1 курс / Психология / терапия для лечения депрессии

что так называемые “АСТ-техники” хоть в чем-то уступают по своей

эффективности тем терапевтам Принятия и Ответственности, которые

являются горячими сторонниками функционального контекстуализма и свободно ориентируются в тонкостях ТРФ.

Заглядывая в прошлое

Заглянуть в прошлое —с точки зрения того, к чему мы пришли в этой книге, а также в развитии ACT, в более общем плане, и в развитии ACT

для лечения депрессии, более конкретно — может быть полезно не толь- ко для того, чтобы лучше оценить пройденный нами путь, но и для того,

чтобы пристальнее вглядеться в будущее, поскольку для нас очень важ- но научиться ориентироваться на территории, которую нам еще пред- стоит пройти. То, что сейчас известно как ACT, сформировалось в тече-

ние последней четверти столетия из того, что поначалу было известно

как “всестороннее дистанцирование” [Zettle, 2005, 2006], а несколько

позже как “контекстуальная терапия” [Zettle 8с Rains, 1989] или “контек-

стуальный подход” [ Hayes, 1987; Zettle 8с Hayes, 1986]. Термины “тера-

пия принятия и ответственности” [Wilson, Khorakiwala, 8с Hayes, 1991]

и собственно “ACT” [Wilson 8с Taylor, 1991] поначалу появились в 1991 г.

в названиях двух презентаций, а в публикациях начали использоваться лишь спустя три года [ Hayes 8с Wilson, 1994]. Таким образом, несложно

понять, почему кое-кто мог ошибочно воспринимать ACT как некий

“новомодный” терапевтический подход, особенно после того как в срав- нительно недавние времена о нем заговорили во весь голос [Cloud, 2006;

Haaga, 2004; Hayes 8с Smith, 2005; Hayes 8c Strosahl, 2004].

Еще один фактор, который усиливает впечатление о том, что история ACT гораздо короче, чем на самом деле, является следствием значитель-

ного временного промежутка между временем появления (в середи-

не-конце 80-х годов) первого исследования, сравнивавшего результаты лечения депрессии с помощью ранней версии ACT с результатами ле-

чения депрессии с помощью когнитивной терапии [Zettle 8с Hayes, 1986;

Zettle 8с Rains, 1989], и публикацией в 1999 г., т.е. десятилетие спустя,

книги Хейса и др. [ Hayes et al., 1999]. С позиций сегодняшнего дня эти

Глава 11. Выводы 431

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

фреймы” и дали им определение, но и разработали программу иссле- дований для обучения и тестирования для реляционного фрейминга,

что впоследствии способствовало появлению программы базовых ис-

следований в этой области [Devany; Hayes, & Nelson, 1986; Stee/e & Hayes,

1991]. Кроме того, Хейс и Браунштейн отказались от взглядов Скиннера

на вербальное поведение [Skinner, 1957] и руководствование правила-

ми [Skinner, 1969] при реконцептуализации вербального поведения как

“высказывания и выслушивания” (р. 22). Другие концептуальные пу -

бликации Хейса и его коллег в этот переходный период [Hayes & Hayes,

1989; Hayes et al., 1989] в области руководствования правилами могли

бы привести к тому , что в конечном счете оно стало бы концептуально разделом ТРФ [ Hayes et al., 2001].

Заглядывая в будущее

Хотя дополнительные концептуальные уточнения ACT продолжатся и будут способствовать дальнейшему развитию ACT как парадигмаль-

ного подхода к предотвращению и облегчению человеческих страда-

ний, в будущем большая доля работы станет, наверное, эмпирической по своей природе. В частности, чтобы ACT продолжала прогрессиро-

вать, потребуется больший объем исследований, проводимых с целью

сравнения результатов лечения, полезности лечения и процессов.

Сравнительные исследования результатов лечения

Одним из результатов наблюдающегося в психологии движения в сторону признания интервенций, эффективность которых получила

эмпирическое подтверждение [Chambless et al., 1996, 1998; Task Force, 1995], стало повышение важности проведения сравнительных исследо-

ваний результатов лечения в отношении такой интервенции, как ACT для лечения депрессии. По сути, чтобы ACT получила такое же призна-

ние и эмпирический статус, как когнитивная терапия [Beck et al., 1979],

межличностная терапия [Klerman et al., 1984], и поведенческая активи- зация [Jacobson et al., 1996, 2001], в нескольких независимых исследова-

ниях ACT должна зарекомендовать себя столь же эффективной в деле

Глава 11. Выводы 433

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

системой [ Follette & Houts, 1996], задача документирования эффектив-

ности методов лечения в отношении каждого отдельно взятого заболе-

вания становится практически бесконечной. Альтернативная система

с большим акцентом на идентификации эмпирически поддерживаемых

принципов изменения [ Rosen & Davison, 2003] была бы не только более

“дружественной” к ACT, но также, вполне вероятно, более прагматич-

ной в деле развития науки клинической психологии и нашей способно-

сти эффективно справляться с широким диапазоном форм аномального

поведения и человеческих страданий. Мы продолжим обсуждение не-

обходимости в дополнительных исследованиях в области психотерапии и, в частности, исследованиях, касающихся применения ACT для лече-

ния депрессии, после того как рассмотрим потенциальные выгоды ис-

следований полезности лечения.

Исследования полезности лечения

По меньшей мере треть депрессивных клиентов не могут продемон-

стрировать благоприятные результаты лечения, даже когда по отноше-

нию к ним применяются эмпирически поддерживаемые методы лече- ния, например когнитивная терапия [ Hollon et al., 2002].Таким образом,

даже если данные, полученные путем дополнительных сравнительных

исследований результатов лечения, совпадут с данными более ранних исследований [Zettle & Hayes, 1986; Zettle & Rains, 1989], подтверждая,

например, что ACT облегчает депрессию примерно в такой же степени,

как когнитивная терапия, это было бы лишь относительным достиже- нием. Я полагаю, что мы можем и должны лучше помогать клиентам, страдающим депрессией. Достичь этой цели можно было бы, в частно-

сти, посредством исследований лечебной полезности.

Лечебная полезность определяется степенью, в которой психологи- ческое оценивание влияет на исход той или иной интервенции, и яв-

ляется естественным продолжением применения функционально-кон-

текстуалистской точки зрения на оценивание в более широком плане

[ Hayes et al., 1987]. Например, можно было бы сказать, что использова- ние определенной анкеты, такой как PVQ [ Blackledge & Ciarrochi, 2005]

или VLQ [Wilson & Groom, 2002], или даже более стратегического

Глава 11. Выводы 435

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

подхода к управлению ACT, такого как метод концептуализации кейса,

рекомендуемый в этой книге, обладает лечебной полезностью, если бы

была убедительно доказана большая эффективность ACT в случае при-

менения таких методов оценивания, чем в случае, когда такие методы оценивания не применяются. В той степени, в какой рассматриваемое оценивание имеет своей целью оценивание психологических процес-

сов, способствующих человеческим страданиям, или психологических

процессов, задействованных в потенциальном облегчении человече-

ских страданий, такие исследования лечебной полезности можно также

рассматривать как некий тип исследований процессов, которые помога- ют прояснить механизмы терапевтического изменения.

К сожалению, у нас все еще проводится недостаточно исследований

лечебной полезности в целом, а также в рамках оценивания и лечения

депрессии в частности [ Nelson-Gray, 2003]. Мне не известно о публика-

ции результатов каких-либо исследований лечебной полезности,связан- ных с ACT, а также, за немногими исключениями [McKnight, Nelson-Gray;

& Barnhill, 1992; Zettle, Haflich, & Reynolds, 1992; Zettle & Herring, 1995],

мне не известно об исследованиях, касающихся когнитивной терапии депрессии. Это не должно удивлять, учитывая стандарты тестирова-

ния, рекомендованные Американской психологической ассоциацией

[ American Educational Research Association, 1999], в которых отсутствуют

упоминания лечебной полезности как альтернативы психометрическим стандартам при оценивании качества психологических оценок.

Областью, в которой исследования лечебной полезности могли бы представлять практический интерес, является углубление понимания процессов, которые способствуют отзывчивости (или неотзывчивое™) клиентов на разные терапии депрессии. Например, вполне может быть,

что треть депрессивных клиентов, не отзывающихся на когнитивную терапию, могут не оказаться той же самой третьей частью депрессив-

ных клиентов, которые не отзываются на ACT. Возможно, показатели,

призванные оценивать процессы, критичные для каждого подхода, на- пример DAS [Weissman & Beck, 1978] для когнитивной терапии и AAQ

436 Глава 11. Выводы

которые будут отзываться на какие-то подходы с большей вероятно-

стью, чем на другие подходы. Если подгруппы, не отзывчивые на каж-

дый подход, не пересекаются полностью между собой, наша совокупная

способность эффективно облегчать депрессию должна повыситься. По

сути, депрессивные клиенты, которые могут не оказаться подходящими кандидатами на когнитивную терапию, могут оказаться более отзывчи-

выми на ACT, и наоборот. Являются ли эти возможности реальностями,

предстоит выяснить в ходе дальнейших исследований. Сейчас моя ла-

боратория участвует в совместном проекте, призванном дать по край- ней мере какие-то начальные ответы на эти вопросы, но на момент на- писания этой книги мы еще далеки от того, чтобы сообщить хотя бы

о каких-то предварительных результатах нашего исследования.

Исследования процессов

Необходимость в таком исследовании процессов, которое не ограни-

чивается изучением лечебной полезности, может возникнуть в случае,

если мы хотим, чтобы идентификация эмпирически поддерживаемых принципов изменения оказалась успешной. Есть надежда, что такие ме-

ханизмы изменения можно было бы максимизировать путем более вы-

раженного фокусирования и усиления стратегий и техник лечения, ко-

торые ориентированы на эти механизмы. Как мне представляется, есть

две проблемы, которые нужно решить, чтобы дальнейшее исследование

процессов в рамках ACT для лечения депрессии могло реализовать эту

возможность. Одна из них вряд ли является уникальной для ACT, тогда

как другая является таковой, по крайней мере относительно других ког-

нитивно-поведенческих подходов, применяемых для лечения депрессии.

Эксплицитные или имплицитные показатели?

До сих пор наиболее широко используемым показателем, применя-

емым для исследования механизмов изменения, который может учи-

тывать терапевтическое улучшение в рамках ACT, была анкета AAQ [Hayes et al., 2006]. Хотя анкета AAQ часто рассматривается как индекс

экспериенциального избегания, представляется более целесообраз- ным рассматривать ее как способ получения более “широкополосного”

Глава 11. Выводы 437

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

реляционную процедуру оценивания (Implicit Relational Assessment Procedure — IRAP), которая может показать еще лучшие результаты при оценивании процессов, релевантных для ACT. В частности, подобно амплицитному ассоциативному тесту (Implicit Association Test — LAT) [Greenwald, McGhee, & Schwartz, 1998], с которым его иногда сравнивают,

IRAP также ставит перед субъектами компьютерное задание, которое

требует от них как можно более быстрых, но в то же время и как мож-

но более точных ответов. Как имплицитные показатели, и IRAP, и IAT

базируются на предположении, что субъекты могут реагировать бы-

стрее на стимулы, которые тесно ассоциируются друг с другом, напри- мер “тюльпан” и “любовь”, чем на стимулы, не ассоциирующиеся друг

с другом, например “паук” и “любовь”. Однако поскольку IRAP, в отли-

чие от IAT, может оценивать не только прочность ассоциации между

концепциями, но и природу этой связи, он, вероятно, может быть более

полезен при окончательной разработке имплицитных показателей не-

которых из тех самых процессов, которые, как полагают, способствуют

психологической гибкости и терапевтическим изменениям при исполь- зовании ACT.

Большой потенциал IRAP в деле разработки имплицитных показате- лей переменных процессов, релевантных для ACT, подтверждается дву -

мя недавними исследованиями. В одном из них IRAP, предназначенный

для оценивания Я как концепции, продемонстрировал предсказуемые различия,когда этот тест предложили выполнить студентам и двум груп-

пам заключенных [Vahey, Barnes-Holmes, Barnes-Holmes, & Stewart, 2006].

В частности, студенты и заключенные, отбывавшие свой срок в менее

строгих условиях содержания по причине своего примерного поведе- ния, продемонстрировали более высокие уровни самоуважения, соглас-

но IRAP, чем заключенные, которые еще не заслужили таких привиле-

гий. Эти различия также соответствовали различиям, которые наблю-

дались при оценивании Я как концепции с помощью эксплицитного

показателя (анкеты, заполняемой самим субъектом).

Имплицитные показатели, такие как IAT и IRAP, должны, в идеале,

не только быть существенно коррелированы с каким-либо эксплицит-

ным показателем той же переменной при условиях, когда требуемые

Глава 11. Выводы 439

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/