1 курс / Психология / Руководство_по_аддиктологии_Практическое_пособие_Менделевич

исчезновения перверсий после односторонней височной лобэктомии (Mitchell, Falconer, Hill, 1954). Одновременно с развитием стереотаксической нейрохирургии появилась возможность вмешательства в строго локализованные области мозга. Отмечается хороший эффект деструкции вентро-медиальных ядерталамуса при обсессивно-компульсивных расстройствах, особенно при

генов и связывании адреночувствительных рецепторов ЦНС.

Ципротерон-ацетат (андрокур). Средняя доза составляет 100-200 мг в сутки. Лечение проводится по следующей схеме:

первые 10 дней 50 мг 2 раза в сутки, затем доза увеличивается до прекращения сексуальных фантазий и редукции

сексуального возбуждения.

Метоксипрогестерон-ацетат (депо-провера). Лечение проводится по следующей схеме: доза 300—400 мг внутримышечно

1 раз в 10 дней, 1 раз в месяц осуществляется контроль тестостерона (норма для мужчин — 550 мкг/100 мл плазмы). Далее в течение первого месяца такие же дозы, затем 200 мг 1 раз в 15 дней в течение месяца, потом 150 мг 1 раз в 15 дней в

течение 2 месяцев.

Имеются данные об успешном применении ципротерон-ацетата при амбулаторном лечении пациентов, совершивших сексуальные правонарушения. Причем данный вид специфической терапии определяется судом, в том числе в случаях его выбора самими пациентами как альтернативы тюремному заключению. Аналогичные результаты приведены в сообщении A. Cooper et al. (1987), применявших ципротерон-ацетат для лечения гомосексуальной педофилии и отметивших наступление

быстрого эффекта в виде исчезновения аномального влечения.

При обсуждении эффективности применения депо-провера (Robinson, 1995) многие участники конференции по лечению сексуальных преступников, проходившей в Амстердаме в 1995 г., говорили о том, что к отрицательным факторам воздействия ан-тандрогенов относится снижение общего тонуса пациентов с выраженной негативной реакцией на это воздействие. Г. Кокотт

(1992) также отмечал, что в исследованиях, посвященных анализу эффективности этих препаратов, мало данных катамнеза,

поэтому остается неясным, когда следует прекращать лечение. Хотя некоторые из имеющихся результатов говорят о

значительной эффективности данного вида терапии (табл. 11).

Б. Перспективным может быть, по-видимому, использование негормональных препаратов, оказывающих специфическое отрицательное влияние на половое влечение у мужчин, сравнимое с эффектом гиперпролактинемии. Один из таких

хопатологическую форму проявления самих расстройств влечения.

16 Зак.3806

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

зипрамин, мапротилин, имипрамин, амитриптилин) и нормотимические средства (соли лития, карбамазепин). Промежуточное положение занимают патологическое (компуль-сивное) влечение делать покупки и паническое расстройство. Патогенез этих нарушений, вероятно, обусловлен более сложными, смешанными серотонин- и норадренэрги-ческими механизмами; в таких случаях, как правило, помогают антидепрессанты из разных химических групп (ингибиторы МАО, гетероциклические препараты и ингибиторы обратного захвата серотонина). По мнению С. Н. Мосолова (1995), хотя предлагаемая схема страдает эклектичностью и требует подтверждения дополнительными исследованиями, с терапевтических позиций она может служить определенным ориентиром для дифференцированного выбора фармакотерапии.

Связь обмена серотонина и сексуального поведения (Spoont, 1992), с одной стороны, и серотонинергических нарушений и обсессивно-компульсивных расстройств (Rappaport, 1989) — с другой, привлекла внимание исследователей в плане возможностей лечения и парафилии. В последнее время обсессивно-компульсивные, импульсивные расстройства, в том числе сексуальное агрессивное поведение, детский аутизм, дис-морфофобические нарушения, стереотипии, т. е. синдромы,

характерные для динамики парафилии, рассматриваются как связанные с серотонинэргическим дефектом. Доложено об успешном использовании флуоксетина (прозака) при лечении парафилии с обсессивно-компульсивным характером аномального полового влечения, к примеру, фетишизма, вуайеризма (Emmanuel et al., 1991; Penlstein et al., 1991), особенно при их насильственных формах. Положительный эффект применения кломипрамина (анафра-нила) в этих случаях косвенно подтверждаетналичие у такихлицсеротониновой дисре-гуляции, связанной с обсессивно-компульсивными симптомами.

Флуоксетин (прозак) показан и при личностной патологии, сопровождающейся чрезмерной раздражительностью, вспышками агрессивности (Cornelius et al., 1991). Применяется 1 раз в день или 1 раз в 2-3 дня в средних дозах от 20 до 40 мг утром вместе с пищей.Реже доза повышается до 80 мг. Первые признаки клинического эффекта развиваются к концупервой недели лечения, но в полной мере — лишь через 3-4 недели и постепенно нарастают в период до 2-3 месяцев. В качестве побочных эффектов,

кроме диспептиче-скихрасстройств, могут наблюдаться сексуальные нарушения (снижение либидо, преждевременная эякуляция и задержка оргазма). При сочетании с трициклическими антидепрессантами прозак может повышать их концентрацию в плазме, а с нейролептиками — усиливать экстрапирамидную симптоматику. Прозак повышает седативный эффект барбитуратов,

диазепама и альпразолама, увеличивает уровень в крови карбамазепина и вальпроата, что может вызвать токсические реакции. Нельзя сочетать его с ингибиторами МАО, при последовательном применении необходим двухнедельный перерыв.

Не применяется у детей, больных эпилепсией.

При использовании нормотимиков, в частности лития, предполагается, что он стимулирует пресинаптическое превращение L-триптофана в серотонин. Поэтому целесообразным считается его применение при обсессивной половой дисфории, нарушениях половой идентичности. Для них, как и для обсессивно-компульсивных расстройств, характерен дефицит серотонинэргическихсистем лимбической коры, базальных ганглиев и лобных долей (Coleman, Cesnik, 1990).

Связь парафильных реализаций с психомоторными пароксизмами при височной эпилепсии определяет показания к назначению антиконвульсантов, в частности карбамазепина (финлепсина).

Г. Психотерапевтические методы, применяемые к сексуальным правонарушителям, разделяются на поведенческие и глубинно психологические. К аверсионной тера-

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Эти акценты определяют сочетание поведенческих и групповых видов психотерапии. Результаты выглядят вполне убедительно. Так, специалистами были сопоставлены данные рецидивности у 53 нелеченых и 64 прошедших курс психотерапии пациентов за период, в среднем достигавший 42—44 месяцев. Оказалось, в целом рецидивизм в I -й группе достигал 32%, в

сравнении с 14% во 2-й.

Таблица 14 Опыт лечения сексуальных

преступников методом глубинной психотерапии

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

При этом выявились неожиданные закономерности, например, в отношении такого феномена, как интромиссия (оральная или анальная). Она выступала в роли четкого предиктора рецидивизма в обеих группах гетеросексуальных правонарушителей. К

тому же был подтвержден высокий уровень латентности девиантной активности. Так, среди 26 человек, совершивших девиантные акты повторно, только 11 были идентифицированы официально. То же касалось и их жертв, из которых в официальных отчетах фигурировали только 15, тогда как, согласно неофициальной информации, еще 25 детей были вовлечены в деви-анпгую активность.

Этиданныесвидетельствуют,в частности,о том,что контактпарафиль-ныхличностей с психиатрамиможетбытьболеепродуктивным и нести более достовернуюинформацию,нежели сведения, получаемые в ходе процессуальныхдействий.

Все большее распространение в США, Швеции и Германии получает т. н. Хамельн-модель, используемая в отношении несовершеннолетних сексуальных насильников, проходящих лечение в группах вне тюрьмы. Суть психотерапевтического семинара заключается в обучении самоанализу и эмоциональному отреагированию. Занятия проводятся несколькими психологами с помощью «эмансипированных» женщин из движения Хамельна. Присутствуют также матери преступников и родители или знакомые жертвы, воспроизводящие обстоятельства данного правонарушения. В результате психотерапии пациенты постепенно приходят к изменению своего поведения в отношениях с женщинами, соответствующим образом меняется и их внутренняя установка на эти отношения. По мнению Н. Tugel, M. Heilemann (1987), у сексуальных преступников,

прошедшихполный курс по коррекции полоролевого поведения, не должно возникать рецидивов. Одновременно данный метод близок методикам коррекции эмпатических способностей, получающим в последнее время все большее распространение. При этом возникают и новые задачи по дифференциации контингента больных. Так, W. D. Pithers (1994), формируя психотерапевтические группы, оценивал с помощью специальной тестовой батареи соответствующие особенности.

Оказалось, что педофилы демонстрировали большую эмпатию как до лечения, так и после него, нежели насильники.

Сюрпризом при этом было отсутствие различий в когнитивных нарушениях между этими группами, вопреки ожиданиям больших нарушений при насильственном сексуальном поведении. В целом же результаты анализа показали, что высокоспециализированное воздействие может существенно повысить эмпатию по отношению к жертвам и уменьшить риск осуществления сексуального насилия.

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

этом плане можно считать создание эталонов и отождествление себя с ними в рамках нейролингвистического программирования.

4. Выработка и реализация поведения, замещающего парафильное. Предложена программа формирования стратегий совладания и избегания. Одна из методик выбора для решения этой задачи — рефрейминг (Grinder, Bandler, 1978) с подбором модификаций. Критерием эффективности этого этапа, кроме экологической проверки, будет отсутствие подобного поведения или идеаторной активности аналогичного содержания в течение определенного периода наблюдения.

Оценка эффективности терапевтического воздействия при лечении парафилий приобретает особое значение.

Помимо упомянутого выше обязательного контроля содержания тестостерона при антиандрогенной терапии,

психофизиологического обследования в виде приведенного периодического тестирования, здесь важную роль играет психологическое обследование, направленное в том числе на оценку актуальности деви-антных переживаний и прогноза последующего поведения.

Поскольку среди «мишеней» терапии индивида с расстройством сексуального влечения немаловажное место занимают его личностные особенности, то и протекание коррекционного процесса нуждается в постоянной его верификации с помощью специальных диагностических процедур. Возникает необходимость отслеживания с помощью специальным образом организованного психологического исследования изменений, происходящих с субъектом в процессе психокоррекционного воздействия. А именно: выявление количественных и качественных изменений эмоциональной сферы, полового самосознания,

психосексуальности субъекта, изменение динамики Я-образа, особенностей осознанности и дифференцированности социально-психологических регуляторов поведения (представления о половой роли испытуемого, динамика ее регулятивной роли, ее динамика в отношении иерархии ценностей личности).

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/