способности воспринимать себя как нечто иное, чем плотник, и не в полной мере связан со своей способностью воспринимать свою роль как отца, члена общества и сына. Хотя он в небольшой степени способен соеди­ ниться с этими аспектами себя, он считает эти ощущения ограниченными из-за травмы. Возможно, ему также трудно соединиться с самоощущением, выходящим за рамки его травмы и слившихся мыслей, что, возможно, спо­ собствует снижению способности к самосостраданию.

Похоже, что клиент проводит много времени в концептуализированном

прошлом, не давая себе возможности жить сейчас. Он также демонстрирует

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

узость фокуса внимания, что при правильном использовании может быть полезным в терапии. Однако сейчас это мешает его способности гибко реа­ гировать. Например, его заявление о том, что он не может помочь сыну пе­ реодеться из-за ограниченной функции руки, говорит о том, что он находит­ ся вне контакта с окружающей средой и другими возможными способами

реагирования, которые отличаются от того, что он делал в прошлом.

Что показывают эти наблюдаемые закономерности в отношении того, как контекстуализировать лечение этого клиента? Какие методы и вмешатель­ ства мне следует использовать? Что мне нужно сделать по-другому для этого клиента?

Судя по всему, у клиента есть значительные проблемы с простым внима­ нием к настоящему моменту, что позволяет предположить, что формальные

упражнения на внимательность во время и вне сессии могут быть полезны. В частности, упражнения на развитие внимательности в ситуациях, когда клиент пробует что-то новое или испытывает трудности, могут быть полез­ ны для развития его способности замечать аспекты ситуации за пределами того, на что он обычно обращает внимание, и расширять свое внимание.

Работа с “я”-контекстом и с перспективой, вероятно, должна быть сосре­ доточена на гневе и размышлениях клиента, направленных на хирургов и других людей, которые, по его мнению, внесли вклад в его текущие трудно­

сти. Например, может оказаться эффективным помочь ему связаться с вос­ поминаниями о прошлых потерях и мыслями и чувствами, возникающими во время этих упражнений, а затем переключиться на наблюдение за собой или другими в эти моменты со стороны, с позиции наблюдателя, чтобы об­ легчить прощение. Его привязанность к своей прежней роли плотника и к тому, что это значило для него, вероятно, должна быть в центре внимания,

чтобы помочь ему отпустить привязанность и определить ценности, кото­

рые были частью этой работы, чтобы он мог поставить новые цели для во­ площения этих ценностей в своей жизни. Работа над перспективой также,

вероятно, должна быть направлена на его ощущение себя неудачником.

4. Отстраненность

Оцените отстраненность (например, неясные ценности или ограничен­ ные целеустремленные действия, отраженные в бездействии, импульсивно­ сти или избегающем упорстве).

Клиент в основном перестал выполнять родительские обязанности. Он ежедневно звонит своему сыну, но больше не заботится о нем регулярно. Он считает это крайне болезненным и оправдывает себя мыслью, что не мо­ жет быть хорошим отцом из-за своей инвалидности. Это указывает на поте­ рю контакта с важными ценностями, связанными с его сыном. Кроме того,

клиент может быть лишен контакта с ценностями, касающимися дружбы и отношений. Похоже, что у него нет друзей или социальной поддержки и он не работает над их созданием. Хотя он активно восстанавливает функцию своей руки, остальная часть его дня, похоже, в значительной степени лише­ на значимой деятельности.

Что показывают эти наблюдаемые модели о том, как контекстуализиро­ вать лечение этого клиента? Какие методы и вмешательства мне следует ис­ пользовать? Что мне нужно сделать по-другому для этого клиента?

Поведение клиента на сессии говорит о том, что у него есть определенный контакт с важными ценностями и что он даже готов при наличии поддержки контактировать с болью, связанной с этими ценностями. Это сильная сторо­

на, подтверждающая, что контекстуализация готовности в области ценно­ стей (особенно в отношении его сына) может быть полезной для формиро­ вания готовности в общем. Осознание им важности сына говорит о том, что

сфера воспитания может быть хорошим местом для начала работы по опре­ делению своих ценностей и практики готовности в служении эффективным

действиям. На данном этапе еще слишком рано фокусироваться на качествах

эффективного разговора о ценностях, но клиент демонстрирует некоторую готовность быть уязвимым по отношению к его сыну, что проявилось, когда он рассказал о своей боли из-за того, что не может быть рядом с ним каждый день. Меня трогает его видимая забота о сыне, и я думаю, что работа над тем, чтобы помочь ему снова стать активным отцом, будет меня вдохновлять.

Возможно, было бы полезно напрямую поделиться этим с ним, чтобы пока­ зать, как мои ценности направляют мою работу в качестве терапевта.

5. Факторы, которые могут ограничивать мотивацию к изменениям (например, переживания клиента по поводу неработоспособности, неясные ценности или проблемы в терапевтических отношениях)

Мотивация клиента, похоже, сосредоточена на восстановлении функци­ онирования руки. Он демонстрирует постоянную и целеустремленную дея­ тельность по восстановлению подвижности и силы руки, и эти усилия дают определенный результат. Возможно, будет полезно посмотреть, можно ли использовать эту мотивацию в других сферах его жизни. Кроме того, его сын может стать мотиватором к действию, если удастся прояснить роди­

тельские ценности клиента. В настоящее время неясно, будут ли терапевти­ ческие отношения мотивирующими. Необходима дальнейшая оценка этого.

Как эти факторы должны влиять на то, что я делаю в процессе лечения?

Некоторый акцент на ценностях в начале терапии может быть полезен для того, чтобы связать избегание клиентом потерь с его ценностями. Это может помочь определить, какое место занимает лечение, в контексте его очевид­

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

но сильных ценностей, связанных с семьей. Вероятно, мне следует внима­ тельно отнестись к терапевтическому союзу, учитывая, что клиент сообщал о межличностных трудностях, которые мешали его связям с другими людьми

в прошлом, включая его предыдущий опыт общения с медицинскими работ­ никами, и учитывая тот факт, что он проявил некоторые сложные межлич­

ностные формы поведения даже на первой сессии. Возможно, будет полезно

поделиться своим желанием помочь ему разобраться, может ли его сын пере­ ехать к нему домой. Я также могу предсказать, что он может захотеть бросить лечение, и обсудить, как реагировать на эти желания. На протяжении всего курса лечения я буду стараться получать обратную связь о том, как, по его мнению, проходит лечение, и быть открытым для изменений курса.

6. Культурные, социальные, экологические и другие контекстуальные

переменные, которые могут повлиять на лечение

Переменные, которые необходимо дополнительно оценить, включают культурное влияние. Клиент — латиноамериканец, и потеря работы и руки может повлиять на его восприятие себя как целостного мужчины. Культур­ ное влияние, связанное с тем, что он является сильным мужчиной и кор­

мильцем, может порождать стыд и гнев. Подумайте, как культурные пере­ менные могут повлиять на избегание переживаний в качестве механизма преодоления. Дополнительные контекстуальные факторы, которые необхо­ димо изучить, включают потенциально низкую отдачу от более ответствен­ ного поведения. Нежелание клиента предпринимать различные действия

может функционировать для того, чтобы сохранить высокий уровень свобо­ ды и низкий уровень ответственности. Необходимо провести дальнейшую оценку вторичной выгоды, связанной с любой финансовой компенсацией.

Его родители жестоко обращались с ним в детстве, поэтому постоянное вза­ имодействие с ними, вероятно, будет особенно трудным. У клиента нет со­ циальной поддержки.

7. Сильные стороны клиента, которые могут способствовать

психологической гибкости

Клиент продемонстрировал способность участвовать в решении проблем и осуществлять планы действий в условиях хронической боли. Он регуляр­ но выполняет упражнения, даже если испытывает боль, и мирится с диском­ фортом, чтобы сделать что-то, что, по его мнению, может быть полезным в долгосрочной перспективе. Это может стать метафорой для основанных на ценностях возможностей и действий в других областях его жизни. Клиент дружелюбен на сессии. Мои реакции, ощущение связи и заботы, говорят о том, что клиент может привлечь людей в отношения с ним. Его способность

выполнять обязательства перед лицом боли позволяет предположить, что развитие ежедневных практик, способствующих психологической гибкости, может стать полезной целью на пути к целеустремлённым действиям (на­ пример, ежедневная практика осознанности или пересмотр ценностей).

8. Интеграция информации из всех предыдущих разделов, чтобы

разработать комплексный план лечения

Оценка. Рассмотрите возможность использования опросников AAQ-II и

ATQ для измерения убедительности и принятия. Возможно, стоит также рассмотреть вопрос о принятии хронической боли. Проводите оценку в те­ чение определенного времени, чтобы оценить улучшения (например, повы­

шение психологической гибкости и снижение правдоподобности мыслей).

Навыки и потенциальные направления. У клиента может быть дефицит навыков решения проблем, и ему может быть полезна практика решения проблем в межличностной сфере и в вопросах, связанных с работой. Ему также может быть полезно направление на профессиональное обучение, если он намерен добиваться прогресса в сфере занятости.

Лечение. Помогите клиенту стать более гибким в психологическом и пове­ денческом плане, чтобы помочь ему достичь желаемых целей, связанных с его ценностями. На первых сессиях уделите время тому, чтобы прояснить работу терапии и получить согласие на продвижение вперед в отношении жизни, основанной на ценностях. Дополнительные цели терапии таковы.

•Начните с фокусировки на ценностях, особенно в отношении того, как те­ кущие модели поведения Карлоса соотносятся с желаемыми жизненными направлениями. Уделите особое внимание его отношениям с сыном и из­ держкам, которые он испытывает в этой сфере. Фокус на ценностях, свя­ занных с сыном, может быть хорошим началом, поскольку клиент демон­ стрирует как контакт с ценностями в этой области, так и боль, связанную с тем, что он не живет ими.

•Сосредоточитесь на подрыве программы контроля клиента, уделяя осо­ бое внимание попыткам контролировать эмоции и мысли, связанные с де­ прессией, потерей работы, самокритикой и отношениями с сыном. Твор­ ческая безнадежность как путь к готовности, вероятно, будет важным вмешательством для подрыва контроля. Это может быть непросто из-за обширной истории обучения клиента, в которой контроль был полезен в отношении боли. Важно будет дифференцировать его успех в контроле над болью и отсутствие успеха в других областях. Убедитесь, что вы отли­ чаете готовность от напряжения.

•Готовность испытывать печаль, связанную с потерей, гнев и боль должна быть управляемой. Практикуйте воздействие на эмоциональное содержа­

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

ние в небольших дозах и с помощью соответствующих упражнений. Обя­ зательно увяжите готовность с ценностями в этом контексте, чтобы повы­ сить мотивацию и придать смысл контакту с проблемами.

•Жесткое мышление клиента указывает на укоренившееся слияние. Может быть полезно сосредоточиться на обосновании и уменьшении привязан­ ности к концептуализированному “я”. Жесткие правила, касающиеся того, как реагировать на физические проблемы и боль, вероятно, должны быть направлены на разделение. Определите, готов ли клиент участвовать в по­

стоянной практике осознанности или других ежедневных практиках, свя­

занных с разделением.

•Вероятно, клиенту помогут короткие упражнения по работе с настоящим моментом во время сессии, возможно, в качестве разминки перед каждой сессией. И опять же, упражнения на внимательность могут быть полезны между сессиями, чтобы расширить его внимание, чтобы он мог воспри­ нимать больше окружающей среды и того, что она предлагает. Включи­ те упражнения для повышения внимательности в ситуации, когда клиент пробует что-то новое или испытывает трудности.

•Проведите разъяснение ценностей, чтобы помочь определить жизненные

направления с выполнимыми целями, а также уменьшить привязанность к текущим целям. Разработайте конкретные цели, чтобы помочь клиенту по­ лучить социальную поддержку, улучшить отношения с сыном и построить новое будущее. Изоляция и межличностные проблемы клиента указывают на то, что фокус на межличностных ценностях может быть особенно ва­ жен. Сосредоточение внимания на процессе в противовес результату, а так­ же на удержании целей, может помочь уменьшить привязанность клиента к его текущим целям, связанным с работой плотником и заботой о сыне.

•Одним из первых способов укрепления терапевтических отношений мо­ жет стать ваша заинтересованность в том, чтобы помочь Карлосу стать бо­

лее активным отцом. Его несколько конфронтационный стиль взаимодей­ ствия и вероятность прекращения лечения требуют внимания. Возможно,

стоит обсудить то, как надо реагировать на эти побуждения и получить обратную связи о его отношении к лечению.

•Перед сеансом следует уделить время собственным ценностям терапевта или заняться медитацией на внимательность, обратиться к чувствам люб­ ви и доброты, чтобы повысить собственную гибкость.

•Подумайте о роли культурного контекста, особенно в плане идентичности клиента как работника и как мужчины. Обязательно рассмотрите возмож­ ную роль вторичной выгоды от потенциальной финансовой компенсации,

связанной с травмами, которые могут помешать воспитанию детей или возвращению на работу.

Практика концептуализации: Сандра

Теперь мы предлагаем вам попрактиковаться в концептуализации слу­ чая на примере конкретной клиентки. Сандра — 38-летняя замужняя жен­ щина, которая была направлена на терапию, потому что ей не помогло ни традиционное лечение по методу КПТ, ни несколько других терапевтиче­ ских подходов. Она описывает себя как человека, который всю жизнь бес­ покоится, и говорит: “В детстве меня называли трусихой. Я всегда была такой. Я слишком чувствительна”. Она проявляет сильную эмоциональ­ ность и легко поддается тревоге из-за проблем. Она соответствует крите­ риям диагноза “генерализованное тревожное расстройство” и проявляет почти постоянное беспокойство по поводу целого ряда проблем, включая

то, что у нее никогда не будет любовных отношений, что она окажется в тяжелом финансовом положении и что у нее случится инсульт. Она беспо­ коится, что у ее друзей и родственников появятся тяжелые заболевания, а друзья отвергнут ее. Ее сон нарушается из-за постоянного беспокойства о будущем. Она часто замечает ощущения в своем теле, такие как стеснение в груди или покалывание в руках, и задается вопросом, не являются ли они сигналом о том, что у нее сердечный приступ. Она говорит, что когда чув­

ствует, что становится слишком тревожной на работе или в социальных ситуациях, ей нужно уйти из комнаты, чтобы немного успокоиться.

Сандра хочет получить помощь и стать менее тревожной и чувствитель­ ной. Она говорит: “Я отталкиваю людей. Я также хочу что-то сделать со своим беспокойством. Периодически это выбивает меня из колеи”. Когда

еепопросили описать, чего она ждет от терапии, она ответила: “Я хочу лучше справляться со своей жизнью, чтобы не быть постоянно тревожной, и лучше справляться с работой”. Дальнейшие расспросы показывают, что

она также хотела бы получить помощь в выяснении того, что делать с ее отношениями.

Самым главным предметом ее беспокойства в настоящее время является то, что ее уволят с работы секретаря в юридической фирме, в которой она работает последние шесть месяцев. Ей кажется, что она плохо справляется со своими обязанностями из-за сильной тревоги. Ранее ее уже увольняли

снескольких мест работы, и у нее есть опыт работы на должностях ниже

ееуровня. Ее нынешняя работа состоит в основном из административных

обязанностей, несмотря на то, что она имеет степень магистра в области дизайна. В настоящее время она состоит в 15-летнем браке, в котором ей не хватает близости и удовлетворения, и у нее нет детей. Ее муж не работает,

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

428 Глава 8

-----------МОДЕЛЬ ACT КОНЦЕПТУАЛИЗАЦИИ-----------

СЛУЧАЯ: САНДРА

1. Изложение проблемы словами клиентки

Клиентка сообщает о том, что она — тревожная трусиха, чрезмерно чув­ ствительна и в прошлом ее несколько раз увольняли.

Начальные цели клиентки (что клиентка хочет получить от терапии).

Сандра хотела бы лучше справляться со своей жизнью, не быть постоянно

тревожной, лучше проявлять себя на работе и не быть такой чувствительной.

АСТ-формулировка существующей проблемы. Клиентка, похоже, избе­

гает мыслей, чувств и образов, связанных с несколькими опасениями (на­

пример, остаться без средств к существованию, быть отвергнутой, испы­ тывать проблемы со здоровьем), постоянно беспокоясь (форма слияния с

неэффективным решением проблем), что помогает ей сосредоточиться на этих опасениях, а не на жизни, основанной на ценностях.

Оценочные меры (включая баллы и интерпретацию). Нет.

2. Ригидность

Оцените ригидность, вызванную избеганием и слиянием, связанным с лич­ ными переживаниями. Каких мыслей, эмоций, воспоминаний и ощущений избегает клиентка? С какими историями или мыслями клиентка сливается?

Клиентка демонстрирует слияние со следующими мыслями или их вариа­

циями: “Я слишком чувствительна”, “Возможно, я отталкиваю людей”, “Я — неудачница”, “Я неадекватна”. Она пытается избежать отвержения, страха и неопределенности в межличностных отношениях и на работе. Она не возла­ гает на себя большие надежды и не позволяет делать это другим (например,

устраиваясь на работу с большей ответственностью, участвуя в социальных

ситуациях или разговаривая с мужем об их браке), а также говорит, что не

способна терпеть последствия того, что не сможет соответствовать этим ожиданиям. Любое осознание ощущений, связанных с тревогой, вызывает катастрофические мысли, например, о сердечном приступе.

Как ведет себя клиентка, чтобы избежать этих переживаний или уйти от

них? Отметьте те стратегии, которые применяет Сандра, и приведите при­ меры из поведения клиентки.

□Внутренние стратегии эмоционального контроля (например, отвлечение, чрезмерное беспокойство и оцепенение).

Клиентка использует стратегии внутреннего контроля (беспокоится и за­ ставляет себя перестать быть такой чувствительной) и отвлечение.

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

ИВнешние стратегии эмоционального контроля (например, наркотики, на­ несение себе вреда и избегание ситуаций).

Клиентка избегает сложных рабочих и социальных ситуаций и ищет успокоения у других, постоянно говоря о своих проблемах.

ИВнутрисессионные модели избегания или эмоционального контроля (на­ пример, смена темы и риск выбывания).

Клиентка чрезмерно разговорчива во время сессии, ее трудно прервать,

и она блуждает в своих высказываниях. Она использует разные истории, ищет подтверждения и пытается сделать все “правильно”, чтобы контро­ лировать свою тревогу и страх отвержения.

Распространенность избегания опыта

Что показывают эти наблюдаемые закономерности в отношении того, как контекстуализировать лечение этой клиентки? Какие методы и вмешатель­ ства мне следует использовать? Что мне нужно сделать по-другому для этой клиентки?

Используйте разделение к самооценке, концептуализации себя как сверх­ чувствительной и привязанности к самокритичным мыслям, таким как “Я — неудачница”. В рамках работы с творческой безнадежностью помогите клиентке заметить, как она реагирует на эти самооценочные мысли и к ка­ ким результатам приводят эти реакции. Рассмотрите варианты готовности, разделения, воздействия на образы, вызывающие страх, в конце цепочки переживаний или интероцептивного воздействия на ощущения, вызываю­ щие страх. Похоже, что беспокойство является основной мишенью лечения,

а поиск успокоения путем высказывания беспокойства, вероятно, является второй мишенью межличностных последствий такого поведения.

Необходимо провести дополнительную оценку того, могли ли некоторые аспекты поведения клиентки способствовать ее увольнению с предыдущих мест работы. Поскольку объяснение причин является важным компонен­

том ее поведения на сессии, это должно быть мишенью для разделения. Эта клиентка вызывает у меня сильную фрустрацию из-за ее почти постоянной сосредоточенности на тревожных переживаниях и того, что я должен по­ стоянно прерывать ее, чтобы иметь возможность говорить и хоть как-то помочь. Вероятно, мне было бы полезно практиковать упражнения на при­ нятие с самим собой во время сессии, когда я замечаю свою фрустрацию. В это время я также могу уделить время восстановлению связи со своими ценностями, связанными с этой клиенткой и нашими отношениями.