1 курс / Психология / Нейробиология_и_лечение_травматической_диссоциации
.pdfГлава 22. Опиоидные антагонисты и диссоциация... |
609 |
воздействие было также обнаружено при трихотилломании [Carrion,
1995; De Sousa, 2008].
Расстройства пищевого поведения
Николь Авена и Мириам Бокарсли описали дисрегуляцию в системах вознаграждения мозга, в том числе в системах, зависящих от эндогенных опиоидов, при расстройствах пищевого поведения [Avena & Bocarsly, 2012]. Опиоидергическая активация была связана не только с гедо нистическими аспектами переедания [Bello, Patinkin, & Moran, 2011],
но и с отказом от пищи [Hamm, Knisely, Watson, Lyeth, & Bossut, 1985].
В плацебо-контролируемом исследовании Мэри-Энн Маррацци, Джон Бэкон, Джозеф Кинзи и Эллиот Дуби описали уменьшение количе ства приемов пищи и эпизодов чистки при использовании налтрексона [Marrazzi, Bacon, Kinzie, & Luby, 1995]. Аналогичным образом Александр Ноймайстер, Андре Винклер и Чицек Вобер-Бингёль обнаружили, что добавление налтрексона к флуоксетину улучшило терапевтический ответ у клиентов с расстройством переедания [Neumeister, Winkler, & Wober-Bingol, 1999]. Налтрексон применялся в дозе 100 мг/день в тече ние одного года. После снижения дозы до 50 мг/день частота приступов переедания выросла. Когда дозу вновь увеличили до 100 мг, симптомы исчезли. Изабель Рейнгард, Филипп Кортэ, Эрик Ренар и Жак Брингер изучали группу женщин с тяжелыми и хроническими расстройствами пищевого поведения и диабетом первого типа, не реагировавших на ан тидепрессанты, поведенческую терапию и интерперсональную психоте рапию [Raingeard, Courtet, Renard & Bringer, 2004]. Все клиентки полу чали 200 мг налтрексона дважды в день в течение одного года. Авторы описали положительный психологический эффект препарата на самоо ценку, значительное снижение расстройств пищевого поведения и эпи зодов чистки, а также улучшение контроля уровня глюкозы в крови. Contrave®, экспериментальный препарат для снижения веса, содержа щий бупропион (велбутрин) и налтрексон, хотя и показал многообеща ющие результаты, пока не получил одобрения FDA.
Патологическая склонность к азартным играм
Считается, что патологическая склонность к азартным играм обеспе чивает вознаграждение за счет эндогенного опиоидного воздействия на мезолимбическую дофаминовую систему. Сук-Вон Ким и Джон Грант провели двойное слепое плацебо-контролируемое исследование
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
610 Часть II. Лечение: воплощенное “я” и безопасные способы говорить правду
перорального налтрексона в этом состоянии [Kim & Grant, 2001]. Прием налтрексона начинался с 25 мг/день и титровался до 250 мг/день. Анализ результатов показал, что у 75% испытуемых, принимавших налтрексон, наблюдалось значительное улучшение по сравнению с 24% испытуемых, принимавших плацебо. Повышение уровня печеночных ферментов было отмечено у тех, кто одновременно принимал анальгетики. По сообщени ям, в течение первой недели лечения часто возникала тошнота.
Апноэ сна
Существуют предположения о возможной связи между синдрома ми травматического стресса и апноэ во сне [Sharafkhaneh et al., 2007]. Безусловно, клинические наблюдения авторов подтверждают это пред положение. Более того, опиоиды угнетают дыхание. Шанталь Фербер, Ролан Дюкло и Жак Муре сообщили, что налтрексон улучшил показате ли газового состава крови при обструктивном апноэ сна [Ferber, Duclaux & Mouret, 1993]. В исследовании двенадцати клиентов, принимавших 50 мг налтрексона перед сном, Шанталь Фербер, Паскаль Санчес, Партрик Лемуан и Жак Муре обнаружили значительное улучшение клинических симптомов: сразу у четырех клиентов, в течение одного месяца у трех клиентов и после трех месяцев лечения у остальных [Ferber, Sanchez, Lemoine, & Mouret, 1988]. Более того, количество, продолжительность и интенсивность гипоксических эпизодов значительно улучшились.
Иммунная функция
Многие клиенты с синдромами травматического стресса также име ют многочисленные проблемы со здоровьем и нарушенное функциони рование иммунной системы [Schnurr & Green, 2004; Lanius & Vermetten,
2010]. С модуляцией функционирования иммунной системы связана эндогенная опиоидная активность [Bodnar, 2011]. Хотя, с одной сторо ны, умеренная опиоидная активация в результате физических упраж нений, по-видимому, улучшает функционирование иммунной системы [Kapasi, Catlin, Beck, Roehling, & Smith, 2001], также высказывается обес покоенность по поводу опиоидного подавления иммунитета [Ninkovic & Roy, 2013]. Подавляющее иммунную систему свойство стресса, похоже, по крайней мере частично, связано с чрезмерным воздействием опиои дов. Например, бета-эндорфин, выделяемый в кровь во время различных стрессов, по имеющимся данным, вызывает 50%-е снижение активности естественных клеток-киллеров [Prete, Levin, & Pedram, 1986]. И наоборот,
Глава 22. Опиоидные антагонисты и диссоциация... |
611 |
Женя Геккер, Джеймс Локенсгард и Филлип Петерсон описали повы шение иммунной функции при совместном применении налтрексона с препаратами против ВИЧ [Gekker, Lokensgard, & Peterson, 2001]. Паоло Лиссони и коллеги успешно использовали высокие дозы налтрексона в сочетании с интерфероном и мелатонином для лечения метастатиче ского рака [Lissoni et al., 2002]. Аналогично, Мария Фаруки и ее коллеги предположили, что опиоидные антагонисты могут быть полезны при ле чении эстроген-зависимого рака молочной железы [Farooqui, 2006].
Ян Зэгон и Патриция Маклафлин [Zagon & McLaughlin, 2011], а так же Джилл Смит и коллеги [Smith et al., 2011] в рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании описали успешное применение низких доз налтрексона при болезни Крона. Что касается синдрома раз драженного кишечника, есть предположение, что низкие дозы налтрек сона приносят пользу [Kariv et al., 2006], в то время как более высокие дозы могут быть неэффективными [Foxx-Orenstein et al., 2007]. Наконец,
есть также сообщения о том, что низкие дозы налтрексона положитель но влияют на качество жизни клиентов с рассеянным склерозом [Cree, Komyeyeva, & Goodin, 2010; Sharafaddinzadeh, Moghtaderi, Kashipazha, Majdinasab, & Shalbafan, 2010]. Что касается экспериментального при менения опиоидных антагонистов при нарушениях иммунной систе мы, то рекомендуем изучить работы Элейн Мур и Саманты Уилкинсон
[Moore & Wilkinson, 2009].
Режим дозирования низких доз налтрексона очень важен, поскольку положительный эффект при однократном ежедневном приеме может быть обусловлен реципрокным повышением чувствительности опиоид ных рецепторов [Brown & Panksepp, 2009]. Обычные дозы налтрексона, используемые при синдроме алкогольной зависимости, блокируют мю- и дельта-рецепторы и влияют на систему ноцицептин/орфанин FQ (N/ OFQ). Низкие дозы, применяемые один раз в день, вызывают временный блок, за которым следует повторное повышение активности мю-опиоид ных рецепторов. Возможно, что в будущем при синдромах травматиче ского стресса, имеющих доминирующие соматические остатки, потребу ется тонкая настройка чувствительности опиоидных рецепторов.
Боль
Одной из проблем при использовании опиоидных антагонистов яв ляется обратимость анальгезии — эффект, возникающий из-за блокады опиоидов. Вопросы, связанные с этим, обсуждаются в разделе о побочных
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
612 Часть II. Лечение: воплощенное “я” и безопасные способы говорить правду
эффектах. Однако введение экзогенных опиоидов, как и их высвобожде ние, может иметь парадоксальные эффекты. То есть опиаты вызывают не только аналгезию, но и длительную гипералгезию (повышение чув ствительности к боли), предполагая эффект сенсибилизации [Celerier, Laulin, Corcuff, Le Moal, & Simonnet, 2001]. Это наблюдается у некоторых клиентов и людей с диссоциативными расстройствами, они могут чув ствовать онемение в одной части тела и повышенную чувствительность
кприкосновениям в другой. Боль типа аллодинии также может возни кать, когда онемение проходит при изменении диссоциативного состоя ния. Более того, сообщалось, что длительное воздействие опиоидов вы зывает неожиданную, парадоксальную боль [Vanderah et al., 2001].
Инаоборот, налоксон и налтрексон в определенных условиях вызы вали у мышей дозозависимую анальгезию [Vaccarino, Tasker, & Melzack, 1989]. Опиатные рецепторы и эндорфинергические реакции могут быть разными у животных, испытывающих постоянную боль [Kayser & Guilbaud, 1987]. Неудивительно, что Хлои Ле Рой и ее коллеги предпо ложили, что хотя стресс, с одной стороны, вызывает анальгезию, стрес совые жизненные события, связанные с выбросом эндогенных опиоидов, могут усугублять болевые синдромы [Le Roy, 2011]. Более того, в соот ветствии с гипотезой о нейромодулирующей роли опиоидной системы, существует предположение, что опиоидные антагонисты могут оказы вать различные эффекты, например, усиливать восприятие боли у не чувствительных к ней людей и снижать болевой порог у чувствительных
кболи людей [Buchsbaum, Davis, & Bunney, 1977]. В связи с этим воз никает вопрос о применении опиоидных антагонистов при хронических болевых синдромах, и, конечно, некоторые многообещающие результаты возможны в конкретном случае фибромиалгии.
Фибромиалгия
Это хроническое болевое расстройство, возникающее, как считается, в результате дисфункции вегетативной системы, к которому располагает травматический стресс. Оно перекликается с синдромом раздраженного кишечника, хронической тазовой болью и мигренью [Larauche, Mulak, & Tache, 2011]. Клинически фибромиалгия чаще встречается у людей с син дромами травматического стресса и диссоциативными расстройствами. Более того, травматический стресс, по-видимому, играет определенную роль в возникновении фибромиалгии. Хотя существует определенный спор о том, связаны ли основные жизненные стрессоры, помимо сек суального и физического насилия, с фибромиалгией [Haviland, Morton,
Глава 22. Опиоидные антагонисты и диссоциация... |
613 |
Oda, & Fraser, 2010], сообщалось о повышенной заболеваемости ею у лю дей, переживших железнодорожные катастрофы [Buskila et al., 2009], же стокое обращение в детстве [Nicolson, Davis, Kraszewski, & Zautra, 2010]
и сексуальное насилие [Wilson, 2010], а также переживших Холокост
[Ablin, Cohen, Eisinger, & Buskila, 2010]. Дан Бускила и коллеги связали по вышенное количество сообщений о диссоциативных симптомах по опро снику перитравматических диссоциативных переживаний (PDEQ) и шкале диссоциативных переживаний (DES) с фибромиалгией [Buskila et al., 2009]. Наконец, сообщалось о связи между соматоформной диссо циацией и фибромиалгией [Naring, van Lankveld, & Geenen, 2007].
Более ранние результаты исследования [Younger, Zautra & Cummins, 2009] показали, что обычная доза налтрексона (50 мг/день) не оказывает терапевтического эффекта; последующее исследование с использованием низкой дозы налтрексона (4,5 мг/день) показало снижение симптомов фи бромиалгии на 30% по сравнению с плацебо. Джаред Янгер и Шон Маккей пришли к выводу, что “низкая доза налтрексона может быть эффектив ным, хорошо переносимым и недорогим методом лечения фибромиалгии” [Younger & Mackey, 2009, р. 663]. Впоследствии эти результаты были по вторены в рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании [Younger, Noor, McCue, & Mackey, 2013].
Опиоидные антагонисты и ДПДГ: первый клинический случай
В 1999 году, ознакомившись с исследованием Мартина Богус и его коллег, Ульрих Ланиус использовал опиоидные антагонисты у клиента
стяжелым диссоциативным расстройством идентичности (ДРИ), прохо дившего лечение методом ДПДГ [Lanius, 2005]. Оказалось, что опиатная блокада повышает эффективность ДПДГ-терапии. В связи с медицин скими показаниями и сохраняющимся риском необходимости срочной операции клиент решил прекратить прием налтрексона. Однако во время последующей ДПДГ-переработки казалось, что клиент все еще принимает налтрексон, не было никакой излишней диссоциации, как будто блокада была снята. После переработки травмы при участии налтрексона умень шение диссоциативных симптомов сохранялось даже после прекращения приема препарата. Позже в процессе лечения, когда клиент имел дело
сдругой тяжелой травмой, он решил снова принимать налтрексон, но вме сто постоянного приема препарата, использовал его только перед сеансом терапии, что оказалось полезным в отношении переработки травмы. Эти
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
614 Часть II. Лечение: воплощенное “я” и безопасные способы говорить правду
первые результаты привели к серии исследований случаев, проведенных доктором Робертом Ферри [Feme & Lanius, 2001].
Опиоидные антагонисты и ДПДГ: цикл клинических исследований
В цикл исследований [Feme & Lanius, 2001] вошли 16 клиентов, соответ ствовавших критериям различных диагнозов, включая ПТСР и частичное ПТСР, ДРИ, диссоциативное расстройство, неуточненное (OSDD), обсес сивно-компульсивное расстройство (ОКР) и ПРЛ. Все они прошли через фазу стабилизации и со всеми ними поддерживались постоянные тера певтические отношения. Каждый имел некоторый опыт работы с ДПДГ, но применение стандартных и модифицированных протоколов ДПДГ было безуспешным. ДПДГ была прекращена из-за деперсонализации или дереализации, тяжелой соматизации и/или отсутствия изменений в субъ ективных единицах нарушения (SUD) целевого воспоминания. Другими словами, в каждом случае был достигнут терапевтический тупик.
Клиентам назначали либо налтрексон (модальная доза 50 мг; диапа зон доз 25-125 мг) за 30-60 минут до сеанса ДПДГ, либо 1 мг налоксо на, вводимого подкожно непосредственно перед ДПДГ. То есть вместо постоянного дозирования, опиоидные антагонисты вводились только перед сеансами ДПДГ.
Тринадцать клиентов смогли переработать травматическое воспоми нание до уровня SUD — 0 или 1, при этом заметно улучшилось сканиро вание тела. Двенадцать человек сообщили об устранении соматизации и деперсонализации. Семеро успешно справились с другими воспоми наниями без применения налтрексона. В среднем клиенты прошли пять сеансов с использованием налтрексона или налоксона. В четырех слу чаях улучшение в отношении диссоциативных симптомов наступило после одного сеанса, в то время как в других случаях потребовалось бо лее частое посещение сеансов — максимум 15. У одиннадцати клиентов после предварительного лечения опиоидными антагонистами наблюда лось длительное снижение количества жалоб. У двоих терапевтический эффект отсутствовал. Желудочное расстройство — распространенный побочный эффект как налтрексона, так и налоксона. В данной выборке налоксон переносили гораздо лучше, чем налтрексон: у шести клиентов наблюдались неблагоприятные желудочно-кишечные реакции на нал трексон, в том числе боли в животе, тошнота и рвота; те, кому был на значен налоксон, не сообщили о каких-либо неблагоприятных эффектах.
Глава 22. Опиоидные антагонисты и диссоциация... 615
Было отмечено быстрое уменьшение количества флешбэков и навяз чивых симптомов, а также снижение гипервозбудимости. Симптомы страха, тревоги и паники значительно уменьшились, а способность к осознанности и двойному вниманию улучшилась. Более того, повыси лась осознанность тела с сопутствующим снижением алекситимии — те перь клиенты знали, что они чувствуют.
Тяжесть видимой абреакции была сведена к минимуму, а переработ ка информации происходила быстрее. Оказалось, что во время ДПДГтерапии значительно повысилась саморегуляция и толерантность к аф фектам, что совпало с большей силой эго и способностью переносить травматический материал. Люди, которые ранее зацикливались на вы соком уровне тревоги со значительной абреакцией, теперь могли эффек тивно использовать стандартный протокол ДПДГ без каких-либо допол нительных вмешательств со стороны терапевта. Вместо этого клиенты, казалось, спонтанно интегрировали предыдущие техники эго-состояния, работу с внутренним ребенком, а также на ресурсы доступа в свою пере работку с помощью стандартного протокола, без необходимости со сто роны терапевта содействовать этому процессу.
На сеансе ДПДГ, вместо преодоления диссоциативных барьеров, клиенты, казалось, могли эффективно синтезировать и интегрировать дисфункционально сохраненную информацию, а также делать выбор, над каким материалом они хотят работать. В целом, было отмечено зна чительное снижение первичной и вторичной диссоциации. Третичная диссоциация была уменьшена с сопутствующим увеличением со-созна- ния между эго-состояниями. В одном случае наблюдалось уменьшение “диссоциативных голосов”, которые ранее не реагировали на нейро лептические препараты. Также значительно уменьшилась соматизация. В другом случае, когда клиент сообщил о начале мигренозной головной боли до ДПДГ-переработки, боль прекращалась почти сразу после вве дения налоксона.
Реакции клиентов после сеансов ДПДГ, опосредованных
опиоидными антагонистами
Робби. Как приятно чувствовать землю, я никогда раньше не чув ствовал своих ног на земле.
Крис. Я бы не смог справиться с этим без налоксона.
Вайнона. Волна онемения прошла по моим ногам и вышла наружу.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
616 Часть II. Лечение: воплощенное “я” и безопасные способы говорить правду
Лоис. Я не могу отступить от этого так, как обычно, и все же это было не так уж плохо.
Бекки. Голоса прекратились, пах больше не болит, головная боль прошла впервые за 10 лет.
Фелиция. Мне это нравится; мне не грустно, я как бы дремлю. Мои тре вожные мысли останавливаются.
Аргументы в пользу низких доз налтрексона
Низкие дозы налтрексона и диссоциативное расстройство:
первое применение
Исходя из предыдущего опыта применения обычных доз налтрексона, одному клиенту с тяжелым диссоциативным расстройством с глубокой амнезией, а также фибромиалгией была назначена обычная доза налтре ксона (50 мг/день). Налтрексон привел к “прорыву” амнестических ба рьеров со спонтанным воспоминанием ранее диссоциированного мате риала: сексуального нападения. Клиент был очень подавлен этим. После изучения влияния низких доз налтрексона на другого клиента, у кото рого был диагноз рассеянный склероз, возникла возможность эмпири ческого испытания низких доз препарата. Клиенту было назначено 3 мг налтрексона в день (около 0,06 мг налтрексона на кг веса тела). Клиент получил пользу не только в отношении симптомов фибромиалгии — что интересно, в меньшей степени, чем от обычной дозы, вопреки тому, что сообщается в литературе. Кроме того, уменьшилась деперсонализация, дереализация, уменьшилось неконтролируемое переключение, а также увеличилась способность ко вмешательству в эго-состояние. Клиент об наружил, что увеличение дозы до 3 мг два раза в день, а иногда и до 3 мг три раза в день, фактически увеличило пользу налтрексона в отношении не только диссоциативных симптомов, но и симптомов фибромиалгии. Интересно, что низкая доза, как оказалось, давала такие же преимуще ства, как и обычная доза в 50 мг. Однако преодоление диссоциативных/ амнестических барьеров больше не было проблемой.
Низкая доза налтрексона
В отношении налтрексона сообщалось о нелинейном эффекте дози ровки [Castellano & Puglisi-Allegra, 1982]. Предполагается, что очень низ кие и высокие дозы наиболее эффективны, а промежуточные — менее.
Глава 22. Опиоидные антагонисты и диссоциация... 617
По опыту авторов, наиболее эффективным является применение низких доз налтрексона (например, 0,06 мг/кг массы тела, вводимых дважды или трижды в день, например, через день или ежедневно) или обычных и высоких доз 50 мг и более. Джеймс Беллуцци и Ларри Штейн сообщили, что высокие дозы налтрексона могут активировать постсинаптические рецепторы, в то время как низкие дозы действуют преимущественно на пресинаптические рецепторы [Belluzzi & Stein, 1982]. Некоторые клиенты могут получить больше пользы от блокады мю-, дельта- и каппа-рецепторов высокими дозами налтрексона, в то время как другие нуждаются в более тонком воздействии низких доз на мю-рецепторы.
Назначение налтрексона: меньшие дозы более эффективны
В литературе иногда отмечается, что побочные эффекты ограничи вают возможную дозу препарата, и это влияет на результаты лечения. Однако опыт авторов показывает, что в случае назначения налтрексона при диссоциативных расстройствах увеличение дозы не обязательно приводит к улучшению терапевтических результатов. На самом деле, особенно на ранних стадиях лечения, более низкие дозы кажутся пред почтительными.
Как правило, низкие дозы налтрексона позволяют избежать боль шинства побочных эффектов, связанных с применением опиоидных ан тагонистов. Например, тошнота и обратимость анальгезии минимальны, а также не возникает проблем с печеночной нагрузкой. Наконец, вероят ность преодоления амнестических барьеров гораздо ниже.
Налтрексон в низких дозах
Налтрексон обычно доступен на большинстве рынков только в та блетках по 50 мг. В малых дозах налтрексон не является коммерчески доступным. Когда рецепты на налтрексон в малых дозах готовятся в ап теке, важно, чтобы использовался обычный налтрексон, а не препараты с замедленным высвобождением.
Обычно в состав налтрексона входит лактоза, что может вызвать не которые проблемы у людей с ее непереносимостью. В таких случаях пре параты, не содержащие лактозу, можно приобрести в аптеках по специ альному запросу. По отзывам некоторых клиентов, принимавших как препараты, содержащие лактозу, так и без нее, препараты без лактозы могут быть несколько эффективнее.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
618 Часть II. Лечение: воплощенное “я” и безопасные способы говорить правду
Налтрексон в низких дозах можно принимать в жидком виде. Хотя это позволяет легко регулировать дозировку, авторы находят его более неудобным в применении, в большинстве препаратов присутствует не много терпкое послевкусие — специфический вкус налтрексона. Тем не менее, для детей и людей, которым трудно глотать капсулы, это может быть приемлемым вариантом.
Дозировка низкихдоз налтрексона
В отличие от дозировки, предложенной для аутоиммунных рас стройств, где низкая доза налтрексона обычно назначается только один раз в день, обычно вечером, авторы обнаружили, что у людей с диссоциа тивными расстройствами дозировка два либо три раза в день была более полезной. Это приводит к стойкой низкоуровневой блокаде мю-рецеп- торов, а не ко временному антагонизму и возвратному повышению чув ствительности, как предполагается при улучшении иммунной функции [Brown & Panksepp, 2009]. Кроме того, авторы обнаружили, что оптималь ная дозировка низких доз налтрексона легче всего достигается при учете массы тела. Минимально эффективная доза, по их опыту, составляет око ло 0,06 мг/кг массы тела. Кстати, это та же самая доза, которая, согласно документам, является минимальной дозой, эффективной для снижения потребления алкоголя у крыс.
Поэтому после получения массы тела в килограммах формула для до зирования выглядит так: масса тела (кг) х 0,06 = двукратная или трех кратная суточная доза в миллиграммах. Для человека весом 120 фунтов (54 кг) предлагаемая доза составляет 54,48 х 0,06 = 3,26 или 3 мг в день. Аналогично, для человека весом 180 фунтов (82 кг) оптимальная доза, скорее всего, составит 5 мг либо через день, либо ежедневно. Как пра вило, авторы рекомендуют округлять дозировку до ближайшего милли грамма, за исключением случаев, описанных ниже.
Чрезвычайная чувствительность и дозировка налтрексона
в малых дозах
Некоторым особо чувствительным людям может оказаться полезной более низкая начальная доза. Людям, страдающим многочисленными аллергиями, в том числе аллергией на лекарства и вещества окружаю щей среды, а также тем, у кого, по-видимому, в целом гиперчувствитель ная нервная система, авторы предлагают другую начальную дозировку,