1 курс / Психология / терапия для лечения депрессии

Лечение депрессии

Дополнительное параллельное лечение депрессии, которое может

проводиться в отношении ваших клиентов, может осуществляться

в нескольких формах, включая прием антидепрессантов и другие типы

психотерапии.

Фармакотерапия. За последние двадцать лет амбулаторное лече-

ние депрессии в Соединенных Штатах все чаще предусматривает ис- пользование лекарств-антидепрессантов. За период с 1987 по 1997 гг. в Соединенных Штатах доля депрессивных клиентов, принимающих антидепрессанты, увеличилась до 75%, тогда как процент тех, кто ис-

пользует психотерапевтические методы лечения, снизился до 60%

[Olfson et al., 2002]. Важно не только то, что антидепрессанты принимает

все большее число лиц, страдающих депрессией, но и то, что антиде-

прессанты все чаще (более 87%) назначаются терапевтами непсихиа-

трического профиля, например семейными врачами, врачами общего

профиля и, когда речь идет о женщинах, гинекологами [Olfson et al.].

Вследствие таких тенденций вам все чаще будут встречаться кли- енты, пытающиеся излечиться от депрессии, которые уже принимают лекарства, назначенные их семейным врачом. Получите от своего кли-

ента двустороннюю расписку , разрешающую вам и его семейному вра-

чу выработать совместный комплексный план лечения этого клиента.

Вотличие от некоторых других когнитивно-поведенческих подходов

клечению депрессии [ Hollon, Thase, & Markowitz, 2002], к настоящему

времени еще не проводились сравнительные исследования эффективно-

сти сочетания “фармакотерапия плюс ACT” и “только ACT”. Кроме того,

при проведении двух исследований, сравнивавших ACT с когнитивной терапией для лечения депрессии [Zettle 8с Hayes, 1986; Zettle & Rains, 1989],

при оценивании результатов этих исследований отсеивались их участ- ники, принимавшие антидепрессанты. Таким образом, вам не остает-

ся ничего другого, кроме как принимать решения о целесообразности сочетания ACT и антидепрессантов индивидуально, применительно

ккаждому конкретному случаю. Однако, даже если в вашем распо- ряжении было достаточное количество результатов сравнительных

410 Глава 10. Дополнительные вопросы и соображения

исследований эффективности сочетания “фармакотерапия плюс ACT”

и “только ACT”, вам все равно понадобилось бы концептуализировать

соответствие приема антидепрессантов комплексному плану лечения

для каждого клиента.

Таким образом, более функциональный вопрос, на который вам

предстоит ответить, заключается не в том, является ли сочетание этих

двух видов лечения в целом более эффективным, чем применение

лишь какого-то одного из них, а в том, полезно ли для данного клиен-

та одновременно принимать антидепрессант и проходить курс лече- ния посредством ACT. Пытаясь найти ответ на этот вопрос, спросите

у себя и своего клиента, зачем ему принимать это лекарство. То есть, каким целям это служит и насколько эти цели совпадают с целями, ко-

торых пытается достичь ACT? Мой собственный клинический опыт применения ACT для лечения депрессии говорит о том, что большин-

ство обращающихся ко мне клиентов, которые уже принимают анти-

депрессанты, желают просто научиться регулировать свое настрое-

ние. Однако по мере все большего ознакомления с ACT и осознания

тщетности повестки эмоционального контроля большинство этих

клиентов сами начинают сомневаться по крайней мере в долгосроч- ной полезности фармакотерапии. Эти сомнения возникают у них уже

кследующей сессии после индуцирования креативной безнадежности.

Как я указывал ранее, я просил таких клиентов вернуться, например,

ксессии после представления метафоры “Человек в дыре”, спрашивая,

не является ли использование ими антидепрессантов еще одной фор- мой рытья ямы. Обсудите со своими клиентами мысли, которые могут

возникать у них по поводу прекращения приема антидепрессантов,

подчеркнув при этом, что окончательное решение по данному вопросу

должны принять только они сами. В любом случае укажите клиенту , что решение о сокращении или прекращении приема антидепрессан-

тов необходимо обсудить с терапевтом, который посоветовал клиенту принимать их.

Некоторым клиентам может понадобиться определенный уровень

жизненных сил и энергии, чтобы участвовать в таких формах ответ- ственных действий, без которых невозможно вести полнокровную

Глава 10. Дополнительные вопросы и соображения 411

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

стремление к приему антидепрессантов, если он просто хочет “луч- ше чувствовать себя” (или, вообще говоря, хочет с помощью антиде- прессантов контролировать свои эмоции и регулировать настроение).

Между тем, прием антидепрессантов вовсе не противопоказан (и не

противоречит ACT), если клиент пытается таким образом решить

проблемы с бессонницей, хронической усталостью и концентраци-

ей внимания, хотя в этом случае следует рассмотреть возможность

использования других способов облегчения этих симптомов, напри-

мер использование поведенческих интервенций в случае бессонницы [Smith et al., 2002]. Для лечения бессонницы можно также использо- вать техники самой ACT [ Hayes et al., 1999, p. 133]; правда, я не встре-

чал еще публикаций, которые указывали бы на эффективность ACT

в деле лечения бессонницы.

Другие типы психотерапии. Если вы психолог, нет ничего предо-

судительного в том, что вы беретесь лечить с помощью ACT клиента,

которому в каком-то другом месте уже оказывают психотерапевтиче-

скую помощь в связи с депрессией [ American Psychological Association,

2002]. Однако вы, несомненно, не обязаны принимать таких лиц как

клиентов; более того, вам следует серьезно подумать над потенциаль-

ными последствиями вашего решения лечить такого клиента. Ниже в этой главе мы обсудим в более общем плане некоторые этические вопросы, связанные с “параллельным” лечением, и если вы не являе-

тесь профессиональным психологом, сверьтесь с моральным кодексом вашей профессии для получения исчерпывающих ответов на эти во- просы.

Поскольку ACT представляет собой весьма уникальный подход

к лечению депрессии (см. глава 1), вполне вероятно, что любая другая параллельно проводимая психотерапия может чинить ей какие-то пре-

пятствия. В частности, как указывалось в главе 1, ACT представляет

собой подход второго порядка, тогда как многие другие психотерапии

стремятся к изменениям первого порядка путем изменения формы, частоты или содержания проблемных психологических событий, а не

функций, которые они выполняют. С этой точки зрения, ACT стремит-

ся ослабить экспериенциальный контроль, тогда как многие другие

Глава 10. Дополнительные вопросы и соображения 413

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

психотерапевтические подходы к лечению депрессии — по меньшей

мере неявно, а то и явно — стремятся усилить его. Как следствие, де-

прессивные клиенты, которых одновременно лечат, например, с помо- щью ACT и когнитивной терапии, будут получать заведомо разные

месседжи относительно того, как реагировать на свои депрессивные

мысли. Хотя нет ничего невозможного в том, чтобы рационализиро-

вать и переформатировать определенные техники и процедуры, кото-

рые являются неотъемлемой частью других психологических терапий,

применяемых для лечения депрессии, с целью достижения их совме- стимости с ACT, решение этой задачи может потребовать серьезных

затрат времени и сил, которые можно было бы потратить более эф-

фективно, пользуясь лишь техниками и процедурами ACT. Поэтому

я рекомендую вам не пытаться работать с клиентами, которые одно-

временно участвуют в других формах психотерапии для лечения де-

прессии, если только вы не уверены в том, что в вашем конкретном случае конфликт с повесткой и целями ACT невозможен.

Аналогичные соображения применимы к ситуации, когда один из

ваших клиентов (с которым вы уже работаете) намеревается полу -

чить дополнительное психологическое лечение депрессии. Обсудите

с этим клиентом свои соображения по данному вопросу и, если необ-

ходимо, инициируйте прекращение лечения, как только клиент зая-

вит вам, что он твердо решил продолжить лечение депрессии у дру -

гого терапевта.

Лечение коморбидных проблем

Как указывалось ранее, самыми типичными “параллельными’ про- блемами, которые ваши депрессивные клиенты могут решать с помо-

щью других специалистов по психическому здоровью, являются тре-

вожные расстройства, а также употребление наркотиков/наркозави-

симость. Одновременное лечение этих других проблем может снижать

эффективность лечения депрессии посредством ACT до такой степени,

что результаты того и другого лечения окажутся близкими к нулю.

Тревожные расстройства. В Соединенных Штатах с 1987 по 1999 гг.

доля амбулаторных пациентов, проходящих курс медикаментозного

414 Глава 10. Дополнительные вопросы и соображения

лечения тревожных расстройств, повысилась до 70%, тогда как доля тех,

кто лечится с помощью психотерапии, упала ниже 50% [Olfson, Marcus,

Wan, & Geissler, 2004]. Таким образом, те из ваших клиентов, кто лечит-

ся от тревожных расстройств у других специалистов, почти наверняка проходят курс фармакотерапии. К сожалению, цели лечения с помощью

любых лекарств, применяемых для снижения тревожности, как прави-

ло, несовместимы с целями ACT и почти наверняка передают клиентам

противоречивые месседжи относительно тех способов преодоления тревожности, которые следует считать оптимальными [Eifert & Forsyth,

2005, рр. 251-252].

Особенно проблематичным является использование бензодиазепи-

нов депрессивными клиентами, которых вы лечите с помощью ACT.

Использование бензодиазепинов, таких как диазепам (“Валиум”) и ал-

празолам (“Ксанакс”), может не только привести к возникновению психологической и физиологической зависимости [ PDR Drug Guide for

Mental Health Professionals, 2002], но, как оказалось, они также снижа-

ют лечебную эффективность когнитивно-поведенческих интервенций

в случае тревожных расстройств [Sanderson & Wetzler; 1993; Wardie,

1990]. Вероятнее всего, это происходит в результате помех, создаваемых

анксиолитиками при выполнении упражнений на экспозицию (воздей-

ствие) при проведении курса поведенческой терапии. Бензодиазепины

минимизируют тревожность, тогда как упражнения на экспозицию за- частую призваны максимизировать ее. Применение ACT для лечения

депрессии не включает упражнения на экспозицию как таковые, но ответственные действия в мире за пределами терапии являются неотъ-

емлемой частью лечения. В той мере, в какой поведенческие домашние

задания могут представлять собой форму подвергания клиента воздей-

ствию стимулов и контекстов, вызывающих тревогу , эффективность

ACT также может снижаться, если при выполнении таких домашних

заданий клиент принимает бензодиазепины.

Соображения, подобные тем, которые изложены выше относитель-

но клиентов, получающих другие формы психотерапии для лечения депрессии, также распространяются на случаи, когда тревожные рас-

стройства параллельно лечатся другими психотерапевтами. Клиенты

Глава 10. Дополнительные вопросы и соображения 415

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

влияние обоих подходов и способность ваших клиентов жить более

полнокровной жизнью в соответствии с их ценностями посредством умелого управления своей параллельной борьбой с депрессией и алко- голизмом вполне может усилиться.

Этические соображения

Ряд этических соображений, связанных с лечением депрессии по-

средством ACT, уже упоминался мною в этой, а также в предыдущих

главах. В этом последнем разделе мы кратко затронем несколько из этих вопросов, относящихся к информированному согласию, управлению суицидальностью и параллельному лечению, которые уместны при ис- пользовании любого психологического подхода к лечению депрессии,

иеще раз проясним, как они относятся к ACT. Поскольку я являюсь ди-

пломированным психологом, я буду ссылаться на этические принципы

икодекс поведения психологов [ American Psychological Association, 2002]

как руководство к действию, когда приходится иметь дело с такими во-

просами. Если же вы не являетесь профессиональным психологом, ру -

ководствуйтесь соответствующей совокупностью моральных правил,

принятой в той сфере психического здоровья, специалистом в которой

вы являетесь.

Информированное согласие

Вы обязаны получить информированное согласие клиента на те- рапию независимо от природы планируемого вами лечения. Однако

ваши моральные обязанности в связи с получением информирован-

ного согласия клиента на ACT могут быть несколько более обширны-

ми, чем в случае каких-то других вариантов лечения (например, ког-

нитивной терапии), вследствие его в целом довольно эмпирического

статуса. Согласно Стандарту 10.01 морального кодекса АРА психоло-

ги должны проинформировать клиентов о “формирующейся приро-

де” любого “лечения, для которого общепризнанные техники и про-

цедуры еще не установлены окончательно” [ American Psychological

Association, 2002, р. 1072]. Неясно, является ли ACT для лечения

Глава 10. Дополнительные вопросы и соображения 417

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

осамоубийстве. С одной стороны, согласно Принципу А: милосердие

инепричинение вреда здоровью, поведение психологов должно прино-

сить пользу их клиентам или хотя бы не причинять им вреда. Однако, согласно Принципу Е: уважение к правам и достоинству людей, психо-

логи должны уважать самоопределение и конфиденциальность клиен-

тов. Если перед вами возникает перспектива принудительной госпи-

тализации суицидальных клиентов, возникает очевидный конфликт между этими двумя вдохновляющими принципами. Если следовать

этому варианту , то вы сможете защитить клиента от причинения вреда

самому себе — но ценой нарушения его конфиденциальности и авто-

номности. В противном случае вы проявите уважение к праву клиен-

та на самоопределение, но за счет риска, что он причинит вред самому

себе — вплоть до лишения себя жизни.

Поскольку этот моральный кодекс не детализирует ваш предпо- лагаемый образ действий, целью которого является управление су -

ицидальным поведением, у вас остается определенное пространство для маневра, т.е. для приведения вашей реакции в соответствие с ва- шими собственными ценностями и моральными принципами, а так- же с вашими личными, философскими и религиозными представле-

ниями о самоубийстве. Как указывают Чайлис и Штросаль [Chiles &

Strosahly 2005], очень важно, чтобы вы периодически заново оцени-

вали и проясняли свою собственную моральную позицию в отноше- нии самоубийства и нефатальных форм членовредительства, чтобы

быть, например, уверенным в том, что решение госпитализировать

клиента против его воли действительно принесет ему пользу . Чьим

интересам служат такие действия — вашим или вашего клиента? Как подчеркивают Чайлис и Штросаль, вариант принудительной госпи- тализации суицидального клиента с целью его защиты от самого себя

может быть минимизирован выбором такого подхода к снижению

суицидальности, который ориентирован в большей степени на ока-

зание помощи клиенту , а не на снижение ваших собственных тревог

иопасений. Один такой АСТ-совместимый подход был описан ранее

вэтой главе и подробно обсуждается в указанной выше книге Чайлиса

иШтросаля.

Глава 10. Дополнительные вопросы и соображения 419

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/