1 курс / Психология / тренин_навыков_терапии_и_принятия_ответственности
.pdf340 |
Глава 7 |
действиям, которые клиент готов взять на себя, может открыть более жиз ненный процесс. Переход непосредственно к терапевтическим отношениям
также является полезным способом изучения действий, основанных на ценностях. Например, чтобы создать возможность для целеустремленных действий в самих терапевтических отношениях, терапевт может сказать: “Не могли бы вы применить свои ценности в этот момент? Что сложного и
более открытого вы могли бы сказать прямо сейчас о наших отношениях?” Паттерны поведения клиента, указывающие на необходимость сосре
доточиться на целеустремленных действиях, включают импульсивность, неспособность определить конкретные цели для действий, бездействие, избегание принятия обязательств и неспособность выполнять обязатель ства. Импульсивность указывает на то, что поведение клиента в значи тельной степени определяется краткосрочными обстоятельствами и отно
сительно оторвано от более длительных форм подкрепления, например, связанных с ценностями. Это может проявляться как отсутствие осознания более широкого контекста действий, который придает жизни клиента ощу
щение смысла и цели. Если клиенты не могут сформулировать конкретные цели, связанные с их ценностями, это также может быть показателем того, что им нужна поддержка в укреплении их способности выполнять прак тическую работу по постановке целей и их поддержанию. Отсутствие дей ствий в ценностных сферах также указывает на то, что может быть полезно сосредоточиться на целеустремленных действиях, в данном случае для выявления слияния и избегания, связанных с их поведенческой негибко стью, которые затем могут быть ослаблены с помощью других процессов
гибкости. Наконец, неспособность брать и выполнять обязательства может быть показана, если клиент склонен к слиянию и избеганию, когда речь заходит о конкретных целях.
Методы
После того как терапевт и клиент пришли к общему пониманию того, что важно для клиента, работу над принятием обязательств можно разбить на четыре этапа.
1.Определение целей на основе ценностей. На этом, начальном, этапе терапевт может помочь клиенту выбрать одну или две приоритетные сферы жизни (семья, романтические отношения и т.д.) и разработать план действий по изменению поведения в этих сферах.
2.Коучинг клиентов по принятию и соблюдению обязательств в отно шении действий, основанных на ценностях. Терапевт помогает
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Построение моделей целеустремленных действий |
341 |
клиентам применять свои ценностные модели поведения в повседнев
ной жизни, вне сессии, обращая при этом внимание на более крупные
модели поведения.
3.Работа с барьерами с использованием других процессов гибкости.
Барьеры почти всегда возникают, когда клиенты вовлекаются в целе устремленные действия. Терапевт обращает на это внимание и помо гает клиентам преодолеть барьеры, используя навыки принятия, раз деление и осознанность.
4.Повторение пп. 1-3 до тех пор, пока клиент не начнет выполнять устойчивые целеустремленные действия. Чтобы помочь клиентам стать более умелыми и обобщить ориентацию на решительные дей ствия, терапевт может переключить внимание на различные сферы жизни, на более крупные модели действий (например, не просто взять на себя обязательство заниматься спортом на этой неделе, а создать модель регулярных занятий), на цели, которые влекут за собой стол кновение с другими переживаниями, которых клиент боится или избегает, или на цели, которые будут вызывать другие аспекты пси хологической негибкости. Цель состоит в том, чтобы дать клиентам достаточно практики, чтобы они могли поддерживать модель гиб ких и основанных на ценностях целеустремленных действий без под держки терапевта.
Этот процесс составляет основу перевода абстрактных ценностей, таких как здоровье или духовная практика, в конкретные действия, кото рые выражают и воплощают эти ценности в мире. Обратите внимание, что,
хотя мы описали здесь поэтапный процесс, организация разделов ниже не совсем соответствует этому процессу. Сам процесс прост для понима ния, поэтому мы решили сосредоточиться на некоторых наиболее важных аспектах этой работы.
Определение эффективных целей, основанных на ценностях. Связь целей с планом действий
Как правило, терапевт и клиент вместе работают над определением одной или двух приоритетных областей в качестве начального фокуса для целенаправленных действий. Обычно полезно сосредоточиться на тех обла
стях жизни, в которых клиент чувствует потерю вовлеченности, выбора или жизненной силы и в которых это ограничение приводит к постоянным страданиям [Wilson & Murrell, 2004]. Поэтому в идеале терапевт должен
342 |
Глава 7 |
предложить области, имеющие большое значение для клиента. Выбранные цели должны включать действия, которые могут привести к личным пере живаниям, которых клиент, как правило, боится и избегает, поскольку это позволит ему максимально расширить возможности для развития психо
логической гибкости. После определения первоначального фокуса терапевт и клиент совместно разрабатывают конкретные планы, включая место и время для выполнения выбранных действий. Реальные адекватные цели могут характеризоваться шестью ключевыми качествами.
•Четко связаны с ценностями человека
•Конкретны и измеримы
•Практичны и выполнимы человеком
•Активны, а не сформулированы как “цели мертвеца”
•Имеют публично приверженность
•Связаны с доказательствами и функциональным анализом поведения человека
СВЯЗЬ С ЦЕННОСТЯМИ
Любые цели или действия, которым привержены клиенты, должны быть направлены на достижение цели, т.е. связаны с ценностями клиента. Затем,
по мере продвижения к своим целям, клиенты должны следить за тем,
насколько их действия соответствуют их ценностным ориентирам. Обычно, когда люди двигаются в ценном для них направлении, возникает естествен ная обратная связь в виде ощущения жизненной силы, свободы и гибкости.
Клиенты могут начать развивать ощущение этой жизненной силы и исполь
зовать его в качестве ориентира, помогающего им понять, движутся ли они в выбранном направлении или сбились с курса. Также важно, чтобы цели отражали особенности ценностей, которые клиенты намерены отразить в своих действиях. Например, цель “Позвонить брату на этой неделе” может
быть конкретной и измеримой (следующая тема), но то, что клиент говорит по телефону и как он слушает, будет играть важную роль в том, является ли он любящим братом. В этом случае клиент может стремиться внимательно слушать или уязвимо делиться чем-то, чтобы привнести ценные качества в свое действие, а не просто соблюдать форму действия.
КОНКРЕТНЫЕ И ИЗМЕРИМЫЕ
Распространенной ошибкой является постановка расплывчатых целей, что затрудняет оценку того, насколько они были достигнуты. Вот несколько
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Построение моделей целеустремленных действий |
343 |
примеров расплывчатых целей: “Больше общаться с друзьями”, “Чаще зво нить брату” и “Лучше понимать свою дочь”. Несмотря на то, что указан ные действия могут соответствовать ценностям, будет трудно определить, достиг ли клиент этих целей. Более эффективными являются конкретные, измеримые цели, такие как “Позвонить моему другу Джейку в субботу в 14:00 и пригласить его в кино по его выбору”, “Сходить с Ребеккой в воскре
сенье в 10:00 в кафе”, “Позвонить брату два раза на этой неделе, один раз — во вторник перед ужином и один раз — в пятницу, когда я приду с работы” и “Купить дочери поздравительную открытку в воскресенье в продуктовом магазине и к концу дня написать в ней, как сильно я ее люблю”. Цели сле дует уточнять, указывая, когда, где и даже как будут выполняться действия. Терапевтам часто приходится сначала работать с клиентами, чтобы помочь им придумать конкретные, измеримые цели, пока клиенты не смогут делать это самостоятельно.
ПРАКТИЧНЫЕ И В ПРЕДЕЛАХ ВОЗМОЖНОСТЕЙ КЛИЕНТА
Цели также должны быть практичными и соответствовать возможно стям клиента. Делать шаги с намерением и последовательно, как правило, более выполнимо, чем совершать героические прыжки, особенно если эти прыжки происходят лишь время от времени, хотя большие прыжки иногда необходимы. Может быть полезно начинать с целей, которые на самом деле легче, чем те, на которые способен клиент, чтобы облегчить формирование модели последовательности между обязательствами и действиями.
Когда клиентам не хватает навыков для достижения определенных целей, терапевт может поддержать их в развитии необходимых навыков в качестве промежуточной цели, поскольку это тоже является шагом, соот ветствующим ценностям. Быстрый способ оценить, нужно ли клиенту сна чала приобрести дополнительные навыки, — спросить его: “Насколько вы уверены в том, что сможете достичь этой цели по шкале от 0 до 100 про центов?” Ответы на этот вопрос могут служить важным инструментом оценки, указывая как на приверженность клиента, так и на сложность цели. Если клиент выбирает низкий балл, терапевт и клиент могут вме сте поработать над пересмотром цели. Вот один из способов затронуть эту тему: “Масштаб цели здесь не важен. Важно то, что вы делаете шаги в
направлении того, что важно, и двигаетесь вперед так, что это имеет зна чение. Как быстро — неважно. Так что давайте найдем действие, которое
вы можете взять на себя и которое вы сможете выполнить до следующей сессии”.
344 |
Глава 7 |
АКТИВНЫЕ ЦЕЛИ. ЦЕЛИ МЕРТВЕЦА
Избегайте “целей мертвеца” [Lindsley, 1968] — целей, которых смог бы
достичь мертвый человек. Например, мертвец почти всегда справится
лучше, чем клиент, если цель звучит так: “Меньше отстраняться от мамы”, “Быть менее ленивым” или “Меньше ссориться с мужем”. Другими словами, ставить цели перед мертвым человеком — это все равно что давать кому-то направление дороги, рассказав только, каких улиц избегать [Heffner & Eifert,
2004]. Цели мертвого человека определяют то, чего человек пытается избе жать. В ACT основное внимание уделяется развитию способности прибли
жаться к выбранной цели. Как правило, цели умершего человека можно довольно легко переформулировать. Используя предыдущие примеры,
переформулированные утверждения могут звучать так: “Проводить больше времени, общаясь с мамой”, “Быть продуктивным на работе” и “Быть благо склонной к своему мужу”. Однако эти примеры все еще несколько расплы вчаты, поэтому, чтобы сделать их более полезными, их можно переформу лировать, сделав более конкретными и измеримыми: “Поужинать с мамой на этой неделе и сказать ей, как я по ней скучаю”, “Каждый день тратить не менее двух часов на работу над компьютерным кодом” и “Помогать мужу на этой стрессовой неделе, подстригая газон”.
ПУБЛИЧНЫЕ ОБЯЗАТЕЛЬСТВА
Исследования показали, что когда люди берут на себя публичные обя
зательства, они с большей вероятностью выполнят их и достигнут своих целей [Hayes et al., 1985]. Поэтому в идеальном случае клиенты должны брать на себя обязательства по достижению конкретных целей в присут ствии терапевта, и вместе они должны записывать цели таким образом, чтобы их можно было проверить позже. Например, цель можно записать на карточке, листе дневника или в документе о целях. Это также обеспе чивает физическое напоминание, побуждающее клиента помнить о своем обязательстве. Без физического напоминания клиенты часто не помнят, что именно они собирались сделать. Полезно предоставлять формы, на кото рых клиенты могут отслеживать свои цели и достижения с течением вре мени; документирование их прогресса таким образом может стать эффек тивным подкреплением [Eifert & Forsyth, 2005, р. 218,244].
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Построение моделей целеустремленных действий |
345 |
ФУНКЦИОНАЛЬНЫЙ АНАЛИЗ
Наконец, цели крепко связаны с доказательной базой и функциональ ным анализом поведения клиента. Это требует от терапевта знания и умения применять научно обоснованные методы изменения поведения, руководствуясь функциональным анализом, связанным с основными принципами поведения. ACT расширяет основные принципы поведения, такие как оперантное и респондентное обусловливание, добавляя допол нительные принципы, основанные на RFT. Литература по функциональ
ному анализу и поведенческим методам для решения конкретных проблем настолько обширна, что ее невозможно охватить здесь даже бегло. Для тех,
кто интересуется: книга The ABCs of Human Behavior' [Ramnerd & Torneke,
2008] представляет собой доступное введение в функциональный анализ и использование поведенческих принципов в клинической работе. Кроме того, при работе над постановкой целей клиента может быть полезным включение научно обоснованных вмешательств, основанных на поведен ческих принципах, например экспозиционная терапия, различные формы тренинга навыков, управление условностями, стратегии контроля стиму лов и активация поведения. Другие научно обоснованные вмешательства, не основанные на поведенческих принципах, также могут быть использо ваны, если они соответствуют процессам гибкости.
ИНТЕГРАЦИЯ ШЕСТИ ХАРАКТЕРИСТИК ЦЕЛИ. ПЛАН ДЕЙСТВИЙ
Шесть характеристик целей, описанных выше, актуальны для каждого случая ACT. Предположим, клиент ценит близость и поддержку в друже
ских отношениях. Для клиента с такими ценностями, у которого нет близ
ких дружеских отношений, долгосрочной целью может быть построение таких отношений с двумя людьми. Для достижения этой долгосрочной
цели потребуются различные промежуточные действия и шаги. Напри мер, клиент может вступить в спортивную секцию. Небольшие шаги на пути к этой промежуточной цели могут включать поиск информации об имеющихся секциях, выбор одной из них и последующее зачисление.
Кроме того, может потребоваться сосредоточиться на небольших, точ ных навыках, чтобы клиент мог достичь даже промежуточных целей. Про должая предыдущий пример, этому самоизолирующемуся клиенту может
1Й. Рамнеро, Н. Торнеке. Основы человеческого поведения для практикующих специалистов, пер. с англ., ООО “Диалектика”, 2021. — Примеч. ред.
346 |
Глава 7 |
потребоваться практика в том, как сделать такой телефонный звонок или как взаимодействовать с товарищами по игре таким образом, чтобы это привело к дружбе.
Важно помнить, что целеустремленные действия — это не просто дости
жение целей; точнее, это процесс осмысленной жизни. Цели служат указа телями, которые дают клиентам понять, что они движутся в правильном направлении и не сбиваются с пути. Еще одна терапевтическая цель в более масштабных планах — помочь клиентам включиться в процесс жизни,
основанной на ценностях, одновременно развивая большую психологиче скую гибкость. Фокус заключается не в достижении целей как таковых, а в работе над ними определенным образом: оставаясь в настоящем, исполь зуя навыки разделения, будучи готовым и замечая выполнимость каждого шага.
РАБОТА С НЕЖЕЛАНИЕМ СТАВИТЬ ЦЕЛИ
Распространенная проблема заключается в том, что клиенты не хотят ставить перед собой цели, потому что считают, что для них нет ничего
нового. Такая ситуация менее вероятна, если клиенты уже проделали опре деленную работу над разделением, принятием и ценностями. Поэтому,
если вы столкнулись с нежеланием ставить цели, вам, вероятно, помогут техники разделения и принятия. В следующем диалоге терапевт исполь зует разделение как способ преодоления вербальных барьеров на пути к приверженности, фокусируясь на функциональности мышления клиента.
Клиент. Зачем мне записывать цели? Я все равно никогда их не дости гаю. Это кажется пустой тратой времени.
Терапевт. Если бы вы прислушались к этой мысли (что вы никогда не сле дуете своим целям) и это привело бы вас к цели или, наоборот,
отдалило бы от нее, ваша жизнь изменилась бы к лучшему?
Клиент. Хм-м-м... Мысль отдалила бы меня от цели.
Терапевт. А если бы вы рассматривали эту ценность и она дала бы вам совет, что она сказала бы в отношении постановки целей?
Клиент. Она сказала бы “Давай, ставь цели, а потом действуй!”
Терапевт. Итак, если бы вы могли выбирать между этими двумя направле ниями, что бы вы выбрали?
Клиент. Я бы выбрал постановку целей.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Построение моделей целеустремленных действий |
347 |
Терапевт. Думаю, мне остается задать вопрос, будете ли вы ставить цели?
Здесь со мной сейчас?
Клиент. Хорошо.
Терапевт. Я слышу нерешительность, но давайте посмотрим, что полу чится. Давайте начнем с первого шага: постановки целей. Если бы вы прожили свою жизнь, служа этой ценности, назовите одно действие, которое вы бы хотели совершить и которое было бы связано с этим?
Другая распространенная проблема заключается в том, что клиенты способны определить широкую цель, связанную с ценностью, но нужда ются в помощи в постановке более конкретных промежуточных целей. В таких случаях терапевт может подсказать, как разделить большие цели на
более управляемые шаги. В следующем диалоге представлен один из спосо
бов сделать это.
Клиент. Да, я знаю, что хочу работу, которая приносит больше пользы и которая требует от меня большего, чем та, которую я имею сей
час, но я не знаю, что делать, чтобы добиться этого.
Терапевт. Хорошо, давайте немного разберемся с этим. Вам не нужно за один шаг дойти до цели — найти новую работу. Можете ли вы придумать одно действие, которое, если вы его выполните, сделает вас на шаг ближе к новой работе? Может быть, что-то,
о чем вы думали, но боялись сделать?
Выполнение обязательств при наличии эмоциональных барьеров
ACT предполагает, что общим барьером, мешающим клиентам пред принимать действия в отношении своих ценностей, является желание сна чала устранить неприятные и трудные личные переживания. В конце кон цов, работа над целями и построение моделей целеустремленных действий обычно приводит людей в контакт с ранее избегаемыми мыслями и чув ствами. Поэтому, когда клиенты выполняют целеустремленные действия, они также подвергаются воздействию стимулов, которых они боялись и
избегали. Это полезно во многих отношениях — в том числе и потому, что
дает клиентам возможность практиковать другие навыки ACT и развивать большую психологическую гибкость.
348 |
Глава 7 |
При работе с клиентами над целеустремленными действиями основное внимание уделяется тому, чтобы помочь им научиться прислушиваться к своему опыту, включая негативно оцениваемые переживания, такие как тревога, печаль, депрессия, скука, негативные мысли или неприятные вос поминания, а также позитивно оцениваемые переживания, такие как сча стье, веселье, расслабление или возбуждение, поскольку клиенты могут избегать последних. В процессе выбора целей и принятия мер по их дости жению, несмотря на сложные внутренние переживания, клиенты форми
руют новые модели настойчивости перед лицом трудностей и получают возможность развивать широту и гибкость реагирования за счет более насыщенного или близкого взаимодействия с избегаемыми переживани ями. По мере того как они ищут ценные направления, жизнь предоставляет
им материал для практики принятия и разрядки. Таким образом, фактиче ски ACT — это метод, основанный на воздействии. Но есть несколько клю чевых моментов в том, как ACT подходит к работе с клиентом, о которых пойдет речь в следующем разделе.
АКЦЕНТ НА ГИБКОСТИ РЕАГИРОВАНИЯ
Поскольку разделение и принятие позволяют воздействовать на процесс мышления и восприятия, а не только на продукты мышления и восприя тия, ACT позволяет участвовать в таком виде воздействия, который в дру гих случаях был бы невозможен. Например, клиенту, который думает, что он плохой, нужно воздействовать не на тот факт, что он якобы плохой, а на мысль, что он плохой.
Ключевое различие между воздействием в ACT и традиционных подхо
дах заключается в том, что в ACT воздействие всегда связано с ценностями. Например, межсессионное обязательство для клиента с фобией микробов
может заключаться в том, чтобы пойти с другом в ресторан, постараться присутствовать и взаимодействовать с ним и свободно рассказывать о себе, не думая о микробах. В рамках этой цели можно включить форму пред намеренного воздействия, например ограничить мытье рук одним разом
перед едой и еще раз — перед выходом из ресторана. Это воздействие будет направлено не на снижение тревоги как таковой, а на повышение пове денческой гибкости, связанной с ценностью клиента — присутствовать и общаться с другом и свободно рассказывать о себе. Эта ценность обяза тельно подразумевает отказ от чрезмерных затрат времени на компульсив ные ритуалы, направленные на устранение мыслей о загрязнении; таким образом, воздействие служит ценностям клиента.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Построение моделей целеустремленных действий |
349 |
Наконец, модель воздействия, принятая в ACT, направлена не столько на устранение реакции и уменьшение эмоций, сколько на гибкость реакции и ее широту. Таким образом, воздействие никогда не будет представлено кли
енту ACT как метод снижения возбуждения или стресса; скорее оно пред лагает клиентам ситуации, в которых они могут практиковать готовность,
целеустремленные действия и психологическую гибкость. Поскольку ACT
основывается на модели воздействия на реакцию-гибкость, терапевты
ACT намеренно создают переменные реакции во время воздействия. Цель состоит в том, чтобы отследить тонкие формы избегания и подорвать как избегание, так и слияние. В следующем диалоге предложен пример воздей ствия в моменте на сессии. Однако подобный диалог можно использовать
и для внесессионной работы с экспозицией. Клиент — мужчина с социаль ной тревогой, который планирует пойти на встречу с семьей жены.
Терапевт. Это событие тяготило вас. Я знаю, что даже мысли об этом доставляют вам некоторые неудобства.
Клиент. Моя жена устроит скандал, если я не пойду, но я действительно не хочу. Ее родственники задают мне вопросы. Я должен быть в хорошем настроении. Я просто не хочу идти.
Терапевт. Да, это логично — хотеть держаться подальше от того, что при носит беспокойство.
Клиент. Даже сейчас, когда я просто говорю об этом, меня бросает в жар.
Терапевт. Я думаю, может быть, вы готовы дотронуться до этого опыта — позволить себе почувствовать этот дискомфорт, обратить вни мание на его качества.
Клиент. Мне хочется бежать. Я хочу охладиться.
Терапевт. Говорит ли вам ваш разум что-нибудь прямо сейчас?
Клиент. Да, он говорит, что это слишком, что это чувство меня убьет.
Терапевт. Давайте посмотрим, можно ли заметить, что делает ваш ум в
этот момент жара, а затем — можете ли вы просто позволить себе почувствовать его. (Начинает разделение, помогая клиенту обратить внимание на свои мысли.) Обратите внимание на то,
как вы ощущаете жар.
Клиент. Я чувствую его на лице и руках, как будто я покраснел и горю.
Терапевт. Хорошо, попробуйте сначала перейти к рукам. Переключите свое внимание на ощущения тепла в руках. (Замедляет темп, добавляет паузы.) Обратите внимание на ощущения... Посмо
трите, можете ли вы остаться с этим ощущением там... Мягко