1 курс / Психология / терапия для лечения депрессии

Development Panel 1985]. Вторым фактором, который оказался критич-

ным для развития КТНОО, был вывод о том, что центральным про-

цессом изменений при проведении когнитивной терапии, очевидно,

является не процесс реструктуризации депрессивных мыслей, а вы-

работка у клиентов способности дистанцироваться от таких мыслей.

Соответственно, как следует из самого названия, КТНОО делает акцент

на использовании техник и упражнений медитационного типа для обу - чения клиентов другому (осознанному ) отношению к своим собствен-

ным депрессивным мыслям.

Роль дистанцирования/децентрирования

“Дистанцирование”, или, как его чаще называют, “децентрирование” [Segal et al., 2002], можно рассматривать как процесс разделения, т.е. впол-

не естественный для ACT процесс. По сути, одна из ранних версий ACT

называлась всеобъемлющим дистанцированием [Zettle, 2005, 2006], что

было обусловлено утверждением Бека [А. Т Веек, 1970] о том, что “дис-

танцирование” является “первым, важнейшим шагом” при когнитивной

терапии [ Hollon & Веек, 1979, р. 189], который позволяет клиентам реаги-

ровать на свои негативные мысли как на некие представления, а не фак-

ты. Несмотря на сходство между КТНОО и ACT, между ними существу -

ют очевидные стратегические и тактические различия. Самым важным,

возможно, является то, что разработчики КТНОО рекомендуют, чтобы

стратегическое применение этой терапии ограничивалось предотвра- щением рецидивов депрессии, и даже утверждают, что ее применение для лечения начального, острого эпизода депрессии было бы неэффек-

тивным [Segal et al., 2002, р. 318], отдавая в этом случае предпочтение

когнитивной терапии. По аналогии, было бы логичным ожидать, что они вряд ли согласились бы с исходным утверждением этой книги о том, что

эффективность ACT как варианта лечения текущей депрессии в доста-

точной мере подтверждается проведенными исследованиями.

Из-за тактических различий между КТНОО и ACT, ограниченность

КТНОО предотвращением рецидивов депрессии представляется оправ- данной, хотя подвергание в дальнейшем этого предположения эмпири- ческой оценке представляется практически гарантированным. С точки

60 Глава 1. Почему ACT применяется для лечения депрессии...

зрения ACT, КТНОО почти исключительно делает акцент на принятии (т.е. на одной половине ACT) — на том, что ранее описывалось как про-

цессы осознанности и принятия, присущие ACT, — причем делает это

с применением более ограниченного набора тактик, чем тот, который

обычно используется в ACT. Относительно мало внимания КТНОО уде-

ляет такой составляющей ACT, как ответственность. Терапевтическая

составляющая повышения активности вводится лишь ближе к завер-

шению восьмисессионного протокола КТНОО, предлагаемого Сигалом и его коллегами [Segal et al., 2002], и используется в большей мере

для регулирования настроения и не связана с ценностями (и, следова-

тельно, не определяется ими). ACT подобна КТНОО в том, что так же,

как и КТНОО, делает акцент на осознанности, но идет дальше КТНОО в том отношении, что использует ответственность и процессы измене- ния поведения как часть терапевтических изменений.

ACT и когнитивная терапия на основе осознания

Подытоживая сказанное выше, можно отметить, что ACT — так же,

как КТНОО — делает акцент на процессах осознания и принятия, хотя

ACT использует более широкий набор техник и процедур при продвиже-

нии осознания и принятия. Однако ACT придает больший, чем КТНОО,

вес поддержке ответственного изменения поведения как неотъемлемой

части терапии, а любое побуждение к активности не используется в це-

лях регулирования настроения. Поскольку КТНОО, в отличие от ACT,

не рекомендуется для лечения начальных эпизодов депрессии, прямое

сравнение этих двух подходов никогда не проводилось.

Поведенческая активация

Как способ лечения острой депрессии, поведенческая активация

[ Dimidjian et al., 2006; Martell Addis, & Dimidjian, 2004] в большой степе-

ни представляет собой возвращение к истокам поведенческой терапии

[Ferster, 1973], вызванное компонентным анализом когнитивной терапии,

из которого следует, что предусмотренные нею поведенческие домашние задания обусловливают эффективность когнитивной терапии [ Jacobson et al., 1996]. В значительной мере взаимосвязь между поведенческой

Глава 1. Почему ACT применяется для лечения депрессии... 61

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Заключение

В названии этой главы поставлено два фундаментальных вопроса от- носительно ACT. Первый вопрос звучал так: “Что представляет собой

ACT?” ACT для лечения депрессии — это терапевтический подход (а не

некая совокупность техник), который представляет собой часть третьей волны в рамках поведенческой терапии. ACT базируется на теории ре-

ляционных фреймов как некоего функционального контекстуалистско-

го основания человеческого языка и когниции. Соответственно, ACT

стремится минимизировать влияние механизмов, посредством которых

язык способствует психологической косности и человеческому страда-

нию, и в то же время укреплять способы, которыми он может поддер- живать осмысленную жизнь и психологическую гибкость. Будучи мето- дом изменений второго порядка, ACT для лечения депрессии не стре-

мится изменить депрессивные способы мышления или регулировать

подавленное настроение; вместо этого ACT пытается воздействовать

на контексты и процессы, которые препятствуют ведению осмысленной жизни, когда такие личные события являются свершившимся фактом.

Второй ключевой вопрос, на который мы пытались ответить в этой

главе, был сформулирован так: “В чем уникальность такой терапии?” Если рассматривать ACT в сравнении с когнитивной терапией, КТНОО и поведенческой активацией, то уникальность ACT как метода измене-

ний второго порядка заключается в том, что этот вид терапии синер-

гистически объединяет в себе — новыми и креативными способами —

оба этих критически важных, активных ингредиента, которые обуслов-

ливают действенность когнитивной терапии при лечении депрессии.

ACT, подобно КТНОО, включает в себя процедуры осознания, хотя и в

меньшей степени, наряду с другими техниками и компонентами для вы-

работки у клиентов навыков принятия. Кроме того, подобно поведенче-

ской активации, ACT делает акцент на том, как важно для клиента ста-

новиться и оставаться активным при переходе от депрессивного образа жизни к энергичному и целеустремленному образу жизни.

В завершение этой главы следует упомянуть об ограниченных воз- можностях ACT в деле лечения депрессии. Как уже указывалось, я не ре-

комендую применять ACT в случае биполярной депрессии. Даже когда

Глава 1. Почему ACT применяется для лечения депрессии... 63

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

речь идет о клиентах, страдающих униполярной депрессией, примене-

ние ACT для лечения депрессии, когда проблема клиента заключается

главным образом в дефиците социальных навыков, представляется

весьма сомнительной идеей [ Hersen, Bellacky Himmelhoch, & Those, 1984; Lewinsohn & Gotlib, 1995]. На нынешнем этапе требуется проведение

дальнейших исследований, которые позволят выяснить, приведет ли сочетание ACT с какой-либо первичной интервенцией (например, об-

учение клиента социальным навыкам) к более действенному лечению

в случаях, когда формулирование и концептуализация кейса (глава 5)

указывают на то, что депрессия является главным образом следствием

дефицита межличностных/социальных навыков.

64 Глава 1. Почему ACT применяется для лечения депрессии...

ГЛАВА 2

Что делает депрессию

столь... депрессивной

Как указывалось в предыдущей главе, униполярная клиническая депрессия представляет собой одну из самых распространенных форм

человеческого страдания. Встречаются ли подобные уровни депрессии у других представителей животного мира? На этот вопрос мы вряд ли получим когда-нибудь однозначный ответ. Однако утвердительный от-

вет показался бы нам сомнительным, поскольку поддержка, которую оказывает клинической депрессии язык, делает ее уникально человече- ским явлением [Cryап & Holmes, 2005]. То, что разные типы и формы

реляционного фрейминга способствуют приобретению, поддержанию

и усугублению человеческого страдания, является, конечно же, одним

из исходных условий всей модели, на которой основывается ACT.

Главный путь к депрессии

Пытаясь понять, как язык может сделать депрессию невыносимой,

я хотел бы провести некоторые параллели между путями, которые пре-

вращают тревогу в болезненное поведение, и соответствующими процес-

сами, которые могут выполнять аналогичные функции при депрессии.

Например, Эйферт и Форсайт [ Eifert & Forsyth, 2005] весьма убедительно

доказывали, что страх и тревога как таковые не свидетельствуют о болез-

ни или нездоровье и во многих контекстах могут быть вполне адаптив-

ными. Тревога становится проблематичной при целенаправленных по-

пытках избегать, регулировать или иными способами контролировать

ее проявления. Соответственно, проблематична не тревога как таковая,

а то, как мы реагируем на нее, как относимся к ней. Аналогичный процесс

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

может быть главным, хотя ни в коем случае не единственным путем, ко- торый дает начало униполярной клинической депрессии.

Нормальные колебания настроения

Эпидемиологи признают, что подавленное настроение и прочие симп-

томы, которые принято ассоциировать с депрессией, целесообразно рас-

сматривать как расположенные на некотором континууме [Kaelber, Moul,

& Farmery 1995]. Однако мало кто (даже среди тех, кто утверждает, что

плохое настроение и печаль могут быть нормальными и адаптивными состояниями) готов спорить с тем, что в какой-то точке на этом кон-

тинууме депрессия усиливается до клинических степеней и становится дисфункциональной. Мне кажется, можно утверждать, что именно “тем- ная сторона” языка ответственна за возникновение дисфории, которая носит адаптивный характер как естественное следствие нормальных колебаний настроения, и превращение ее в то, что Уинстон Черчилль называл “черным псом” депрессии [Storr, 1988]. Прежде чем доказать

это, мне хотелось бы предложить несколько комментариев по поводу

потенциальных адаптивных функций дисфорического (подавленного) настроения.

Адаптивные функции дисфорического настроения

Утверждение о том, что тревога как таковая носит адаптивный ха-

рактер, представляется гораздо меньшей натяжкой, чем попытка утвер- ждать то же самое в отношении хотя бы умеренных уровней депрессии

как у людей, так и у неодушевленных живых существ. Поскольку нам

нужно различать между собой разные точки, расположенные на кон- тинууме депрессии, я буду использовать, по необходимости, разные

термины при обсуждении их связи друг с другом (в противном случае,

согласно ТРФ, они эквивалентны). Соответственно, я буду использо-

вать здесь термин дисфория для обозначения умеренных, адаптивных уровней депрессивных симптомов, испытываемых человеком, а также

неодушевленными живыми существами, и термин депрессия для обо-

значения дисфункционального расстройства, которое не позволяет че-

ловеку вести полноценную жизнь.

66 Глава 2. Что делает депрессию столь... депрессивной

Одно из первых и наиболее широко цитируемых описаний возможной

адаптивной роли дисфории принадлежит Клингеру [Klinger; 1975], кото-

рый разработал теорию отказа от побудительных мотивов. Организмы,

которые наталкиваются на препятствия к достижению своих целей, поначалу наращивают свои усилия по преодолению этих препятствий. Дисфория возникает как нормальная реакция на утрату или неспособ-

ность преодолеть препятствие и способствует прекращению поведения,

направленного на достижение цели, что позволяет сберечь ресурсы.

Если, однако, организм не может отказаться от поведения, направлен-

ного на достижение цели, дисфория может усилиться и, если речь идет о человеке, может перерасти в клиническую депрессию. С более широкой

эволюционной точки зрения, Низи [ Neese, 2000] недавно предположил,

что дисфория может выполнять дополнительную адаптивную функцию в более широком диапазоне “неблагоприятных ситуаций, при которых усилия, направленные на достижение некой важной цели, вероятнее все- го, приведут к опасности, утрате, травме или напрасной трате сил” (р. 14). Точнее говоря, дисфория призвана не только привести к адаптивному отказу от продолжения неэффективного преследования цели, но и пре-

дотвратить преждевременное преследование альтернативных целей. Таким образом, с этой точки зрения, в то время как тревога заставляет

человека отказаться от опасных действий, дисфория заставляет челове-

ка отказаться от бесполезных, напрасных действий. После какой-либо утраты и/или неудачной попытки достичь какой-то цели взятие паузы и временная “перегруппировка сил” могут представлять собой более разумную стратегию, чем упрямое и безуспешное повторение действий, направленных на достижение изначальной цели.

“Чистая боль” и “грязная боль”

С точки зрения ACT, то, что мы обозначили в этой дискуссии как

дисфорию, можно рассматривать как чистую боль — неприятный, но

адаптивный психологический опыт, который может возникнуть в ответ

на «неблагоприятные ситуации» в нашей жизни [ Hayes et al.,1999, р.136].

При ведении полноценной и полнокровной жизни будут достигаться

не все цели, и время от времени придется переживать личные утраты

Глава 2. Что делает депрессию столь... депрессивной 67

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

и неудачи (например, смерть любимых людей, финансовые затруднения,

напряженные межличностные отношения или их разрыв, и т.п.). Кроме того, можно предположить, что даже успешное достижение целей будет приводить к дисфории, если они не будут тесно связаны с ценностями человека (ниже в этой главе мы поговорим об этом подробнее). Таким

образом, дисфория является неизбежной составляющей жизни чело-

века как естественное — и даже психологически здоровое — следствие ведения или не ведения полноценной жизни.

Что, безусловно, не является психологически здоровым, так это все усугубляющаяся негативная спираль грязной боли, или психологической травмы [ Hayes et al., 1999, р. 251], которая появляется, когда мы пытаем-

ся избежать или каким-то иным способом контролировать дисфорию,

тревогу и прочие формы чистой боли. Нежелание испытывать психоло-

гически чистую боль превращает ее в психологическую травму грязной боли [ Hayes et al.]. Допустим, вы или я не достигли какой-то своей цели

(например, нас не повысили по службе или нам не удалось жениться/вый- ти замуж за любимого человека). Естественно, у нас возникает дисфория

и сопутствующие ей негативные самооценки, обусловленные нашей не-

способностью добиться какой-то важной цели. Однако, как только мы

начинаем “убегать” от своей дисфории и, как следует из ACT и ТРФ,

наши усилия оказываются тщетными, мы начинаем испытывать еще

большую дисфорию и, в ходе процесса с замкнутым контуром, она

продолжает нарастать, т.е. возникает негативная спираль грязной боли

клинической депрессии. Грязная боль и страдание, связанное с ней,

являются следствием нежелания принять дисфорию, тревогу и прочие формы чистой боли. Коротко говоря, дисфория (и неспособность экс-

периенциально избежать ее) теперь сама стала порождать депрессию.

Хотя клиническая депрессия, возможно, самым тесным образом связа-

на с безуспешными попытками экспериенциально избежать дисфории, в более общем случае она может быть результатом стремления реализо- вать более широкую повестку , связанную с желанием “не чувствовать

себя плохо” [ Hayes, 2005], когда дисфория может не быть единствен-

ным — или даже главным —нежелательным аффективным состоянием, от которого пытается избавиться депрессивный клиент.

68 Глава 2. Что делает депрессию столь... депрессивной

Роль руминации

Перерастание дисфории в клиническую депрессию может быть свя-

зано с несколькими языковыми процессами, такими как подавление

мыслей, руминация и выдвижение аргументов [Zettle & Hayes, 2002].

Исходя из обширного — и постоянно расширяющегося — массива эм-

пирических данных, из числа этих “подозреваемых” руминация оказы- вается главным “обвиняемым”. Эти эмпирические данные указывают

на центральную роль руминации в инициировании, усугублении и под-

держании депрессии. Вообще говоря, под руминацией подразумевает-

ся вербальный процесс бесконечно повторяющихся попыток ответить на вопросы, которые человек задает самому себе; эти вопросы касаются значения, причин и последствий депрессии (например, “Почему я чув-

ствую себя именно так, а не иначе, и что все это означает?”). Говоря более конкретно, руминация включает в себя два разных компонента,

один из которых сосредоточивается на психологических экспириенсах,

включающих аспекты концептуализированного Я, а другой делает то же

самое в аналитической и критически-оценочной манере [ Roberts,Gilboa,

& Gotlib, 1998].

Результаты соответствующих исследований

Хотя исчерпывающий обзор научной литературы, связывающей

руминацию и депрессию, не входит в задачи этой главы, мы все же

сделаем краткий обзор основных результатов научных исследований.

Отмечаются индивидуальные, а также гендерные различия в копинго- вых стилях [ Nolen-Hoeksema, 1990]; было показано, что те, кто в боль-

шей мере склонны прибегать к “руминативному стилю”, оказывают- ся более склонными к возникновению депрессии в ответ на разные

жизненные стрессоры [Nolen-Hoeksema, 2000; Nolen-Hoeksema, Larson,

& Grayson, 1999]. Например, среди студентов колледжей, которым

пришлось пережить землетрясение, у тех, кто был склонен к руми-

нативному стилю при возникновении дисфорического настроения,

спустя семь недель депрессия наступала с большей вероятностью,

чем у тех, кто не был склонен к руминации [ Nolen-Hoeksema & Morrow,

1991]. К счастью, со стихийными бедствиями, вызывающими стресс

Глава 2. Что делает депрессию столь... депрессивной 69

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/