
1 курс / Психология / Руководство_по_аддиктологии_Практическое_пособие_Менделевич
.pdf
Зависимостивструктурепсихопатологическихсимптомовисиндромов |
719 |
|
|
ми чертами чаще высказывают жалобы соматического характера, что в ряде случаев является признаком соматизации аффекта.
Если подавление чувств, эмоциональных реакций, в том числе на ситуацию опасности, жесткая регламентация эмоциональных проявлений становятся хроническими, превращаясь в стиль жизни, то межличностные взаимоотношения становятся дистанцированными, приобретают черты поверхностности и формальности. Нивелирование эмоциональных проявлений придаетповедению нейтральность и безучастность,а текущим эмоциональным реакциям — оттенок безразличия.
Алекситимия как проявление дефекта развития представляет собой, по мнению Л. П. Урванцева (1998),
неспецифическим расстройством в переживании и протекании эмоций, «досимволическим стилем психики», характерным для лиц с низким уровнем дифференцированности психических структур. Такую психику можно отнести к пре-невротическому уровню. Алекситимики используют незрелые механизмы психологической защиты, такие как отреагирование, отрицание,
проективную идентификацию. Непосредственной причиной подобного дефекта развития может быть расстройство ранних отношений «мать—ребенок», негативно влияющее на становление представлений о мире и о собственной личности.
В. В. Николаева устанавливает связь феномена алекситимии с особенностями психической саморегуляции, основываясь на концепции смысловых образований личности (Б. С. Братусь, Ф. Е. Василюк). Важный источник устойчивости, свободы и саморазвития личности — это рефлексия, позволяющая осознать смысл собственной жизни и деятельности и являющаяся частным механизмом личностно-мотивационного уровня саморегуляции. Дефицит рефлексии выражен в том, что «алекситимик» неспособен управлять своими побуждениями, гибко перестраивать их в соответствии с изменяющимися условиями текущей жизненной ситуации, поскольку в процессе онтогенеза потребность в саморегуляции не была сформирована. Невозможность реализации актуальныхпотребностей ведет к хронизации эмоций и, как следствие, к стойким соматическим изменениям.
По мнению Н. Krystal (1982,1983), многие аддиктивные пациенты не способны распознавать и идентифицировать переживаемые ими внутренние чувства. J. McDouglass (1984) обозначил таких пациентов «диз-аффективными», т. е.
лишенными аффектов, а L. Wurmser (1974), характеризуя эмоциональное обнищание, которое аддиктивные пациенты ощущают в себе и в своих межличностных отношениях вследствие дефицита эмоций, использовал термин «гиперсимволизация». Кроме того, L. Wurmser (1974) обнаружил, что, в отличие от проблем развития, затрудняющих аддиктивным больным доступ к собственным чувствам и их проявление, нарушения эмоционального развития так же часто заставляют таких пациентов страдать от прямо противоположной проблемы, когда аффекты переживаются как подавляющие и непереносимые. Именно этот факт позволил авторусчитать основой аддиктивныхрасстройств «дефект аффективной защиты».
С точки зрения Е. J. Khantzian (1990), один из мотивов использования наркотиков — это мотив преодоления пассивного,
вызывающего смущение опыта переживания собственной «безэмоциональности», алекситимичности и преобразования его в активный опыт контроля над собственными чувствами, даже если они и причиняют боль.
Наиболее часто зависимое поведение связывают с преморбидной патологией волевой деятельности — компульсивностью,
что позволило L. Wurmser (1987,1996) отметить, что «понятие "аддиктивное поведение" синонимично понятию тяжелой компульсивно-сти». Под компульсивностью при этом понимается ненасытность, автоматичность и бесконечная повторяемость. В
психиатрии компульсивностью обозначается форма нарушенного поведения, когда действия, поступки возникают в связи с непреодолимыми


Зависимостивструктурепсихическихзаболеваний |
721 |
Таблица18
Распределение типов вероятностного прогнозирования у обследованных (по данным модифицированного теста Розенцвейга)
Типы вероятностного прогнозирования |
I группа, % |
II группа, % |
|
|
|
Моновариантный |
62,9 |
84,6 |
Нормовариантный |
28,6 |
15,4 |
Поливариантный |
8,5 |
— |
|
|
|
Таблица 19 Распределение антиципационной
состоятельности у обследованных
Группа |
Временная |
Пространственная |
Личностно-ситуативная |
Общая |
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
состоят. |
несост. |
состоят. |
несост. |
состоят. |
несост. |
состоят. |
несост. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
I II |
66.6% |
33,3% |
76,5% |
23,5% |
42,9% |
57,1% |
47.6% |
52,4% |
|
41,1% |
58,9% |
48.7% |
51,3% |
23,1% |
76,9% |
25.6% |
74.4% |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Как видно из приведенных в таблицах данных, у подавляющего большинства пациентов (80%) присутствовал моновариантый тип вероятностного прогнозирования. Причем отмечалось его достоверное преобладание у больных с изменениями личности. Этот факт логичен и не требует специального пояснения. Отмечено также достоверное преобладание у лиц без изменений личности нормовариантного типа вероятностного прогнозирования.
По результатам теста антиципационной состоятельности, позволяющего оценивать структуру прогностической компетентности по трем составляющим (личностно-ситуа-тивной, временной и пространственной), достоверное преобладание прогностической некомпетентности было обнаружено по всем составляющим. В эксперименте было выявлено (а в клинике подтверждено), что больные эпилепсией значительно чаще ошибались в собственных прогнозах как в сфере антиципации житейских ситуаций
(поведения и поступков окружающих), так и в сфере предвосхищения времени и пространственного упреждения развития событий.
Таким образом, можно предполагать, что становление зависимого поведения у пациентов с эпилепсией может быть обусловлено нарядус иными причинами и нарушениями прогностической деятельности.
Расстройства шизофренического круга (шизофрения, шизотипическое расстройство), так же как и эпилепсия, нередко становятся базой для формирования различных форм зависимого поведения. Связь данных расстройств многообразна. При шизофрении появление зависимостей, к примеру, от психоактивных веществ, может быть обусловлено симптомами тревожно-
депрессивного круга. В подобных случаях наркотики, алкоголь или никотин становятся своеобразным терапевтическим средством,
снижающим уровень тревоги и улучшающим эмоционального состояние пациентов. Наиболее распространена у больных шизофренией никотиновая зависимость. В ее рамках рассматривается и физиологический, и психологический аспекты. Известно, что среди пациентов психиатрическихклиник, большинство которых составляют больные шизофренией, курение встречается достоверно чаще по сравнению как с психически здоровыми людьми, так и с лицами, имеющими иные психические расстройства.


Зависимостивструктурепсихопатологическихсимптомовисиндромов |
723 |
Анализ причин изменения структуры никотинизма при помещении душевнобольных в психиатрический стационар позволил выдвинуть несколько гипотез. Основой доводов в пользу курения среди больных шизофренией, как показали исследования, является физиологическая потребность снятия болезненного эмоционального состояния (тревоги, ажитации) и последствий нейролептической терапии (акатизия) с помощью никотина. Не последнюю роль в увеличении интенсивности курения в психиатрическом стационаре играют психологические факторы, в частности большое количество свободного времени (незанятость) в условиях ограниченных возможностей выбора деятельности. Наши исследования дают возможность предполагать, что никотин способен приводить к исчезновению эмоциональныхрасстройств не только психологического,но и психопатологического уровней.
Особая, отличная от иных групп, структура никотинизма наблюдалась нами у больных с т. н. шизофреническим дефектом (18
мужчин). Клиническая картина заболевания характеризовалась негативными симптомокомплексами — нарастающей аутизацией,
апатией и абулией, кататоническими стереотипиями, дезинтеграцией мышления. Большинство больных этой группы настойчиво однотипно требовали предоставить им папиросы, обращались к персоналу и другим больным. Однако, получая возможность курить,
душевнобольные, как правило, использовали папиросы неприкуренными. Они имитировали процесс курения, стереотипно манипулировали папиросой во рту, применяя ее в качестве своеобразной соски.
Клинический анализ позволяет предположить, что никотинизм (пристрастие к курению) больных с шизофреническим дефектом — это составная часть болезненных нарушений волевого процесса. Он отражает механизм шизофренической диссолюции — расщепления, распада психической деятельности, возвращения психического функционирования на более низкий уровень развития.
Потребность в сигарете у больных с шизофреническим дефектом можно понимать как возврат к формам орального автоматизма.
Психопатологические симптомы и синдромы в рамках дефекта при шизофрении способны формировать широкий спектр расстройств зависимого поведения (от девиаций стиля поведения до психопатологических сверхценных увлечений — по нашей клас-
сификации— Менделевич, 1998).
Интересен тот факт, что наиболее часто расстройства зависимого поведения формируются на базе
шизотипическогорасстройства, в структуру которого входят симптомы, нередко определяющие развитие зависимостей — психический инфантилизм, магическое, метафорическое, гипердетализированное мышление, компульсивность в виде навязчивых размышлений без внутреннего сопротивления часто с дисморфофобичес-ким, сексуальным или агрессивным содержанием.
Вследствие вышеперечисленного у таких пациентов часто формируются пищевые или сексуальные зависимости, а в случае присоединения к клинической картине признаков аутизма облегчается формированиеинтернет-зависимости.
Биполярное аффективное расстройство нередко упоминается в литературе в связи с риском развития алкогольной и никотиновой зависимостей (Crocq, 2001; Sullivan, Kendler, 2001). При этом рассматривается несколько вариантов коморбидности: 1)
зависимость от психоактивного вещества вызывает или провоцирует развитие аффективного расстройства; 2) наоборот,
аффективное расстройство вызывает потребность, а затем зависимость употреблять психоактивное вещество, обладающее антидепрессивным эффектом; 3) оба расстройства могут развиваться независимо друг от друга, но иметь сходные факторы риска и патогенетические механизмы.


ГЛАВА 30
СТРАТЕГИИИОСНОВНЫЕНАПРАВЛЕНИЯ
ОРГАНИЗАЦИИРАБОТЫПОПРОФИЛАКТИКЕ
НАРКОТИЗАЦИИНАСЕЛЕНИЯ
Антинаркотическая работа предусматривает комплекс мер и, следовательно, требует системного подхода. Ведущие направления антинаркотической работы: противодействие незаконному обороту наркотиков; профилактика наркопотребления и наркотизации; лечение и реабилитация (как медицинская, так и социальная).
Если к первому направлению медицинские работники фактически не имеют отношения (оно — прерогатива правоохранительных структур), то в реализации двух остальных медицинской сфере принадлежит одно из приоритетных мест. Отсюда следует, что научное обоснование названных направлений требует проведения специальных медико-социальных исследований.
Эффективная реализация мероприятий по противодействию наркопотреблению требует, как минимум: 1) формирования правовой базы антинаркотической работы; 2) создания программного документа; 3) формирования системы механизмов (прежде всего, центра ответственности) и технологий антинаркотической работы; 4) обеспечения целевого финансирования антинаркотической работы.
30.1.Мненияпредставителейминистерствиведомств
В данном параграфе представлены обобщенные результаты 30 глубинных формализованных интервью с представителями министерств и ведомств Республики Татарстан, координирующих или осуществляющих руководство работой по профилактике нарко-
мании. Относительно оптимизации деятельности по профилактике наркотизма были выдвинуты следующие основные положения.
1.Характеризуя масштабы наркотизации, эксперты единогласно назвали ее «национальной катастрофой». И чиновники высокого уровня, и представители общественных организаций осознают ее опасность. При этом эмоциональное восприятие ситуации, связанной с наркотизацией населения, в последние годы сменилось рациональным осмыслением и поиском способов решения проблемы. Сложилось убеждение, что наркомания — тяжелая, порой неизлечимая социальная болезнь, обусловленная социокультурными, политическими и экономическими особенностями развития современного российского общества.
2.Республиканские, городские, районные ведомства, специалисты социально-психологических служб, представители школ,
училищ, техникумов, вузов, родители признают, что преодолеть такую серьезную социальную проблему, как наркотизация, молено только путем создания эффективной системы профшактики. Функционирует ряд ведомств и служб, призванных осуществлять эту работу, но катастрофически не хватаетсоциальных, социально-психологических служб и центров, особенно в малыхгородах и районных цен-


Мнения работников системы |
727 |
образования
4.Усилить позитивное отношение студентов к проблеме сохранения и поддержания своего здоровья невозможно без создания «моды» на здоровый образ жизни, как это имеет место в ряде зарубежных стран. Отсюда одной из задач средств массовой информации и других социальных институтов должно стать формирование в обществе установок на здоровый образ жизни.
5.Приоритет в организации антинаркотических инициатив при проведении досуга студентов следует отдавать не сугубо развлекательным формам, а творческим и интеллектуальным (фестивали, конкурсы, брейн-ринги и пр.).
6.Подчеркивается значимость студенческого самоуправления в общежитиях вузов, когда проживающие в них студенты сами отвечают за безопасность и отслеживают случаи употребления и распространения наркотиков.
Помимо поощрения инициатив студенческихобщественных организаций руководство вузов пытается активно включить в работу по профилактике наркомании службы студенческой безопасности, обеспечивающие в основном порядок в зданиях и
общежитиях.
7. Уровень знаний студентов и преподавателей о наркотиках и последствиях их употребления крайне низок
(например, устойчив миф о том, что некоторые наркотики безвредны). Ни студенты, ни преподаватели, ни представители студенческих служб безопасности не знают, как оказать первую помощь человеку в состоянии наркотического опьянения или передозировки. У студентов зачастую возникают проблемы этического характера, когда они не могут сообщить руководству института о фактах употребления наркотиков их сокурсниками.
Система профессионально-технического образования (ПТО). В целях более детального изучения проблем,
связанных с предупреждением наркотизации учащихся в системе профтехобразования, были проинтервьюированы 50
преподавателей и заместителей директоров по воспитательной работе учреждений ПТО. Результаты исследования позволили
определить, какие стратегии реагирования на проблему наркотизации учащихся выбирают специалисты системы ПТО. |
|
|||||||||||||||||||||
|
1. Одной |
|
из |
причин |
|
наркотизации |
учащихся |
|
профтехучилищ |
|
специалисты |
называ |
||||||||||
ют |
|
социальную |
незащищенность, |
«ненужность» |
|
детей, |
обучающихся |
|
в |
этой |
систе |
|||||||||||
ме. |
В |
учреждениях |
ПТО |
|
проходят |
обучение |
около |
80% |
социально |
незащищенных |
детей |
|||||||||||
(малообеспеченных, |
сирот, |
детей |
из |
многодетных |
|
и |
безработных |
семей). |
|
Дополнитель |
||||||||||||
ным |
фактором |
риска |
является |
то, |
что |
в |
училищах |
работают |
группы |
для |
глухонемых, |
|||||||||||
коррекционные |
группы |
для |
|
больных |
шизофренией, |
с |
|
болезнями |
позвоночника |
и |
т. |
д, |
||||||||||
Несмотря |
на |
|
такую |
ситуацию, |
в |
системе |
|
профтехобразования |
|
наблюдается |
дефицит |
|||||||||||
специалистов |
по |
социально-психологической |
работе: |
|
не |
хватает |
ставок |
|
психологов |
(в |
||||||||||||
110 |
|
училищах |
|
Татарстана |
|
работают |
всего |
33 |
психолога), |
практически |
нет |
социальных |
||||||||||
работников (кроме учреждений, которые имеют статус лицея). |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
|
Кроме того, по мнению экспертов, рост наркозависимости среди учащихся профтехучилищ напрямую связан с |
|||||||||||||||||||||
отсутствием нормальных условий для отдыха детей. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||
|
2. В |
|
качестве |
основных |
проблем |
обеспечения |
|
антинаркотической |
|
работы |
в |
системе |
ПТО респонденты отметили следующее:
•до сих пор не отлажена эффективная система работы с семьями;
•о профилактике наркотизации молодежи и о работе с наркозависимыми много говорят, но мало делают;
•в системе ПТО фактически отсутствуют специалисты (социальные педагоги, психологи), которые могли бы работать с наркозависимымиипроводитьпрофилактическуюработу.
3. Наиболее |
эффективными |
мерами |
профилактики |
наркотизации |
учащейся |
моло |
дежи системы ПТО, по мнению респондентов, являются:
