1 курс / Психология / Нейробиология_и_лечение_травматической_диссоциации
.pdfГлава 21. На пути к воплощенному “я”: ДПДГ и соматические интервенции 599
том, чтобы дать клиенту почувствовать, что он успешно наносит удары, вступая в контакт с сопротивлением. Часто клиенты подходят к заданию осторожно, поэтому терапевт должен подтолкнуть их к завершению. Например, если клиент участвует в микродвижении, чтобы выразить по давленное желание оттолкнуть кого-то, кто нарушил его телесные грани цы, он будет отталкиваться только на небольшое расстояние, как будто у него не так много прав на собственное пространство и тело. Терапевт может мягко пригласить клиента продолжить, например, такими слова ми: “Как бы это было, если бы вы продолжили движение, вот так, полно стью вытянув руки, вот так, до конца”.
Энергетически чувствительный клиницист часто заметит волны энер гии, исходящие от клиента на последних сантиметрах отталкивания, когда руки полностью разгибаются. Теоретически, это действие активи зирует симпатическую нервную систему клиента, позволяя высвободить сдерживаемый импульс. Люди обычно хотят выполнить движение бы стро, но, опять же, это ничего не дает. Важно замедлить движение обыч ными терапевтическими высказываниями “полегче”, “помедленнее”. Если клиент напуган или не может выполнять микродвижения, вмеша тельство, скорее всего, преждевременно, и перед его выполнением необ ходимо получить больше ресурсов и опыта отслеживания. Заземление поможет стабилизировать клиента, не способного выполнить микродви жения.
В соматической работе намерение состоит не в том, чтобы полно стью “включить сеть”, в которой находится непереработанный трав матический опыт, а в том, чтобы обойти ее, или “пощипать по краям”, используя процедуры маятниковой терапии или вызванных колебаний. Стандартная процедура ДПДГ уже задействует соматический канал переживаний, поэтому для большинства клиентов эта фаза не требует дополнительных соматических вмешательств. Если во время оценочной фазы ДПДГ выясняется, что клиент не способен испытывать ощущения в теле, это будет противопоказанием для продолжения работы до тех пор, пока толерантность к соматическим аффектам не будет повышена возвращением к подготовительной фазе. Со многими диссоциативными личностями соматическая переработка травмы может быть проведена до начала ДПДГ. Вызванные колебания между тревожным и ресурсным материалом могут начать укреплять способность клиента переносить тревогу. Это также повышает уверенность в том, что тревожный матери ал может быть освоен, поскольку тревога уменьшается с каждым вызван ным колебанием.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
600 Часть II. Лечение: воплощенное “я” и безопасные способы говорить правду
Во время этой фазы терапевт будет открыто отслеживать, от момен та к моменту, наблюдаемые признаки ресурса или нарушения в теле клиента. Это может быть мягким комментированием наблюдаемых по краснений, расслабления или улыбки в случае ресурса либо сжимания, подергивания или суетливости в случае нарушения. Если отслежива ние ощущений от момента к моменту становится невыносимым, работа по детоксикации травмы не готова к продолжению. В отличие от ДПДГ, наблюдение и отслеживание соматического опыта клиента чередуется с ресурсными состояниями до тех пор, пока клиент не сможет перено сить длительные ощущения тревоги без диссоциации.
Во время этой фазы могут наблюдаться спонтанные колебания, по скольку клиенту становится все более комфортно обращать внимание внутрь, наблюдать и переносить аффекты. Совершенно естественно и спонтанно это внимание к соматическим аффектам вызывает тонкие колебания, такие как покачивание из стороны в сторону, вперед и назад, или другие ритмические пульсации. На этом этапе терапевт учит клиента замечать спонтанные колебания и оставлять время и пространство для их завершения. По мере того как они происходят, способность и толерант ность клиента к аффекту и соматическим проявлениям увеличивается.
Пространственное картирование
Ульрих Ланиус применял вмешательство, называемое пространствен ным картированием, используя направление взгляда клиента, т.е. положе ние глаз, для титрования интенсивности при обращении к травматическо му воспоминанию [Lanius, 2000]. Аналогичные подходы использовались и другими авторами, например, “мозговой споттинг” [Grand, 2013] или изоляция узлов [Litt, 2009]. Клиента просят перемещать и удерживать взгляд в разных направлениях глазного поля, а уровни SUD измеряют ся при фокусировке на одном и том же травматическом воспоминании. То есть клиента просят последовательно посмотреть влево, вправо и пря мо в верхнем, среднем и нижнем глазных полях. Обычно, если имеется значительная фрагментация, возникают различные степени нарушения SUD в ответ на обращение к одному и тому же травматическому воспоми нанию. У многих клиентов это лишь едва заметные различия. Однако при наличии более значительных уровней травматизации с сопутствующей диссоциативной реакцией часто наблюдаются значительные различия в уровне SUD в зависимости от того, в какую сторону клиент двигает гла зами. Эти различные уровни активации могут быть описаны в терминах эго-состояний, которые выражаются на соматическом уровне.
Глава 21. На пути к воплощенному “я”: ДПДГ и соматические интервенции |
601 |
Авторы используют сетку для записи различных уровней |
SUD |
(рис. 21.1). Затем они просят клиента перевести взгляд в область с од ним из низких уровней SUD, просят его обратить внимание на то, что он чувствует в своем теле, и проводят BLS. В большинстве случаев авторы используют постукивания руками, но можно также применить слуховую стимуляцию или ограниченные, а не свободные ДГ. Обычно происходит так: после некоторой переработки соматической активации снижается не только уровень SUD в направлении, в котором клиент удерживал взгляд, но и снижается уровень SUDS в других клетках. Этот подход можно использовать для стратегического фракционирования травмати ческой активации и снижения вероятности деперсонализации/дереализации во время переработки травмы.
Дополнительные стратегии для соматизации и деперсонализации
Особый случай кросс-латеральной стимуляции
Кросс-латеральная стимуляция является еще одним эффективным средством снижения деперсонализации/дереализации, когда та возни кает. Большинство практикующих ДПДГ-терапевтов знакомы с упраж нением “объятия бабочки”. Его представляют следующим образом.
Стимуляция двойного внимания (DAS), которая заключается в скрещивании рук над грудью таким образом, чтобы средний па лец каждой руки располагался под ключицей, а остальные пальцы и кисть охватывали область, которая находится под соединением ключицы и плеча, а также ключицы и грудины или грудной кости. Кисть и пальцы должны быть максимально вертикальными (паль цы направлены к шее, а не к кистям). Как только вы это сделае те, вы можете сцепить большие пальцы (формируя тело бабочки),
а вытянутые наружу пальцы сформируют ее крылья. [Artigasjarero, Mauer, Lopez Cano, & Alcala, 2000].
SUDS=4 SUDS=2 SUDS=1
SUDS=1 SUDS=5 SUDS=6
SUDS=2 SUDS=6 SUDS=9
Рис. 21.1. Сетка, используемая для оценки различных уровней SUD при разных направлениях взгляда. SUD — субъективные единицы нарушения.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
602 Часть II. Лечение: воплощенное “я” и безопасные способы говорить правду
По опыту авторов, “объятия бабочки” — мощный инструмент для за земления и восстановления ресурсов. Это упражнение особенно полез но для установки ресурсов при ДПДГ у людей, которые демонстрируют либо непереносимость позитивных аффектов, либо склонны погружать ся в травматические воспоминания во время восстановления ресурсов.
Другой формой кросс-латеральной стимуляции является перекрест ное касание. Не будучи полезным для переработки травмы, это вмеша тельство чрезвычайно полезно для выведения клиентов из деперсона лизированного эго-состояния, особенно если используется в сочетании с ориентацией на запах. Перекрестное касание — простое движение тела, при котором противоположные конечности задействуются одновре менно. Основное движение заключается в том, чтобы согнуть одну ногу и коснуться поднятого колена этой ноги противоположной рукой или коленом. В качестве альтернативы можно встать на левую ногу, подтя нуть согнутую в колене правую ногу за спину и коснуться ноги левой рукой, а затем чередовать левую ногу и правую руку. Предполагается, что чередование необычных перекрестных движений запутает мозг и вызо вет сильную реакцию ориентации, помогая вернуть клиента в настоя щий момент.
Круговые и восьмиобразные ДГ и интенсивная головная боль
У диссоциативных клиентов интенсивная головная боль во время сеанса часто является результатом того, что часть “я” хочет отступить от сознания. Один из способов решения этой проблемы в терапии — вме шательство в эго-состояние, когда клиента спрашивают, есть ли часть, которая не хочет быть здесь. Этот вопрос также можно решить с более соматической точки зрения с помощью круговых и восьмиобразных ДГ. Как правило, интенсивность головной боли уменьшается без доступа к дополнительному материалу. Кстати, этот подход, похоже, работает
сголовной болью в целом, включая мигрень [Marcus, 2008], а не только
сдиссоциативными головными болями.
Выводы
В этой главе были описаны основные элементы соматических вме шательств и то, как их можно интегрировать в ДПДГ-переработку, в том числе в случаи комплексной травмы. Список не является исчерпываю щим, но описывает спектр возможностей для ускорения или замедления
Глава 21. На пути к воплощенному V: ДПДГ и соматические интервенции |
603 |
процесса переработки, будь то переработка с помощью ДПДГ или сам процесс терапии. Понятие “окно толерантности” помогает принять ре шение о необходимости ускорения или замедления в любой момент те рапии или ДПДГ; при работе со сложными случаями всегда необходимо соблюдать темп. Важно понимать роль соматической сонастройки и ее влияние на симпатическую нервную систему при ускорении, а также парасимпатическую дорсальную вагальную нервную систему при за медлении. Это поможет получить больше информации о требованиях к терапевтическому темпу. Наконец, осознание парасимпатической вентральной вагальной нервной системы для социального вовлечения направляет наше понимание ресурсов, будь то вовлечение в терапевти ческие отношения, вовлечение внутренних эго-состояний клиента или вовлечение отношений между его эго-состояниями. Подводя итог этой главы, можем сказать, что вентральная вагальная связь между людьми и внутри личности — это “игра” на усиление ассоциации и интеграции.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
ГЛАВА 22
Опиоидные антагонисты и диссоциация: вспомогательные
фармакологические интервенции
Ульрих Ф. Ланиус и Фрэнк М. Корриган
Пептидные гормоны в мозге могут оказывать модулирующее воздействие на нейронную активность, определяя или влияя на фон или “климат”, на который проецируются конкретные действия.
Ульф фон Эйлер, 1980
Когда эмоции выражены (...), все системы объединяются и становятся цельными. Когда эмоции подавляются, отрицаются, им не разрешается быть такими, какими они могут быть, наши сетевые пути блокируются, останавливая поток жизненно важных, объединяющих химических веществ, которые управляют как нашей биологией, так и нашим поведением.
Кэндис Перт, 1999, р. 273
Диссоциативные и соматоформные симптомы часто могут быть тя желыми, мешая психотерапии в целом и переработке травмы в част ности. Как обсуждалось в главе 5 “Диссоциация и эндогенные опио иды. Основополагающая функция”, травма приводит к изменениям в эндогенной опиатной системе. Более того, как обсуждалось в главе 6 “Привязанность, нейропептиды и вегетативная регуляция: гипотеза ва гального сдвига”, привязанность частично опосредуется эндогенными опиатами. В этих главах мы обсудили, как эндогенные опиаты влияют на функции центральной нервной системы (ЦНС), эмоции и сенсомо торные защитные реакции. Опиаты не только участвуют в диссоциа тивных процессах и соматоформной диссоциации, но и непосредствен но влияют на сенсорную передачу. Таким образом, они снижают как экстероцептивное, так и интероцептивное осознание, тем самым влияя
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
606 Часть II. Лечение: воплощенное “я” и безопасные способы говорил» правду
на наше ощущение своего тела, а также на ощущение своего “я” (см. гла ву 11 “Диссоциация, ДПДГ и адаптивная переработка информации: роль сенсомоторной стимуляции и сенсорного осознания” и главу 21 “На пути к воплощенному “я”: ДПДГ и соматические интервенции”).
Клиенты с диссоциацией, в частности деперсонализацией, не очень хорошо реагируют на стандартные фармакологические вмешательства. Хотя такое “антидиссоциативное” средство еще не найдено [Simeon, Giesbrecht, Knutelska, Smith, & Smith, 2009], авторы приводят доводы
впользу того, что антагонисты опиоидов могут успешно применяться
вкачестве вспомогательных фармакологических агентов к психотера певтическим вмешательствам. Действительно, авторы предполагают, что опиоидные антагонисты будут “смещать” нервную систему от пассивных защитных реакций, таких как иммобилизация и диссоциативный кол лапс, к активным защитным реакциям, таким как борьба и бегство, или,
вкачестве альтернативы, в рамках установленных безопасных межлич ностных или терапевтических отношений, к увеличению вентро-вагаль ной активности.
Налоксон и налтрексон — два опиоидных антагониста, которые в на стоящее время доступны в продаже. Они одобрены Управлением по са нитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) для лечения алкоголизма или опиоидной зависимости (налтрексон: Trexan®, Revia®) или передозировки опиоидами (налок сон: Narcan®). Обратите внимание, что их применение при синдромах травматического стресса и других состояниях, описанных в этой главе, является использованием не по назначению. То есть данная глава напи сана в образовательных целях и для содействия исследованиям и не яв ляется одобрением или пропагандой применения каких-либо препаратов не по назначению. Практикующие врачи должны изучать имеющиеся данные и использовать профессиональное мнение при принятии реше ний о назначении, полностью осознавая известные потенциальные риски, а также пользу.
Терапевтическое использование опиоидных антагонистов при синдромах травматического стресса
В литературе описано применение опиоидных антагонистов при ряде различных расстройств, часть из которых связана с травматическим
Глава 22. Опиоидные антагонисты и диссоциация... 607
стрессом и привязанностью, а также других, часто ассоциируемых с ди агнозами синдромов травматического стресса и диссоциативных рас стройств.
Пограничное расстройство личности
Кристиан Шмаль, Кристиан Стиглмайр, Райнер Бёме и Мартин Богус
втечение нескольких недель назначали налтрексон (по 50 мг, разделен ных на 4 приема) клиентам с ПРЛ и сообщили об уменьшении диссоциа тивных симптомов [Schmahl, Stiglmayr, Bohme, & Bohus, 1999]. Аналогично Мартин Богус, Бернхард Ландвермайер, Кристиан Стиглмайр, Маттиас Лимбергер, Райнер Бёме и Кристиан Шмаль сообщили об уменьшении тонической неподвижности (TH), анальгезии и флешбэков у клиентов с травмами, которым налтрексон назначался в течение двух недель (по
25-100 мг, разделенных на 4 приема) [Bohus, Landwehrmeyer, Stiglmayr, Limberger, Bohme, & Schmahl, 1999]. В плацебо-контролируемом иссле довании Кристиана Шмаля и его коллег изучалась “чисто фармаколо гическая антидиссоциативная эффективность налтрексона” [Schmahl et al., 2012]. Клиенты получали либо 50, либо 200 мг налтрексона в день
втечение трех недель. Хотя в группе людей, принимавших налтрексон, наблюдалась тенденция к уменьшению диссоциативных симптомов, размер эффекта был небольшим и не имел клинического значения. Эти результаты показывают меньший эффект, чем результаты, полученные Мартином Богусом и коллегами [Bohus et al., 1999], в которых суще ствовали постоянные терапевтические отношения, например клиенты, участвовали в постоянной программе диалектической поведенческой терапии (ДПТ).
Комплексное посттравматическое стрессовое расстройство
Гилель Гловер назначал ветеранам с ПТСР опиоидный антагонист налмефен и обнаружил снижение интрузивных симптомов, ярости, уяз вимости, реакции испуга и эмоционального оцепенения [Glover, 1993]. Аналогичным образом, у ветеранов, получавших налтрексон, снизилась повышенная бдительность, тревога, паника, воспоминания и навязчивые мысли. Реакции ярости уменьшились, а соответствующая ассертивность возросла. Травматические воспоминания стали всплывать спонтанно и разрешались, если клиент мог терпеть сопутствующий аффект. Частота тревожных сновидений увеличивалась, часто с причудливым или изме ненным содержанием [Maurer & Teitelbaum, 1998]. С другой стороны, Гэд
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
608 Часть II. Лечение: воплощенное “я” и безопасные способы говорить правду
Любин, Абрахам Вайзман, Мордехай Шмушкевич и Ави Валевски на значили налтрексон (100-200 мг в день) шести мужчинам и двум женщи нам с хроническим ПТСР [Lubin, Weizman, Shmushkevitz &Valevski, 2002].
Хотя они получили снижение интрузивных и гипервозбудимых симпто мов, ученые оценили их как клинически не значимые. Кроме того, они обнаружили, что значительные побочные эффекты ограничивают воз можную дозировку.
Деперсонализационное расстройство
В двух исследованиях изучалось влияние опиоидных антагонистов на симптомы деперсонализации. Юрий Нуллер, Марина Морозова, Ольга Кушнир и Никита Хампер вводили клиентам с деперсонализационным расстройством разовые дозы налоксона (1,6 или 4 мг внутри венно) [Nuller, Morozova, Kushnir & Hamper, 2001]. Три других клиента получили несколько инфузий, при этом максимальная доза составила 10 мг за раз. У трех из 14 клиентов симптомы деперсонализации исчезли полностью, а у семи наблюдалось заметное улучшение. Дафна Симеон и Маргарет Кнутельска вводили налтрексон в группе из 14 клиентов с деперсонализационным расстройством [Simeon & Knutelska, 2005]. Семь клиентов получали максимум 100 мг/день, еще 7 — 250 мг/день при продолжительности лечения от 6 до 10 недель. Ученые обнаружили снижение диссоциации на 30% по различным шкалам. Состояние трех клиентов было описано как “очень значительное улучшение”, а одного клиента — как “значительное улучшение”.
Самоповреждающее поведение
Такое поведение характерно для более тяжелых синдромов трав матического стресса. Оно также является одним из диагностических критериев ПРЛ — диагноза, который связывают с жестоким обраще нием в детстве и конфликтами привязанности. Джереми Койд, Бруно Аллолио и Лесли Риз обнаружили повышенный уровень эндогенных опиоидов (левметенкефалинов) у людей, которые часто используют самоповреждающее поведение во время активной стадии, но не позже трех месяцев после крайнего эпизода [Coid, Allolio, & Rees, 1983]. Было установлено, что блокада опиоидных рецепторов снижает уровень самоповреждения [Griengl, Sendera, & Dantendorfer, 2001; Herman et al., 1987; McGee, 1997; Richardson & Zaleski, 1983; Roth, Ostroff, & Hoffman,
1996; Sandman, Barron, & Colman, 1990; Tayloretal., 1991]. Благоприятное