1 курс / Психология / психомосоматика, справочник
.pdfмне много дали, и я не могу ничего поделать»; «я выдерживаю удары»; «моя мать колотила меня»; «мой жених не хочет меня, он пренебрегает мной, но что я могу поделать?».
Характерны отношения зависимости от других, более сильных личностей с мазохистской обвинительной установкой. Обычно в отношениях с партнером повторяется мазохистская зависимость из ситуации детства.
В общем, можно сказать, что аллергики в детстве травмируются матерями, проявляющими гиперопеку или холодность. Налицо зависимость от этого объекта влечения, агрессивная реакция невозможна, и агрессия направляется на себя. Мазохистское отношение к объекту, который в то же время позволяет сохранять эмоциональную связь благодаря направленности агрессии на собственную личность, признается сторонниками психоанализа.
Musaph (1976) сообщает о следующих отличительных чертах личности больных:
•сильная склонность к пассивной позиции в межличностных контактах;
•высокая готовность к страху в сочетании с низкой толерантностью страха;
•сильная ранимость в любовных отношениях;
•высокий уровень неуверенности в поведении.
Matthes (1974) выделяет также в качестве аспекта отношений больных уртикарией их поиск «объектных отношений цепляющегося, зависимого стиля». Такой человек имеет тенденцию избегать риска в поисках безопасности.
КОЖНЫЙ ЗУД
У чувствительных и предрасположенных к этому людей негативные эмоции могут вызывать кожный зуд или усиливать его. Часто можно наблюдать, что больные в состоянии раздражительности и психического напряжения, страха или возбуждения значительно чаще жалуются на ощущение кожного зуда или жжения, чем эмоционально уравновешенные больные. Кроме того, часто можно установить, что у одного и того же человека неизменные кожные заболевания в периоды более сильного нервного напряжения, фрустрации, разочарований, в сложных, тяжелых жизненных ситуациях более часто сопровождаются зудом. Сексуальное беспокойство, чувство вины, гнев и страх могут вызывать зуд (Wittkower, Lesler, 1963). Наблюдалось, что пациенты с психогенным кожным зудом склонны к невротической любви к порядку и блокированы в своем выражении агрессии. Гнев подавляется, вследствие чего может возникать приступ зуда (Musaph, 1976).
АТОПИЧЕСКИЙ НЕЙРОДЕРМИТ (ЭНДОГЕННАЯ ЭКЗЕМА)
Экзема грудного возраста. Это кожное заболевание в психосоматическом плане рассматривается как выражение нарушений отношения с матерью. Spitz (1967) пишет, что в рамках его исследований были обнаружены два значимых для возникновения болезни фактора. Дети имели матерей с инфантильной структурой личности, проявлявших к ним враждебность, замаскированную под боязливость, матерей, которые неохотно дотрагивались до них, неохотно ухаживали за ними и систематически воздерживались от кожного контакта с ними. Ребенок со своей стороны демонстрирует врожденную предрасположенность к повышенным кожным реакциям, которые ведут к усилению кожного представительства воспринимаемых психологических конфликтов, что в психоаналитической терминологии обозначается как «либидинозная загрузка поверхности кожи». Особенное значение имеет двусмысленное поведение матери: то, что от нее исходит, не соответствует ни ее внутренней установке, ни ее действиям в отношении ребенка.
Автор иллюстрирует патогенную эмоциональную среду, воздействию которой подвергается ребенок, следующим примером: мать избегает соприкосновения с ребенком, ссылаясь на то, что не хочет причинить вреда столь нежному, хрупкому созданию; таким образом под маской заботы скрывается отвергание и враждебность.
Во многих случаях болезнь спонтанно прекращается на первой половине второго года жизни. Автор предполагает связь с развивающейся активностью ребенка, которая высвобождает его от тотальной зависимости от матери, делая возможным вступление в контакт с выбираемыми им объектами.
Следует ожидать, что эпизод экземы на первом году жизни оставит стойкие следы в психическом развитии ребенка, о которых, однако, можно лишь строить предположения.
Подростковый и взрослый контингенты. Эндогенная экзема в группе экзем представляет заболевание, в особенности руководимое автономными центральными нервными процессами, и тем самым тесно связанное с личностью больного. Оно может выступать в связи с другими аллергическими заболеваниями.
Пациенты часто характеризуются выраженной пассивностью. Им трудно дается самоутверждение. Появление заболевания часто сопровождают конфликтные партнерские отношения. При этом по сфере
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
распространения экземы следует различать две группы больных:
•при лишь внешне интактных диадных отношениях экзема распространяется в области суставов, лица и головы;
•при зримо напряженных диадных отношениях наблюдается распространение в области грудной клетки, бедер и плеч.
С медицинской точки зрения аллергические реакции кожи (нейродермит) представляет собой атипичную иммунную реакцию организма на внешнее воздействие. Однако данные о связи этого заболеваний с враждебностью противоречивы. Так, Elizur (1963) рассматривает нейродермит как косвенный показатель повышенной враждебности. В то же время по данным Cleveland, Fisher (1956), уровень враждебности у больных нейродермитом снижен по сравнению с пациентами, страдающими заболеваниями кожи, не относящимися к группе психосоматических расстройств. Из этого авторы делают вывод, что враждебность при такой патологии, как нейродермит, может трансформироваться в соматические проявления.
Приступы нейродермита часто возникают при проблемах в партнерских отношениях, разлуке или появлении лиц, которые имеют большую эмоциональную притягательность для больных. Нередко обнаруживаются переживания и проявления сильных чувств, ожиданий, желания близости, сексуальности и ее фрустрации вследствие собственной амбивалентности или отказа партнера. При этих конфликтах, связанных с ситуацией сближения, во многих описаниях подчеркивается роль собственной телесности, желания и удовлетворения, возможности показать и представить себя в телесном облике. Эти описания обычно определяют понятием «эксгибиционизм».
АНОГЕНИТАЛЬНЫЙ ЗУД
Аногенитальный зуд часто вызывается раздражителем местного действия, инфекцией или каким-либо иным заболеванием. Он характеризуется сильным раздражением, экскориациями и воспалительными высыпаниями. Зуд в анальной области в особенности характерен при раздражительности, депрессии, ипохондрии. Местная терапия и лечение внешних кожных изменений не всегда снимает зуд. Почесывание и прикосновение к зудящим участкам кожи становится тогда самоцелью. Связанное с этим удовольствие, следующее за этим чувство вины и новые, побуждаемые агрессивными чувствами атаки на кожу образуют закрытую самоподкрепляемую систему, своего рода вечный двигатель. Почесывания могут стать эквивалентом мастурбаций и часто становятся привычкой, которая способствует стабилизации симптоматики.
ПСОРИАЗ
Усиление расстройства наблюдается на фоне неспецифических, психически отягощающих ситуаций, как переживания потери объекта и угрозы безопасности и здоровью больных.
По-разному меняется самооценка больных. Они демонстрируют такие симптомы, как страх, подавленность с одной стороны и выраженное поведенческое реагирование — с другой. Больные псориазом склонны также к демонстративности.
По Wittkower, Lester (1963), психические факторы активны в особенности тогда, когда симптомы подвержены выраженным колебаниям и когда появляются острые рецидивы и затяжной зуд. Психические аспекты далеко не всегда являются главным патогенетическим звеном, поскольку доказана значительная роль наследственной предрасположенности к заболеванию. Зуд не всегда обусловлен психически, он скорее зависит от остроты проявлений псориаза. Больные с давними хроническими формами мало страдают от зуда.
ОКОЛОРОТОВОЙ ДЕРМАТИТ
Заболевание проявляется локализующимся на лице сильным воспалением кожи, которое захватывает главным образом область вокруг рта, а также другие участки лица. Характеризуется покраснением, инфильтрацией или отеком кожи, псевдопустулами и субъективным ощущением напряжения и зуда. Картина болезни впервые описана в последнее десятилетие, причем были высказаны различные мнения о причинах и путях лечения болезни.
Дерматологи обратили внимание на то, что заболевание встречается чаще у личностей определенного типа. Это очень деловые, чаще незамужние женщины среднего возраста, которые имеют проблемы в отношениях с мужчинами.
6.1. КАРТИНА ЛИЧНОСТИ ПРИ КОЖНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
Целенаправленный опрос позволяет выявить прямые корреляции между выраженностью псевдоаллергической реакции и остротой конфликтной или психотравмирующей ситуации, а также степенью эмоциональных нарушений (эмоциональной напряженности, тревоги, депрессии и страха, принимающего подчас характер фобий). Переход на другую работу или переезд в новую квартиру,
болезнь и смерть близких или развод, страх перед экзаменом или боязнь нежелательной беременности ложатся в основу подобной симптоматики, развивающейся впервые или, чаще, рецидивирующей после более или менее длительной (порой многолетней) ремиссии. Общеизвестна чисто рефлекторная крапивница (на фоне значительной астенизации организма) у студентов во время экзаменационной сессии, у крайне впечатлительных женщин, вынужденных однажды воспользоваться общественным туалетом, или у эмоционально нестабильных людей, страдающих, как правило, синдромом раздраженного желудка или раздраженной толстой кишки, при одной лишь мысли о пищевых продуктах, вызвавших некогда острые диспепсические расстройства. Возможны даже фиксированные псевдоаллергические реакции на определенные психотравмирующие факторы или одно воспоминание и представление о них (например, парциальный бронхоспазм и пароксизм астмоидной одышки у жены в ответ на приступы стенокардии у мужа; ежегодная распространенная крапивница с ангионевротическим отеком у отца в день смерти дочери; уртикарные высыпания и отек Квинке у молодых женщин при одном лишь взгляде на рисунок цветка или флакон духов, запах которых провоцировал в прошлом аналогичные кожные изменения).
Наслоение психосоматических симптомов эмоционального стресса на самые несерьезные, казалось бы, кожные изменения (юношеские угри, себорея) резко меняет, интенсифицирует и хронифицирует всю клиническую картину. Гиперболизированное чувство физической и социальной неполноценности, свойственное больным с кожными болезнями, и обостренная восприимчивость к реакциям окружающих (с их подчас унижающей жалостью или пренебрежением, нескрываемой брезгливостью и боязнью заражения) усугубляют эмоциональную напряженность этих пациентов, их подозрительность и настороженность, толкают их на путь негативизма и социальной изоляции. Не случайно большинство таких больных предпочитают прогулки в одиночестве или коллекционирование марок всем контактам с внешним миром.
Все большая замкнутость и раздражительность вплоть до озлобленности и агрессивности, крайнее недоверие к возможности искреннего сострадания и человеческого сочувствия вообще и непререкаемая убежденность в экзогенной природе своего страдания чрезвычайно затрудняют общение этих больных с врачами. Непомерные или просто неразумные установки на самую радикальную терапию по поводу мнимых или незначительных дефектов кожи, ставших объектом неиссякаемой ипохондрической тревоги, приводят в конечном счете к отказу от них дерматологов и направлению к психиатру, что, по мнению этих пациентов, неправомерно и по ряду причин исключено. Нередкий отказ от врачебной помощи (в связи со все более стойкими идеями неизлечимости и утратой всякой надежды на официальную медицину, активным и далеко не безвредным самолечением или обращением к знахарям) иногда делает этих больных печальными издержками врачебной деятельности, игнорирующей или недооценивающей психическое (прежде всего эмоциональное) состояние пациента. У пациентов с неспецифическим поражением кожи (особенно при наличии вульгарных угрей и себореи) достоверно чаще диагностируют тяжелое депрессивное состояние, чем даже у больных меланомой (Cassileth et al., 1982).
В дерматологической практике основную массу больных с необоснованными жалобами составляют лица, охваченные тревогой и страхом по поводу изменения своей кожи и волос. Страх потери привлекательности и неизбежной при этом «неполноценности» порой ломает всю жизнь человека. Самые ничтожные косметические недостатки, самые заурядные кожные изменения превращаются в «болезнь» за счет патологического преломления их в сознании эмоционально нестабильного индивида и его сверхценного к ним отношения. Предметом всепоглощающей ипохондрической тревоги и озабоченности, никак не связанной с объективной тяжестью и значимостью кожных проявлений, могут быть не бросающиеся в глаза юношеские угри и несколько сальная или пористая кожа, ослабление блеска и некоторое изменение фактуры волос или гипертрихоз у женщин, возникновение небольших залысин или, наоборот, чрезмерное оволосение у мужчин и т. д.
Довольно обыденное проявление страха заражения каким-либо инфекционным или венерическим заболеванием представляют собой «назойливые идеи чистоплотности» (Ober-mayer, 1955), нередкие у врачей и медицинских сестер, работающих в дерматологических или фтизиатрических диспансерах и стационарах. Неустанное мытье рук может привести в таких случаях к развитию тяжелого дерматита.
Психотерапия
Психосоматические закономерности обнаружены относительно многих дерматологических проявлений. В каждом случае следует обращать внимание на психическую ситуацию пациента. Часто на первом плане видны нарушения коммуникабельности. В особенности это относится к кожным заболеваниям с аллергическим компонентом.
Соматическая реакция является своего рода линией защиты, препятствующей дезинтеграции личности.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Можно также рассматривать соматизацию в качестве конца регрессии и, следовательно, возможности гармонизации личности. Если это пытаются сделать в рамках психотерапевтического лечения, то прежде всего следует проработать сосуществование установки на цепляющуюся зависимость и страха перед близостью. Чтобы вывести больных из изоляции, наиболее действенным методом является групповая терапия.
Если очевидны затруднения в оценке болезни, а больные убеждены в связи ее с конфликтом, то обычно возможно применение раскрывающей терапии. В соответствии с мнением больного и с возможностями терапии это может быть индивидуальная или групповая терапия, причем последняя дает хорошие возможности прежде всего для лечения больных с первоначально недостаточной мотивировкой.
У значительного числа больных нейродермитом имеются показания к раскрывающему психотерапевтическому лечению. Однако при этом больные обнаруживают повышенную эмоциональность, не терпят ожидания, быстро переходят от близости к отчуждению, пытаются сами определять ритм лечения. Поэтому при раскрывающей терапии всегда приходится считаться с необходимостью длительного лечения. Хорошие возможности может создать аналитическая групповая психотерапия, особенно у маломотивированных пациентов, затрудняющихся вербализировать свои проблемы.
Успешно используются методы транзактного анализа, арт-терапии, креативной визуализации, терапии, фокусированной на решении, психосинтеза, психодрамы, нейро-лин-гвистического программирования.
Позитивная психотерапия при кожных заболеваниях Заболевания кожи и аллергия — способность кожей чувствовать напряжения; сигнализировать при
помощи кожи о том, что не может быть выражено иначе, и тем самым достигать того, что раньше не могло быть достигнуто по-другому.
Расстройства и физиология. Кровеносные сосуды кожи и потовых желез реагируют как на физические, химические, так и на психологические раздражители. На холоде сосуды сужаются; то же происходит при испуге, страхе, отвращении и зависти. Человек при этом бледнеет или даже «становится белым как полотно». Если жарко, сосуды расширяются, так же как и при стыде или гневе; человек краснеет. Иногда кожа покрывается красными пятнами, особенно шея и верхняя часть грудной клетки, это так называемые гектические пятна. Так бывает при стрессе, интенсивных переживаниях или при сексуальном возбуждении. Человека может «бросить в пот» не только при жаре и высокой температуре тела, но и при волнении и страхе (холодный пот ужаса). При неприятных прикосновениях или от пугающих мыслей может появиться «гусиная кожа» и т. д.
Грибковые инфекции являются хорошим подтверждением ослабленности защитной системы организма. При них человек постоянно должен беспокоиться о чистоте. Некоторые больные грибковыми заболеваниями — неистовые «фанатики чистоты».
Актуальный конфликт. Предпочитаемой сферой переработки конфликтов является сфера тело/ощущения. В этом пациент с кожными заболеваниями развивает особые, хорошо дифференцированные, хотя, по-видимому, и противоречивые способности. Его одновременно можно назвать и толстокожим, и тонкокожим. С одной стороны, его кожа толстая, как у слона, кажется, он ни на что не обращает внимания. С другой стороны, некоторые вещи он «чувствует на собственной шкуре», что-то «подзуживает» его, ему хочется «вылезти из кожи вон», хотя он так и не может «сменить кожу». При такой значимости телесной сферы остальные, естественно, оказываются недоразвитыми.
Способности в сфере профессия/деятельность не развиваются в оптимальной мере или полностью блокированы.
Всфере контактов могут возникать трудности вследствие амбивалентных установок к общению: потребность в привязанности при одновременном страхе полной близости («влезть в чужую шкуру»). Изза недостаточной открытости и тенденции угождать, подавляя агрессию, быстро появляются разногласия и фрустрация. Если кто-то не может за себя постоять, «всыпать кому-либо», то символически эту задачу берет на себя кожа в форме «высыпаний». И тогда можно дать себе волю чесать, скрести и т. д.
Вфантазиях преобладают зачастую лишь односторонние, т. е. негативные, представления и ожидания. Базовый конфликт. Если проанализировать историю жизни пациента с кожным заболеванием, то, с одной стороны, можно выявить ранний дефицит в сфере тела и ощущений. Тепло и защищенность, которые большей частью передаются при тесном физическом контакте, т. е. через кожу, часто недостаточны. Мать больными часто описывается как отвергающая или холодная, отец — как человек, у которого постоянно не хватает времени и терпения. С другой стороны, может обнаруживаться утрированная нежность со стороны одного из родителей. В воспитании большое значение отводилось чистоте в широком смысле этого слова («чистая совесть, чистые мысли»). В отношениях между
родителями ребенок наблюдает либо отсутствие нежности, либо ее избыток. Как позитивные переживания, так и гнев, споры скрывались от детей. К другим людям родители относились скорее сдержанно, недружелюбно или, наоборот, старались выглядеть подчеркнуто дружески и гостеприимно. В их представлении большую роль играло то, «что подумают люди». Установка родителей к вопросам смысла жизни и веры многим больным неизвестна («об этом не говорилось»), или они вспоминали отдельные твердые правила.
Актуальные и базовые концепции. Кожу можно назвать зеркалом психических процессов. Не является случайностью и то, что определенные участки кожи особенно реагируют при эмоциях. Внешний вид, именно внешний вид кожных покровов особенно много значит для человека. При помощи этого органа можно многое сообщить невербально. По цвету и состоянию кожи мы определяем, молод человек или стар, устал он или бодр, хорошо ли чувствует себя «в своей коже», «чувствует ли он кожей» чтолибо.
Часто центральную роль играют повседневные мелочи вроде наших установок на аккуратность,
чистоплотность, вежливость, честность, справедливость, пунктуальность и добросовестность, а также на телесный контакт, нежность и сексуальность. Это обычно упускают из виду и сам пациент, и его партнер.
Актуальная способность: «контакты».
Определение и развитие: способность устанавливать и поддерживать контакты, социальные отношения. Социальный контакт — это форма проявления способности контактировать, которая может быть направлена также на зверей, растения и вещи. В качестве критериев для контактов служат другие актуальные способности: человек ожидает от другого вежливости, пунктуальности и аккуратности, увлеченности определенными сферами интересов и т. д. и выбирает себе партнера в соответствии с этими критериями.
Как об этом спрашивают. Кто из вас более общителен? Кто из вас охотнее провел бы вечер с гостями? Как вы чувствуете себя, когда находитесь в обществе, где много народу? Трудно ли вам устанавливать контакты с другими людьми? Как вы себя чувствуете, когда у вас много гостей? Кто из ваших родителей был более общительным? Было ли у вас в детстве много друзей, или вы чаще находились в одиночестве? Когда ваши родители принимали гостей, разрешалось ли вам присутствовать и участвовать в разговоре?
Синонимы и расстройства: занимательный, общительный, встретить, встретиться, ближе познакомиться, обмен мнениями, советоваться, прикосновение.
Скованность, неуверенность, недоверие, повышенная чувствительность, дефицит контактов, завышенные ожидания, изоляция, одиночество, «бегство в общение», финансовые затруднения, депрессии, проблемы поколений, транскультурные сложности.
Особенности поведения: недостаточно испытывать большую потребность в общении, если вы ничего не предпринимаете в направлении контактов, посещений, приема гостей, писем, телефонных разговоров, прогулок и т. д. Можно научиться устанавливать контакты и поддерживать их. Принцип общения сам по себе мало полезен, если проблемы в общении связаны с другими актуальными способностями: контакты могут ограничиваться из соображений бережливости, поддержания порядка, чистоплотности, вежливости, пунктуальности и т. д.
Опросник к кожным заболеваниям и аллергии
1.Реагируете ли вы «раздраженно»? Бывает ли, что у вас «зудит» высказать свое мнение? Что вас «раздражает»? Что заставляет «вылезать из кожи вон»? Можете ли вы вспомнить еще какие-нибудь пословицы и поговорки относительно вашего заболевания? Что это за пословицы?
2.Кто сообщил вам о вашем заболевании?
3.Много ли значения придаете вы и ваш партнер вашей внешности? Большую ли роль играет для вас косметика?
4.Регулярно ли вы принимаете назначенные вам лекарства? Знаете ли вы, как они действуют, что вы можете от них ожидать и какие возможны побочные эффекты?
5.Какое влияние оказывает ваше заболевание на вашу профессиональную деятельность? Какое влияние оказывает ваша работа на ваше заболевание?
6.Какие «мелочи» жизни (справедливость, опрятность, пунктуальность, бережливость, контакты и пр.) «выводят вас из себя»?
7.Хотите ли вы «держаться подальше» от кого-нибудь? Добивается ли кто-нибудь таких отношений с вами, которых вы не желаете или не в состоянии допустить?
8.Приятны ли вам ласки и физические контакты?
9.Приходится ли вам иногда «лезть из кожи вон»?
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
10.Какое значение имеют для вас и вашего партнера социальные контакты (гости, друзья, родственники, соседи, коллеги)? Что в этом отношении у вас общего с партнером и чем вы отличаетесь?
11.Считаете ли вы свою кожу «зеркалом внутреннего состояния»?
12.Господствуют ли в ваших мыслях односторонние, негативные представления?
13.Что для вас является смыслом жизни (стимулом, целью, мотивацией, жизненным планом, смыслом болезни и смерти, жизни после смерти)?
14.Можете ли вы воспринимать свое страдание как шанс познать неведомые до сих пор сферы?
ГЛАВА 7 ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ психосоматические аспекты в гинекологии касаются в первую очередь психической стороны
нормального развития женщины во время пубертатного периода, сексуального созревания, беременности, родов, климакса и т. д. Психосоматика занимается прежде всего нарушениями этих нормальных процессов развития и действующими'при этом психическими факторами (Бройтигам и др.,
1999).
Многие случаи нарушений менструального цикла, болей внизу живота, бесплодия и сексуальных расстройств могут быть поняты и доступны терапии лишь в связи с эмоциональными развитием и состоянием. Психосоматические нарушения и реакции могут также сопровождать пубертатные кризы, беременность, роды и климактерий и выступать как следствие соматических гинекологических заболеваний. Длительных, дорогостоящих и отягощающих больных обследований часто можно было бы избежать, если учитывать психосоматические аспекты в рамках гинекологического лечения.
Понятие соматизации включает неизжитые и неосознаваемые конфликты, которые могут вызвать следующие патологические последствия:
•Органические заболевания с органными нарушениями, как, например, рвота беременных.
•Функциональные заболевания с соматическими функциональными нарушениями без морфологических поражений, например, вторичная аменорея.
•Соматические симптомы без органики и функциональных нарушений, например, диспареуния, боли в крестцовом отделе позвоночника и области таза.
В ходе месячного цикла гормоны оказывают специфическое действие на обусловленное инстинктами поведение женщины. Менструальный цикл начинается с фолликулинемиче-ской фазы, которой предшествует овуляция, и характеризуется последовательным повышением гетеросексуальных тенденций. После овуляции следует фаза, координируемая лютеи-ном, с материнскими побуждениями и более пассивной потребностью быть любимой и оплодотворенной. В предменструальной фазе, наконец, происходит общий отток гормонов, сопровождаемый тенденциями к очищению и выбросу.
Каждый гормон оказывает специфическое действие на инстинктивное поведение женщины. Если пробужденные таким образом потребности не могут быть удовлетворены в пределах соответствующей фазы эротическими актами, могут остаться напряжения, нарушающие гармоническое протекание цикла. Таким образом возникает нарушение гормонального равновесия, которое, в свою очередь, повышает эмоциональное напряжение и тем самым поддерживает порочный круг психосоматического содержания
(Prill, 1964).
В основе гинекологических заболеваний часто находятся нарушения партнерских отношений. В особенности важно, какое течение эти нарушения отношений могут принять, например, при «сухом» или «молчаливом» супруге: подавленный супруг все меньше разговаривает со своей женой. Уязвленная женщина перестает реагировать эротически, она «молчит своим телом». Оба «воздерживаются» от партнера. Оба страдают от этого, причем супруг внешне выглядит грубым и неуступчивым, в то время как женщина зримо страдает. Она формулирует свой протест преимущественно органным путем. Наконец, она попадает на прием к психотерапевту. Лишь в результате настойчивой просьбы последнего на приеме появляется и муж, до того остававшийся в тени. Это позволяет сделать его раздраженное молчание, а также симптом фригидности его жены предметом терапевтического обсуждения.
7.1. РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Картина личности
Как и при других формах рака, имеются указания на то, что факторы, заложенные в изначальной личности, равно как и психическая их переработка, играют решающую роль. Женщины, которые уже раньше были психически менее выносливыми, имели сложности в межличностных отношениях, в сексуальной и профессиональной сферах, что обнаруживается в беседах или при психологическом тестировании, проявляют более выраженные и дольше сохраняющиеся
эмоциональные реакции с депрессивной и тревожной переработкой. Если при карциноме по сравнению с доброкачественными опухолями больные еще до биопсии проявляют больше признаков страха или
депрессии (Morris et al., 1977; Maguire et ah, 1978), то пси-хоэтиологически это расценивается как показатель «раковой личности».
Сохранение или удаление молочной железы при хирургическом вмешательстве и радикальность последнего коррелируют с выраженностью и длительностью присоединившихся впоследствии психических симптомов. Изоляция, которая наступает у больных, особенно отчетлива в личностной сфере: 89% больных раком молочной железы почти или совсем не обсуждают со своим партнером факт своего заболевания (Веи-tel, 1988).
Общее мнение о том, что органосохраняющая операция лучше психологически перерабатывается не только молодыми, но и пожилыми женщинами и положительно воздействует на дальнейшее течение болезни, подтверждается в настоящее время и хирургами. По крайней мере уже на первых стадиях после операции возможен витальный прогноз. При формировании протеза молочной железы после мастэктомии, если не учитывать косметический эффект, чаще наблюдаются осложнения. Конечно, и после сохраняющей грудь операции во многих случаях бывает нужно повторное оперативное вмешательство, которое приводит к новым трудностям.
У больных раком молочной железы наряду с физическим состоянием заслуживает внимания не только первая пред- и послеоперационная «шоковая фаза», но и психическое состояние в последующие годы. Так, Muthny et al. (1986), наблюдавшие за 100 женщинами в послеоперационном периоде, отметили, что в первое время после операции преобладает позиция отвергания истины или установка «живи одним днем». Через 2,5 года после операции у большинства остаются такие установки, как «дух борьбы», «надежда» или «покорность судьбе». Но примерно треть больных еще испытывают трудности, они избегают разглядывать себя обнаженными в зеркале или показываться в таком виде своему партнеру. Каждая третья женщина считает, что партнер подавлен ее болезнью, но старается быть внимательным. Половина .больных были довольны отношениями с партнером, в том числе и сексуальными. Не вызывает сомнения необходимость психосоциальной помощи для преодоления соматических и психических последствий болезни, в первую очередь — со стороны семьи и партнера. Желание получить советы по социальным вопросам, участвовать в специальных группах больных, в которых обсуждают медицинские темы, высказывают большинство таких женщин. Половина больных считают необходимым создание групп, в которых бы обсуждались психические проблемы, а также проводились индивидуальные беседы с психотерапевтами.. Около 10% больных, которых можно отнести к невротически реагирующей группе риска, борются с чувством подавленности и враждебности и имеют показания для целенаправленной психотерапевтической помощи.
Психотерапия
Групповые психотерапевтические программы упражнений у больных раком молочной железы с уже имеющимися метастазами, вначале направленные только на улучшение качества жизни, ориентированы на психодинамическую поддержку и включают упражнения по снятию напряженности. Они не только приносят субъективное улучшение и облегчение, но и дают впечатляющий отдаленный эффект. Через 1,5 года летальность в психотерапевтической группе по сравнению с контрольной была значительно ниже, а через 10 лет ка-тамнез и прогноз оставшихся в живых значительно улучшились (Spiegel et al., 1989).
Примечательно также, что, как и при экстирпации матки, многие женщины говорили, что врач, который обследовал их, устанавливал диагноз и показания к операции, почти ничего не сказал им о ходе болезни и операции и возможных отдаленных последствиях. Это указывает на важность рекомендаций в беседах с больными психотерапевтов всех уровней, в том числе специалистов крупных клиник. Среди опрошенных по поводу разъяснения им перспективы их болезни около 20% возложили вину (целиком или частично) за отсутствие этих сведений на психотерапевтов. Ретроспективно были уверены в необходимости удаления железы 37% больных, категорически против — 15%, а 31% больных сомневались. При этом отрицательное отношение к операции и потере молочной железы для последующей сексуальной жизни проявляли лишь немногие женщины: 60% имели удовлетворяющие их сексуальные отношения, и этот процент был значительно выше, чем у больных, находящихся на гемодиализе. Вероятно, у последних общесоматические и вредные для нервной ткани токсичные вещества непосредственно влияют на либидо и половые функции. См. также главу «Онкологические заболевания».
7.2. ЭКСТИРПАЦИЯ МАТКИ
Удаление матки при гинекологических заболеваниях, при сильных кровотечениях, для профилактики рака в группе повышенного риска относится к довольно частым гинекологическим операциям.
Наличие матки и регулярных менструаций имеет большое значение для самосознания многих женщин.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Здесь играют роль преувеличенные страхи и представления о кастрации, потере женственности и молодости, а также опасение, что женщина не будет больше привлекательной и потеряет возможность нормальных сексуальных отношений. Поэтому неудивительно, что после удаления матки даже при доброкачественных заболеваниях часты жалобы на депрессию, истощение и общее недомогание.
Вцелом же дифференцированные катамнестические наблюдения через 3 года после операции показывают, что большая часть женщин через несколько месяцев возвращаются к прежнему состоянию и прежним установкам. Потребность в общемедицинской или специальной психотерапевтической помощи чрезвычайно мала и касается в основном тех женщин, которые еще до операции были склонны к психическим или психосоматическим жалобам. Важными для процесса быстрого преодоления представляются, в частности, различия во времени, которое затратили для компенсации психотерапевт и больной до операции, выясняя все «за» и «против» принимаемого решения. Для течения болезни имеют значение стабильность отношений партнера до и после операции и готовность супруга провести вместе это время (Zintl-Wiegand et al., 1989).
Если нет грубых рубцовых изменений после операции, то органический фактор и не может быть ответственным за возникшие в послеоперационном периоде сексуальные расстройства.
7.3. ПЕРВИЧНАЯ АМЕНОРЕЯ
Менструации имеют ряд биологических параметров, которые находятся на разных уровнях и взаимодействуют с миром переживаний и многообразными внешними влияниями. Это обнаруживается уже при менархе — первой менструации, которая появляется у современных девочек на несколько лет раньше, чем несколько десятилетий назад. Профессиональное же образование, социальная независимость и окончание юности сдвинулись на третье и даже четвертое десятилетие жизни. В результате половое созревание опережает психическое, личностное и социальное взросление. Вместе с тем молодые люди в наши дни сексуально информированы, активизируются извне, и сексуальная активность начинается все раньше, нередко становясь причиной конфликтов.
Первичная аменорея (или слишком поздно появляющиеся менструации) описывается при разных личностных структурах. Однако при этом следует исходить из того, что на первый план выступает влияние гормональных и соматических факторов наряду с влиянием алиментарных условий.
7.4. ВТОРИЧНАЯ АМЕНОРЕЯ
Преходящее отсутствие менструаций под влиянием психических факторов относится к наиболее частым психосоматическим наблюдениям, которыми располагают психотерапевты.
Вбольшинстве случаев оказываются важными ситуационные влияния, проявления страха, ужаса и в целом стресса. Уже во время франко-немецкой войны 1870 — 1871 гг. врачи часто наблюдали в осажденных городах Страсбурге и Париже вторичную аменорею. Такие же наблюдения отмечены после железнодорожных аварий, взрывов и землетрясений. Аменорея вследствие бедственного положения описана среди узников концлагерей и у заключенных в тюрьмах. Аменорея была частым явлением в концлагерях (от 30 до 90%). В самом страшном лагере нашей эпохи — концлагере Аушвиц (Освенцим) аменорея наблюдалась у 100% женщин. Естественно, что в этих случаях играл роль и алиментарный фактор (дистрофия). В подавляющем большинстве случаев аменорея наступала в течение первого месяца пребывания в лагере, в остальных случаях — на втором или третьем месяце. При одинаковом питании в тех группах, где не было непосредственной угрозы жизни, частота аменореи была в 2 раза меньше. Сколь велика при этом роль страха и напряженного ожидания, показывают случаи с женщинами-заключенными, у которых перед судом и приговором аменорея наблюдается значительно чаше, чем при отбывании наказания после приговора.
Следующим фактором является «лишение корней». Разлука с близкими людьми, изъятие из привычной среды, как это было с беженцами во время войны и после нее, очень часто вызывают расстройства менструаций. Лишь разлука с близкими людьми обусловливает примерно у 20% женщин нерегулярность менструаций или аменорею (следует упомянуть также ситуации расторжения помолвки, брошенность родителями и т. д.). Периодические кровотечения регулируются не исключительно посредством гормонов, но и благодаря контакту с противоположным полом, который имеет общесоматическое значение, являясь функцией, воздействующей на все жизненные процессы.
7.5. ДИСМЕНОРЕЯ И ПРЕДМЕНСТРУАЛЬНЫЙ СИНДРОМ
Картина личности
Психоаналитически ориентированные гинекологи находят у женщин с дисменореей невротический конфликт, связанный с анальной проблематикой. Соответственно анальным переживаниям при менструациях также возникает страх утраты, который может привести к судорожному внутреннему состоянию напряженности и регрессивному замыканию в себе. Это впоследствии затрагивает как
менструации, так и сексуальную готовность (с крайним проявлением в виде вагинизма) и часто сочетается с запорами. Излишне поспешным было бы заключение, что дисменорея всегда сочетается с травмирующими переживаниями сексуального характера, что наблюдается только в отдельных случаях. Но иногда обнаруживается последующая психическая отягощенность из-за сексуального совращения родителями или из-за инцестуозной фиксации в сфере фантазий (Бройтигам и др., 1999).
Мало какая иная область является столь доступной для вторжения психогенных и психосоматических факторов, как менструальный цикл женщины. Дисменорея указывает на внутренние напряжения. В отдельных случаях связь с актуальным нарушением является очевидной, как у молодых девушек под влиянием эмоциональных нагрузок, у обрученных или покинутых женщин и у замужних, стыдящихся сексуального акта, несчастных в своей семье или боящихся беременности. Некоторые из этих дисменорей исчезают после заключения счастливого брака, улучшения условий жизни и супружеских отношений или после появления желаемой беременности.
Привычная дисменорея часто является следствием глубоких внутренних конфликтов. Они могут корениться в негативном отношении матери к менструации, если оно передалось дочери. Здесь матери скорее говорят с дочерьми об оплодотворении, беременности и родах, чем о менструации. Семейная ситуация при наступлении цикла имеет большое значение для позднейшей интеграции женской роли и сексуальности, с одной стороны, и появления менструальных нарушений — с другой.
Привычной дисменореей, по Condrau (1965) и Senarclens (1966/68), страдают прежде всего невротичные, фригидные женщины с низкой социальной адаптацией и сознательным страхом сексуального контакта. Могут встречаться характерологические структуры мужского типа с тенденцией к доминированию, у лиц, чувствующих себя униженными процессом менструации. Некоторые в своем эмоциональном поведении задерживаются на пассивной ступени маленького ребенка, ищут материнской защиты и пугаются задач, которые жизнь ставит перед ними как взрослыми женщинами.
Редко можно встретить страдающих нарушениями цикла женщин, которые способны к оргазму и имеют возможности к этому переживанию в рамках стабильных, удовлетворяющих партнерских отношений. Нарушения имеют причиной нечастые сексуальные акты (раз в месяц или еще реже). Обычно это — тайна, боязливо скрываемая многими пациентками. Фригидность и воздержание обнаруживаются почти всегда, так же как и преходящее или стойкое нейровегетативное напряжение и инстинктуальная неудовлетворенность. То, что когда-то называли «менструальным неврозом», есть не что иное, как латентная форма невроза страха.
Наиболее часто оказывается нарушенной предменструальная фаза цикла; в это время женщина боязлива, раздражительна или депрессивна. Тип нарушений определяется фиксацией или регрессией: некоторые больные демонстрируют оральные дисфункции (анорексия, булимия, алкогольные эксцессы), другие страдают нарушением функции кишечника, как, например, спастическими предменструальными запорами, которые затем во время менструации легко переходят в поносы. Значение нарушений цикла определяется еще и тем, что большое число женщин примерно на протяжении четверти своей жизни обречены на своего рода «менструальную инвалидность».
Психотерапия
Brautigam, Christian (1973) сообщают, что именно при менструальных нарушениях лечение, связанное с раскрытием конфликтов, часто сопровождается поразительными успехами. Если возможность такого лечения упущена, то бесконечная симптоматическая терапия с часто опасными средствами и вмешательствами может оставаться безрезультатной. Prill (1964) также рекомендует расшифровку вместе с больной «специфического для конфликта органного языка». Он разработал опросник для изучения субъективной ситуации своих пациенток. Они опрашиваются в нем, например, о самочувствии на работе, о трех наиболее любимых лицах в юности и о первой дружбе. Prill придерживается мнения, что этот опросник дает лишь предварительную информацию, и что обсуждение более личных проблем должно быть оставлено для устного расспроса. Диагноз психогенной дисменореи или аменореи должен ставиться не методом исключения, а по анамнестическим данным.
Успешно используются также методы транзактного анализа, арт-терапии, психосинтеза, психодрамы, гештальт-терапии, телесно-ориентированной терапии, танцевальной терапии.
7.6. ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ НАРУШЕНИЯ В ОБЛАСТИ ГИПОГАСТРИЯ
Функциональные нарушения в гипогастральной области, не зависящие от менструального цикла и не имеющие какой-либо органической основы, обусловливают наиболее частые в гинекологической практике жалобы. Такие нарушения носят различные названия: «пельвиопатия» при болях внизу живота или в пояснице, если они не зависят от половых контактов; «диспареуния», если они связаны с половыми отношениями; «хронический аднексит», если боли имеют одностороннюю локализацию и нет
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
достаточных оснований считать процесс воспалительным. Большое число подобных диагностических понятий отражает часто возникающую диагностическую неопределенность. Все эти жалобы могут не иметь органической основы. Поэтому важно провести тщательное клиническое обследование. При частой неопределенности соматического диагноза одного исключения органических изменений для признания психосоматической обусловленности заболевания недостаточно.
Картина личности
Связь между временем появления жалоб и изменениями жизненной ситуации, отношение женщины к сексуальным функциям и к ожидаемому, полученному или еще не достигнутому сексуальному удовлетворению имеют решающее значение. Выраженные конверсионные невротические болевые ощущения внизу живота, при которых при гинекологическом обследовании нередко обнаруживается выраженное защитное мышечное напряжение, необходимо диагностически оценивать с учетом всей личности и проблематики ее развития, особенностей предъявления этих жалоб и характера взаимоотношений психотерапевта и больного. Очень часто, когда при повторном обследовании отмечаются нормальные показатели, психотерапевты не используют возможность проведения одной или нескольких бесед с психосоматической постановкой вопросов и различным толкованием болевых ощущений. Излишне поспешными бывают попытки толковать эти жалобы лишь как травмирующие переживания сексуального характера, будь то эгоистичный партнер или сексуальное совращение взрослыми в детском возрасте. Поскольку важны актуальные травмирующие переживания, необходимо рассматривать исходные особенности личности. Нельзя забывать, что некоторые женщины преодолевают эти травмирующие переживания и их сексуальное развитие происходит без осложнений.
Психотерапия
Жалобы на нарушение менструального цикла и функциональные расстройства в области гипогастрия в редких случаях становятся предметом внимания психотерапевта. С ними чаше имеют дело гинекологи и врачи общей практики. Если исключается органическая причина, то встает вопрос об актуальности конфликта или невротических нарушений, и тогда несколько бесед могут дать поразительные результаты. Для этого необходимо раскрыть отягощающий актуальный конфликт и оценить невротический фон личности. Обобщенные данные Prill (1964) показывают, что раскрывающая психотерапия, будь то психоанализ, анализ симптомов, сконцентрированный на конфликте, или групповая психотерапия, далеко превосходит по эффективности все остальные формы суггестивного, обучающего или просто медикаментозного лечения.
Успешно используются также методы транзактного анализа, арт-терапии, психосинтеза, психодрамы, гештальт-тера-пии, телесно-ориентированной терапии, танцевальной терапии.
7.7. МЕНАРХЕ И КЛИМАКС
Появление менструаций и их прекращение вносят радикальные изменения в жизнь женщины. Оба эти процесса часто переживаются двойственно. Начало месячных означает появление забот в связи с наступающей женственностью, ежемесячно возникающих затруднений и неприятных переживаний, но в то же время это показатель созревания и полной функциональной способности быть женой и матерью. Прекращение месячных освобождает от «критических дней», но в то же время показывает утрату способности к продолжению рода и рождению новой жизни. Менопауза, однако, ставит вопрос не только в отношении конкретной женщины, которая нередко видит в ней одно только облегчение. Оценка этого изменения всегда зависит также от взаимодействия с партнером.
Гормональные факторы перестройки в климактерическом периоде, без сомнения, оказывают свое действие. В то же время не следует сбрасывать со счетов и субъективное значение женственности, а также вопрос, была ли до сих пор полноценной жизнь женщины как сексуального партнера, жены и матери и каково соотношение непережитого и неисполненного.
Из психосоматических проявлений при этом описывают уменьшение или увеличение массы тела, вазомоторную лабильность с приливами жара, частую смену настроения, тревожность, раздражительность, снижение сексуальных потребностей или их чрезмерное усиление. Эти симптомы вряд ли можно объяснить только гормональной дизрегуляцией и перестройкой. Так называемая сексуальная паника перед закрытием ворот — это не просто следствие гормональных изменений; она часто становится для женщины точкой отсчета для подведения баланса прожитой жизни. Примечательно также, что в странах западной культуры у женщин из высших социальных слоев менопауза наступает позже, в то время как в социальных низах — значительно раньше. В слаборазвитых странах у женщин, выполняющих тяжелую работу, менструации также прекращаются раньше.
То, что было сказано в отношении эмоционального климата в семье в связи с наступлением менархе, в равной мере относится и к менопаузе. Однако деформированная в детстве установка в отношении