1 курс / Психология / Нейробиология_и_лечение_травматической_диссоциации

Глава 22. Опиоидные антагонисты и диссоциация... 619

чтобы еще больше снизить вероятность побочных эффектов, напри­ мер, начинать с 1 мг на ночь и увеличивать дозу дважды в день, а затем вводить прибавки по 1 мг. Дозировка титруется в сторону увеличения до тех пор, пока не будет достигнуто количество, рекомендованное в результате применения формулы, описанной выше. Если по каким-то причинам клиент чувствует себя подавленным или испытывает каки­ е-либо негативные эффекты, можно поддерживать немного меньшую дозу, пока не произойдет адаптация к ней, с целью последующего по­ вышения до целевой дозы. Более того, для некоторых людей предпоч­ тительной может оказаться суточная доза, меньшая, чем предложенная формулой. Это также относится к некоторым людям с тяжелым ДРИ, где иногда разница в дозировке всего в 2 мг/день может повлиять на до­ ступ или отказ от доступа к суицидальной части “я”.

Ограничения и побочные эффекты опиоидных антагонистов

Гепатотоксический потенциал (побочные

эффекты со стороны печени)

Наиболее значительный и потенциально опасный для жизни эффект опиоидных антагонистов связан с их гепатотоксическим потенциалом. Это не вызывает беспокойства при назначении низких доз, и даже вы­ сокие дозы не являются проблемой для людей с нормальным функци­ онированием печени. Явный гепатотоксический потенциал возникает при более высоких дозах, когда имеются предшествующие нарушения функции печени или когда блокирующие эффекты отменяются при употреблении опиатов. Одновременное злоупотребление психоактив­ ными веществами повышает риск побочных печеночных эффектов, так как если клиент пытается преодолеть опиоидную блокаду, существует значительный риск печеночной недостаточности и/или смерти. Таким образом, по мнению авторов, лицам, потенциально употребляющим опиоиды, противопоказано применение более высокой дозы налтре­ ксона (50 мг/день), чем обычная. Перед назначением опиоидных ан­ тагонистов необходимо провести функциональный тест печени, если в анамнезе есть сомнения относительно возможных ограничений в от­ ношении ее функционирования. В случае острого гепатита или пече­ ночной недостаточности применение опиоидных антагонистов проти­ вопоказано.

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Глава 22. Опиоидные антагонисты и диссоциация... 621

прием низких доз налтрексона в течение нескольких дней снижает, если не полностью отменяет, вероятность возникновения тошноты в ответ на обычные дозы препарата. Это явление соответствует тому, что кли­ енты испытывают эффект отмены собственных эндогенных опиоидов. Таким образом, начало приема налтрексона с низкой дозы, даже если планируется назначение более высоких доз, позволяет избежать наи­ более распространенного побочного эффекта опиоидных антагонистов. Это важно, поскольку клиенты, испытывающие тошноту и рвоту, обычно отказываются от дальнейшего лечения опиоидными антагонистами.

Повышение артериального давления

О необычной поведенческой и сердечно-сосудистой реакции, которая потенциально могла быть связана с налтрексоном, сообщили Палома Ибарра и ее коллеги [Ibarra et al., 1994]. Испытуемый соответство­ вал критериям ПТСР и в рамках исследования вслепую принял 50 мг налтрексона. Его реакция включала в себя тахикардию и повышение артериального давления. По опыту авторов, регулярные дозы налтре­ ксона обычно противодействуют потенциальному снижению частоты сердечных сокращений в ответ на доступ к травмирующему материалу. То есть происходит сдвиг от дорсальной вагальной реакции к более сим­ патической реакции вегетативной нервной системы. В то же время, по их опыту, налтрексон обычно оказывает модулирующий эффект как в отно­ шении гипо-, так и гипервозбуждения, и по крайней мере один клиент со врожденным пороком сердца сообщил как о снижении брадикардии, так и о тахикардии. Можно предположить, что реакция, о которой сооб­ щила Палома Ибарра, скорее всего, была связана с переходом к травма­ тическим воспоминаниям, связанным с отменой амнезии — явлением, происходящем с небольшой, но значительной частью людей, которым назначают регулярные дозы налтрексона. Таким образом, авторы интер­ претируют описанные явления как потенциально обусловленные пре­ одолением амнестических барьеров (см. также ниже), при этом клиент остается в гипервозбужденном состоянии при реакции на ПТСР.

Преодоление амнестических барьеров

По опыту авторов, опиоидные антагонисты, назначаемые людям с диссоциативными расстройствами, способны внезапно преодолевать амнестические барьеры. Связь между эндогенными опиоидами и ам­ незией более подробно описана в главе 5. В отсутствие стабильного те­ рапевтического альянса, а также достаточной силы эго, это может быть

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Дозирование налтрексона: совместный подход

Лучше всего, если клиент будет принимать как можно больше участия в подборе оптимальной дозировки в любой момент времени, особенно на этапе стабилизации лечения. Установлению оптимальной дозировки способствует первоначальное назначение капсул по 1 и 2 мг, с помощью которых клиент может легко регулировать дозировку.

Налтрексон и эффект плацебо: не используйте слишком рано

Существует предположение, что опиоидные антагонисты блокируют эффект ожидания, включая эффект плацебо [Amanzio & Benedetti, 1999].

Учитывая, что существуют доказательства того, что реакция плацебо мо­ жет быть значительной частью ранней реакции на психотерапевтические вмешательства и может влиять на установление терапевтических отно­ шений, использование опиоидных антагонистов на ранних этапах тера­ певтических отношений не рекомендуется. Действительно, клиническое впечатление авторов таково, что слишком раннее применение опиоид­ ных антагонистов в психотерапии снижает вероятность положительных результатов лечения.

Диссоциативный возврат: слишком рано, слишком много

Один из вопросов, который должен остро осознавать терапевт, назна­ чающий препарат, — это возможность возникновения явления, которое авторы называют “диссоциативным возвратом”. Как было описано

вглаве 5, опиоидные антагонисты уменьшают амнезию. У клиентов

схорошим эго это не является проблемой. Однако для многих клиен­ тов с тяжелыми диссоциативными расстройствами это означает взлом диссоциированного материала, с которым они могут быть не готовы или не способны справиться. Вероятность возникновения диссоциативно­ го возврата у клиентов с тяжелым ДРИ гораздо выше, и это осложняет применение опиоидных антагонистов. На самом деле, авторы считают, что диссоциативный возврат может быть причиной по крайней мере некоторых побочных эффектов опиоидных антагонистов, о которых со­ общается в литературе [Ibarra et al., 1994]. Он также может объяснять возникновение суицидальных намерений при использовании высоких доз антидепрессантов [Corrigan, Fisher, & Nutt, 2011].

Авторы рекомендуют использовать низкие, в некоторых случа­ ях крайне низкие, дозы налтрексона. Начиная с доз, которые обычно

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

принимающих высокие дозы. Кроме того, см. ниже об использовании налтрексона для усиления реакции на другие препараты.

Варфарин

Варфарин — это препарат для разжижения крови, антикоагулянт, индивидуальная доза которого определяется путем измерения между­ народного нормализованного отношения (МНО). В одном случае с кли­ ентом, принимавшим варфарин, добавление налтрексона значительно изменило скорость свертывания крови, измеренную по МНО.

У клиента, которому был поставлен диагноз OSDD, в детстве была тя­

желая медицинская травма, а также серьезные проблемы с привязанностью.

У него также было врожденное заболевание сердца, которое обычно приводит

к мертворождению. 3 детстве у него было диагностировано судорожное рас­

стройство, и в течение многих лет он принимал фенитоин, но не во взрослом

возрасте. Из-за заболевания сердца, помимо множества сердечных препара­

тов, клиент также принимал варфарин. Применение низких доз налтрексона

привело к значительному изменению МНО и необходимости корректировки

дозы варфарина.

Усиление действия других лекарств: эффект, связанный с абсорбцией?

Ниже описаны некоторые случаи клиентов с несколькими диагноза­ ми, когда ни налтрексон, ни антидепрессант по-отдельности не оказыва­ ли значительного терапевтического эффекта при лечении. Однако до­ бавление налтрексона усиливало терапевтический эффект других пре­ паратов. В связи с этим возникает вопрос, может ли такой эффект быть связан с увеличением абсорбции.

Усиление реакции на антидепрессанты

Несмотря на сообщения о том, что налтрексон оказывает антиобсессивноедействие, сам по себе препарат не оказывает значительного эффек­ та. Однако в сочетании с антидепрессантами наблюдался значительный клинический эффект. Подобный феномен описан в литературе, где ответ на антидепрессанты усиливался опиоидными антагонистами у клиентов с ОКР [Amiaz, Stein, Dannon, Grunhaus, & Schreiber, 1999], с рефрактерной к лечению депрессией [Amiaz et al., 1999], с расстройствами пищевого по­ ведения [Neumeister et al., 1999] и отказом от курения [Toll et al., 2008].

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

626 Часть II. Лечение: воплощенное “я” и безопасные способы говорить правду

Обсессивно-компульсивное расстройство

Отец клиента был офицером, удостоенным рысоких наград ро Второй ми­

ровой ройне, а мать & период роенных дейст&ий работала медсестрой. Выло

предположение, что оба родителя, рероятно, страдают от посттрарма-

тического стрессорого расстройстра. У матери была постоянная депрес­

сия, р том числе послеродорая депрессия после рождения клиента. Отец был

эмоционально отстраненным и недоступным. В детстре у мальчика неодно­

кратно менялись опекуны, а также был опыт прожирания р нескольких интер­

натах, р том числе с издерательстрами. Клиент обратился с трудноизлечи­

мой депрессией, которая ранее минимально реагирорала на ренлафаксин, но

не реагирорала на другие антидепрессанты (многие уже были испробораны).

У него были диагностирораны 0500, большое депрессорное расстройстро,

обсессирно-компульсирное расстройстро, а также расстройстро прирязан-

ности. На момент посещения офиса одного из арторор клиент прекратил

прием ренлафаксина, так как чурстрорал, что он ему не помогает. Он стра­

дал от трудноизлечимой депрессии, а также от трероги и рыраженного об-

сессирного поредения, рключаршего р себя накопительстро. Принимал низкие

дозы налтрексона. Наблюдалось некоторое улучшение симптомор деперсо­

нализации и минимальное снижение обсессирно-компульсирного поредения.

Репрессия и трерога не изменились. Клиенту было рекомендорано рернуться

к приему антидепрессантор. На тот момент у него была хорошая реакция

на ренлафаксин со значительным уменьшением депрессии и трероги.

Расстройство пищевого поведения

Молодая женщина, страдаршая от трудноизлечимой булимии, а также

диссоциатирными симптомами, была напрарлена к арторам другим тера-

пертом. У нее было диссоциатирное расстройстро, булимия и большое де-

прессирное расстройстро. Клиентка описала историю сексуального насилия

и нарушения сексуальных границ со стороны сроего отца, а также его дело-

рых партнерор. На момент обращения р клинику она принимала тераперти-

ческую дозу флуоксетина с частичным отретом р отношении депрессирных

симптомор. Флуоксетин не порлиял на симптомы булимии. У нее были рас­

пространенные диссоциатирные симптомы, но ей сложно было прородить те­

рапию эго-состояний. Например, при использорании техники конференц-за­

ла. чаще рсего зал остарался пустым. В срязи с расстройстром пищерого

поредения клиентки и многочисленными диссоциатирными симптомами была

рассмотрена розможность применение налтрексона. Клиентка начала при­

нимать налтрексон р низкой дозе и сразу же стала способна полностью уча-

строрать р интерренциях эго-состояния, идентифицируя многие части "я".

Глава 22. Опиоидные антагонисты и диссоциация... 627

Ее регуляция аффекта значительно улучшилась. Е>ыло интересно наблюдать,

что иногда, прекращая прием налтрексона в низкой дозе, она не могла вы­

полнять работу с частями или терапию эго-состояния. Однако низкие дозы

налтрексона не оказали существенного влияния на симптомы булимии, ко­

торые оставались практически неизменными в течение нескольких месяцев.

Чувствуя разочарование из-за отсутствия реакции на симптомы булимии,

клиентка решила попробовать более высокую дозу налтрексона, а именно

50 мг в сутки. — симптомы булимии сразу же ослабли. Затем клиентка

решила поработать с женщиной-терапевтом над проблемами, связанными

с сексуальным насилием, и была направлена к специалисту по расстройствам

пищевого поведения, использующей ОПОГ.

Расстройство, связанное с употреблением психоактивных веществ

3 анамнезе клиентка имела тяжелую травму привязанности, сексуальное насилие и сексуальные нападения, а также многочисленные психиатрические госпитализации. Оиагнозы включали в себя диссоциативное расстройство,

большое депрессивное расстройство, посттравматическое стрессовое

расстройство, болезнь Крона, фибромиалгию и злоупотребление алкоголем.

Клиентка также курила сигареты и принимала комбинацию антипсихотиче­

ских. антидепрессивных и противотревожных препаратов, в том числе бу­

пропион (Wellbutrin®). После добавления налтрексона состояние клиентки

быстро стабилизировалось, а диссоциативные симптомы улучшились после

применения низких доз налтрексона (3 мг в сутки), при этом значительно

возросла способность выполнять работу с эго-состоянием. Злоупотребление

алкоголем значительно уменьшилось, и клиентка смогла бросить курить. Она

смогла сохранить достигнутые результаты лечения. 5 то же время симпто­

мы болезни Крона не показали значительной реакции. Комбинация налтрек­

сона и бупроприона была признана в литературе полезной при употреблении

психоактивных веществ [Toll et al.. 2003].

Усилениереакции на антипсихотики

В другом случае, у клиента одного из авторов, которому были назна­ чены высокие дозы атипичных нейролептиков и который на них не реа­ гировал, внезапно развились значительные побочные эффекты на антип­ сихотические препараты, когда ему назначили низкую дозу налтрексона. В литературе есть сообщения о том, что опиоидные антагонисты могут усиливать реакцию на нейролептические препараты [Rapoport et al., 1993; Semyak et al., 1998]. Учитывая наши клинические наблюдения, мы предположили, что это может быть связано с изменением всасывания нейролептических препаратов.

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/