1 курс / Психология / тренин_навыков_терапии_и_принятия_ответственности
.pdf370 |
Глава 7 |
Терапевт. |
Точно. И когда вы это замечаете, обратите внимание, кто это |
|
осознает. Кто в торговом центре? |
Клиентка. Я.
Терапевт. Верно. И заметьте, что вы — не торговый центр. Теперь верни тесь в эти мысли и чувства осознанно. Заметьте, что вам стало тесно. И сознательно подумайте: “Я полностью теряю контроль. Я не могу даже думать. Я теряю рассудок”. И снова обратите вни мание на то, кто это осознает.
Клиентка. Хорошо. Я здесь. У меня просто есть мысли и чувства.
Терапевт. И они вам не враги.
Пояснение. В этом ответе терапевт использует принятие, разделение, трансцендентное самоощущение и контакт с настоящим моментом, чтобы поместить пугающие чувства и мысли в другой контекст, в котором они действуют иначе и не должны подрывать приверженность клиента.
Модель ответа 38.3, а
Терапевт. Не хотели бы вы лечь со мной на землю? Возможно, мы оба могли бы выставить себя полными дураками. Как мы могли бы это сделать?
Пояснение. Это “продвинутый” ход, но если терапевт готов его сделать,
причем вовремя, и может управлять волнами эмоций клиента, то переме щение именно туда, куда клиент не хочет идти, может быть мощным ходом. Побуждения клиента уйти от сложного опыта могут быть подобны обрат ному компасу: все, от чего разум говорит уйти, находится именно там, куда нужно идти с готовностью. Это может помочь терапевту определить, где
необходима практика воздействия.
Модель ответа 38.3, б
Терапевт. Супер! Опять разум. Очень аккуратно. И прежде чем мы потра тим еще больше времени на то, чтобы выставить себя дураками,
чем еще можно заняться в торговом центре?
Клиентка. Кроме как испытывать сильное беспокойство?
Терапевт. Точно. И кроме того, чтобы смотреть, как разум пугает нас.
Клиентка. Я могу сделать несколько покупок.
Терапевт. Супер! Итак, позвольте задать вам вопрос, но не отвечайте сразу. Готовы ли вы принять мысль “Я просто упаду. Я не могу идти дальше. Я выставлю себя полной дурой” и все равно пойти
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Построение моделей целеустремленных действий |
371 |
покупать вещи, если бы это означало, что теперь вы можете сво бодно ходить по магазинам? Не отвечайте. Просто посидите с этим вопросом. И ничего если мы пойдем и купим что-нибудь, пока вы размышляете над ответом?
Пояснение. Это движение, в котором принятие и разделение быстро при водят к еще одному обязательству — небольшому, но, вероятно, связан ному с ценностями клиента. Предлагая клиенту посидеть с вопросом, тера певт способствует разделению, поскольку это помогает клиенту наблюдать
за своим мышлением и одновременно совершать действия, которые с точки зрения разделения зависят от ответа на этот вопрос (купить что-то).
Метод 39
Модель ответа 39.1, а
Терапевт. Я знаю, что вы сейчас расстроены и хотите двигаться в сто
рону больших перемен. Но мы здесь не для того, чтобы выи грать гонку. Важнее делать маленькие, последовательные шаги в
этом направлении, а не огромные героические прыжки. Их, как правило, гораздо труднее совершить. Я бы предложил разрабо тать некоторые промежуточные цели, которые могут показаться
немного проще и которые приведут вас к тому, что в конечном
итоге вы сможете сделать такой звонок своей дочери. У вас есть какие-нибудь идеи относительно шагов? Если нет, я могу пред
ложить несколько.
Пояснение. Не обвиняя и не стыдя клиента, не ставя под сомнение важ ность его ценностей или более крупной цели, терапевт просто предлагает отступить от размера обязательства, сохраняя его связь с ценностями кли ента. Размер шага не важен; скорее внимание сосредоточено на том, чтобы запустить паттерн.
Модель ответа 39.1, б
Терапевт. Мне кажется, что вы торопитесь и очень сильно хотите изме нить свое поведение при общении с дочерью. Вы действительно
хотите броситься в это дело! Я думаю, что мы можем использо вать эту энергию в наших интересах, но нам также необходимо помнить о долгосрочной перспективе. Мне кажется, что если вы действительно хотите что-то изменить, то на это потребу ется время. Да?
Клиент. Да.
372 |
Глава 7 |
Терапевт. Похоже, мы можем быть уверены, что ваша дочь не сразу отре агирует так, как вам хотелось бы, и что отношения изменятся только в том случае, если вы будете последовательно действо
вать в соответствии со своими ценностями в течение длитель ного времени. Для этого, вероятно, будет важно держать в поле зрения то, как вы хотите быть со своей дочерью, и отпустить то, как, по вашему мнению, она должна реагировать, по край ней мере на данный момент. При разработке долгосрочной стратегии нам нужно будет рассмотреть ряд целей, которые вы могли бы поставить перед собой, помимо звонка ей и обяза тельств перед ней. Некоторые из этих целей могут показаться
проще, чем позвонить ей. Сейчас это кажется довольно серьез ным шагом. Интересно, готовы ли вы провести мозговой штурм по поводу других целей, действий, которые могли бы привести к улучшению отношений вашей дочерью?
Пояснение. Похоже, что клиент немного ограничен в выборе возмож ных действий и целей, которые помогут ему продвинуться в выбранном направлении. Открытие ему множества возможных целей может повысить
его гибкость и дать ему больше чувства выбора в этом вопросе. Кроме того, терапевт ориентирует клиента на процесс проживания своей ценности, одновременно отпуская результат.
Модель ответа 39.2
Действие 1. Попросите клиента составить список из пяти чувств, кото рые он испытывает по отношению к своей дочери. Попросите его потре нироваться произносить их вслух жене, прежде чем обратиться к дочери, например “Я люблю тебя”, “Я счастлив быть рядом с тобой”, “Мне грустно, когда я злюсь и отталкиваю тебя” и т.д. Попросите клиента практиковать
это, не забывая о других мыслях и чувствах, которые появляются, и осво бождая для них место.
Действие 2. Попросите клиента написать один абзац о том, как, по его мнению, его гнев на дочь повлиял на них обоих. Попросите его попытаться отпустить любые защиты и самоосуждения, которые появляются. Попро сите его принести написанное на следующую сессию, чтобы вы могли вме
сте проанализировать написанное.
Пояснение. Эти действия, или подцели, обладают качествами эффектив ных целей, изложенными в этой главе. Они могут быть полезны, потому что предоставляют клиенту возможность попрактиковаться в подходе к
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Построение моделей целеустремленных действий |
373 |
избегаемым мыслям и чувствам в контексте, который не превзойдет его текущий уровень готовности.
Метод 40
Модель ответа 40, а
Терапевт. Это немного сложно, потому что в некотором смысле вы зна ете, что делать. Мы потратили время на разговоры об этом. Но мысль “Время — вот проблема; я слишком занят”, похоже, продолжает мешать. Так будет ли справедливо сказать, что зна ние о том, что делать, не мешает вам?
Клиент. Да, это было бы справедливо.
Терапевт. Итак, мы подошли к важному моменту в вашей терапии и
решаем, какие паттерны вы собираетесь внедрить в свою жизнь. Мне интересно, какой паттерн вы собираетесь создать здесь,
с этим обязательством, в этот самый момент. За последнюю неделю вы немного укрепили старый шаблон: взять обязатель
ство, жить с мыслью, нарушить обязательство. Сейчас у вас есть выбор. Какую модель поведения вы хотите выстроить?
Клиент. Я хочу поменять обязательство.
Терапевт. Хорошо. Я хочу, чтобы мы потратили некоторое время на то,
чтобы восстановить контакт с тем, чем ценность является для вас. Вы готовы это сделать?
Клиент. Да.
Терапевт. Для чего вы здесь?
Клиент. Я хочу научиться тому, как иметь любовь в своей жизни.
Терапевт. Хорошо. Но какой шаблон мешает этому?
Клиент. Я начинаю сосредоточиваться на всех делах, которые мне нужно сделать, и постепенно мои отношения угасают.
Терапевт. Это произошло на прошлой неделе, да?
Клиент. Да. Я не хочу продолжать в том же духе. Я знаю, к чему это при водит.
Терапевт. Так что вы собираетесь делать на этой неделе?
Клиент. Я собираюсь написать это объявление.
Терапевт. А если появятся какие-то дела?
Клиент. Я дам себе время это прочувствовать, а потом напишу объявление.
Терапевт. Я вам помогу.
374 |
Глава 7 |
Пояснение. Терапевт видит, что если клиент не вернется к этой цели,
основанной на ценностях, то у него сформируется паттерн “взять обяза тельство, отказаться от него”. Это опасный паттерн, когда люди пытаются строить жизнь, в которой они смогут выполнять свои обязательства перед лицом трудностей. Терапевт указывает клиенту на эту модель поведения и предлагает ему выбрать новую модель поведения, которая включает в себя возвращение к своим обязательствам после их нарушения. В конце концов, ценности — это выбор и направление, поэтому они по своей сути подра зумевают повторение действий, основанных на ценностях, снова и снова. Выработка модели поведения, предусматривающей возвращение к своим обязательствам после промаха, необходима каждому; все мы иногда сбива емся с пути.
Модель ответа 40, б
Терапевт. Модели, которые мы пытаемся построить, очень велики, но они строятся из крошечных моментов, таких как этот, прямо сейчас. А старые паттерны трудно изменить. Но если мы можем рабо тать с ними в каждом моменте, у нас есть шанс. Итак, что вы хотите сделать прямо сейчас?
Клиент. (Пауза.) Объясниться.
Терапевт. Хорошо. Это не ново. Верно?
Клиент. Верно.
Терапевт. Значит, дело не в этом. Что еще вас тянет сделать? Прямо сейчас.
Не торопитесь. Старайтесь искать и более тонкие вещи.
Клиент. Сдаться. Разозлиться. Пойти на работу. Плакать.
Терапевт. Именно. Первые три мысли пришли легко, так что они тоже не могут быть тем, что мы ищем. Я не уверен насчет последней мысли. Что-то более глубокое содержится в ней?
Клиент. Я хочу, чтобы в моей жизни была любовь. Я просто не думаю,
что кто-то действительно полюбит меня. Они все отвергнут
меня. Это будет слишком больно.
Терапевт. Это может быть больно. А сейчас не больно? Что бы вы пред почли: боль любви и потери или боль закрытия себя от того,
чего вы так сильно желаете? Помедлите, прежде чем ответить. Вы выстраиваете модель поведения прямо сейчас — в этот
самый момент.
Пояснение. Признание паттернов, принятие ответственности за них и построение новых может показаться сухим и интеллектуальным процес
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Построение моделей целеустремленных действий |
375 |
сом. Однако это не так. Это активный, часто эмоциональный процесс, кото
рый происходит мгновение за мгновением в настоящем и требует и усили вает каждый аспект модели ACT.
Метод 41
Модель ответа 41, а
Терапевт. Да, это чувство, что все действительно разочаровывает, вам
знакомо. Эти мысли тоже знакомы, верно? “Оно того не стоит”.
“Это не так важно”. Кажется, что эти мысли пытаются защитить вас от чего-то, верно? Они как будто говорят: “Эй, приятель, мы тебя защитим. Просто оставайся с нами. Все равно все эти люди ненормальные”. Но давайте проверим ваш опыт. Когда вы дела ете то, что говорят вам эти мысли, к чему это приводит?
Клиент. Не знаю... К одиночеству.
Терапевт. Да. Эта мысль: “Оно того не стоит”. Это старая мысль, да?
Клиент. Очень старая.
Терапевт. И это замечательно, потому что она дает нам шанс сломать ста рый шаблон, сделать что-то новое, действительно новое.
Пояснение. Терапевт не воспринимает утверждение “Оно того не стоит” как буквальный пример того, что выбрал бы клиент, если бы у него было
множество вариантов. Скорее сначала терапевт помогает клиенту немного отстраниться от этих мыслей, объективируя их, а затем возвращается к
первоначальному обязательству.
Модель ответа 41, б
Терапевт. Позвольте спросить: в результате вашего промаха какие из выбранных вами ценностей изменились?
Клиент. Я не понимаю вопроса.
Терапевт. Какая из ваших ценностей изменилась? Какая из них сегодня принципиально отличается от той, которая была две недели назад?
Клиент. Ни одна из них не изменилась.
Терапевт. Но обратите внимание, что ваш разум говорит вам, что вы должны перестать заботиться о том, что вас волнует, что вы не
можете двигаться в направлении того, что вас волнует. Все это очень старые вещи, да? Итак, позвольте задать второй вопрос:
что вам нужно иметь или от чего вам нужно отказаться, чтобы
двигаться в направлении того, что вам дорого?
Клиент. Мне пришлось бы пережить боль от того, что меня подвели.
376 |
Глава 7 |
Пояснение. Логический, решающий проблемы ум не может не быть ориен
тированным на избегание. Но за это приходится платить: клиент вынуж ден притворяться, что его не волнует то, что на самом деле волнует. Про
мах означает, что он не может быть трезвым. Отказ означает, что он не может иметь отношений. Терапевт быстро продирается сквозь эти заросли с помощью вопросов, которые фокусируются на сути дела, как того требует данная компетенция.
Рекомендованные источники информации
•Более подробная информация о целеустремленном действии, вклю чая упражнения и метафоры, приведена в работе [Hayes et al., 2012, chapter 12].
•Широкий спектр упражнений и метафор, связанных с целеустрем ленным действием, представлен в работе [Stoddard & Afari, 2014].
•Упражнения и рабочие листы, связанные с целеустремленным дей ствием, которые вы можете использовать для себя или клиентов, приведены в работе [Hayes, 2005, chapter 13].
•Подробнее о функциональном анализе и поведенческих принципах в применении к клинической работе речь идет в работе [Ramnerd &
Тдтеке, 2008].
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
ГЛАВА 8
Концептуализация кейсов с помощью ACT
Нет ничего практичнее хорошей теории.
— Курт Левин
Концептуализация случаев с точки зрения ACT является основополага
ющим навыком для умелого и последовательного применения ACT. Созда ние целостной картины того, как поведение конкретного клиента функ ционирует в контексте, поможет вам в терапии не только в долгосрочной
перспективе, но и в моментальных действиях во время сессии. Концепту ализация случая может варьироваться от формальной процедуры, вклю чающей оценку, сбор анамнеза, понимание существующей проблемы, учет человеческого разнообразия и планирование лечения, до краткой и
быстрой концептуализации, направляющей вмешательство в течение пят надцатиминутной встречи в условиях первичной терапевтической помощи. Независимо от контекста терапевты ACT должны уметь разрабатывать
первоначальную рабочую концептуализацию случая, а также вести посто янную работу по обновлению концептуализации. Ключ к концептуализа ции случаев с точки зрения ACT лежит в понимании функции (или цели) поведения клиентов.
Взгляд сквозь функциональную призму в ACT
Концептуализация случая
В этой главе мы ориентируемся на концептуализацию случаев в соот ветствии с тем, что можно назвать теорией среднего уровня, в которой мы используем язык, который является менее техническим по сравнению с более строгим аналитическим изложением поведения клиента. Мы фоку сируемся на понимании поведения клиента в терминах процессов, опи санных в главе 1, которые либо сокращают психологическую гибкость (эмпирическое избегание, слияние и т.д.), либо способствуют ей (при нятие, разделение и т.д.). Концептуализация случая может проводиться
378 |
Глава 8 |
ис использованием более технического подхода, который опирается на
принципы оперантного и классического обусловливания, RFT или дру
гие принципы анализа поведения. Существуют и другие ресурсы, которые могут помочь вам узнать больше о функциональном анализе, основных принципах поведения и RFT, если вы хотите разобраться в теории более основательно [Ramnerd & Тогпеке, 2008; Тогпеке, 2010; Villatte et al., 2015].
ACT отдает предпочтение использованию общих принципов поведения,
ане модели диагностики и лечения, основанной на DSM, и является транс диагностическим подходом. Концептуализация случая с этой точки зрения означает применение этих общих принципов к поведению клиента, а затем использование полученного понимания для выбора лечебных вмеша
тельств и оценки их результатов. Под “поведением” мы понимаем все, что делает человек, включая мышление, чувства и ощущения, а также явные действия. Любое поведение рассматривается через призму шести основных процессов ACT, главной целью которых является повышение психологиче ской гибкости в служении ценностям клиента.
Сточки зрения ACT, когда присутствует психологическая гибкость, жизненный опыт (т.е. то, что теоретики поведения называют непредвиден ными обстоятельствами), как правило, приводит к эффективному поведе нию и жизни, наполненной смыслом, жизненной силой и благополучием
[Kashdan & Rettenberg, 2010]. Говоря более простым языком, психологиче
ская гибкость позволяет людям учиться на том, что преподносит жизнь. Поэтому важно изучить поведение, связанное с психологической гибко стью, как часть процесса концептуализации. Например, клиницист ACT
захочет оценить способность клиентов адаптироваться к различным ситу ационным требованиям или изменять свое поведение, когда их благопо лучие оказывается под угрозой, а также оценить их способность менять
перспективу или балансировать между многочисленными желаниями и потребностями в различных сферах. Для этого концептуализация включает в себя изучение истории терапии и текущего жизненного контекста клиен тов и анализ того, какие методы ACT могут быть использованы для воз действия на функциональные процессы поддержания или снижения пси хологической гибкости человека. По сути, подход ACT к концептуализации случая направлен на то, чтобы ответить на следующий вопрос: какие уни
кальные факторы в жизни конкретного клиента породили его конкретные проблемы и привели к его настоящей версии психологической негибкости
ижизненного тупика? Другими словами, как функционирует поведение
клиента, почему он застрял в страданиях и не смог жить в соответствии со своими ценностями?
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Концептуализация кейсов с помощью ACT |
379 |
С помощью функционального анализа можно выбрать вмешательство,
основываясь на цели поведения клиента, а не на его форме. Если говорить менее формально, то понимание функции поведения означает понимание
того, откуда взялось поведение (например, история терапии) и для чего
оно используется (например, такие цели, как бегство или избегание), а не
того, как оно выглядит (например, специфические симптомы). Этот подход
допускает возможность того, что различные вмешательства будут эффек тивны для набора проблем клиента, которые выглядят одинаково, но функ
ционально различны. Функциональный анализ традиционно относится к прямому манипулированию предвестниками и последствиями поведения для наблюдения за их влиянием. В ACT термин “функциональный анализ” обычно используется в более свободном смысле для обозначения попыток понять функцию поведения, особенно в связи с наличием или отсутствием процессов гибкости. Например, растущее количество фактов [Hayes et al.,
2006)] свидетельствует о том, что большинство тревожных расстройств поддерживаются, по крайней мере частично, одним и тем же функцио нальным процессом: избеганием переживаний. При ПТСР клиенты пыта ются избегать мыслей и чувств, связанных с травмой; при паническом рас
стройстве клиенты пытаются избегать переживания паники (т.е. мыслей,
чувств и ощущений, возникающих во время панического приступа); а при ОКР клиенты пытаются избежать навязчивых мыслей. (Несмотря на то что ПТСР больше не считается тревожным расстройством, оно определяется, частично, переживаниями тревоги и страха.) Хотя форма того, чего избе гают и как избегают, может сильно варьироваться от клиента к клиенту, общим функциональным процессом является эмпирическое избегание — уход от внутренних событий. В этих примерах поведение, которое кажется разным, выполняет одну и ту же функцию.
Однако, как только что было отмечено, верно и то, что клиенты могут
вести себя одинаково, но функционально — по-разному. Например, один клиент может устроить барбекю для друзей, чтобы похвастаться и избе
жать чувства неполноценности, а другой — потому что он следует тради ции, перешедшей к нему от отца, и будет чувствовать себя виноватым, если
не устроит это мероприятие. Оба варианта поведения схожи по форме, и оба даже кажутся находящимися под аверсивным контролем, когда избега ние или уход от негативного опыта поддерживает поведение. Однако тре тьей целью организации барбекю может быть выражение признательности друзьям и действие в соответствии с ценностями, связанными с отноше ниями и общностью. Это совсем другая функция, хотя форма поведения схожа. В этом случае поведение находится под контролем и поддержива
ется позитивным контактом с ценностно ориентированными целями.