1 курс / Психология / тренин_навыков_терапии_и_принятия_ответственности
.pdf380 |
Глава 8 |
В целом в подходе ACT к концептуализации случая задача терапевта — не ограничиваться конкретной формой поведения клиента, будь то дей ствие, мысль или чувство, а делать разумные предположения, которые затем проверяются в терапии, о функции этого поведения, учитывая уни кальную историю жизни клиента и контекст. Терапевт работает над пони манием истории, которая привела к возникновению поведения: почему оно возникает в определенных контекстах и что продолжает его поддерживать. Затем функциональный анализ используется для выбора интервенций, а не
для того, чтобы дать клиенту понимание смысла его поведения.
Функциональное мышление как непрерывный процесс
Как уже упоминалось, в ACT концептуализация случая проводится не только на ранних этапах терапии как формальный процесс, о котором мы расскажем вкратце; она также происходит на постоянной основе в течение всей терапии. Как отмечалось в главе 4, посвященной практике ключевых компетенций, при попытке понять функции поведения клиента полезно
концептуализировать поведение клиента на четырех уровнях.
Как открытое содержание
Возможно, наиболее очевидно, что то, что говорит клиент, может быть
воспринято как абсолютная истина. Например, если клиент говорит, что ему тревожно, вы можете рассматривать это как буквальное сообщение о тревоге.
Как образец социального поведения клиента
Поведение клиента во время сессии можно рассматривать как образец
его социального поведения. Поскольку все терапевтические взаимодей
ствия также являются социальными взаимодействиями, все, что клиент делает на сессии, может отражать более общие модели взаимодействия с его социальным миром. (Мы обсудим это подробнее в главе 9.) Например,
клиент, который жалуется на тревогу, может показать вам, как он регули рует поведение других, говоря о том, что ему тревожно.
С точки зрения терапевтических отношений
Все, что говорит клиент, может иметь отношение и к самим терапевти ческим отношениям. На этом уровне внимание сосредоточено на качестве
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Концептуализация кейсов с помощью ACT |
381 |
терапевтического союза и включает в себя внимание к обратной связи кли ента о том, как терапевт влияет на него. Внимание к этому уровню тре бует, чтобы терапевт был открыт для обратной связи и осознавал, каким образом собственная история и поведение терапевта могут способствовать возникновению трудностей в отношениях. Примером этого уровня может
служить ситуация, когда клиент высказывает жалобы, которые тонко сооб щают о том, что терапия не помогает, что он хочет, чтобы вы отступили,
или что он хочет, чтобы вы взяли на себя роль авторитета в данный момент.
Как функциональный процесс
Поведение клиента можно анализировать с точки зрения функциональ ных тем. Например, жалоба на тревогу может быть средством, позволяю щим избежать обсуждения другой темы.
Постоянная концептуализация случая требует от терапевтов активно практиковать навык отслеживания нескольких уровней коммуникации клиента. Например, предположим, что клиент, который обычно слишком тихий и уступчивый, говорит: “Боже, как здесь холодно”. Вы можете рас сматривать это с точки зрения открытого содержания (сообщение о темпе ратуре в комнате); как образец социального поведения (возможно, это шаг вперед для клиента в том, что он научился выражать недовольство); как движение в терапевтических отношениях (возможно, клиент спрашивает: “Вы замечаете мои потребности?” или заявляет: “Я чувствую себя на одном уровне с вами”); и с точки зрения функционального процесса (изменение темы, чтобы чего-то избежать, или использование температуры как мета форы для эмоций или сексуальности). В зависимости от более широкой концепции случая терапевт может сделать акцент на реагировании на пове дение на разных уровнях. Например, если у клиента так много межличност ных трудностей, что он не может сформировать продуктивные терапевти ческие отношения, терапевт может уделить больше внимания социальному поведению и уровню терапевтических отношений, чтобы развить психоло
гическую гибкость клиента и создать прочный рабочий союз. В этом случае
концептуализация случая может быть сосредоточена на поведении, кото
рое появляется в ответ на действия терапевта и относится к социальным и функциональным аспектам концептуализации случая.
Смотреть через функциональную призму означает неоднократно спра
шивать себя во время сессии, в том числе при первичном приеме и оценке, “Для чего служит текущее поведение клиента?” или “Какова цель этого поведения?” Кроме того, рассматривая поведение клиента через функци ональную призму, вы должны быть в состоянии быстро описать цель того,
382 |
Глава 8 |
что вы делаете, с точки зрения ACT и указать, насколько это соответствует вашей концептуализации клиента. Полезная практика для начинающих
АСТ-терапевтов заключается в том, чтобы во время сессии делать паузу и размышлять над такими вопросами.
•Почему я делаю то, что делаю сейчас?
•На какой процесс я нацелен?
•Что в поведении клиента говорит мне о том, что это хорошее вмеша тельство, которое нужно проводить в данный момент?
Правильная концептуализация случая поможет вам получить четкие и ясные ответы на эти вопросы. Если вы не можете быстро на них ответить,
вам, вероятно, необходимо более глубоко продумать, как ваш выбор вме шательств связан с вашей концептуализацией проблем клиента.
Зачем нужна концептуализация случая
Концептуализация случая полезна по крайней мере в трех очевидных аспектах. Во-первых, она может помочь вам глубже и более тонко изучить теорию ACT. Глубокое понимание теории, лежащей в основе ACT, необхо димо для ее гибкого и плавного применения. Практика концептуализации случаев ACT поможет вам увидеть поведение клиентов через функциональ ную призму и поможет развить ваше теоретическое понимание, что, в свою
очередь, позволит вам выбирать, модифицировать и представлять техники
в соответствии с потребностями отдельных клиентов.
Во-вторых, правильная концептуализация случая ведет к более целена правленным, последовательным и тщательным вмешательствам. Это осо бенно важно для сложных, трудных или многопроблемных клиентов, кото
рые часто доводят терапевтов до предела их возможностей и мешают более линейному применению ACT. Кроме того, без хорошей концептуализации случая, связанной с практической теорией, терапевты склонны быть непо стоянными и несфокусированными в выборе вмешательств. Вмешатель ства, выбранные таким образом, иногда могут сработать, если терапевт не смог разобраться и найти другие методы. Практическая и постоянная кон цептуализация случая дает идеи о том, что делать, когда техника не сраба тывает или является ошибочной. Если вы сможете оценить, какие функци ональные процессы наиболее важны для конкретного клиента, вы сможете творчески, настойчиво и гибко подойти к работе с различными отдель ными процессами, взаимосвязанными процессами, а также с упражнени
ями и техниками, поддерживающими эти процессы.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Концептуализация кейсов с помощью ACT |
383 |
И наконец, в-третьих, концептуализация случая будет определять ваше понимание и подход к случаям во времени. Определение важных паттер нов поведения, на которые следует направить внимание, поможет вам лучше фокусироваться на этих паттернах от сессии к сессии и заметить, какие переменные влияют на их возникновение и когда эти паттерны пове дения меняются. Вы будете знать, с чего начать, на какие процессы напра вить внимание на каждой конкретной сессии и как выстроить последова тельность вмешательств в ходе терапии.
Как бы ни был важен этот процесс, мы должны отметить, что процесс концептуализации случая, описанный в этой главе, является лишь одной частью более общей оценки. Необходимо также учитывать психический статус, физическое здоровье, функционирование семьи, историю разви тия и т.д. Действительно, вы можете столкнуться с клиентами, для кото
рых процессы гибкости не являются центральными. Например, ребенку с проблемами, возникающими в основном из-за дефицита навыков чтения,
который не связан с избеганием опыта или когнитивным слиянием, больше подойдет вмешательство, направленное непосредственно на эти дефициты.
Использование показателей самоотчета для оценки
Психологическая гибкость
Регулярное проведение опросников самоотчета поможет вам отследить прогресс клиента во времени и лучше понять его точку зрения на происхо дящие изменения. Измерения, ориентированные на симптомы, такие как стандартные инструменты, оценивающие степень тревоги, которую испы
тывают люди, или степень стресса, который они испытывают в связи с
травмой, могут быть информативными с точки зрения понимания степени трудностей клиентов, а также могут рассказать вам кое-что об их функци онировании. Однако мы также призываем вас рассмотреть возможность использования оценок, которые освещают функционирование клиента с точки зрения процессов гибкости. Если со временем вы увидите улучше ния в психологической гибкости и внимательности, то, вероятно, вы уви
дите и последующие улучшения в других сферах, например уменьшение симптомов или улучшение качества жизни и функционирования [Gloster, Klotsche, Chaker, Hummel, & Hoyer, 2011; Spinhoven, Drost, de Rooij, van Hemert, & Penninx, 2014]. Если, с другой стороны, эти показатели не отражают улуч шения, вероятно, пришло время пересмотреть концептуализацию вашего
384 |
Глава 8 |
случая, пересмотреть цели лечения (в том числе, совпадают ли цели у вас и
клиента) и скорректировать вмешательство.
В оставшейся части этого раздела мы приведем описание нескольких ключевых инструментов самоотчета. Более подробный список оценок, свя
занных с ACT, можно найти в Интернете (http: //www. contextualscience.
org/act-specificjneasures). Для глобальной оценки психологической гиб кости используется AAQ-II [Bond et al., 2011], который оценивает степень, в
которой человек сливается с мыслями, избегает чувств и не способен дей ствовать при наличии сложных личных событий. Более высокие баллы ука зывают на большее принятие переживаний и психологическую гибкость.
Важно отметить, что эта мера, как было установлено, влияет на результаты для ряда проблем и расстройств клиентов. AAQ был адаптирован для раз личных групп населения и переведен на многие языки. FFMQ [Baer, Smith, & Allen, 2004; Baer, Smith, Hopkins, Krietemeyer, & Toney, 2006] оценивает осознание настоящего момента, а также способность к разрядке и наблюде
нию без осуждения. На сайте ACBS вы также найдете информацию о пока зателях ценностно-ориентированных действий (некоторые из них обсуж
дались в главе 6), слияния и разрядки, а также осознанности.
Если вы используете в своей практике самоотчетные показатели пси хологической гибкости, мы рекомендуем вам следовать общим рекомен дациям по их эффективному использованию для мониторинга прогресса [Persons, 2008]. Мы не будем рассматривать эти рекомендации здесь, но обязательно расскажем, что они призывают сравнивать результаты с нор мами, строить графики, чтобы отслеживать изменения во времени, обсуж дать результаты с клиентами, не предполагать правильность оценок, а про верять их на опыте клиентов, анализировать отдельные пункты, чтобы увидеть, могут ли они привести к дополнительной информации, и исполь зовать всю эту информацию для концептуализации случая.
Концептуализация случая
втерминах гибкости и негибкости
Воставшейся части этой главы подробно описывается метод концепту ализации случая, соответствующий ACT, и приводится рабочий лист кон
цептуализации случая для структурирования процесса. Мы проведем вас
через процесс анализа поведения клиента с акцентом на процессы гибкости
иобъясним, как использовать этот анализ для разработки вмешательств с применением методов, описанных в главах 2-7. Мы также дадим рекоменда ции по включению других, не связанных с ACT вмешательств, которые могут
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Концептуализация кейсов с помощью ACT |
385 |
оказаться полезными. Главная цель концептуализации случая — помочь кли ентам перейти от поведения (включая мысли, чувства, ощущения и т.д.), которое является относительно жестким, нечувствительным к контексту и не связанным с ценностями, к поведению, которое является более открытым,
осознанным и вовлеченным, основанным на трех столпах гибкости ACT.
Обзор кейса ACT
Процесс концептуализации
Ниже приводится конкретный девятиэтапный процесс, который вы можете использовать для проведения концептуализации случая ACT. Хотя вы, вероятно, не будете использовать такой интенсивный процесс со всеми своими клиентами, мы рекомендуем вам проработать весь процесс хотя бы с парой клиентов. Мы получили отзывы от многих читателей и слушате
лей о том, что завершение этого процесса концептуализации случая может углубить и расширить понимание терапевтами теории ACT и повысить гибкость и подвижность вмешательства. Вы также можете использовать весь процесс, если чувствуете, что лечение конкретного клиента не продви гается. Представляем вам этапы, которые мы подробно объясним в после дующих разделах. Форма концептуализации случая ACT, которую мы при водим далее в главе, организована на основе этих этапов.
1.Определите текущую проблему в понимании клиента.
2.Выявите ригидность, связанную с личным опытом (негибкость: закрыться).
3.Выявите нечувствительность к настоящему моменту и ограниченное восприятие перспективы (негибкость: бездумность).
4.Постарайтесь обнаружить отстраненность (негибкость: отрешен ность).
5.Рассмотрите факторы, которые могут ограничивать мотивацию к
изменениям.
6.Рассмотрите культурное, социальное и физическое окружение кли ента и его влияние на способность клиента к изменениям (подробное обсуждение приведено в главе 11).
7.Определите сильные стороны клиента, которые могут способствовать психологической гибкости.
8.Опишите комплексный план лечения.
9.Переосмысливайте концептуализацию на протяжении всего лечения
ипри необходимости перестраивайте функциональный анализ, цели
ивмешательства.
386 |
Глава 8 |
1.Идентификация текущей проблемы
впонимании клиента
Ключевым направлением ACT на ранних этапах терапии является опре деление концептуализации клиентом проблемы, которая привела его на терапию, и рассмотрение того, как психологическая негибкость связана с этой проблемой. Этому исследованию могут способствовать различные вопросы.
•Какой вы видите свою проблему в настоящее время?
•Как давно вы боретесь с этой проблемой?
•Как вы думаете, что вам нужно сделать, чтобы улучшить ситуацию?
•Каковы ваши цели в терапии и в жизни?
•Что вы уже сделали, чтобы попытаться справиться с этой проблемой или решить ее?
Это часто помогает получить описание жалоб в достаточно конкрет ных терминах. Открытые вопросы обычно дают больше информации, чем
закрытые, например “Если бы я мог услышать, что вы говорите себе во время приступа тревоги, что бы я услышал?” или “Что вы замечаете в своем теле, когда испытываете тревогу? Каковы физические ощущения?”
В ACT принято считать, что многие вещи, которые клиенты делали для решения проблемы, часто являются частью проблемы. Как было описано в главе 2, работа терапевта заключается в том, чтобы вытащить вербальную систему, которая удерживает клиента в существующей проблеме (напри мер, потребность в большей уверенности или в повышении самооценки;
потребность чувствовать себя лучше или избавиться от негативных мыслей и т.д.). Хотя этот процесс позволяет оценить ситуацию, он также является вмешательством, в ходе которого терапевт и клиент совместно получают
больше информации о функциях поведения клиента. Чтобы облегчить этот процесс, важно занять открытую, неосуждающую позицию и не принимать или не оспаривать первоначальную формулировку, представленную клиен том. С точки зрения концептуализации случая цель состоит в том, чтобы понять формулировку проблемы клиента, а затем переформулировать это понимание в терминах, соответствующих ACT.
Как следует из предыдущего списка предложенных вопросов, одним из аспектов выявления текущей проблемы клиента является получение пред ставления о первоначальных целях клиента в терапии. Рассматривая эти
цели на этом, первом, этапе процесса, помните, что культурные особен ности клиента могут повлиять на его цели терапии (см. этап 6). На этом
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Концептуализация кейсов с помощью ACT |
387 |
раннем этапе просто помните об этом, особенно если убеждения клиента не совпадают с вашими убеждениями.
Клиенты обычно описывают целый ряд целей терапии, некоторые из которых можно считать целями результата, а некоторые — целями про
цесса. В формулировке ACT цели результата относятся к желаемым конеч ным состояниям, связанным с ценностями клиента, например улучшить отношения с партнером, быть более активным на работе, быть поддержи вающим и любящим родителем, жить честно, развивать близкие и веселые дружеские отношения или расти духовно. Цели процесса, по-видимому,
служат целям результата в том смысле, что клиенты считают, что дости жение целей процесса позволит достичь целей результата. Клиенты часто выдвигают такие цели процесса, как снижение тревожности (например,
“Мне нужно быть менее тревожным, чтобы я мог знакомиться с новыми людьми”); уменьшение самокритичности (например, “Чтобы быть близ ким с людьми, мне нужно перестать сравнивать себя с ними”); уменьше ние боли (например, “Я не могу делать то, что делал раньше, потому что это слишком больно”); уменьшение подавленности (например, “Я не смогу вер нуться к жизни, пока не преодолею эту депрессию”).
2.Выявление ригидности, связанной
сличными переживаниями
Клиенты часто называют сложные личные переживания частью своей проблемы. Нередко клиенты испытывают комбинацию избегания и сли
яния, в результате чего застревают в психологической или поведенческой
ригидности. (Это первый столп негибкости: закрытость). Клиенты часто избегают мыслей, чувств, воспоминаний, ощущений и ситуаций или сли ваются с мыслями таким образом, что это приводит к ограничениям или излишествам в поведении. Во многих случаях такое избегание и слияние
может быть очевидным, но иногда может потребоваться дополнитель ное исследование. Это также время, чтобы начать смотреть через функ
циональную призму, чтобы увидеть, как эти модели поведения действуют в жизни клиента. Например, вы можете задать вопрос “Что вы делаете, когда чувствуете тревогу?” как средство изучения форм поведения кли ента, направленного на бегство. Или можно спросить “Можете ли вы при вести примеры, что происходит с вами до, во время и после приступа тре воги?”, чтобы лучше понять предпосылки и последствия такого поведения.
Обычно и терапевту, и клиенту необходимо развивать способность отсле живать конкретные формы поведения, которые приводят к ригидности в жизни клиента.
388 |
Глава 8 |
Официальное фиксирование поведения избегания и слившихся мыслей как часть концептуализации вашего случая может помочь вам начать работу
по планированию лечения и выбору вмешательств ACT. На этом раннем этапе цель обнаружения избегающих или слитых мыслей состоит не в том,
чтобы изменить или модифицировать это содержание, а в том, чтобы сде лать его доступным для использования позже в процессе лечения в качестве цели для опытного обучения, направленного на увеличение принятия и раз рядки. Тем не менее на данном этапе вы можете определить вмешательства по принятию и разрядке, которые могут быть эффективными для клиента.
ИЗБЕГАНИЕ
Избегание опыта, которое проявляется в попытках уменьшить, устра нить или иным образом контролировать эмоции, мысли или ощущения,
является одной из наиболее заметных форм психологической ригидно сти. В отрицании боли кроется огромное количество страданий. Кроме
того, избегание переживаний часто создает автономный замкнутый круг,
который приводит к дополнительным страданиям. Клиенты могут сооб щать об интенсивном стрессе, связанном с переживанием или даже вооб ражением тревоги. Экспериментальное избегание принимает различные формы, включая открытое поведение, внутреннее вербальное поведение или их сочетание, и является ключевым компонентом концептуализации случая. Иногда вы можете наблюдать модели избегающего поведения непо средственно во время сессии, а иногда вам придется полагаться на сооб щения клиента. Вот три основных типа избегания, которые следует искать,
спримерами каждого из них.
•Внутреннее поведение избегания: отвлечение, чрезмерное беспокой ство, диссоциация, попытки думать по-другому, дневной сон.
•Открытое поведение эмоционального контроля: употребление алко голя, наркотиков, нанесение вреда самому себе, поиск острых ощуще ний, игры, переедание, избегание физических контактов или напоми
наний о них.
•Избегающее поведение во время сессии: смена темы, споры или агрессия, доминирование в разговоре, отказ от терапии, опоздания на сессии, постоянный острый кризис, требующий внимания, воз ражения против обратной связи, концентрация исключительно на
позитивном.
Оценивая этот опыт для концептуализации вашего случая, важно не только смотреть на содержание, но и замечать модели поведения, например,
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Концептуализация кейсов с помощью ACT |
389 |
когда вопрос остается без ответа. Избегание также проявляется в языке тела. Обратите внимание на жесты и язык тела клиента, включая такие моменты,
как отведение взгляда, когда вы спрашиваете о сложных темах, улыбка в моменты грусти, сидение с опущенными плечами, ерзание и т.д. Кроме того, изменения в языке тела могут быть индикатором изменений в ходе лечения, например, когда клиент больше не улыбается, когда ему грустно.
В некоторых случаях поведение избегания может не проявляться в начале терапии, но вы можете предсказать его на основе функционально одинакового поведения, что позволит вам устранить его до того, как оно проявится. Например, представьте, что вы обнаружили у клиента склон ность к бегству из отношений, когда он начинает чувствовать угрозу бли зости. Чтобы снизить риск ухода из терапии, в начале терапии вы можете провести беседу, в которой спрогнозируете вероятность ухода из терапии,
представив это как эмпирическое избегание, и обсудить, что клиент может сделать вместо ухода из терапии, если это произойдет.
Наконец оцените, насколько широко распространено эмпирическое избегание в жизни клиента. Является ли оно основной управляющей пере менной для поведения в большинстве сфер его жизни или только в некото рых? Или жизнь клиента поглощена избеганием переживаний настолько,
что почти все, что он делает, связано с ним?
СЛИЯНИЕ
Слияние работает вместе с эмпирическим избеганием для создания пси хологической ригидности. Мы, люди, не просто избегаем неприятных мыс лей, эмоций, ощущений и воспоминаний; мы постоянно говорим с собой об этом процессе. Мы придумываем истории о том, почему мы испыты ваем эти переживания (приведение причин), и объясняем, оправдываем и связываем наши действия с этими причинами. Иногда мы разрабаты ваем планы и цели, направленные на избегание переживаний. Мы можем настолько увязнуть в этом концептуализированном мире, что упускаем опыт жизни здесь и сейчас и все возможности, которые она предоставляет.
Более жесткую форму когнитивного слияния можно увидеть у клиентов,
которые приходят на терапию с твердой верой в то, что неработающие стра тегии контроля в конце концов сработают, или продолжают использовать
неработающие стратегии несмотря на осознание того, что они не работают. Если вы это заметили, важно обратить на это внимание на ранних этапах
терапии с помощью интервенций творческой безнадежности, направленных на подрыв сильной веры в конечную работоспособность этих стратегий.