1 курс / Психология / терапия для лечения депрессии
.pdfПараллельное лечение
Как указывалось ранее — и согласно стандарту 10.04 морального кодекса, — психологам разрешается “предлагать или оказывать услуги
тем, кому уже оказывают услуги другие специалисты по психическому здоровью” [ American Psychological Association, 2002, р. 1073]. Однако то
обстоятельство, что такое поведение разрешено по моральным сооб-
ражениям, еще не означает, что оно является морально оправданным. В таких вопросах критически важный вопрос заключается не в том,
будете ли вы лично чувствовать себя комфортно, работая с клиентом
в таких обстоятельствах. Скорее, принципы милосердия и непричине- ния вреда здоровью имеют более высокий приоритет, чем все осталь-
ные соображения.
Всесторонне продумайте, какой вариант вы действительно считае-
те максимально отвечающим интересам данного клиента. Чей подход
к лечению депрессии — ваш или другого специалиста по психическому здоровью — принесет больше пользы потенциальному клиенту , обра-
тившемуся к вам по поводу своей депрессии, но проходящему сейчас
курс терапии в связи с каким-то другим психическим расстройством
у этого специалиста по психическому здоровью? Чтобы ответить
на этот вопрос, вам может понадобиться получить значительный объ-
ем информации об этом другом психическом расстройстве, а также о том, как и кем оно лечится, не только от этого потенциального кли- ента, но и — с разрешения клиента — у специалиста по психическо-
му здоровью, который проводит курс терапии с этим клиентом. Как указывалось выше, некоторые типы параллельного лечения, например посещение собраний АА депрессивным клиентом с историей злоупо-
требления алкоголем, вполне совместимы с целями и подходом ACT
и, следовательно, отвечают интересам данного клиента. Другие сцена-
рии параллельного лечения, например лечение депрессивного клиента с историей приема ксанакса по поводу генерализованного тревожного
расстройства, могут быть несовместимы с целями и подходом ACT,
особенно если этот клиент и терапевт, назначивший ему прием кса-
накса, не склонны к сотрудничеству с вами с целью изучения того, как
420 Глава 10. Дополнительные вопросы и соображения
такая фармакотерапия может сочетаться с ACT в рамках комплексно-
го плана лечения данного клиента.
Заключение
В этой главе мы рассмотрели несколько вопросов и проблем, с ко-
торыми может столкнуться терапевт в процессе применения ACT
к клиентам, которые жалуются на депрессию. Вы можете сталкиваться
скакими-то из этих проблем, например с проблемами одновременно-
го лечения нескольких психических расстройств, чаще, чем другие. Вероятность того, что вы можете столкнуться с какими-то из проблем,
обсуждавшихся в этой главе, чаще, чем другие, сама по себе может
определяться, помимо других переменных, природой вашей практики.
Например, вы можете чаще, чем другие, сталкиваться с проблемами
одновременного лечения, если вы оказываете услуги как штатный со- трудник какого-либо провинциального центра психического здоро-
вья, клиенты которого имеют ограниченный доступ к другим формам получения услуг, связанных с психическим здоровьем, а также к меди-
цинскому обслуживанию в целом. Возможно, вам не остается ничего
другого, как оказывать услуги любым клиентам, которые обращают-
ся к вам за помощью, на какие бы типы коморбидных проблем они
ни жаловались. Положительной стороной, однако, оказывается то, что в этом случае вам будет легче сотрудничать со своими коллегами
вразработке и реализации комплексного плана лечения для ваших де-
прессивных клиентов.
Сдругой стороны, типы клиентов и наиболее характерные пробле-
мы, с жалобами на которые они обращаются к вам, могут оказаться со- вершенно другими, если вы занимаетесь самостоятельной практикой
вбольшом городе, специализируясь на лечении депрессии. Недостаток
заключается в том, что в такой ситуации вам может оказаться гораздо
труднее консультироваться с коллегами в деле решения ряда проблем, которые мы рассматривали в этой главе. С другой стороны, в такой
ситуации вам может оказаться гораздо проще направлять клиентов к другим провайдерам медицинских услуг и вы можете несколько
Глава 10. Дополнительные вопросы и соображения 421
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
разборчивее подходить к тому , каких именно потенциальных клиен-
тов вы будете готовы лечить посредством ACT.
Некоторые из других проблем, обсуждавшихся в этой главе, напри-
мер невыполнение клиентами своих домашних заданий и готовность клиентов к прощению своих обидчиков или самих себя, предположи-
тельно гораздо меньше зависят от особенностей вашей конкретной
“ниши практикования” и скорее всего будут возникать в достаточно
широком спектре клиентов, страдающих депрессией. С какими бы
проблемами вы чаще всего ни сталкивались в процессе применения
ACT в своей работе с депрессивными клиентами, я надеюсь, вам будет
полезно время от времени возвращаться к материалу этой главы за советами, касающимися эффективного реагирования на такие про-
блемы.
422 Глава 10. Дополнительные вопросы и соображения
ГЛАВА 11
Выводы
Эта глава знаменует собой конец путешествия, тема которого — при-
менение ACT для лечения депрессии. Если вы — клиницист, специали-
зирующийся на эффективном лечении клиентов с депрессией, надеюсь, что предыдущие главы дали вам возможность заложить прочный фун-
дамент теоретических знаний и методов практического применения
ACT, который позволит вам вернуть своих клиентов к здоровой и пол-
ноценной жизни.
Однако применение ACT для лечения депрессии само по себе встро-
ено в более обширный предмет, охватывающий ACT и ТРФ. Кому -то
из клиницистов, возможно, захочется ознакомиться с еще более полной картиной ACT, чтобы понять ее истоки и направление ее дальнейшего
развития. Именно с этой целью я написал данную главу .
Однако прежде всего мне хотелось бы вернуться к тому , как нужно
понимать саму ACT. В частности, взгляд на истоки и направление даль-
нейшего развития ACT может определяться тем, как мы представляем себе ACT: как некую совокупность терапевтических техник или как
интегрированный парадигматический подход к облегчению человече-
ских страданий, в рамки которого помещены сами эти техники. Лично я придерживаюсь второго взгляда на ACT.
ACT как интегрированный парадигматический подход
Термин “парадигма” используется здесь в смысле, который прида- вался ему Кунианом [Kuhnian, 1962]: некое научное представление о ми-
роустройстве, или концептуальный каркас, в рамках которого работа-
ют ученые. Одни парадигматические подходы отличаются от других
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
на философском уровне. Соответственно, степень, в которой ACT
можно рассматривать как некий парадигматический подход, в конеч-
ном счете зависит от его фундаментальных предположений о природе
самой психологической науки и человеческого поведения, которые от-
личают его от других концептуальных каркасов, в рамках которых мож-
но подходить к вопросу облегчения человеческих страданий. Однако,
как утверждал Хейс [ Hayes, 1978], парадигмы в поведенческих подхо-
дах к клинической психологии обычно можно представлять себе как включающие много уровней анализа, которые — хотя и основываются
на разных основополагающих философских позициях — влекут за со-
бой также концептуальные, методологические и технические различия.
Философский уровень анализа
Как указывалось в главе 1, философской основой ACT является функ-
циональный контекстуализм [ Hayes, 1993]. С этой точки зрения, любое
поведение — включая проблемы, на которые жалуются ваши клиенты,
проведение вами ACT, а также написание мною книг об ACT и научное
исследование ACT — рассматривается как “действия в контексте” [ Pepper,
1942]. Говоря несколько по-иному , философская традиция, которая слу - жит основой ACT, исходит из того, что любое поведение целесообразнее
всего рассматривать как взаимодействие организма в целом в неких
исторических и ситуационных контекстах [ Hayes, 1993].
Исторический контекст для поведения ваших клиентов включает
их прошлый индивидуальный опыт обучения и жизнь, наполненную уникальными личными событиями. Ситуационный контекст, в кото-
ром реализуется их поведение, включает их физические и социальные
окружения, в том числе ваши взаимодействия с ними в процессе тера- пии. Хотя у вас нет возможности буквально изменить персональные истории ваших клиентов, вы тем не менее можете — в рамках ACT —
изменить функциональное влияние, оказываемое на их поведение пре-
дыдущими событиями в их жизни, помогая своим клиентам заново рас-
сказать истории, сочиненные ими о себе. Также маловероятно, что вам
удастся напрямую изменить окружающий мир клиентов. Однако вы мо- жете косвенным путем добиться изменений в физическом окружении
424 Глава 11. Выводы
ваших клиентов посредством воздействия вашего поведения во время
сессий на их поведение. Как указывалось выше, ваше поведение как АСТ-терапевта является частью ситуационного контекста, функцией
которого является поведение ваших клиентов. Измените свое поведе-
ние — и поведение ваших клиентов также изменится.
Несомненно, есть и другие философские точки зрения, отличные
от функционального контекстуализма, например описательный кон- текстуализм [ Hayes, 1993] или механицизм [ Hayes & Brownstein, 1986],
на которых могла бы основываться ACT. Кроме того, выбор в связи
с этим того или иного “изма” невозможно оправдать или рационально
обосновать исходя из каких-либо стандартов или критериев, которые как-то превосходят философский уровень анализа [ Hayes, 1993]. По сути, вы могли бы свободно решить представлять себе ACT с какой-то
другой философской точки зрения, хотя это могло бы повлечь за со-
бой довольно серьезные последствия. Это объясняется тем, что каждая
из всего множества различающихся между собой философских пози- ций, на которых могла бы основываться ACT, имеет свои собственные
критерии истины, определяющие их как самостоятельные, отличные от других парадигмы [ Pepper, 1942]. Критерием истины для контек-
стуализма является, в более общем плане, “успешная работа” [ Pepper,
1942]. Функциональный контекстуализм, в отличие от описательного контекстуализма, является еще более отчетливо прагматичным в своей
сфокусированности на способности предсказывать поведение и влиять
на него [ Hayes, 1993] с адекватными охватом, точностью и глубиной
[ Biglan & Hayes, 1996; Hayes, 1995; Hayes, Follette, & Follette, 1995; Hayes
& Hayes, 1992] как своем критерии истины. В отличие от функциональ-
ного контекстуализма, критерием истины, например, механицизма яв-
ляется понятие “базирующегося на соответствии” [ Pepper, 1942], когда
то или иное объяснение поведения оценивается в зависимости от того,
насколько хорошо оно отображается на то, что уже известно и впослед-
ствии “узнается” об этом конкретном поведении.
Функциональный контекстуализм не лучше механицизма, напри-
мер, в любом значимом смысле этого термина, но, несомненно, явля-
ется другим [Zettle, 1990]. По сути, механицист судит о той или иной
Глава 11. Выводы 425
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
теории, например о ТРФ, исходя из степени, в которой эта теория спо- собна делать точные прогнозы относительно когнитивных явлений.
Например, насколько хорошо модель человеческого языка, предлага- емая ТРФ, объясняет то, что нам известно о когнитивном развитии
детей? Альтернативную модель, которая обеспечивает более точные
прогнозы относительно того, как устроен мир человеческого языка
и когниции, можно было бы вполне обоснованно рассматривать как более адекватную, чем ТРФ. Напротив, важный для функционального
контекстуалиста вопрос о ТРФ касается степени, в которой он позво-
ляет нам, например, лучше обучать языковым и когнитивным навыкам людей с дефектами развития [Carr, 2003]. Обратите внимание, что такой же стандарт применим к ACT в том, что об этой терапии нужно в ко-
нечном счете судить по ее прагматической способности облегчать чело-
веческие страдания вообще и депрессию в частности. Поскольку ТРФ обеспечивает концептуальную основу человеческого языка, на которой базируется ACT, и поскольку то и другое развивалось параллельно друг другу [Zettle, 2005, 2006], любые практические ограничения на ACT
с функционально-контекстуалистской точки зрения также сказывают-
ся на статусе ТРФ.
Концептуальный уровень анализа
Многие терапевтические подходы располагают своими собственны- ми уникальными терминами и концепциями, которые используются
при обсуждениях клинических явлений, и ACT (как вы, возможно, уже
поняли) не является в этом смысле исключением. Различия в том, как
поборники разных терапевтических подходов рассуждают о том, что они делают сами, не возникают по чистой случайности, но скорее мо-
гут быть увязаны с различиями на философском уровне анализа. ACT,
вполне понятно, базируется на ТРФ, поскольку ТРФ предлагает функ-
ционально-контекстуалистскую основу человеческого языка и когни-
ции. Конечно, вы можете рассуждать и думать об ACT не так, как это
представлено в данной книге, и вы, по сути, должны так делать, если вы
намерены продолжать придерживаться какой-либо философской точ- ки зрения, которая отличается от функционального контекстуализма.
426 Глава 11. Выводы
Однако то, о чем вы говорили бы, по крайней мере на философском
иконцептуальном уровнях анализа, уже не было бы ACT, как это из-
вестно функциональному контекстуалисту .
Несомненно, ТРФ не представляет единственный набор терминов
ипринципов, которые уникальным образом определяют ACT, хотя он
представляет самый исчерпывающий и сложный концептуальный кар-
кас, который можно использовать при обсуждении ACT. Другие АСТ-
специфические термины и концепции включают (но не ограничивают- ся ими) сам шестиугольник, а также процессы, такие как разделение
иконтекстуальное Я, которые являются неотъемлемой принадлежно-
стью ACT. Независимо от того, используются ли отдельно взятые кон-
цепции, такие как экспериенциальное избегание, или более сложные их
сети, такие как сама ТРФ, все рассуждения об ACT и ее точке зрения
на человеческие страдания являются лишь дополнительным зерном для функционально-контекстуалистских жерновов.
Вспомните, как уже обсуждалось, что функциональный контексту - ализм рассматривает все поведение, даже рассуждения теоретиков реляционных фреймов и, казалось бы, эзотерические способы обсуж-
дения и написания научных статей и книг об ACT, через прагматиче-
ские очки. С этой точки зрения, все слова и даже научные концепции
рассматриваются лишь как инструменты, созданные для выполнения
определенных работ. ТРФ не была “открыта” в том смысле, что она
как-то предсуществовала в некой независимой реальности до тех пор,
пока не была открыта учеными. Скорее, ТРФ была создана как более
эффективный способ “мышления о мышлении” и должна оцениваться
этим же самым критерием истины. Если ACT и ТРФ будут продолжать
приносить пользу , у них будет оставаться какая-то жизнеспособность. В противном случае им на смену придут другие, более прагматичные
способы рассуждений о выражении мыслей в словесной форме и о том,
как максимизировать его достоинства, в то же время минимизируя его
“темную сторону ”. Даже если они не будут в конечном счете замеще-
ны чем-то другим, и в ACT, и в ТРФ все равно придется со временем
вносить какие-то изменения, если мы хотим обеспечивать дальнейший прогресс в понимании и облегчении человеческих страданий. Вообще
Глава 11. Выводы 427
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
говоря, вполне возможно, что что-нибудь из того, о чем я написал
вэтой книге, уже устареет к тому времени, когда вы будете читать ее.
Например, многократно упоминавшийся мною шестиугольник пред-
ставляется весьма полезным способом концептуализации ключевых процессов, способствующих психологической гибкости, но добавление
внего или изъятие из него каких-то процессов может в конечном счете
сделать его более функциональным. Инструменты могут быть заменены
новыми и усовершенствованными их версиями, которые смогут лучше справляться с возложенными на них задачами. ТРФ может заменить
скиннеровскую [Skinner; 1957] интерпретацию вербального поведения
не потому , что Скиннер был неправ, а потому , что ТРФ оказалась более
эффективным способом “мышления о мышлении”.
Методологический уровень анализа
Применительно к терапевтическим подходам, этот уровень анализа
предусматривает определенные общие и стратегические способы уста-
новления контакта с миром аномального поведения и человеческого
страдания [ Hayes, 1978]. С методологической точки зрения, ACT не явля-
ется уникальной терапией в своем относительном акценте на использо- вание метафор, аналогий, логических парадоксов и экспериенциальных
упражнений с целью снижения психологической ригидности и способ- ствования психологической гибкости. Однако ACT полагается на такие
стратегии терапевтических изменений, конечно же, в большей степени,
чем большинство других когнитивно-поведенческих подходов — особен-
но тех, которые делают упор на изменениях первого порядка.
Такие методологические различия даже среди схожих, на первый взгляд, подходов к терапии не объясняются простой случайностью. Скорее, различия на методологическом уровне анализа существуют из-
за различий на концептуальном уровне анализа. ACT, соответственно,
делает акцент на терапевтических методах, применяемых в ACT, из-за
того, что ТРФ учитывает фактор человеческого языка. Если челове- ческие страдания являются неизбежным побочным продуктом реля-
ционного фрейминга, то попытки облегчить их посредством главным образом вербальных средств, скорее всего, усугубят проблему , вместо
428 Глава 11. Выводы
того чтобы решить ее хотя бы частично. Феномен подавления мыслей
является простым, но весьма показательными примером этого [Wegner;
1994]. Как должно быть очевидно — особенно с учетом того, что было сказано в главе 9, — ACT не устраняет все вербальные взаимодействия
между вами и вашими клиентами. Однако использование советов, ин-
струкций и следования правилам сводится к относительному миниму -
му в пользу невербальных способов ослабления негативных влияний языка. Например, метафоры и логические парадоксы представляются вербально, но являются особенно эффективными способами проти-
водействия естественной склонности человека к буквальному пони-
манию слов. Кроме того, экспериенциальные упражнения, такие как “Китайские наручники”, могут быть полезны даже при минимуме слов, произнесенных между вами и вашим клиентом. Иногда можно сказать очень много, обойдясь буквально двумя-тремя фразами.
Технический уровень анализа
Этот уровень анализа в большей степени касается конкретных спо-
собов реализации терапевтических стратегий в ACT. Например, суще-
ствует ряд техник, таких как “Молоко, молоко, молоко” и упражнений “Повторение на другой лад”, которые можно использовать для продви- жения разделения с автоматическими мыслями. Как указывал Хейс
[ Hayes, 1978], потенциальное взаимопересечение терапевтических пара-
дигм увеличивается при переходе от философского и концептуального
уровней анализа к уровням анализа, в которых задействованы методы и техники лечения. ACT создала ряд своих собственных техник, но ис-
пользует также и заимствованные методы, такие как использование ме-
тафор, а также особые техники, такие как упражнение “Наблюдатель”, из психосинтеза Ассаджиоли [Assagioli, 1965] и из других парадигмаль-
ных точек зрения, и, вполне вероятно, продолжит делать это. Однако
назначение использования в ACT техник, разработанных другими тера-
певтическими традициями, зачастую оказывается совершенно другим.
Например, прогрессивное расслабление мышц (ПРМ) часто включается
как компонент лечения для управления тревожностью в рамках тради-
ционных форм поведенческой терапии [Brown, O'Leary, & Barlow, 2001;
Глава 11. Выводы 429
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/