1 курс / Психология / Руководство_по_аддиктологии_Практическое_пособие_Менделевич

Так, вышеуказанные ситуации повышенных физических нагрузок характерны больше для мужчин, стрессовые факторы одинаково часто воздействуют на мужчин и на женщин, а последствия циклических природных явлений отмечаются больше в женской популяции. В последнем случае речь идет не только о сезонно-циркадных изменениях, генетически детерминированных для обоих полов (Agatsuma, Hiroi, 2004), и даже не о суточных колебаниях концентрации эндогенного лиганда опиодных рецепторов (Вауоп, Anton, 1986), но о месячныхциклическихизменениях, характерных для женского пола.

Клинически доказано усиление влечения к алкоголю у женщин в предменструальные периоды, значение ПМС для экзацербации алкогольных расстройств. В некоторых работах указывается, что и у половины обследованных женщин, больных опийной нар-

команией, выявлено наличие патологического ПМС (Мохначев, 2001). Имеет ли предменструальное напряжение такое же значение при наркотических проблемах, как при алкогольных, еще предстоит детально изучить. Несомненно одно: тендерные отличия воздействия циклических факторов влияют на специфику наркомании у женщин.

При изучении психических проявлений опийной наркомании у обоих полов особое место уделяется механизмам позитивного подкрепления, лежащим в основе патологически приобретенных мотиваций. Исследование патогенеза, механизмов формирования

«болезней зависимости» указывает на значимость ряда вышеперечисленных мозговых систем, определяющих потребности организма, которые, в свою очередь, диктуют направление мотивационного возбуждения (Воробьева, 1978; 2005; Гарбузова, 1994;

Майский, Ведерникова, Чистяков, Лакин, 1982; Судаков, 1995). Позитивные эмоции — это мобилизующий фактор, закрепляющий поведенческие акты, при частой повторяемости превращающиеся в систему целенаправленного поведения. Образуется порочный круг: потребность — мотивационное возбуждение — поведенческий маркер — употребление ПАВ — позитивные эмоции — потребность.

Патологические потребности и мотивации определяют патологически деформированное поведение, тем более систематизированное и стабильное, чем выше наркотический стаж, опыт, глубже патологическое влечение (Титкова, 1995; Анохина, 2001). Некоторые авторы считают, что существуют разные уровни «влечения к положительным эмоциям» — низкий, умеренно повышенный и высокий (Воробьева, 2005). Опираясь на нейрофизиологические и нейрохимические исследования, ученые выдвинули рабочую гипотезу об исходно низкой эмоциональной активности с характерным эндогенным насыщением положительными эмоциями, «нормогенном» функционировании и высокой эмоциональной активности.

Исследователи утверждают, что прогностическим критерием развития влечения к опиатам (в эксперименте был взят морфин)

служит изменение функциональной активности эмоциогенной системы мозга в сторону избытка или дефицита положительных эмоций. В первом случае — при эндогенном избытке положительных эмоций — наркотик выступает как заменитель источника удовлетворения; во втором случае — при дефиците эмоций — как фактор, покрывающий позитивный эмоциональный дефицит. К до-

полнительным критериям риска формирования патологической мотивации относится стирание межполушарных различий в функционировании структур эмоциогенной системы и гиперчувствительность к воздействию левого полушария.

Обсуждая особенности «женской наркомании», можно сделать предположение, что именно тендерные отличия в виде присутствия частых депрессивных проявлений, а следовательно, дефицита позитивных эмоций, определяют более злокачественное течение

«болезней зависимости» у женщин. С другой стороны, избыточность позитивного эмоционального реагирования у женщин со стремлением к самостимуляции или экзоген-

Начался поиск характерных для будущих наркологических пациентов специфических преморбидных особенностей, что могло бы их объединить в группу «преалкоголь-ных» (Бехтель, 1986) или «наркоманических» (Рохлина, Козлов, 2000) личностей. Так, ис-

следования под руководством Н. Н. Иванца указывали на особенности формирования и течения алкоголизма у лиц с психастеническим, истерическим, стеническим типом характера. Впоследствии аналогичная работа была представлена в отношении больных героиновой наркоманией (Иванец, Винникова, 2000). Было выявлено, что преморбид-ные личностные черты особенно влияют на параметры заболеваний, сроки формирования симптоматики, наличие рецидивов и длительность ремиссий.

Выделить преимущественную акцентуацию характера, проявляющую «тропизм» к злоупотреблению, не представлялось возможным, т. к. среди пациентов одинаково часто встречались самые разнообразные характерологические типы.

Вместе с тем понятие «преалкогольной» личности все же было обозначено (Бехтель, 1986). Оно включало в себя общие для больных черты в виде аструктурности, импульсивности, потворства своим желаниям, снижения контроля своих действий. При изучении характерологических особенностей больных наркоманией также определялись свойства «наркоманической личности» (Рохлина,

Козлов, 2000). Назывались черты характера, наиболее часто приводящие к формированию зависимости и составляющие по своему содержанию четыре группы: асоциальности, дифензивности, когнитивного дефицита и нарушения самосознания (Даренский, 2005).

Это положение коррелируете ранними психодинамическими работами, исследующими внутренний мир аддиктов, в которых была выдвинута теория «структурного дефицита» — неспособности управлять своими аффектами, поддерживать здоровые отношения с окружающими, адаптивно изменять и контролировать свое поведение (Wieder, Kaplan, 1969; Wurmser, 1974). Аддиктивные личности,

считают авторы, используют психоактивные вещества для компенсации дефицитарности, замещения дефекта в психологической структуре (Kohut, 1975).

Другие исследователи пишут о неспособности аддиктов дифференцировать свои чувства из-за наличия алекситимии (Milkman, Frosch, 1973; Krystal, 1982). Вместе с тем эти же авторы отмечают, что пациенты, неспособные выразить собственные чувства,

хорошо различают эффекты, вызванные наркотиками. Эмоциональная выразительность, связанная с оценкой действия наркотика,

замещает эмоциональную пустоту собственной личности, считают ученые (Spotts, Shonts, 1987). Был сделан вывод (Wurmser, 1974),

что кажущаяся эмоциональная скудость наркоманов и связанная с ней алекситимия объясняется упорным стремлением пациентов отрицать не только наличие внутренних проблем, но и внутреннего мира в целом, когда аддикты отказываются «заглянуть в себя»,

избегают интроспекции, т. е. обладают «психофобией».

В отечественных работах, ставших уже классическими, также указывалось на наличие «анозогнозии» (отрицания заболевания) как ведущего критерия алкоголизма и наркомании (Пятницкая, 1997). Словесная формула «Я не алкоголик», «Я не наркоман», отказ признать у себя наличие тяжелого заболевания, требующего внешней коррекции, стало выразителем основной позиции пациентов,

злоупотребляющихалкоголеми другими ПАВ,а также обладающих рядом нехимическихаддикций («У меня нет зависимости»).

При исследовании причины анозогнозии L. Wurmser (1974) столкнулся с присутствием у больных наркоманией инфантильного

«первичного» невроза — основы их будущей патологии. «Фобическое ядро» проявлялось в страхе интроспекции, в неумении и боязни взаимодействия с самим собой и окружающей средой. «Фобическое ядро» также нуждалось во внешней защите, эту роль брал на себя наркотик, что порождало зави-

тов, склонных к саморазрушению, путем избавления от «невроза самоповреждения»: больным разрешалось наносить повреждения на изображения персонала санатория и уничтожать их. В рамкахпсихоаналитических воззрений была высказана идея о самокарающихтенденцияху аддиктов,ставшихследствием травмирующего обращенияс ними в детстве (Schiffer, 1998).

Это явление было определено как «феномен продления боли» со стремлением повторить неразрешенную боль, полученную на ранних стадиях развития (Khantzian, 1990: Khantzian, Wilson, 1993). Отечественные исследователи (Скугоняко, 1998) определили это состояние как «дистрессоманию» — желание получать удовольствие через психический и физический дискомфорт (у химических аддиктов оба аспекта воплощены в наркотической эйфории, вскоре сменяющейся абстинентными психофизическими рас-

стройствами). С этих позиций определение аддикций как «систематического повторения действий, лишенных целесообразности и реального приспособительного значения, возникающих у дефицитарных личностей как свидетельство психологической декомпенсации или дезадаптации» подтверждает концепцию «дистрессомании».

Возникает закономерный вопрос: когда и при каких обстоятельствах будущие аддик-тивные личности впервые испытали боль,

ставшую впоследствии столь привычной и определившей весь их дальнейший жизненный сценарий? Ответы на подобные вопросы пытаются дать ученые, разрабатывающие теории ранних психотравм (Fairbaim, 1954; Balint, 1968; Kleber, Gold, 1978; Krystal, 1982; Blatt, Berman, Bloom-Feshbacketal., 1984). Неудовлетворенность базовых потребностей ребенка — в пище, тепле, безопасности — может стать основой развития будущих неврозов, психопатий,алкоголизма и наркоманий, считают авторы.

Приоритет в развитии зависимостей у индивида отдавался отношениям к материнской фигуре, когда возникала дефицитарность в системе «мать—дитя».Нарушение этой связи в раннем детстве становится возможной причиной низкой самозащиты и способности заботиться о себе во взрослом возрасте (Khantzian, Mack, 1983), а частые суициды у наркотизирующихся — это крайние проявления потери заботы о себе (Blumenthal, 1988).

Ранние психотравмы оказывают влияние на развитие аффективной сферы, играют важную роль в дальнейшем употреблении ПАВ (Gedo, 1986: Lichtanberg, 1983). Получая систематические психотравмы в раннем возрасте (до 5 лет), не способные оценить и высказать переживаемое, будущие аддикты приобретают алекситимию (Krystal, 1970; 1982,1983,1988).

Обращение к психоактивным веществам мотивировано стремлением к преодолению «эмоциональной мертвенности»,

несмотря на получаемую боль. Изучение этапов эмоционального развития у аддиктов выявило низкую аффективную толерантность,

истоки чего надо искать в раннем детстве. Теория «дистрессомании», предложенная отечественными авторами, подтверждается теорией «послеаффектов», оставляемых детскими психотравмами и требующихповторения чрезмерной реакции (Khantzian, 1974).

Существуют и другие, не менее значимые теории психологической дефицитарности аддиктивных личностей, объясняющие обращение к наркотикам как к средству, способному защитить от аффектов гнева, стыда и депрессии, т. е. с адаптационными намерениями. Будущие аддикты — это нарциссические личности, считают авторы (Kohut, 1971; Wolf, 1998), не способные поддержать чувство собственной целостности и самоуважения. У них крайне уязвима самооценка, нарушена саморегуляция в поддержании заботы о себе, в сохранении стабильности взаимоотношений с окружающими, контролировании своих чувств

(Khantzian, 1972; 1978).

ния этой категории пациентов можно получить только в условиях полной изоляции, проведения когнитивной психотерапии с разрушением психологических защит, акцентированием негативных последствий их аддиктивно-асоциальной активности (Evans. Sullivan, 2001).

Вышеперечисленные психические нарушения универсальны для обоих полов, т. к. подчиняются базовым, интегративным законам формирования психопатологических расстройств под воздействием ПАВ. Вместе с тем выбор аддикций, способы преодоления патологических пристрастий, специфика поведенческих нарушений при употреблении ПАВ отличаются у мужчин и женщин.

В научной литературе приводится описание различных аддикций: азартные игры (гемблинг, лудомания), любовные аддикций и аддикций избегания, сексуальные аддикций, работоголизм, интернет-зависимость, спортивные аддикций и аддикций к чрезмерной трате денег (ониомания), пищевые и ургентные аддикций. Некоторые из этих аддикций коморбидны химическим, другие не выявляют коморбидности. Тендерные отличия проявляются в повышенной частоте гемблинга и интернет-зависимости в мужской популяции;

любовных, пищевыхаддикций, ониоманий (аддикций к покупкам) — в женской.

Полоролевая специфика женского алкоголизма заключается в сочетании химической (алкогольной) зависимости с сексуальной, что несвойственно для общей популяции женщин (Шайдукова, 1993). Автором было обнаружено наличие патологического полового анамнеза — случаев однократных и многократных изнасилований, физической и сексуальной агрессии,

инцеста, раннего начала половой жизни до полного психофизического созревания, что коррелировало с ранней алкоголизацией девушек. Были также выявлены особенности поведения больных: формирование роли «жертвы», клиширование ситуаций сексуальной агрессии, обесценивание сексуальной значимости индивидуума, синергизм алкогольных и сексуальных эксцессов. Имели значение не только детские психотравмы, приведенные М F. Schwartz (1992) в рамках посттравматических стрессовых расстройств в форме чрезмерной сексуализации, но и те, что были получены в более позднем — пубертатном возрасте.

Эти данные подтверждались многочисленными зарубежными исследованиями, в которых глубоко изучался половой анамнез женщин, злоупотребляющих ПАВ (независимо от их вида). Исследовалось значение сексуальной психотравмы, полученной в детстве,

для дальнейшего злоупотребления наркотическими веществами (Jarwis, Copeland, 1997; Wilsnack, 1997). Были подтверждены корреляции между ранним вовлечением в сексуальную жизнь и наркотизацией (Rosenbaum, Kandel, 1990). Женщины способны преодолеть стресс, но копинговое поведение часто порождает вторичные проблемы (Thompson, Kingree, 1996; Collins, 1998).

Ц. П. Короленко, Н. В. Дмитриева (2002) выявили фазы формирования сексуальной аддикций: 1) сверхзанятость мыслями на сексуальную тематику, носящая обсессивный характер;2) стадия ритуализации поведения с разработкой схем, приводящихк сексуаль-

ному поведению; 3) стадия компульсивного сексуального поведения с явлениями потери контроля; 4) стадия катастрофы или отчаяния, связанная с последствиями сексуальной аддикций. Авторы разделяют сексуальные аддикциии на ранние,

формирующиеся на фоне общего аддиктивного процесса, и поздние, сменяющие иные формы аддиктив-ного поведения. На смену одних аддикций другими указывает A. S. Hatcher (1989), считающий это закономерным процессом в период алкогольных и наркотических ремиссий. Описывая особенности аддиктивного поведения у женщин, Ц. П. Короленко, Т. А. Донских (1990) отмечают,

что вовлеченностьв аддиктивный процесс унихзначительно выра-

и панических расстройств служит патопластической почвой развития наркомании (Darke, Ross, 1997; Swan, 1997; Blanchard, 1998; Brook, 1998). В отличие от популяции мужчин, у которых депрессивные расстройства возникают в процессе наркотизации (Brady, Grice, Dustan, Randall, 1993), у женского контингента больных депрессии предшествуют наркомании, экзацербируют впоследствии при злоупотреблении ПАВ и в периоды ремиссий (Leibenluft, 1999).

Относительная «злокачественность» течения аддиктивных процессов у женщин обусловлена не только внутренними — эндогенными факторами в виде базовых аффективных колебаний, но и внешними —экзогенно-ситуационными факторами, среди которых определенное место занимает стигматизация. С научно-теоретической точки зрения стигматизация представляет собой процесс экстраполяции социально неприемлемых стереотипов на отдельных лиц или группы, выделения их из общей массы по отдельным признакам (Haighighat, 2001). Стигматизация имеет эволюционное происхождение и может рассматриваться в качестве тактики выживания и репродукции, определяющей внутренний импульс к дискриминации. Именно генетические причины лежат в основе стремления обнаружения различных видов опасности окружающей среды в виде психически больных, лиц, страдающих алкоголизмом и наркоманией (Crisp, 2001). С научно-практической точки зрения стигматизация — это своеобразное «наложение клейма» вследствие вымышленных или реальных дефектов, обусловленных рядом факторов (Scambler, 1998).

Впервые этот феномен был изучен у женщин, злоупотреблявших алкоголем (Шай-дукова, 1994; Tamerin, Neuman, 1974).

Тендерные исследования значения стигматизации выявили различия в общественном мнении об алкоголизме в отношении мужчин и женщин. Стигматизация применяется как к лицам мужского пола, так и к женщинам, однако к последним общественное мнение менее снисходительно (Ridlon, 1988). Некоторые авторы пишут о «двойном стандарте» в отношении мужчин и женщин, злоупотребляющих алкоголем, что вызвано отступлением пьющей женщины от стереотипа чисто женского поведения. Отдельные высказывания, что алкоголизм у женщин не более патологичен, чем у мужчин, но кажется таковым из-за общественного неприятия, отображают попытки отделить миф от реальности (Acker, 1993).

Однако стигма алкоголика — это не только нелицеприятное мнение общества о лицах, злоупотребляющих спиртным, но и ощущения самих больных в отношении своего «порока». Обсуждая вопросы «вины и стыда» среди женщин-алкоголиков,Е. S.L.Gomberg (1987) писал, что обострение этих чувств возникает вследствие боязни общественного порицания. R Т. Поттер-Эфрон (2002)

отмечал, что эти чувства, являясь, по сути своей, защитными, могут иметь как позитивное, так и негативное значение — глубокое проявление чувства вины порождает вторичные депрессивные проблемы. Негативные признаки стигматизации у женщин, больных алкоголизмом, выражались в сокрытии ими алкогольной симптоматики, снижении самооценки, своеобразной «запрограммирован-

ности на неудачу», признании своего заболевания как «злокачественного» и «низкоку-рабельного», «психотравматичности» женского алкоголизма, попытках личностной по-зитивизации, своеобразном «гиперкомпенсаторном» поведении в ремиссии (Шайдуко-ва, 1996).

С увеличением числа женщин, злоупотребляющихнаркотиками,возросло количество работ по изучению феномена стигматизации в наркологической практике в целом (Шай-дукова, Овсянников, 2005) и у женщин-наркоманок в частности (Ben-Yehunda, 1990; Humphries, 1999; Ritson, 1999; Lowe, 2000; Kouimtsidis, McCloud, 2001). Авторы отмечают, что в структуре депрессивных расстройств у этого контингента больныхведущую роль