1 курс / Психология / тренин_навыков_терапии_и_принятия_ответственности
.pdf400 |
Глава 8 |
в жизни клиента нет острых переживаний боли, но при этом она доста
точно закрыта и неудовлетворительна. Этот паттерн часто встречается у клиентов, которые чувствуют себя застрявшими на нелюбимой работе или в отношениях из-за страха перед неизвестностью или последствиями перемен, а также у клиентов, испытывающих хроническую физическую боль. Клиентам с этим паттерном будет полезно узнать о качествах целе устремленного действия, таких как легкость в достижении целей, и сосре доточиться на процессе жизни, а не на результатах конкретных действий. Работа с клиентами по разъяснению различий между выбором (сделанным добровольно или просто потому, что нужно что-то выбирать) и решением
(принятым после взвешивания всех “за” и “против”) может помочь им сде
лать новый выбор, а не продолжать жить по старой схеме. Когда клиенты вовлечены в новые действия, вы можете оказать им поддержку, помогая выработать осознанную, неосуждающую, сострадательную и принимаю щую позицию по отношению к себе в похожих ситуациях.
Наконец, важно обращать внимание на то, не участвуют ли клиенты в импульсивном или саморазрушительном поведении. Избегающее поведе ние приводит к мощному краткосрочному подкреплению, которое может заслонить поведение, которое в конечном итоге является более действен
ным, но потенциально более болезненным в краткосрочной перспективе.
Эта динамика может проявляться в виде хронических проблем с самокон тролем, таких как импульсивность, употребление психотропных веществ, агрессия, рискованное или травмирующее поведение. У клиентов могут быть проблемы с отсрочкой удовлетворения или крайне низкая толерант ность к сложным эмоциональным переживаниям. Импульсивные клиенты, как правило, имеют ограниченный опыт в выполнении запланированных, пошаговых действий, и это может проявляться по-разному: откладыва
ние дел, низкая успеваемость, плохое здоровье, трудности с выполнением домашних заданий в терапии и т.д. Когда такие клиенты начинают совер шать целеустремленные действия, начните с малого и подкрепляйте их за желание взять на себя обязательства и за то, что они идут до конца неза висимо от того, насколько незначительными могут показаться эти первые действия. Кроме того, когда такие клиенты отказываются от поведения,
основанного на ценностях, или вовлекаются в импульсивное или негибкое
поведение во время сессии, переключение внимания на контакт с настоя щим моментом, принятие и разрядку может помочь им развить большую гибкость — продолжать или изменять свое поведение в зависимости от ситуации.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Концептуализация кейсов с помощью ACT |
401 |
КЛЮЧЕВЫЕ МЫСЛИ ПРИ ОЦЕНКЕ РАЗМЫТЫХ ЦЕННОСТЕЙ И ОТСУТСТВИИ ЦЕЛЕУСТРЕМЛЕННЫХ
ДЕЙСТВИЙ И РАБОТА С НИМИ
Вот несколько вопросов, которые следует рассмотреть при оценке неяс
ных ценностей и отсутствии целеустремленных действий.
•Когда вы говорите с клиентом о ценностных сферах жизни, насколько сильно видны четыре качества эффективного разговора о ценно
стях (т.е. ориентация на настоящий момент, жизненная сила, выбор и
готовность к уязвимости)? Как это направляет ваши действия в работе с этим клиентом во время бесед о ценностях? Какие упражнения или
метафоры могут быть наиболее полезными? Что мешает развитию
этих качеств? Какие качества вы должны привнести в эти беседы как
терапевт?
•Как много внимания следует уделять ценностям на ранних этапах терапии? Может быть, лучше сначала сосредоточиться на других про цессах? Что может помочь в этом выборе?
•На какие сферы ценностной жизни следует обратить внимание в пер вую очередь? Как вы можете совместно с клиентом определить, на чем следует сосредоточиться в первую очередь? Как вы можете начать воплощать ценности клиента в практические действия?
•Какие изменения в жизни клиента были бы наиболее значимыми или вдохновляющими для вас как для терапевта? Совпадает ли это с целями клиента? Если нет, то что это говорит о клиенте или о ваших отношениях? Что вам нужно сделать или понять, чтобы устранить это несоответствие?
5.Факторы, которые могут ограничивать
мотивацию к изменениям
В процессе анализа предшествующей негибкости учитывайте мотивацию клиента к изменениям. Например, опытный контакт с издержками избега ния необходим перед проведением работы по принятию или воздействию,
требующей значительной мотивации. Для клиентов, которые не имеют контакта с издержками избегания на опыте, и особенно если их ценности неясны, может быть полезно начать с более сильного фокуса на ценностях, а затем исследовать несоответствие между текущим поведением клиента и его значимыми жизненными направлениями и целями. Также может быть полезно связать работу, требующую значительной мотивации, с целями и
402 |
Глава 8 |
ценностными отношениями. Например, можно спросить: “Если бы, разре шив себе испытывать тревогу, вы могли стать таким учителем, каким вы действительно хотите быть, вы будете готовы испытывать тревогу?”
Другой вид мотивационной проблемы возникает, когда клиенты сильно привязаны к страхам относительно последствий столкновения со слож ными событиями. Это может потребовать сосредоточения на разделении и
“я”-контексте до начала любой работы, связанной со столкновением с ситу ациями, вызывающими страх. Обязательно доводите упражнения по воз действию или волевому безразличию до уровня, на котором клиент готов испытать их полностью и без защиты. Маленькие шаги со стопроцентной готовностью гораздо лучше, чем страдания ради масштабных действий.
Исследования показали, что терапевтические отношения могут быть мощным мотиватором для изменений. В модели ACT отношения строятся с помощью процессов гибкости (об этом мы подробно поговорим в главе 9).
Оценивая качество терапевтических отношений, ищите признаки присут ствия, заботы и участия клиента, а также того, что клиент чувствует при нуждение или непонимание. Если вы обнаружите какие-либо проблемы, проверьте целостность терапевтического взаимодействия. Работаете ли вы с клиентом над достижением согласованных целей, или есть несоответ ствие между вашими целями и целями клиента? Оцените уровень вашей
приверженности клиенту. Хватает ли вам вовлеченности, или вы чувству ете себя отстраненным во время работы с клиентом? Также подумайте, вызывает ли клиент у вас сложные для вас эмоции или мысли. Например, вы сами избегаете клиента и подрываете отношения с ним? Если ваши соб ственные реакции вызывают беспокойство, разработайте план действий, направленный на их устранение (например, личная консультация).
6. Окружение клиента и его влияние на способность клиента к изменениям
Ваши клиенты живут не в вакууме. Вам необходимо знать, проис ходят ли какие-либо из процессов, относящихся к ACT, на культурном (см. главу 11), социальном или даже физическом уровне в жизни вашего клиента. Клиенты могут получать поощрение за поведение, которое спо собствует сохранению положения во многих сферах: финансовой, социаль ной, культурной, семейной и административной. Например, клиент может
быть мотивирован оставаться неактивным, чтобы продолжать получать
выплаты по инвалидности; супруг клиента может не справляться с измене ниями и поэтому не поддерживать их; или у зависимого клиента может не
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Концептуализация кейсов с помощью ACT |
403 |
быть непьющих друзей. Анализ того, как культурное, социальное и физи ческое окружение влияет на случай конкретного человека, может повлиять на принятие решений о целеустремленных действиях. Если это возможно,
рассмотрите вероятность прямого вмешательства, которое может изме нить среду путем либо привлечения людей, способных поддержать клиента в новом поведении, либо прямого сокращения поведения, препятствую
щего росту (например, участие в парной терапии, если супруг не поддер живает клиента или боится, обращение к группам поддержки или терапии или привлечение к терапии важных людей из социального круга клиента).
7. Сильные стороны клиента, которые могут способствовать психологической гибкости
Обязательно выясните, справлялись ли клиенты с прошлыми трудно стями способами, совместимыми с ACT. Иногда этот предыдущий опыт
может быть использован для катализации быстрых изменений в терапии. Прошлый опыт принятия, осознанности и целенаправленных действий может служить моделью того, как клиент может вести себя в текущей ситу
ации. Проведение параллелей между текущей борьбой и борьбой, которую клиент преодолел ранее, может способствовать переносу полезных тен денций и перспектив из прошлого в настоящее. Если у клиента был поло жительный опыт работы с осознанностью, 12-шаговыми программами, духовностью и религией или другими подходами, которые соответствуют перспективе ACT, вы можете связать текущий опыт с ними. Например, если в прошлом клиент практиковал отпускание мыслей, воспоминаний или чувств, связанных с неконтролируемой борьбой, и получил положитель ные результаты или если он продемонстрировал здоровое чувство юмора или иронии в отношении прошлых проблем, вы можете использовать этот опыт в текущей ситуации.
Аналогично иногда эффективное поведение в одной сфере жизни может послужить образцом для эффективного поведения в той сфере, в которой текущее состояние клиента не столь эффективно. Например, клиент может
обладать навыками принятия или осознанности, постановки поэтапных целей и их выполнения в одной сфере (например, в работе), но не в другой
(например, в отношениях). Область, в которой этот навык силен, может слу
жить шаблоном для действий в другой области. Или же у клиента может
быть опыт, когда он шел в одном направлении, а затем менял курс на другой,
более выгодный. Такой опыт можно использовать как модель для принятия, гибкости и настойчивости для движения в важном направлении.
404 |
Глава 8 |
8. Составление комплексного плана лечения
После выполнения пп. 1-7 у вас должна быть информация, необходимая
для разработки плана лечения, соответствующего ACT. Хотя в большин стве планов лечения в той или иной мере затрагиваются все шесть процес сов гибкости, уровень акцента на каждом из них должен соответствовать концептуализации случая. По завершении этого раздела мы рекомендуем вам просмотреть все предыдущие шаги концептуализации случая, в част ности — последствия лечения.
Наконец в процессе составления своего плана лечения вы можете использовать следующие ресурсы.
Адаптируйте конкретное и релевантное руководство по лечению, кото рое показало свою эффективность при работе с клиентами данного типа
(http://www.contextualscience.org/treatment_protocols). Руководство
можно найти в различных книгах по ACT.
Получите гибкие показатели процесса и результата, определите, какие из них релевантны, оцените, запишите и интерпретируйте их, если это необ
ходимо (http://www.contextualscience.org/act-specific_measures).
Определите ресурсы, доступные клиенту для поддержки лечения: финансовые, профессиональные (например, обучение или образование)
или социальные (например, семейная терапия, терапия пар, духовные наставники или служители, советники и группы поддержки).
Рассмотрите другие совместимые техники и методы лечения, которые могут быть уместны, но не являются очевидными элементами ACT (напри мер, управление ситуацией, воздействие по сигналу и обучение).
Определите, есть ли у клиента дефицит жизненных навыков. Если есть,
рассмотрите возможность прямого изменения или обучения (например, обучение социальным навыкам, навыкам управления временем, учебы,
ассертивности, родительским навыкам или навыкам решения проблем).
9. Переоценка и пересмотр концептуализации на протяжении всего лечения
Как говорилось ранее в этой главе, концептуализация случая — это не процесс, который заканчивается после проведения формальной оценки и составления первоначального плана лечения. Напротив, важно проводить постоянную переоценку целей лечения и концептуализацию на протяже нии всего лечения, иногда очень детально.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Концептуализация кейсов с помощью ACT |
405 |
----------------- ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ФОРМЫ |
--------------- |
КОНЦЕПТУАЛИЗАЦИИ СЛУЧАЯ ACT |
|
Далее мы приводим шаблон концептуализации случая, разработан ный для того, чтобы провести вас через этапы, описанные в этом раз деле, и помочь вам задокументировать свою концептуализацию. Эта вер
сия предназначена в основном для иллюстративных целей. Скачать версию шаблона, в котором больше места для записей, можно на сайте (http: / /
www.newharbinger.com/39492).
Шаблон концептуализации случая ACT
1. Идентификация текущей проблемы в понимании клиента
Первоначальные цели клиента (ожидания клиента) что клиент хочет полу
чить от терапии):___________________________________________________
Формулировка проблемы на основе ACT:
Оценочные показатели (включая баллы и интерпретацию):
2. Ригидность
Оцените ригидность, вызванную избеганием и слиянием по причине лич ных переживаний. Каких мыслей, эмоций, воспоминаний и ощущений избе гает клиент? С какими историями или мыслями сливается клиент?
Как ведет себя клиент, чтобы избежать этих переживаний или уйти от них? Отметьте те пункты, которые применимы в данном случае, и приведите при меры из поведения клиента.
□Внутренние стратегии эмоционального контроля (например, отвлече
ние, чрезмерное беспокойство и оцепенение):
□Внешние стратегии эмоционального контроля (например, употребление наркотиков, нанесение вреда и избегание ситуаций):
□Избегание или эмоциональный контроль во время сессии (например, смена темы и риск прерывания терапии):
Распространенность эмпирического избегания:
Ограниченная |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
Очень обширная |
Что наблюдаемые паттерны говорят о том, как контекстуализировать лече
ние для этого клиента? Какие методы и вмешательства мне следует исполь зовать? Что мне нужно сделать по-другому для этого клиента?
406 |
Глава 8 |
3. Нечувствительность
Оцените нечувствительность к настоящему моменту и ограниченное при нятие перспективы (например, доминирование концептуализированного прошлого и будущего, ограниченное самопознание или привязанность к
концептуализированному “я”).
Что показывают эти наблюдаемые паттерны в отношении того, как контек
стуализировать лечение этого клиента? Какие методы и вмешательства мне следует использовать? Что мне нужно сделать по-другому для этого клиента?
4. Отстраненность
Оцените отстраненность (например, неясные ценности или ограниченные целеустремленные действия, отраженные в бездействии, импульсивности
или избегающем упорстве).
Что показывают эти наблюдаемые паттерны в отношении того, как контек
стуализировать лечение этого клиента? Какие методы и вмешательства мне следует использовать? Что мне нужно сделать по-другому для этого клиента?
5. Факторы, которые могут ограничивать мотивацию (например, переживание клиентом невозможности выполнения работы,
неясные ценности или проблемы в терапевтических отношениях)
Как эти факторы должны повлиять на то, что я делаю в процессе лечения?
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Концептуализация кейсов с помощью ACT |
407 |
6. Культурные, социальные, экологические и другие контекстуальные факторы, которые могут повлиять на лечение
7. Сильные стороны клиента, которые могут способствовать
психологической гибкости
8. Интеграция информации из всех предыдущих разделов для разработки комплексного плана лечения
Образец концептуализации случая: Карлос
В этом разделе мы приводим вводную информацию о клиенте (Карлосе),
диалог из его первой сессии с комментариями по элементам диалога, име
ющим отношение к концептуализации случая, и модель концептуализации случая, основанную на этой информации. Мы намеренно выбрали отно сительно сложный случай, чтобы проиллюстрировать некоторые тонкости модели ACT. По мере чтения концептуализации случая вы, возможно, захо тите вернуться к предыдущим разделам, чтобы закрепить свое понимание процесса.
408 |
Глава 8 |
Карлос — 26-летний разведенный латиноамериканец, получивший
инвалидность из-за болей в спине и хронической депрессии, возникших в результате травмы на стройке три года назад. Карлос был направлен тера
певтом из группы хронической боли, который сказал, что Карлосу было
трудно установить контакт с другими членами группы, он часто злился
и заявлял, что другие неправильно его понимают. Терапевт сообщил, что Карлос казался довольно ригидным и негибким в своем мышлении и не желает принимать чужие идеи или мнения. Когда он пришел на первую сес сию, его левая рука была заметно истощена и безжизненно висела вдоль тела. Далее состоялся следующий диалог.
Терапевт. Итак, что привело вас
ко мне сегодня?
Карлос. У меня депрессия. Мне
сказали, что вы можете
помочь. (Смотрит на тера певта.)
Терапевт. Я надеюсь на это, но сначала не могли бы вы рас сказать мне немного больше
о своей депрессии? Как давно
увас депрессия и почему вы думаете, что у вас депрессия?
Карлос. Ну, у меня были тяже
лые времена с тех пор, как я повредил спину на работе три года назад. Думаю, я просто подавлен, потому что не могу больше работать. Я был дей ствительно хорош в своем деле, а теперь я бесполезен из-за своей проклятой руки и боли в спине.
Терапевт. Ваша рука и спина? Это
произошло из-за травмы?
Комментарии
Возможно, пристальный взгляд на те рапевта может быть концептуализиро ван на социальном уровне как пример поведения Карлоса в группе, которое мешает ему строить отношения.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Концептуализация кейсов с помощью ACT |
409 |
Карлос. Нет. У меня была повре
ждена только спина. Я пере нес около четырех опера
ций, пытаясь вылечить ее.
За последние три года я про вел в больнице около десяти месяцев. Первые три опера ции прошли довольно хорошо, но у меня все еще были про
блемы, поэтому мне сделали еще одну. Она должна была быть последней, но чертов док тор все испортил — повре дил нерв, который идет к моей
руке. Теперь я едва могу ею пользоваться.
Терапевт. Какие возможности у вас остались?
Карлос. Ну, я могу поднять ее на 30 сантиметров. (Демонстри рует.) Врачи сказали мне, что это безнадежно и я никогда не смогу вернуть подвижность, но я знал, что смогу. Я зани
мался в бассейне почти каж дый день и дошел до того, что
могу закрыть ладонь и под нять руку на уровень плеча, когда нахожусь в бассейне. Это потребовало много работы, но я добился этого. Я из тех
людей, которые, если что-то задумали, добиваются этого.
У меня всегда все получалось.
(Улыбается.) Как и в случае с болью от этой травмы: я не
использую никаких лекарств.
Комментарии
Терапевт может начать думать, не раз мышляет ли Карлос постоянно о том,
как хирург “испортил” его руку, и не мешает ли ему слияние с этой мыслью двигаться дальше. Вопросы типа “правильно/неправильно” могут подпиты вать это слияние.
Способность Карлоса регулярно зани маться спортом предполагает силу в умении брать на себя обязательства и
выполнять их, что может быть полезно в терапии.
“У меня все получается” (где эта фра
за?) предполагает возможное слияние с самоидентификацией как человека, ко торый не терпит неудач, но это также может быть сильной стороной.
Карлос использует гипноз как метод
контроля. Необходимо будет оценить работоспособность этого решения,
хотя на данный момент оно кажется
относительно безобидным.
Вероятно, Карлос слился с оценками “Теперь я — как кусок дерьма” и “Я просто ничего не стою”.