1 курс / Психология / Терапия_принятия_и_ответственности_для_лечения_депрессии_Роберт
.pdfкоторые хотели бы расширить свою клиническую практику , включив
внее ACT. Я также надеюсь, что эта книга окажется полезной — хотя
ив меньшей степени — обычным читателям, которые на собствен-
ном опыте познали все “прелести” депрессии. Этой категории чита-
телей будет особенно полезно дополнить данную книгу книгой Хейса
иСмита, опубликованной в 2005 г., которая также базируется на прин- ципах ACT и является своего рода “самоучителем”. Хотя ранее уже пу -
бликовался обзор краткого курса ACT для лечения депрессии [Zettle & Hayes, 2002], а также советы по его практической реализации [ Zettle,
2004], в этой книге впервые сочетается концептуальное объяснение
сходств и различий между ACT для лечения депрессии и другими эм-
пирически подтверждаемыми когнитивно-поведенческими подхода-
ми к лечению депрессии (такими, как когнитивная терапия, поведен-
ческая активация и КТНОО) с более обширной детализацией отличий
фактического применения и реализации ACT от указанных подходов.
Я преследовал двойную цель, стремясь рассказать не только о прин-
ципах использования ACT для лечения депрессии, но и о том, как
применять ACT на практике. Сосредоточиваясь в большей степени на том, как реализовать ACT, я намеревался сделать эту книгу скорее
дополнением к своим предыдущим публикациям о применении ACT
для лечения депрессии, а не заменой этих публикаций. Поскольку эта
книга полностью сфокусирована на лечении депрессии, она не может
рассматриваться как замена моей первоначальной книге, посвящен- ной ACT [ Hayes et al., 1999], в которой философским и теоретическим
основам данного подхода уделяется гораздо больше внимания, чем
в настоящей книге.
Метод концептуализации кейса
Те измоих читателей, ктознакомс работой Г.Эйферта и Дж.Форсайта
[Eifert & Forsyth, 2005] по применению ACT для лечения тревожных
расстройств, заметят значительное “пересечение” с этой книгой, осо- бенно в первых двух главах, где представлен обзор ACT и ее руко-
водящие принципы. Однако манера, в которой были организованы
30 Глава 1. Почему ACT применяется для лечения депрессии...
и структурированы практические указания в этих двух книгах, суще-
ственно различается. Это вовсе не означает, что какой-то из этих двух подходов в каком бы то ни было смысле лучше, чем другой. Как вы убе- дитесь сами, сверхзадача ACT заключается в том, чтобы повысить психо-
логическую гибкость человека, или его способность свободно выбирать
разные способы ведения полнокровной и полноценной жизни, причем
это относится к поведению тех из нас, кто практикует применение это-
го метода (т.е. терапевтов), а также к поведению наших клиентов. Таким
образом, вас не должно удивлять, что, преследуя эту цель, мы можем вы- бирать разные способы эффективного осуществления ACT. Происходит
ли это в действительности, является эмпирическим вопросом, который
до сих пор остается неисследованным. В данном случае моя рекоменда- ция, заключающаяся в том, что ACT должна применяться гибко и скорее
нелинейным, чем последовательным способом, основывается в большей
степени на личных предпочтениях, ценностях и сопутствующих фило- софских воззрениях, чем на строго научных выводах.
Многие из практических рекомендаций, предложенных Эйфертом
иФорсайтом (2005) в отношении применения ACT для лечения трево-
жных расстройств, реализуются в ходе определенной последователь-
ности сессий. Напротив, практические рекомендации, предлагаемые
внастоящей книге, организованы более концептуально, на основе ше-
сти коренных процессов (так называемый “гексафлекс”, или шестиу - гольник), которые составляют определенную модель психопатологии
всоответствии с ACT [ Hayes, Strosahl, Bunting, Twohig, & Wilson, 2004],
исоответствующих терапевтических стратегий, ориентированных
на эти процессы [Strosahl, Hayes, Wilson, & Gifford, 2004]. В то время как
прототипичная последовательность того, как техники и компоненты
ACT могут применяться при лечении депрессии, будет представлена
только в главе 9, для управления процессами выбора и практической реализации соответствующих методов и стратегий лечения мы сначала
представим метод концептуализации кейса, который связан с тем, как
коренные патогенные процессы могут тем или иным способом влиять на развитие депрессии у каждого клиента [ Hayes, Strosahl, Luoma, Smith,
& Wilson, 2004].
Глава 1. Почему ACT применяется для лечения депрессии... |
31 |
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Круг вопросов, охватываемых этой книгой
Следует указать, что круг вопросов, охватываемых этой книгой, ограничивается применением принципов и техник ACT к концепту -
ализации, оцениванию и лечению униполярной депрессии. В частно-
сти, мы не распространяем ACT на лечение депрессивных эпизодов
врамках случаев биполярного расстройства по меньшей мере в силу
двух причин. Во-первых, квалификацию в осуществлении ACT гораздо
легче приобрести практическим путем, чем путем чтения книг о том, как это нужно делать, но я не располагаю клиническим опытом приме-
нения ACT к лечению депрессивных эпизодов в случаях биполярного
расстройства. Во-вторых, на данный момент отсутствуют публикации,
посвященные лечению биполярной депрессии посредством ACT.
Строго говоря, было бы более целесообразным рассматривать глав- ную задачу этой книги как описание применения ACT в работе с кли-
ентами, страдающими униполярной депрессией, а не как руководство по “лечению” депрессии посредством ACT. Как будет показано ниже, за-
дача ACT заключается не столько в том, чтобы излечить депрессию, т.е.
избавить человека, страдающего депрессией, от ее проявлений, сколько
втом, чтобы в достаточной мере освободить клиента от необходимости
вести борьбу с депрессией и предоставить ему возможность начать ве-
сти полноценную и полнокровную жизнь даже при наличии депрессии.
Исследования показывают, что, когда этого удается добиться, уровни депрессии снижаются [Zettle & Hayes, 1986; Zettle & Rains, 1989], хотя
главной терапевтической целью ACT является не ослабление симпто-
мов, а повышение психологической гибкости, которая позволяет кли-
енту вести более полноценную жизнь.
Поскольку при депрессии наблюдаются высокие коэффициенты ко-
морбидности с другими психологическими проблемами, особенно с тре-
вожными расстройствами [Minekay Watson, & Clark, 1998], клиенты, ко-
торые желают излечиться от депрессии, нередко жалуются на наличие у себя других психологических проблем, которые также можно решить
путем применения трансдиагностического подхода, например такого, как ACT, который ориентирован на типичные процессы, которые могут обу -
словливать формы человеческого страдания, возникающие при наличии
32 Глава 1. Почему ACT применяется для лечения депрессии...
у клиента разных психологических проблем. Отношение к депрессии
или любой другой проблеме у живого существа как к “тому , что подле-
жит излечению” граничит с вульгаризацией и прямо противоположно подходу ACT, который рассматривает любое психологическое событие
как динамическое, происходящее здесь и сейчас “действие в контексте”.
Кроме того, отношение к депрессии как некой сущности может способ-
ствовать слиянию клиента с поврежденным концептуализированным
Я (например, “Я болен депрессией”). К тому же, такое отношение к де-
прессии способствует укреплению структурно-топографического (в от-
личие от функционального) подхода, который нашел свое воплощение в современной диагностической системе DSM [ Diagnostic and statistical manual of mental disorders (4th ed.), American Psychiatric Association, 1994],
проистекающие из которой высокие коэффициенты коморбидности яв- ляются очевидным артефактом [ Achenbach, 1990-1991]. Однако, чтобы не
входить в противоречие с синдромным подходом DSM, книги, подобные
этой, другая научная литература и психиатрические базы данных должны
быть организованы на основе диагностических категорий. Поэтому мне,
несмотря на мои личные сомнения и несогласие, приходится довольно
часто использовать фразу “лечение депрессии”.
Обзор ACT
В рамках более широкого исторического контекста, как я уже упоми- нал выше, ACT можно рассматривать как одну из составляющих “тре-
тьей волны”, или поколения когнитивно-поведенческих терапий. Здесь
я привожу лишь краткий обзор изменений в поведенческой терапии,
происходящих от поколения к поколению. Более подробное рассмотре-
ние этих вопросов можно найти в книге Хейса [ Hayes, 2004].
Первая волна поведенческой терапии
Первое поколение поведенческой терапии, которое возникло еще в 20-е годы прошлого столетия [Jones, 1924], пыталось изменить про-
блематичное поведение клиентов, применяя базовые принципы клас-
сической/респондентной выработки условных рефлексов а-ля Павлов
Глава 1. Почему ACT применяется для лечения депрессии... 33
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
(например, [Wolpe,1958]) и/или инструментальной выработки условных
рефлексов, при которой изменение поведения увязывается с усилени-
ем последствий (например [ Baer, Wolf, & Risley, 1968]). Потенциальный
вклад, который язык и когниции сыграли в инициации, поддержании, усугублении и ослаблении ненормального поведения (особенно среди интеллектуально развитых взрослых), может признаваться, но вместе с тем может быть в основном проигнорирован, если проблемы, подле- жащие излечению, были либо концептуализированы как условные реф- лексы, выработанные классическим путем (например, определенные
фобии), либо, если они были выработаны инструментальным путем,
проявлялись лицами с задержками в развитии (например, аутизм и/или
врожденное слабоумие), которые демонстрировали ограниченные ин-
теллектуальные способности.
Вторая волна поведенческой терапии
После того как первая волна поведенческой терапии достигла своей
зрелости и охватила более широкий массив клинических популяций,
страдающих более широким кругом проблем, стала совершенно очевид- ной потребность в том, чтобы как-то инкорпорировать в поведенческую
терапию процессы, базирующиеся на использовании языка. В 70-е годы прошлого столетия возникла — как отдельный подход в ответ на этот
вызов — когнитивная терапия [ А. Т Beck, 1976], наряду с сопутству -
ющими усилиями по созданию некоего гибрида когнитивно-поведен-
ческой модификации/терапии путем соединения предположительно
когнитивных процессов и техник, таких как использование копинговых
самоутверждений (например, “Если я буду справляться со своими дела-
ми последовательно, одно за другим, то у меня не возникнет ощущения,
что я не в состоянии справиться с ними”), с существующими принципа-
ми и стратегиями классического и инструментального формирования
условных рефлексов [Mahoney, 1974; Meichenbaum, 1977].
Несмотря на четкие технические и некоторые концептуальные разли-
чия между первой и второй волнами поведенческой терапии, они, тем не менее, преследовали общую цель фокусирования на том, что можно рас- сматривать как стратегию изменений первого порядка,то есть как попытки
34 Глава 1. Почему ACT применяется для лечения депрессии...
изменения формы, частоты и/или содержания проявлений ненормаль- ного поведения. Согласно этой повестке первая волна поведенческой те-
рапии делала основной акцент на использовании принципов либо клас-
сического, либо инструментального формирования условных рефлексов
для непосредственного изменения эмоциональных реакций (что-то на- подобие систематической десенсибилизации) или дефицитов (таких, как
дефицит навыков повседневной жизни) и эксцессов моторного поведения
(например, самоповреждающего поведения или самостимуляции), как
в прикладном анализе поведения. Вторая волна, по сути, просто включала
когниции либо в форме иррациональных представлений, негативного ди- алога с самим собой, дисфункциональных установок, приписывания не-
гативного смысла, либо схем как еще одного типа поведения, либо треть- его режима ответа; все эти проблемы также можно было успешно решать с помощью техник изменений первого порядка. В частности, процедуры реструктуризации стали предпочтительной стратегией изменения лич-
ных представлений о самом себе (таких, как “Я некомпетентен”), которые
могли возникать у клиентов, страдающих депрессией.
Третья волна поведенческой терапии
К началу нового тысячелетия нехватка эмпирических данных и фи-
лософские оговорки относительно второй волны поведенческой те- рапии привели к возникновению ACT и других подходов третьего
поколения, делающих акцент на повестке изменений второго порядка,
фокус которой смещается с изменения формы или содержания ненор-
мального поведения на контекст, в котором оно происходит. В частно-
сти, к концу 90-х годов прошлого столетия результаты научных иссле- дований, связанных с анализом процессов и компонентов когнитив- но-поведенческой терапии, вызвали законные вопросы относительно реальной эффективности подходов второй волны [ Ilardi & Craighead,
1994], а также подлинной актуальности используемых ими техник когнитивных изменений для обеспечения их терапевтического успеха
[Gortner' ; Gollan, Dobson, & Jacobson, 1998; Jacobson et al., 1996; Zettle &
Hayes, 1987]. Кроме того, с философской точки зрения, контекстуализм
в целом [Hayes., Hayes, Reese, & Sarbin, 1993], а также, более конкретно,
Глава 1. Почему ACT применяется для лечения депрессии... 35
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
функциональный контекстуализм [ Biglan & Hayes, 1996; Hayes, Hayes,
& Reese, 1988] одновременно начали получать все большее признание
ииспользоваться в качестве альтернативы механистическому взгляду
на мир, на котором основывались первая и вторая волны поведенче-
ской терапии. [Контекстуализм — это представление о том, что ненор-
мальное поведение можно лучше всего уяснить в рамках ситуационного
иисторического фона, на котором оно наблюдается. Функциональный
контекстуализм делает упор на прагматических целях влияния на из- менение поведения.]. В отличие от функционального контекстуализма,
механистический взгляд на мир в большей степени озабочен способно-
стью предсказывать ненормальное поведение на основе психологиче- ских моделей и теорий такого поведения, чем способами эффективного
предотвращения и/или изменения его [ Hayes & Brownstein, 1986].
ACT и изменения второго порядка
Общей чертой, которая объединяет ACT с другими поведенческими
терапевтическими интервенциями третьего поколения, является их со- вместный акцент на контекстуалистском подходе второго порядка к те-
рапевтическим изменениям (правда, этот вопрос еще остается открытым для дискуссии). В частности, цель контекстуалистских подходов, когда
они применяются для лечения депрессии, заключается не в том, чтобы
изменить дисфункциональные представления клиента (например, “Я все делаю не так, как надо”) путем изменения их содержания или формы (на- пример, “Кое-что мне все-таки удается сделать правильно») в результате применения дискуссионных и/или когнитивных стратегий реструктури- зации. [Правда, существует немало фактов, свидетельствующих о том,
что клиентов, убежденных в правильности их собственных депрессив- ных мыслей, можно разубедить с помощью ACT [Zettle & Hayes, 1986].] Цель ACT заключается не в том, чтобы побудить клиента к изменениям
во внешнем поведении (например, больше времени уделять занятиям,
доставляющим клиенту удовольствие) с целью регулирования настрое- ния и/или реструктуризации способов мышления, хотя ACT, конечно же,
активно поддерживает поведенческие изменения, которые подталкива-
ют клиента в сторону ведения более полноценной жизни. Вместо того,
36 Глава 1. Почему ACT применяется для лечения депрессии...
чтобы ставить целью изменение формы или частоты проявления опреде- ленных психологических компонентов депрессии, ACT реализует повест-
ку изменений второго порядка, достигаемых в результате модификации функций, которые они выполняют, путем выхода за пределы “системы”, в которой они обычно осуществляются. С этой точки зрения “пробле-
ма” с депрессией заключается не столько в самом по себе подавленном
настроении или депрессивных мыслях, сколько в контекстах, которые
связывают такие личные события в общую картину неполноценной
иущербной жизни. Если, например, есть возможность ослабить систему
контекстов, которые поддерживают депрессивные мысли, чувства и про-
чие личные события как причины внешнего поведения, то может ока- заться необходимым изменить их таким образом, чтобы человек, стра-
дающий депрессией, избавился от своих депрессивных мыслей, чувств
иличных событий и изменил свою жизнь к лучшему . Например, клиент может заявлять, что мог бы изменить свою жизнь к лучшему (например,
поменять профессию или вернуться к учебе), если бы стал более уверен-
ным в себе. Вместо того, чтобы пытаться вселить в клиента уверенность
всебе, терапевт, практикующий ACT, подвергает сомнению полезность
этой формулировки, например, задаваясь вопросом, может ли клиент внести предполагаемые изменения в свою жизнь, испытывая при этом
недостаточную уверенность в своих силах, которая потребовалась бы для осуществления таких изменений. Коротко говоря, ACT обеспечивает
реальную возможность трансформировать функции, выполняемые лич-
ными событиями (такими, как печаль и пессимистические мысли), путем
изменения более широкого контекста, в рамках которого возникает де- прессия. К сожалению, как будет показано ниже, многие из контексту -
альных факторов, подлежащих изменению, являются по своей природе
иповсеместными, и социально-вербальными благодаря функциональ-
ным свойствам человеческого языка и когнициям.
Теория реляционных фреймов и ACT
Несомненно, ACT не является единственным подходом к поведенче-
ской терапии, утверждающим, что для повышения нашей способности приносить пользу клиентам нам нужно лучше уяснить роли, которые
Глава 1. Почему ACT применяется для лечения депрессии... 37
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
играют когнитивные процессы и язык в человеческом страдании и его
облегчении. Как уже указывалось, признание наличия такого ограниче- ния послужило стимулом для развития когнитивной терапии и связан-
ных с ней интервенций второй волны. Что, однако, обосабливает ACT
не только от когнитивной терапии, но и от других подходов третьей волны, так это ее связь с теорией реляционных фреймов (ТРФ; [ Hayesy
Barnes-HolmeSy & Roche, 2001]). ТРФ рассматривает человеческий язык
и когниции с точки зрения функционального контекстуализма и делает
акцент на ситуационных факторах, в которых развивается мышление,
а также на том, как можно было бы изменить влияние, которое оно ока-
зывает на другие области психологического функционирования.
Рамки и назначение этой книги позволяют мне сделать лишь неболь-
шой исторический обзор и дать краткое описание ТРФ, а также предло-
жить несколько примеров применения этой теории к депрессии. Если
вам хотелось бы более подробно ознакомиться с этой теорией, обрати-
тесь к тексту , опубликованному Хейсом и др. [ Hayes et al., 2001], а также
ктой главе в книге Уилсона, Хейса, Грегга и Зеттла [Wilson, Hayes, Gregg,
&Zettle, 2001], где описано применение этой теории к клиническим
психологическим вопросам. В значительной степени ТРФ возникла как реакция на некоторые недостатки первоначальных шагов Скиннера [ Skinner, 1957] по обеспечению контекстуалистского описания вербаль-
ного поведения. Возможно, самым главным из всего этого было преоб-
ладающее внимание Скиннера к человеческому языку с точки зрения
говорящего. Относительно мало внимания он уделил выслушиванию
и, более конкретно, анализу ситуации, когда разговор и выслушивание
происходят в “одной и той же оболочке” (имеется в виду разговор с са-
мим собой или мышление). Хотя книга Скиннера была опубликована
в период возникновения первой волны поведенческой терапии, нет ничего удивительного (если судить из нынешнего времени) в том, что
его описание вербального поведения практически никак не сказалось
на первой волне поведенческой терапии.
Когнитивные модели и теории депрессии и других расстройств
[ А.Т Веек, 1976; Beck & Emery, 1985], которые сопутствовали второму
поколению когнитивно-поведенческих терапий и поддерживали его,
38 Глава 1. Почему ACT применяется для лечения депрессии...
пытались более адекватно отразить роль мышления в человеческой
психопатологии. Однако, как уже указывалось, такие описания —
в силу как эмпирических, так и философских причин — в конечном счете также рассматривались как пожелания. Возможно, один полез-
ный способ представления об ТРФ заключается в том, что эта теория является попыткой преодолеть ограничения как скиннеровского, так и бековского подходов к человеческому языку и когнициям, в то же время поддерживая их соответствующие сильные стороны. В частно-
сти, охват и глубина основанных на когнициях/языке явлений и процес-
сов, которые стремится учитывать ТРФ, включают и те, которые опи-
сываются моделями, созданными в поддержку когнитивной терапии, но, подобно подходу Скиннера к вербальному поведению, ТРФ делает это с контекстуалистской, а не механистической точки зрения [Pepper;
1942]. Возможно, самое важное, как будет показано ниже, заключает- ся в том, что использование языка или реляционного фрейминга кон-
цептуализируется подобно любому инструментальному поведению, подвергающемуся влиянию контекстов, в которых оно наблюдается
и формируется. Это контрастирует с механистическими описаниями,
которые обычно приписывают развитие языка некоему механизму ов- ладения языком [Chomsky; 1965] или другим врожденным ментальным
способностям.
Природа реляционного фрейминга
ТРФ фундаментально исходит из того, что человеческий язык и ког-
ниции базируются на реляционныхфреймах.Хотя лично я предпочитаю отглагольную форму этого термина — “реляционный фрейминг”, чтобы подчеркнуть, что поведение обсуждается в данный момент, для боль-
шего удобства я буду все же пользоваться общепринятой формой — ре-
ляционный фрейм. Реляционный фрейм можно представлять себе как реагирование на стимулы, которое базируется на произвольных связях
(отношениях, реляциях) между ними.Например, нет никакой естествен-
ной связи между произнесением слова ball (“мяч”) и наличием где-ни-
будь поблизости определенных объектов сферической формы. Скорее, связь между тем и другим должна быть произвольно установлена, но
Глава 1. Почему ACT применяется для лечения депрессии... 39
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/