1 курс / Психология / тренин_навыков_терапии_и_принятия_ответственности
.pdf390 |
Глава 8 |
Другой паттерн возникает, когда клиенты привязаны к чрезмерно логич ным или ригидным моделям мышления. Для одних клиентов это может выражаться в сильной привязанности к правоте даже ценой значительных
личных потерь. У других это может проявляться в виде большого количе ства обоснований своего поведения или чрезмерной сосредоточенности на понимании или проницательности. Некоторые клиенты склонны к чрез мерной уверенности в своих оценках себя, других людей или ситуаций. Они
могут возлагать на себя и других жесткие ожидания, несмотря на их неосу ществимость. Первичные вмешательства при таком поведении включают в себя подрыв обоснования с помощью стратегий разделения, снижение при
вязанности к концептуализированному “я” и помощь клиентам в оценке затрат с точки зрения их жизнеспособности и жизненного направления.
Другой тип слияния с мыслями, который может проявиться в начале терапии и повлиять на концептуализацию случая, — это оценки клиентами самих себя, своего опыта или ситуации. Как правило, эти мысли включают самоосуждения, такие как “Я ничего не стою” или “Я некомпетентен”, кото
рые часто указываются как часть существующей проблемы. Тем не менее слияние с некоторыми формами оценки может быть сложно обнаружить,
поскольку оно представлено не как мысль, а как имплицитная характери стика того, что описывается (например, “У меня социальная тревожность”).
Если клиент склонен сильно фокусироваться на поведении других людей или хронически избегает этого, ему может быть трудно найти ключевые мишени для разделения. Например, клиент, который не позвонил другу, чтобы предложить ему встретиться, может сделать это, чтобы не думать,
что он неудачник и не испытывать чувств, которые могут возникнуть, если друг откажет; однако он может объяснить, что просто не смог позвонить.
В этом примере слияние с “я”-концепцией “неудачника”, вероятно, является
важной целью для определения в концептуализации случая, но оно может быть не раскрыто, если терапевт не спросит об этом. Поэтому, если клиент избегает определенных ситуаций или людей, постарайтесь выявить связан ные с ними чувства, мысли или другие переживания, которые могут быть трудными для клиента. Это может пролить свет на “скрытое” слияние.
Слияние может происходить и с другими видами мыслей, помимо суж дений и оценок. Клиент может быть слит с правилами, неукоснительно сле
дуя им, вплоть до страданий. Например, клиентка, которая строго следует усвоенному семейному правилу о недопустимости гнева, может обнару жить, что ей трудно постоять за себя, когда это необходимо. Или клиент,
придерживающийся правила “Я должен быть счастлив”, может обнаружить,
что не может следовать ему после того, как неоднократно сталкивается с
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Концептуализация кейсов с помощью ACT |
391 |
разочарованием. В конечном счете ключ к обнаружению слияния у кли ентов заключается в том, чтобы заметить, когда их мышление приводит к жестким и негибким моделям поведения, которые порождают страдания и мешают жить в соответствии с ценностями и для которых различие между
личностью и разумом мало или вообще отсутствует. И наконец, помните, что клиенты могут увязнуть в позитивно оцениваемых мыслях так, что это может стать проблемой, даже если такие мысли обычно не представляются проблемой. Например, клиент с мыслью “Я лучше других” может стол кнуться с трудностями в социальном мире.
КЛЮЧЕВЫЕ МОМЕНТЫ В РАБОТЕ С ИЗБЕГАНИЕМ И РАЗДЕЛЕНИЕМ
Вот несколько вопросов, которые следует рассмотреть при оценке избе гания и слияния и выборе вмешательств, направленных на эти процессы.
•Какие из различных личных переживаний, выявленных в концепту
ализации случая, являются наиболее центральными и важными для воздействия? Какие личные переживания приводят к наиболее жест ким и проблематичным паттернам избегания? Какие модели избега ния являются наиболее проблематичными с точки зрения создания страданий или препятствования гибкому, основанному на ценностях поведению?
•Существуют ли конкретные оценки себя или других, которые опре деляют то, как данный клиент реагирует на себя, или правила, кото рым он склонен следовать жестким или негибким образом? Если да, то какие упражнения, метафоры или техники лучше всего подходят для работы с поведением этого клиента?
•Если вы определили избегаемые ситуации, знаете ли вы, какие мысли посещают клиента в этих ситуациях и каких эмоций или других лич ных переживаний он старается избегать? Если нет, то как вы можете
продолжить это исследовать?
•Есть ли в сессии формы избегания или слияния, На которые вам необ ходимо обратить внимание, поскольку они могут угрожать самим терапевтическим отношениям? Если да, то что вы можете сделать, чтобы устранить эти возможности?
•Демонстрирует ли клиент жесты и использует ли язык тела или голо
совые характеристики (например, тон голоса или темп речи), кото рые могут указывать на скрытое избегание или слияние? Если да, то
392 |
Глава 8 |
каковы они, и исследовали ли вы переживания клиента в настоящем моменте, когда происходит такое поведение?
•Как на вас влияет избегание или слияние клиента? Есть ли моменты, которые особенно трудны для вас в работе с этим клиентом? Что это может сказать вам о клиенте? Что это может сказать вам о том, что
вам нужно сделать или какие техники использовать, чтобы сохранить вашу психологическую гибкость с этим клиентом? Есть ли кто-то, с кем вы могли бы проконсультироваться по поводу вашей реакции?
3.Выявление нечувствительности к настоящему моменту и ограниченного восприятия перспективы
Третий шаг процесса концептуализации случая направлен на отслежи вание паттернов нечувствительности к событиям, происходящим в настоя щий момент, которые могут повлиять на поведение клиента, трудностей со сменой перспективы или неспособности принимать перспективы, отличные от самосозерцания. (Это второй компонент негибкости: бездумность.) Кли енты, которые сосредоточены на том, что произошло в прошлом, постоянно беспокоятся о будущем или имеют слабое самосознание или перспективное видение себя, могут постоянно страдать из-за того, что заново переживают прошлые боли и беспокоятся о воображаемом будущем или о последствиях такого поведения. Кроме того, клиенты, у которых снижена способность
наблюдать за собой, другими и ситуациями с разных точек зрения, рискуют так крепко держаться за одну точку зрения (например, “Я — неудачник”)
или идентичность (например, “Я — солдат”), что гибкость нарушается, а это потенциально может привести к последствиям, усиливающим страдания. Резюмируя примеры, можно сказать, что отсутствие контакта с настоящим моментом или привязанность к концептуализированному “я” может приве сти к ограничениям или чрезмерно активному поведению.
ОТСУТСТВИЕ КОНТАКТА С НАСТОЯЩИМ МОМЕНТОМ
Существует три основных типа поведения, связанных с отсутствием контакта с настоящим моментом, которые следует учитывать при разра ботке концепции случая.
Во-первых, клиенты могут плохо отслеживать свои текущие пережи
вания от момента к моменту. Они могут не осознавать, что думают, чув ствуют или ощущают в данный момент, или, если они в какой-то сте пени осознают эти переживания, им не хватает способности выразить их
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Концептуализация кейсов с помощью ACT |
393 |
словами. Это может принимать различные формы, от алекситимичного клиента, который говорит, что у него нет чувств, до клиента, который на все вопросы о том, что он чувствует, отвечает, что у него стресс. Такие кли енты могут давать социально приемлемые, но пустые ответы, не связан
ные с их текущим опытом или с тем, что происходит в терапии. Одним из признаков этого может быть ситуация, когда вы считаете, что наблюдаете у
клиента эмоциональную реакцию, но он не может ответить на ваш вопрос
иописать свои чувства. Клиенты, демонстрирующие такие модели пове дения, склонны оставаться на концептуальном уровне в терапии и редко используют эмоциональные термины, особенно в ответ на текущий опыт. Вы можете решить эту проблему, называя эмоции, когда это возможно, или
ловя эмоции клиентов в процессе и помогая им замедлиться настолько,
чтобы связаться с этими переживаниями. Вы также можете предло жить клиентам обратить внимание на ощущения или переживания в теле (например, тяжесть в груди). Кроме того, можно рассмотреть возможность использования техник осознанности и практических упражнений, чтобы способствовать переживанию эмоций в настоящем моменте.
Во-вторых, отсутствие контакта с настоящим моментом может про являться как узость фокуса внимания, когда не обращается внимание на широкий спектр событий в окружающей среде. Например, такие клиенты могут не заметить, что у вас новая пара очков или что ваш офис изменился, или часто просить вас повторить сказанное. Упражнения, направленные на установление контакта с настоящим моментом, включая простое наблю дение и описание текущего опыта в относительно безопасном контексте,
помогут таким клиентам научиться отслеживать свой текущий, ежеминут ный опыт и позволят открыться для других значимых обстоятельств, кото рые могут определять их поведение. Это может включать в себя фокусиро вание на телесных ощущениях и переживаниях в “здесь и сейчас”, а также упражнения гештальт-терапии, которые позволяют клиентам более при стально взглянуть на свой опыт, описывая телесные ощущения, эмоции
имысли. Вы также можете порекомендовать упражнения, направленные на усиление регулярного контакта с настоящим моментом (например, еже дневная практика внимательности). Часто можно эффективно помочь кли ентам стать более внимательными в ситуациях, когда они пробуют что-то новое или испытывают трудности. Это может включать в себя такие под ходы, как ведение дневников или рабочих листов для отслеживания лич
ных переживаний и трудностей в данный момент или эксперименты во время сессии, когда терапевты демонстрируют сложные личные события,
аклиенты наблюдают за своей реакцией.
394 |
Глава 8 |
В-третьих, клиенты, которые чрезмерно зациклены на концептуализи рованном прошлом или будущем, склонны вовлекаться в паттерны всепро никающего беспокойства, предвосхищающего страх, обиды или сожаления,
которые блокируют конструктивное поведение. Обычно это проявляется в отчетах о событиях, происходящих вне терапии, но это может быть видно и на сессии, когда клиенты постоянно повторяют обезличенные рассказы
или застревают в циклах руминативного мышления. Для таких клиентов может потребоваться большая работа, чтобы помочь им практиковать кон такт с настоящим моментом как во время сессии, так и вне ее. Возможно,
вам придется их часто прерывать (после обсуждения того, почему это важно) и возвращать к тому, что происходит в данный момент. Для этого в самом начале каждой сессии и по мере необходимости во время сессий вы можете проводить с такими клиентами короткие упражнения на внима
тельность, которые помогут им лучше осознавать переживание настоящего момента. Рассмотрите возможность выявления вызывающего страх содер
жания в конце “цепочки беспокойства” или выявления неприятных вос поминаний прошлого, связанных с сожалением, а затем проведите упраж нения на воображаемое или естественное воздействие или готовность, используя эти сцены или связанные с ними стимулы, в сочетании с фоку сом на ценностях и принятии перспективы. Также важно помочь этим кли ентам развить чувство “я”-контекста, как описано в следующем разделе,
чтобы они могли наблюдать за своими мыслями о прошлом или будущем,
не доверяя им, но и не отвергая их.
ПРИВЯЗАННОСТЬ К КОНЦЕПТУАЛИЗИРОВАННОМУ “Я”
Иногда люди настолько плотно замыкаются в рамках своих представле ний о себе, что теряют контакт с переживаемым “я”. Клиенты могут попасть
вловушку представлений о себе и, пытаясь соответствовать своим или чужим представлениям о себе, понести большие личные потери. Этот осо бый вид нечувствительности часто связан со слиянием, поскольку клиенты начинают так защищать свое концептуализированное “я”, как будто это их физическое “я”. Это может привести к ригидности поведения и заманить их
вловушку ограничивающих и невыполнимых моделей жизни.
При концептуализации случаев учитывайте, насколько сильно клиенты привязаны к определенным ролям. Например, если вы работаете с ветера ном войны, который жалуется на то, что другие не соблюдают правила, вы можете подумать, не слишком ли сильно клиент привязан к личности “сол дата”. Является ли он солдатом на работе, дома и в игре? Является ли он солдатом в своих отношениях с женой и детьми? Является ли он солдатом
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Концептуализация кейсов с помощью ACT |
395 |
во всех аспектах своей жизни? Если ответ положительный, то, скорее всего,
он попадал в нерабочие ситуации, связанные с соблюдением правил. Если клиенты не в состоянии заметить, что они представляют собой нечто боль шее, чем одна или небольшое подмножество ролей или идентичностей, будет полезно поработать над гибким принятием перспективы и устано вить контакт с перспективой “я”-контекста, другими словами — “я” как исполнителя этих ролей. Если этот вопрос не решить, он может продол жать мешать клиентам гибко воплощать в жизнь свои личные ценности.
Привязанность к концептуализированному “я” также может наблю даться у клиентов, которые сильно идентифицированы с определенным представлением или историей о себе или других. Например, клиент может быть очень привязан к описанию себя “жизнерадостным и веселым чело
веком, который быстро восстанавливается после сложной ситуации”. Хотя
такая самооценка кажется позитивной, она может стать проблемой, если
клиент искажает или интерпретирует события, чтобы они соответство
вали этой концепции, вместо того чтобы признать и решить ситуации, в
которых он не чувствует себя счастливым или не может быстро вернуться в строй. В качестве альтернативы клиенты могут быть привязаны к такой “я”-концепции, как “Я — сломанный, ущербный и слабый”, и защищать ее
иподдерживающие ее истории, несмотря на то что формально она нега
тивна. Другое проявление привязанности к концептуализированному “я” проявляется, когда клиенты не могут рассмотреть альтернативные точки зрения на свои проблемы или возможность того, что другие могут иметь взгляды, отличные от их собственных.
Для работы со всеми этими типами привязанности к концептуализи
рованному “я” может потребоваться значительный объем эмпирической работы над “я”-контекстом и принятием перспектив, а также обращение к разделению. В частности, терапевт должен научить клиента различать первичные, непосредственно наблюдаемые качества событий (описания)
ивторичные, вербально выведенные качества событий (оценки). Клиента можно попросить принять различные перспективы, разыгрывая различ ные роли или “я”-концепции, или предложить ему связаться с ощущаемым
чувством “я”, которое является большим, чем только переживание. Другие аспекты этой работы включают в себя помощь таким клиентам в развитии более сострадательных способов реагирования на себя, соединяясь с опы том других и рассматривая себя как часть чего-то большего, чем они сами. Все эти подходы направлены на освобождение клиентов от ограничиваю щих ролей и представлений о себе, что делает более доступным выбор и гибкость поведения.
396 |
Глава 8 |
Последнее соображение касается клиентов с хроническими и повто ряющимися проблемами, а также клиентов с обширной историей травм.
Такие клиенты часто приходят на терапию с сильной верой в то, что они не могут измениться или что лучшая жизнь для них невозможна, в соче тании с сильной привязанностью к истории жизни, которая поддерживает эту веру. Это может сочетаться с идентичностью, которая определяется
упрощенно или в черно-белых тонах (например, “Я — слабый”, “Я — злой” или “Я сломлен”). Кроме того, это может проявляться как позиция жертвы,
которая выражается в том, что клиент часто обвиняет в своих действиях других людей. Для таких клиентов особенно важно проводить работу по разделению с “я”-контекстом, направленную на разрушение привязанности к ограничивающим жизненным историям. Не оспаривая напрямую такие жизненные истории, вы можете помочь клиентам задуматься о цене следо вания этой истории (например, с точки зрения полноценной и значимой жизни) и определить, хотят ли они продолжать использовать эту модель поведения. Рассмотрите упражнения по переписыванию автобиографий
[Strosahl et al., 2004]. Также проведите поведенческие эксперименты, чтобы увидеть, могут ли у клиента произойти даже небольшие изменения. Позже в терапии вы можете рассмотреть возможность более непосредственной
работы с прощением и виктимизацией [ Walser & Westrup, 2007].
КЛЮЧЕВЫЕ МОМЕНТЫ ОЦЕНКИ И РАБОТЫ
СОСОЗНАНИЕМ НАСТОЯЩЕГО МОМЕНТА
ИЕГО СОДЕРЖАНИЯ
Вот несколько вопросов, которые следует рассмотреть при оценке недо статка осознания настоящего момента и привязанности к концептуализи рованному “я” и выборе вмешательств, направленных на эти процессы.
•В каких ситуациях или контекстах этот клиент чаще всего теряет кон такт с настоящим или зацикливается на самосодержании как во время сессии, так и вне ее? Как вы можете воздействовать на эти контексты?
•Есть ли в терапии моменты, когда клиент теряет связь с настоящим моментом (или когда вы можете предвидеть это), например, размыш ляя о прошлом, беспокоясь о будущем или будучи нечувствительным
к вашему присутствию? Что вы можете сделать, чтобы более регу лярно замечать эти моменты и реагировать на них?
•Есть ли у клиента конкретные истории о себе или других, которые, как правило, приводят к наиболее ограниченным моделям жизни?
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Концептуализация кейсов с помощью ACT |
397 |
Когда они проявляются? Какие стратегии вы можете использовать
для устранения привязанности к этим историям?
•Когда вы склонны покидать настоящий момент в работе с этим кли ентом? Например, когда вы начинаете отключаться, зацикливаться
на содержании, пассивно слушать или иным образом терять опытное обучение или фокус на настоящем моменте? Что это может сказать
вам о том, что вам нужно сделать или какие техники использовать, чтобы сохранить психологическую гибкость с этим клиентом? Как вы можете напомнить себе об этом?
4.Признаки отстраненности
Воснове ACT лежит помощь клиентам в построении полноценной и зна чимой жизни. В терапии эта работа осуществляется путем помощи клиен там в прояснении их ценностей и оказания поддержки в принятии и сохра нении поведенческих обязательств, связанных с этими ценностями. Таким образом, при полной концептуализации случая терапевт должен рассмо
треть широкий спектр жизненных сфер (например, семью, здоровье, отно
шения, духовность и работу), чтобы получить представление о функциони ровании клиента, узнать о том, что для него значимо, и определить модели
поведения, которые будут воплощать его ценности. Полнота этой части концептуализации будет зависеть от контекста вмешательства и степени,
вкоторой ценности являются фокусом лечения. Например, если ценности
становятся основным объектом внимания только на поздних этапах лече ния, концептуализация вашего случая в этом отношении может быть не
полностью проработана на начальном этапе. Тем не менее даже при очень кратком лечении важно уделить внимание тем областям, в которых поведе ние чрезмерно сужено или ценностная жизнь сильно ограничена.
Вситуациях, когда люди реагируют избеганием и слиянием, чрезмерно отождествляют себя с концептуализированным “я” или теряют контакт с настоящим моментом, их поведение, как правило, становится чрезмерно ригидным и узким, что приводит к отсутствию гибкости в жизни, осно ванной на ценностях. (Это третий столп негибкости: отрешенность.) Пове дение, которое не работает, может сохраняться и в тех областях, в кото рых необходимо упорство; также поведение может меняться импульсивно.
Обычно клиенты настолько привыкают к этим паттернам, что перестают их замечать. Время и энергия клиентов могут быть направлены в первую очередь на облегчение психологической боли, что приводит к потере кон такта с их ценностями и действиями, основанными на ценностях.
398 |
Глава 8 |
РАЗМЫТЫЕ ЦЕННОСТИ
Существует ряд различных стратегий, которые вы можете использовать для выявления и определения ценностей. Однако может потребоваться время, чтобы исследовать ценности и целеустремленные действия в доста точной степени и получить четкое понимание того, что клиент не прини мает участие в этих областях. В крайнем случае клиент может полностью
отказаться от некоторых или всех ценностных сфер жизни. Или же вов леченность может быть чрезмерно узкой, рефлексивной или непоследова тельной. Это может привести к пониженной эффективности, отсутствию
жизненной силы и проблемам с самовыражением. Такой процесс происхо дит постепенно, поэтому нужно внимательно наблюдать за каждым тон чайшим моментом и действием. Например, избегание уязвимости может держаться на двух совершенно разных типах поведения: один клиент может пресекать любое взаимодействие с потенциальными романтическими пар тнерами, в то время как у другого есть партнер, но отношения между ними поверхностные или ограниченные.
Клиенты, испытывающие трудности с этими процессами, могут иметь трудности с описанием того, чего они хотят, неясно представляют, что
имеет для них значение, или имеют ценности, обусловленные требовани
ями социума или находящиеся под влиянием присутствия терапевта или других важных фигур в их жизни. Когда в поведении клиентов преобла дает подчинение или следование социальным правилам ради поощрения следования правилам, они часто выглядят мотивированными и стремятся быть “хорошими” клиентами. Их поведение, как правило, ориентировано на “обязанности” и поиск “правильного” ответа на вопросы терапевта. То,
чего они хотят в жизни, может сильно зависеть от человека, которому они в данный момент отвечают. При прояснении ценностей с такими клиен тами внимательно следите за своим поведением и делайте все возможное, чтобы устранить сигналы, которые могут навести на мысль о том, как пра вильно поступать или что лучше выбирать. Может потребоваться помочь таким клиентам постепенно развить способность устанавливать контакт и описывать свои потребности и желания.
В поведении некоторых клиентов может преобладать избегание, по этому они не могут сформулировать цели и ценности, которые являются искренними или значимыми. Или же клиенты могут описывать тесно свя
занные, но не изученные цели (например, быть популярным или зараба тывать деньги) так, как будто они являются ценностями. В той степени, в
которой поведение клиентов связано с избеганием переживаний, им будет трудно сказать, чего они действительно хотят, потому что это вызывает
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Концептуализация кейсов с помощью ACT |
399 |
чувство уязвимости. Возможно, вам придется посвятить дополнительное время и внимание тому, чтобы помочь таким клиентам прояснить и раз
вить ценности, которые являются твердыми и прочными. Здесь важно сопоставить их текущее жизненное направление с их ценностными ориен
тирами и помочь им совершать действия, отражающие их ценности, и изу чить затраты, связанные с поведением, которое приносит удовлетворение
только в краткосрочной перспективе. Ключевой момент здесь — перенести расширенные вербальные последствия, связанные с ценностями, в настоя щий момент, чтобы эти последствия могли более активно влиять на пове дение клиентов в ситуациях, в которых вероятно избегание, позволяя более долгосрочным желаемым качествам контролировать их поведение. Здесь могут быть полезны упражнения на творческую безнадежность.
Другие полезные вмешательства включают фокусирование на наиболее важных областях жизни клиентов, особенно на тех, в которых они испы тывают недостаток участия, выбора или жизненной силы. Может быть полезно изначально нацелиться на одну или две области, в которых пове дение клиента наиболее узкое и негибкое и в которых эта зажатость приво
дит к постоянным страданиям. В этих областях у вас будет больше возмож
ностей для содействия изменению поведения.
ОТСУТСТВИЕ РЕШИТЕЛЬНЫХ ДЕЙСТВИЙ
Отчасти из-за избегания опыта клиенты могут развивать все более широкие модели действий, которые оторваны от их долгосрочных целей и ценностей. Поведение сводится к выживанию в данный момент, а не к
построению жизни, которая будет более полезной, значимой или пригод ной для работы в долгосрочной перспективе. В таких случаях клиенты, как правило, менее чувствительны к возможностям обучения и воплощения своих ценностей в жизнь здесь и сейчас. Их отстраненность может прини мать различные формы, включая низкое качество жизни и импульсивное или саморазрушающее поведение. Для таких клиентов концептуализация
вашего случая должна включать описание того, как их поведение ограни чено в тех жизненных сферах, которые вы исследуете. Наконец, полезно спросить: “Если бы случилось чудо и вы смогли бы сделать что угодно, что бы это было?” Ответы клиентов служат хорошей отправной точкой для того, чтобы начать понимать, на какие модели поведения следует обратить внимание для достижения поставленных целей.
Оценивая отстраненность клиента от здоровых действий (в данном
случае речь идет об импульсивном поведении), вы можете выяснить, что