1 курс / Психология / терапия для лечения депрессии

могут ли ваши клиенты использовать текущее суицидальное поведение для бегства от неприятных личных событий. Для решения этого вопроса Чайлис и Штросаль [Chiles & Strosahl, 2005], в частности, предложили оце-

нивать пять ключевых факторов (table 4.1, р. 75):

1) оценивание суицидального поведения как способа решения проблем;

2) уровень терпимости к психологической боли;

3) уровень безнадежности;

4) ощущаемая неизбежность и;

5) причины для продолжения жизни.

Рассмотрение вами этих текущих факторов может также впослед- ствии помочь вам управлять суицидальным поведением клиента и, сле-

довательно, будет представлено здесь в виде перечня вопросов, на кото-

рые вам предстоит ответить.

1. Насколько эффективной стратегией решения проблем клиент считает самоубийство? Какие проблемы (например, прекращение

эмоционального страдания) может решить самоубийство? На- сколько эффективным в решении этих проблем, по мнению кли-

ента, может быть самоубийство?

2. Насколько успешно клиент смог бы продолжать терпеть свою си-

туацию, если в будущем она не улучшится?

3. Каких изменений клиент ожидает в будущем (если он вообще

ожидает их)? Если же он ожидает каких-то изменений, то в какую

сторону — улучшения или ухудшения?

4. Насколько эффективными оказались усилия клиента по улучше-

нию текущей ситуации? Не привели ли его усилия к ухудшению ситуации?

5. Какие основания есть у клиента для того, чтобы продолжать жить? Насколько важными для него являются эти основания?

Хотя вы можете оценить эти пять факторов, просто задав своему кли-

енту перечисленные выше вопросы, вы можете также оценить два из них

Глава 10. Дополнительные вопросы и соображения 381

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Управление суицидальным поведением

Ваша первая задача в управлении суицидальным поведением клиен-

та заключается лишь в том, чтобы выиграть время. В этом случае важно не то, чтобы просто прошло какое-то время, а то, что вы и ваш суици-

дальный клиент будете делать за время, полученное вами в результате отсрочивания клиентом попыток совершения самоубийства. В частно-

сти, используйте это время, чтобы:

1) повышать устойчивость клиента к психологическому дистрессу ;

2) использовать ценности клиента и причины для продолжения им жизни в качестве средств удержания этого клиента от само-

убийства;

3) вырабатывать у клиента альтернативные навыки решения про-

блем.

Повышение устойчивости клиента к эмоциональной боли. С точки

зрения ACT, чем настойчивее суицидальный клиент пытается убежать

от нежелательных мыслей и чувств, тем больше такие нежелательные мысли и чувства усиливаются и закрепляются у него. Когда другие уси-

лия эмоционального контроля с неизбежностью заканчиваются неуда- чей (по меньшей мере в долгосрочной перспективе), клиенты теряют последнюю надежду на лучшее будущее и рассматривают самоубийство как способ прекращения того, что кажется им нарастающей и беско-

нечной психологической болью. Ваша задача в таких обстоятельствах

заключается в том, чтобы побудить своих клиентов отказаться, по край-

ней мере временно, от попыток экспериенциального контроля (напри-

мер, отпустив канат), чтобы у вас появилась возможность выполнить с ними определенную работу по разделению и принятию.

Подчас сами по себе перемены в окружающей среде, например отказ

от продолжения абьюзивных отношений, могут оказать значительное влияние на уровень психологического дистресса клиента. Если это не

представляется возможным, долгосрочная цель ACT заключается не

в повышении устойчивости клиента к нежелательным психологическим

экспириенсам, а в способствовании их принятию клиентом. Однако

Глава 10. Дополнительные вопросы и соображения 383

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

для продолжения жизни вашим клиентом и акцентируйте его внимание

на этих причинах.

Как я предлагал ранее, чтобы выявить причины для продолжения

жизни вашим суицидальным клиентом и его отказа от самоубийства, вы можете использовать ряд методов, таких как заполнение анкеты RFL

или какой-либо из анкет, предназначенных для выявления ценностей

клиента, а также косвенные способы оценивания ценностей клиента.

Зачастую терапевту бывает легче выяснить, почему суицидальные кли-

енты хотят покончить жизнь самоубийством — как правило, они хотят

таким способом избавиться от эмоционального страдания, — чем по- нять, почему они могли бы предпочесть продолжать жить. Часть вашей

работы заключается и в том, чтобы указать клиенту на ценности (на-

пример, “видеть, как мои внуки станут взрослыми людьми”), которые могут служить средством удержания его от самоубийства.

С точки зрения ТРФ, ваша задача заключается в том, чтобы сформу -

лировать правило, которого будут придерживаться ваши суицидаль-

ные клиенты (например, “Если я не покончу жизнь самоубийством,

то смогу видеть, как мои внуки станут взрослыми людьми”) и которое

оправдывает кратко- и долгосрочные последствия продолжения жиз- ни. Непосредственными последствиями выбора в пользу продолжения жизни вполне может оказаться усилившийся психологический дистресс,

тогда как потенциально позитивные последствия этого выбора (то есть, “смогу увидеть, как мои внуки станут взрослыми людьми”) могут возник-

нуть лишь в отдаленной перспективе. Таким образом, перед вами стоит

следующая задача: поговорить со своими клиентами об их суицидальном поведении таким образом, чтобы неприятные непосредственные послед- ствия выбора в пользу продолжения жизни (возможное усиление дис- тресса) минимизировались, а позитивный потенциал его отсроченных

последствий (видеть, как внуки станут взрослыми людьми) максимизи-

ровался. Чтобы минимизировать первое и максимизировать второе, ска-

жите клиенту что-то наподобие того, что предлагается ниже.

Сейчас вы стоите перед непростым выбором. Один вариант — само- убийство, другой — продолжение жизни. Мы знаем, что вариант са-

моубийства влечет за собой определенные последствия. Несомненным

Глава 10. Дополнительные вопросы и соображения 385

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

между проблемами, которые являются исключительно экспериенци- альными по своей природе (например, вина за какой-то свой прошлый

проступок), и проблемами, которые в настоящее время развертываются во внешней среде (например, жизнь в бедности или в условиях абью-

зивных отношений). В то время как клиенты чаще всего рассматривают

самоубийство как решение каких-то психологических или эмоциональ- ных проблем, они могут также рассматривать самоубийство как способ бегства от тиранического и стрессового окружения. С точки зрения

ACT, внешний мир является потенциально более контролируемым, чем

внутренний, психологический мир. Поэтому старайтесь искать даже

малейшие возможности для ваших суицидальных клиентов добиваться

изменений в их нынешних внешних обстоятельствах, если эти обсто-

ятельства способствуют поддержанию у них высокого уровня их эмо-

циональных страданий. Используйте техники и методы продвижения разделения и принятия для повышения способности ваших клиентов

совладать с нежелательными психологическими состояниями и актив- ного применения ими стратегий решения проблем для изменения своих внешних обстоятельств.

Как указывали Чайлис и Штросаль [Chiles & Strosahl, 2005, р. 106],

выбор в качестве домашнего задания клиента такого действия, выпол-

нение которого будет восприниматься им как “небольшой успех”, пред-

почтителен всравнении с более амбициозным действием,успешное вы-

полнение которого менее вероятно, но даже если оно будет выполнено, вряд ли это поможет решить насущную проблему клиента. Например, вы можете прийти к выводу , что “мозговой штурм”, проведенный вместе с вашими клиентами для поиска мер, которые можно было бы

предпринять для получения временного облегчения от стрессовой жизненной ситуации (например, совершить небольшую прогулку ),

может быть более полезным в краткосрочной перспективе, чем вне- запная перемена места жительства. В данном примере я вовсе не хочу сказать, что поиск другого места жительства нужно исключить как возможный вариант решения проблемы; я хочу лишь сказать, что та-

кой вариант решения проблемы зачастую требует гораздо больших за-

трат времени и сил. Действительно, перемена места жительства может

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

представлять собой более “капитальный” вариант решения проблемы

и может даже быть необходимым краткосрочным средством решения проблемы, если опасности подвергается физическое благополучие

клиента. При необходимости задайте своим клиентам вопрос, предло-

женный Чайлисом и Штросалем: “Если бы мы могли выбрать какую-то небольшую задачу , которая, если бы вы успешно справились с ней, го-

ворила вам о том, что ситуация несколько улучшилась, какая это могла

бы быть задача?”

Невыполнение домашних заданий

Выдача домашних заданий, которые клиент должен выполнять

впромежутках между сессиями, уже давно является неотъемлемой

составляющей поведенческой и когнитивно-поведенческой терапии

[.Kazantzis, Deane, Ronan, & LAbate, 2005], в частности при лечении де-

прессии [Garland & Scotty 2005; Gaynor, Lawrence, & Nelson-Gray 2006;

Thase & Callan, 2006]. He является исключением, в этом смысле, и ACT

как еще одна форма поведенческой терапии. Хотя выдача домашних за-

даний после каждой сессии является частью протокола лечения, пред-

лагаемого в главе 9, акцент ACT на домашних заданиях представляет-

ся не чрезмерным, но сопоставимым по той роли, которую он играет

вдругих когнитивно-поведенческих подходах при лечении депрессии.

Потенциальной проблемой при использовании любого терапевтиче-

ского подхода, который делает акцент на выполнении домашних зада-

ний, является гарантирование того, что эти домашние задания будут

надлежащим образом выполнены клиентами. Важность выполнения

домашних заданий подтверждается эмпирическими свидетельствами, указывающими на их роль в терапии. Корреляционные исследования

весьма убедительно указывают на то, что выполнение домашних зада-

ний ассоциируется с существенно лучшими результатами лечения де- прессии при использовании когнитивно-поведенческой терапии [Thase

& Calany 2006]. Однако результаты экспериментальных исследований,

входе которых проверялось влияние выполнения домашних заданий

(как независимой переменной) на разные показатели исхода лечения

(как зависимых переменных), оказались более неоднозначными. Хотя

388 Глава 10. Дополнительные вопросы и соображения

исследователи пришли к выводу , что домашние задания не оказывают

какого-либо влияния на групповую терапию с самоконтролем [Kornblith, Rehrriy O’Harciy & Lamparskiy 1983] или групповую когнитивную терапию

для лечения депрессии [Neimeyer & Feixasy 1990], Зеттл и Хейс [ Zettle & HayeSy 1987] сообщили о более существенном улучшении состояния

депрессивных клиентов при использовании индивидуальной когнитив- ной терапии в случае, когда им выдавались поведенческие домашние задания.

К сожалению, до сих пор еще не проведен достаточный объем срав- нительных исследований, касающихся применения ACT для лечения

депрессии, которые позволяли бы сделать хотя бы предварительные, ос-

нованные на эмпирических данных выводы относительно того, как до- машние задания, выступающие в роли одного из компонентов лечения, влияют на терапевтический исход. Поэтому я предлагаю здесь практи- ческие рекомендации, касающиеся борьбы с невыполнением домашних заданий, которые базируются на стратегических ролях, исполняемых

домашними заданиями в деле укрепления трех совокупностей корен-

ных процессов в ACT, которые способствуют повышению психологиче-

ской гибкости. С этой точки зрения домашние задания, выполняемые в промежутках между сессиями и помогающие продвигать ответствен-

ность и изменения поведения, обладают значительно большим весом, чем те, которые поддерживают две другие совокупности коренных процессов (разделение и принятие, с одной стороны, и майндфулнесс

иЯ как контекст, с другой стороны). Соответственно, если вам прихо-

дится выбирать, в какую из “битв” невыполнения домашних заданий

вам следует ввязаться, выберите “битвы”, включающие ответственные

действия. Более низким приоритетом должны обладать домашние зада-

ния, которые продвигают майндфулнесс, а самым низким приоритетом

должны обладать домашние задания, которые связаны с разделением

ипринятием.

Как указывалось в главе 7, домашние задания, которые помогают про- двигать приверженность ведению жизни согласно ценностям клиента,

обычно предполагают выполнение клиентами в промежутках между сес-

сиями определенных совокупностей связанных между собой действий.

Глава 10. Дополнительные вопросы и соображения 389

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/