1 курс / Психология / Нейробиология_и_лечение_травматической_диссоциации
.pdfГлава 21. На пути к воплощенному “я” ДПДГ и соматические интервенции 579
облегчить обработку информации у отдельных людей, возможно, за счет доступа к ресурсным состояниям, поскольку билатеральная стимуляция (BLS) включается в успокаивающие клиента музыкальные композиции. Постукивание по руке, похоже, очень хорошо работает во многих случа ях, но важно убедиться, что клиенту приятно прикосновение, чтобы оно не было воспринято как нарушение границ или не вызвало повторное переживание травмы.
Прикосновения, если они не вызывают у клиента особых реакций, обычно глубоко заземляют. Прикосновение является основным под крепляющим фактором [Francis et al., 1999], а качество прикосновения связано со степенью активации орбитофронтальной коры [Francis et al., 1999]. Терапевтическое прикосновение, если используется должным об разом, может обеспечить облегчение глубокого стыда, так как клиенты с историей сексуального насилия часто буквально ощущают себя “не прикасаемыми”. Это дает клиенту возможность узнать, что прикоснове ние не обязательно должно быть сексуального характера. В то же время прикосновение может вызвать у терапевта проблематичный контрпере нос. Необходимо помнить об этических вопросах, в том числе о нормах практики в своей лицензионной юрисдикции. Если у вас есть сомнения по поводу прикосновений, не используйте их или обратитесь за консуль тацией к супервизору или юристу.
Двойной фокус и телесная осознанность
В случае сложной травмы и сильной диссоциации стандартный про токол ДПДГ может различными способами проявить свои ограничения. Одно из них — неконтролируемый переход ко многочисленным травма тическим событиям, что отражает интегративную природу процедуры ДПДГ. Это может привести к интенсивному подавлению с гипервозбуж дением и диссоциацией, что приводит к потере двойного фокуса и те лесной осознанности, блокируя дальнейшую переработку информации, зачастую дестабилизируя клиента. Это не только блокирует дальней шую переработку информации, но и может привести к ретравматизации клиента, а в некоторых случаях вызвать самоповреждающее поведение. Как минимум, это приведет к усилению избегания и нежеланию челове ка продолжать дальнейшее лечение методом ДПДГ.
По мнению авторов, сохранение двойного фокуса и телесной осоз нанности во время ДПДГ-терапии имеет первостепенное значение для эффективного лечения. Для уменьшения диссоциации и гипербоязни
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
580 Часть II. Лечение: воплощенное “я” и безопасные способы говорить правду
очень важно поддерживать двойной фокус путем фракционирования
ититрования травматического материала посредством соматических интервенций и вмешательств в эго-состояния.
Чтобы переработка с помощью ДПДГ была эффективной, клиентам необходимо ощущать себя в своем теле. Сосредоточившись на соматиче ской толерантности до доступа к эмоциям, мы помогаем нашим клиен там повысить толерантность к аффектам. Многие из этих процедур мож но использовать на этапе стабилизации, прежде чем приступать к работе, ориентированной на травму, но многие из них также хорошо работают
втандеме со стандартным протоколом ДПДГ, что можно представить как переплетение, в иной форме, нежели привычное когнитивное перепле тение. Максимально усилить дуальный фокус и телесную осознанность можно используя комбинацию интервенций эго-состояния (глава 15)
исоматических интервенций, как на этапе подготовки/стабилизации, так
ипозже в сочетании со стандартным протоколом ДПДГ, в случае более сложных посттравматических презентаций, в том числе диссоциативных расстройств. Это гарантирует эффективную переработку информации.
Персонификация, переработка информации и телесные ощущения
Важнейшим аспектом переработки информации и интеграции непереработанных следов памяти является то, что Пьер Жане называл “пер сонификацией”. Это в некотором смысле противоположность деперсо нализации и отключения от соматического ощущения своего тела. Даже при наличии фактической памяти о событии травматический опыт часто становится развоплощенным, о чем свидетельствуют высказывания лю дей, переживших травму и имеющих диссоциативные реакции [Lanius et al., 2002].
■Я был вне своего тела и смотрел на себя сверху вниз.
■Я смотрел вниз на свое собственное тело, когда снова переживал автомобильную аварию.
В частности, персонификация обозначает связь синтезированного материала с общим ощущением “я”, которое должно регулярно адапти роваться через синтетические действия, и осознание последствий лич ного опыта для всей жизни, что придает истории и ощущению “я” не прерывность [Nijenhuis, van der Hart, & Steele, 2004]. В то же время, как
Глава 21. На пути к воплощенному “я”: ДПДГ и соматические интервенции 581
переживание, так и повторный доступ к переполняющим событиям обычно мешают этим интегративным ментальным действиям [Магтаг, Weiss, & Metzler, 1998].
В отсутствие воплощенного “я” персонификация терпит неудачу. Осознание травматического события остается фактическим знанием, не имеющим отношения к “я”. Неинтегрированные соматические воспо минания, связанные с травматическим опытом, будут продолжать вызы вать симптомы в их различных формах. Другими словами, эффективная переработка информации невозможна, если клиенты отключаются от со матического ощущения своего тела (один из наиболее распространенных диссоциативных симптомов), и это состояние сохраняется длительное время.
То есть для переработки информации и персонификации необходи мо как двойное осознание, так и воплощенное “я”. Клиент, помимо того, что концентрируется на внутренних ощущениях, чтобы переработать информацию из прошлого, должен быть способен обращать внимание на внешние стимулы, представленные клиницистом. Это двойное вни мание обеспечивает контекст воспоминания и в большинстве случаев сдерживает реакцию клиента на него. Терапевту часто приходится напо минать людям о необходимости поддерживать осознание двойного вни мания, говоря: “Это происходит не сейчас. Это события из прошлого”. Двойное внимание и ориентация на “настоящий момент” помогают эф фективно перерабатывать информацию во время ДПДГ-терапии. Кроме того, фокус на телесных ощущениях как часть стандартного протокола, вероятно, способствует персонификации. Стандартный протокол ДПДГ поддерживает двойной фокус в значительной степени с помощью BLS, проводимой клиницистом, который в то же время стимулирует реакцию ориентации [Barrowcliff, Gray, MacCulloch, Freeman, & MacCulloch, 2003].
Клиент, обращая внимание на сенсорный вход в настоящем, осознает, что травматическое воспоминание — всего лишь воспоминание, то, что не происходит сейчас, а находится в прошлом.
Телесные ощущения: экстероцептивное и интероцептивное осознание
Для содействия двойному фокусу и осознанности телесных ощуще ний необходимо как экстероцептивное, так и интероцептивное осозна ние. Экстероцептивное осознание включает в себя органы чувств, с по мощью которых мы воспринимаем внешний мир: зрение, слух, вкус,
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
582 Часть II. Лечение; воплощенное “я” и безопасные способы говорить правду
обоняние и осязание. Для выживания в этом мире необходимо также кинестетическое восприятие и равновесие, называемое также пропри оцепцией. То есть для целенаправленной двигательной активности че ловеку необходимо ощущение относительного положения тела в данной среде, а также обратная связь об усилиях, затрачиваемых на движение, и чувство равновесия. Проприоцепция, по сути, является механизмом обратной связи, позволяющим влиять на двигательную активность: тело движется (или перемещается), а информация об этом поступает обратно в мозг, что позволяет вносить последующие коррективы.
Интероцептивное осознание подразумевает чувствительность к сти мулам, возникающим внутри тела, таким как боль, температура, зуд, чувственное прикосновение, мышечные и висцеральные ощущения, вазомоторная активность, голод, жажда и “удушье”, задающие основу для субъективного образа материального “я” как чувствующего (раз умного) существа, т.е. воплощенного “я” и эмоционального осознания
[Craig, 2011].
Множество “я” в одном теле
Обычно пережившие травму люди испытывают фрагментированное чувство собственного “я”, а во многих случаях — множественное “я”. В то же время, в конечном счете, существует только одно тело. Таким обра зом, фрагментация “я” на каком-то уровне, вероятно, является корти кальной, хотя может быть связана с отдельным рептильным мозгом или защитными реакциями животных, отражающими более низкие структу ры мозга [Panksepp, 2001Ь]. Авторы предполагают, что, мозг по большей части един, несмотря на способность к различным защитным реакциям, в рамках низших мозговых структур. В итоге это делает работу с телом интегративной, потенциально очень опасной и подавляющей для пере живших травму.
То есть из-за интегративной природы работы на уровне тела многие крайне диссоциативные клиенты испытывают фобию от переживания частей “я” в своем теле, поэтому работать с ними в направлении соматиче ского осознания очень сложно. Осознание своего тела тесно связано с са моидентификацией и чувством собственной идентичности. У клиентов с сильной диссоциацией любое осознание собственного тела, обязатель но включающее в себя интероцептивное осознание, часто является триг гером до такой степени, что приводит к увеличению уровня диссоциации и снижению осознания состояния их тела. Только чувство онемения или
Глава 21. На пут к воплощенному “я”: ДПДГ и соматические интервенции 583
отсутствие ощущения собственного тела позволяет им функциониро вать без эмоциональной перегрузки. Однако это сопровождается сниже нием или ослаблением экстероцептивного осознания, что, вероятно, свя зано с нарушением таламического реле. Что, в свою очередь, вероятно, отражается в соматических симптомах, включающих в себя ощущение онемения, снижение осязания, такие нарушения зрения, как размытость, изменения слуха и в крайних случаях снижение обоняния и вкуса.
Действительно, интероцептивное или соматическое осознание, ско рее всего, будет дестабилизирующим без осознания экстероцептивного, дающего понимание момента во времени. Более того, проведение ДПДГ и травмо-ориентированной терапии без соматического осознания, скорее всего, приведет к плохим результатам лечения. Решением этой дилеммы является поэтапный процесс терапии, который начинается со стабилизи рующих мероприятий, повышающих экстероцептивное осознание перед повышением интероцептивного осознания. Авторы предполагают, что только после успешного прохождения обоих этих этапов клиент должен переходить к работе, ориентированной на травму.
Стабилизация и экстероцептивное осознание
Как отмечалось выше, такие диссоциативные симптомы, как оцепе нение, явно влияют на экстероцептивное осознание, скажем, на спо собность точно воспринимать внешние стимулы. Авторы полагают, что терапевт должен помочь клиентам повысить экстероцептивное осоз нание и способность находиться в настоящем моменте, перед тем как побуждать их сосредоточиться на интероцептивном или соматическом осознании собственного тела. То есть люди должны быть в состоянии со средоточиться на сенсорных стимулах до того, как смогут повысить свою интероцептивную осознанность. Таким образом, у высоко диссоциатив ных клиентов в рамках фазы стабилизации экстероцептивное осознание происходит до развития интероцептивного.
Авторы предполагают, что переживание внешнего контекста и окру жения — основа осознанности. Без осознания внешнего контекста в дан ный момент у человека отсутствует осознание времени, очень важное для интеграции травматического опыта, поскольку доступ к травмати ческому воспоминанию в настоящем моменте позволяет воспринимать травматический опыт как воспоминание, а не как повторение. Исходя из этого, способность клиента поддерживать экстероцептивную осоз нанность очень важна для лечения синдромов травматического стресса
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
584 Часть II. Лечение: воплощенное “я” и безопасные способы говорил» правду
и диссоциативных расстройств. Действительно, осознание экстероцептивных сигналов в итоге приводит к осознанию того, как эти стимулы воздействуют на тело, что в результате повышает осознание клиентами их тела, не приводя, по крайней мере в большинстве случаев, к переходу к травматическим воспоминаниям.
Упражнения, практикующие экстероцептивное осознание, широко рас пространены в диалектической поведенческой терапии [Linehan, 1993], а также в сенсомоторной психотерапии (СП), и являются важной частью стабилизации: понюхать цветок, найти предмет по цвету и т.д. Все эти дей ствия служат для того, чтобы “заземлить” клиента в настоящем моменте. Фокус на сенсорном вводе, восприятии пяти чувств (зрение, осязание, слух, вкус и обоняние) — первый шаг к формированию чувства владения телом или чувства “я” [Ogden et al., 2006]. В своей клинической практике авторы убедились, что к нужному эффекту приводят не обязательно сила или интенсивность сенсорного опыта, а скорее его эмоциональное или сенсорное качество. Действительно, иногда более тонкий стимул вызы вает большее сенсорное усиление и более сильную реакцию ориентации. Авторы предполагают, что то, как мозг интегрирует различные сенсорные сигналы, воздействующие на тело, является основой персонификации: пе реживания этого тела как своего и чувства идентичности.
Экстероцептивное осознание и обоняние: особый случай
Обоняние — единственная сенсорная модальность с сенсорными пу тями, которые проходят не только через таламус. Обонятельные пути идут непосредственно к лимбической системе и миндалине, а оттуда обонятельная информация, вероятно, передается в нижележащие струк туры мозга, например, в периакведуктальное серое вещество (PAG). Это потенциально позволяет внушить повышенное чувство безопасности. Более того, внимание к запаху также значимо модулирует нейронные связи [Plailly, Howard, Gitelman, & Gottfried, 2008], особенно увеличивая нейронную связь между таламусом и орбитофронтальной корой, таким образом противодействуя деактивации лобной и таламической областей в ответ на травматические стрессоры (см. также главу 1). Действительно, из всех чувств обоняние, будучи потенциально наиболее сильно прово цирующим, может также обладать способностью отменить деперсонализационную/диссоциативную реакцию в большей степени, чем любое другое чувство.
Глава 21. На пути к воплощенному “я”: ДПДГ и соматические интервенции |
585 |
В клинических условиях авторы постоянно наблюдали, что, |
когда |
клиенты переживают растущую деперсонализацию и дереализацию, их обоняние ухудшается. Обычно это проявляется сначала в одной ноздре. Кажется, что чаще всего это левая, хотя особенно у клиентов с диссоциа тивным расстройством идентичности наблюдается быстрое переключение между левой и правой ноздрями. Это наблюдение позволило авторам ис пользовать обоняние в терапевтических целях. Как правило, на этапе ста билизации они просят клиента исследовать обоняние, используя различ ные эфирные масла. Это гарантирует, что любой запах, который будет ис пользоваться в терапии, вряд ли вызовет травматические воспоминания, а также позволяет клиенту выбрать специфические запахи, оптимально помогающие нервной системе заземлиться, повышая способность клиента пребывать в настоящем моменте. Обычно авторы используют различные виды эфирных масел и им удалось обнаружить, что смолистые запахи, та кие как кедр, кипарис, ель, сосна и ладан, особенно полезны для заземле ния. Клиентам, борющимся с тревогой, часто нравятся цветочные арома ты, такие как жасмин, роза или лаванда. В некоторых случаях можно ис пользовать активизирующие ароматы (цитрусовые, бергамот и эвкалипт).
Клиент может использовать эфирные масла не только для заземления вне терапевтического кабинета, но и для того, чтобы с помощью обоня ния определить степень деперсонализации/дереализации, которую он испытывает в данный момент, что также поможет ему вернуться в “на стоящее”, когда это необходимо. В некоторых случаях авторы обнаружи ли, что клиенту полезно капнуть немного эфирного масла около ноздри, что поможет ему сохранять присутствие во время переработки травмы. В качестве альтернативы, если клиент испытывает значительную деперсонализацию/дереализацию во время переработки травмы, ее следует прекратить и предложить клиенту попеременно нюхать эфирное масло левой и правой ноздрей, пока в обеих ноздрях не появится примерно одинаковый запах, т.е. проводить попеременную обонятельную стимуля цию. В некоторых случаях последовательное использование двух разных эфирных масел, заземляющего, скажем кипариса, и успокаивающего (жасмина), поможет вернуть клиента в “настоящий момент”.
Роль проприоцепции и чувства равновесия
По опыту авторов, клиентам, склонным к проявлению значительных диссоциативных симптомов, в частности деперсонализации и дереализа ции, часто помогают упражнения и задания, бросающие вызов их чувству
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
586 Часть II. Лечение: воплощенное “я” и безопасные способы говорить правду
равновесия. Одно из таких упражнений — стоять на одной ноге, выполняя позу фламинго в йоге. В других упражнениях применяются мяч или ба лансировочная доска. Все они в итоге заставляют клиента присутствовать в своем теле и обращать внимание на экстероцептивные и проприоцептив ные сигналы, поскольку в противном случае человек может потерять рав новесие. В то же время задание обычно требует достаточного внимания, чтобы ни терапевт, ни клиент не беспокоились об этом, а клиент приобре тает интероцептивное осознание до такой степени, что начинает непроиз вольно обращаться к соматическим воспоминаниям без указания на это.
Действительно, на более поздних стадиях терапии при переработке травмы с помощью ДПДГ, когда клиент получает указание обратиться к травматическим воспоминаниям, сложность проприоцептивной задачи можно варьировать. Это поможет регулировать скорость доступа к вос поминаниям, обеспечивая альтернативный фокус на проприоцептивной задаче и отвлекая клиента от слишком интенсивного фокусирования на травматическом материале и диссоциации.
Интероцептивное осознание и соматическая память
Интероцепция, или интероцептивное осознание, — это ощущение фи зиологического состояния тела и повсеместный информационный канал, используемый для представления своего тела изнутри. Интероцепция и соматическое осознание повышают вероятность доступа к соматиче ской памяти, в частности к памяти травматической, которая, как прави ло, имеет невербальную природу. Для достижения длительного эффекта лечения очень важно работать с соматическими следами травматической памяти. Соматические воспоминания, ответственные за множество трав матических стрессовых синдромов, также дают нам возможность инте грировать, переоценить и переработать опыт, приведший к их возникно вению. Нельсон Коуэн предположил следующее.
Сенсорная память занимает особое место в переработке информа ции. Она является нашей защитой от жизни во фрагментирован ном настоящем, в котором доминируют наши собственные произ вольные и абстрактные интерпретации внешнего мира от момента к моменту. Мы думаем о вещах в ограниченном темпе, и сенсорная память позволяет сохранить воспоминания об этих вещах, пока мы думаем о них [Cowan, 1995, р. 49-50].
Глава 21. На пут к воплощенному “я”: ДПДГ и соматические интервенции 587
Работа с сенсорной памятью позволяет нам обращаться к сомати ческим аспектам памяти, помогая перерабатывать и интегрировать их в опыт в настоящем.
Аффект и тело: важность подкорковых процессов
Как авторы уже указывали в главе 1 “Диссоциация: деафферентация коры головного мозга и потеря фундаментального единства «я»”, при повышенном уровне стресса области мозга, вовлеченные в переработку информации на более высоком уровне (когнитивная и эмоциональная переработка), становятся менее активны, что приводит ко снижению пе реработки информации. Сосредоточившись на соматических процессах, предшествующих доступу к эмоциям, врачи на самом деле помогут сво им клиентам повысить их толерантность к аффекту. Действительно, Яак Панксепп [Panksepp, 2001а] утверждает, что аффект — это подкорковый процесс, что подтверждается исследованием нейровизуализации, про веденным Антонио Дамасио и коллегами [Damasio et al., 2000], а также исследованиями на животных.
Как правило, более высокие уровни переработки информации, т.е. когнитивный и аффективный, могут влиять и направлять более низкие уровни. При ПТСР обычно происходит обратное, поскольку сенсорные фрагменты обычно живут своей жизнью и вторгаются в любой момент, не поддаваясь когнитивному контролю. В этом случае более низкие уровни переработки могут влиять и направлять более высокие. Наше понимание этих процессов может быть подкреплено исследованиями клиентов с расщепленным мозгом, которые вне лабораторных условий ведут себя единым образом во время повседневной деятельности, не смотря на то что главный внутрикорковый мост или, скажем, мозоли стое тело, волокна, соединяющие две половины мозга, были разрезаны. В этом случае информация передается через более низкие подкорковые структуры или через то, что называют подкорковым мостом [Austin, 1998, р. 361]. Джеймс Остин предполагает, что виды сообщений, передаваемых по подкорковому мосту, — это “бессознательные или предсознательные кодовые нюансы, которым мы никогда не сможем дать название” [Austin, 1998, р. 362]. Аналогичным образом Майкл Газзанига, Джефри Гольцман и Шарлотта Смайли предположили, что информация, передаваемая та ким образом из правого полушария в левое, имеет некогнитивную при роду [Gazzaniga, Holtzman & Smylie, 1987]. Когда эти сообщения перехо дят из левого полушария в правое, в них может участвовать своего рода
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
588 Часть 11. Лечение: воплощенное “я" и безопасные способы говорить правду
готовность к ответу. Более того, в левом полушарии эта информация может способствовать потенциальным речевым реакциям, которые уже хорошо отрепетированы и готовы к произнесению.
Понимание этих подкорковых процессов является основополагающим для концепции восходящей переработки, обсуждаемой ниже, и того, как она может способствовать интеграции травматического материала че рез подкорковый мост. Это один из возможных механизмов, с помощью которого травматические воспоминания, переживаемые как сенсорные фрагменты, могут быть преобразованы в связное самоописание.
Протокол восходящей переработки с помощью ДПДГ
Учитывая, что большинство диссоциированных клиентов испыты вают определенные трудности с осознанием своего тела при обраще нии к травме и/или мобилизации рептильных защитных реакций моз га, Ульрих Ланиус адаптировал работу Пэт Огден и Кэкуни Минтона [Ogden & Minton, 2000] в отношении восходящей переработки с помо щью ДПДГ, используя BLS [Lanius, 2000; 2009]. Восходящая переработ ка — это термин, используемый в СП, соматическом, телесно-ориенти рованном подходе для облегчения переработки неассимилированных сенсомоторных реакций на травму [Ogden & Minton, 2000]. Восходящая переработка связана с соматическим отслеживанием. В то время как соматическое отслеживание может происходить на подготовительном этапе или во время стабилизации, восходящая переработка использу ется в сочетании с переработкой травмы. Клиентам, демонстрирующим значительные диссоциативные реакции, часто помогает фокусировка только на соматических ощущениях. У многих клиентов это уменьшает диссоциацию и помогает в переработке информации.
Чем отличается восходящая переработка
Целью восходящего подхода является воздействие на физические ощущения, тогда как стандартный протокол ДПДГ объединяет все уров ни переработки. Фокусирование только на физических ощущениях или, в качестве альтернативы, модификация стандартного протокола ДПДГ таким образом, что ни травматические события, ни связанные с ними когниции, ни эмоции изначально не являются мишенью, основано на пред ставлении о том, что весь непереработанный травматический опыт в той