1 курс / Психология / Нейробиология_и_лечение_травматической_диссоциации
.pdfГлава 20. Временная интеграция ранней травмы и пренебрежения |
559 |
как рука двигалась вверх по стеблям, она соединяла головки тюльпанов вместе. Как только период РТ будет восстановлен таким образом, теперь частично интегрированная “я”-система может быть интегрирована далее с помощью стандартной ДПДГ переработки явных воспоминаний из позднего детства.
Систематичность и экономия времени при переработке РТ
Систематический характер работы при переработке РТ облегчает ее проведение. Это происходит потому, что, хотя человек и “нащупывает”
втемноте фрагменты травмы в имплицитной памяти, требующие восста новления, он делает это систематически. Проще говоря, у диссоциатив ных клиентов эта работа, при правильном ее проведении, заложит новый фундамент, который глубоко изменит субстрат, характер, карту, ресурсы, степень интеграции и со-сознания, а также внутреннее сотрудничество “я”-системы. Это позволит значительно улучшить не только последую щие терапевтические усилия, но и сам опыт жизни, что в конце концов
иявляется сутью терапии. Диссоциативные клиенты, прошедшие эту процедуру для РТ в любой степени, даже если финансовые ресурсы или другие противопоказания не позволили провести полную переработку
винтенсивном формате, обнаружат, что последующая терапевтическая работа любого рода проходит легче и эффективнее благодаря более проч ному фундаменту, полученному в результате раннего восстановления.
Уклиентов с ДРИ объем травмы, хранящейся в ранних временных рамках, может быть пугающим. Время и стоимость интенсивной рабо ты, даже при использовании подхода для переработки РТ, могут быть непомерно высоки. Однако, потратив время на восстановление первого года (лет) жизни многих клиентов с ДРИ, можно добиться значительной интеграции, которая сделает любую форму последующей терапии гораз до более эффективной. Это лучшее использование того же времени, чем быстрое преодоление большего количества временных периодов с менее глубоким разрешением и интеграцией.
Первый год (годы) жизни очень важен для восстановления из-за осно вополагающей природы привязанности и других этапов развития в этот период, поэтому привязанность или другая травма в это время может привести к огромным последствиям. В качестве примера можно при вести аннигиляционный ужас, когда младенец остается один и без под держки, без утешительной позиции любящих рук и любящего взгляда,
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
560 Часть II. Лечение: воплощенное “я” и безопасные способы говорить правду
обеспечивающих защиту, которую он не может обеспечить себе сам. Согласно гипотезе, нелеченый аннигиляционный террор вызывает мно жество симптомов, включая аффективную дисрегуляцию, диссоциацию, генерализованную тревогу, хроническую депрессию, ужас и многое дру гое. Поражает уменьшение тех же симптомов, когда аннигиляционный ужас перерабатывается и состояние клиента восстанавливается с помо щью протокола для РТ.
Переключение эго-состояний, аффективные схемы и диссоциация (автоматический выключатель)
Читатель может вспомнить выводы Яака Панксеппа о том, что мле копитающие, в том числе человек, рождаются с жестко встроенными аффективными схемами, не требующими научения. Эти ранние схемы обеспечивают базовую информацию, необходимую для привязанности, реакций “бей” или “беги”, становления социальным животным, поиска информации и решений проблем. Способность к плавному переклю чению эго-состояний приобретается в период после рождения в отно шениях с основным опекуном. Когда ребенок еще не способен само стоятельно регулировать свое аффективное возбуждение, присутствие любящего и внимательного опекуна служит для обеспечения внешней регулирующей функции. От такого опекуна ребенок усваивает ряд уроков, которые, если все будет хорошо, приведут к появлению спо собности к аффективной регуляции. Эти уроки содержат, например, то, что эмоции приходят и уходят волнами; что человек может плавно переключаться между эго-состояниями; что эмоции предоставляют ин формацию о безопасности и благополучии человека, что ведет к пове дению, требующему действий, и многое другое. В ходе этого научения, идущему поверх жестко встроенных аффективных схем, также нака пливаются фундаментальные уроки об отношениях с другими людьми. Вначале младенец не различает себя и других. Со временем он узнает, что другие являются либо источником безопасности, либо источником опасности; или, возможно, что другие ненадежны и непредсказуемы. Ребенок может узнать, что его собственные эмоции и потребности не видны и не признаются другим, и что важны только эмоции и по требности другого. Такой ребенок рано научится подавлять свои соб ственные потребности, чувства и импульсы и примет стратегию дис социации, если такая возможность у него есть [Barach, 1991]. Дети, ко торых называют “хорошими”, иногда те, кто рано научились подавлять
Глава 20. Временная интеграция ранней травмы и пренебрежения 561
все звуки и импульсы, хотя другие “хорошие дети” могли и родиться со спокойным характером.
Стечением времени нормальные этапы развития младенца приходят
иуходят. Малыш не может успешно пройти эти этапы, если ему не хвата ет поддержки опекуна, или он переживает травму либо этапы развития. Таким образом, диссоциация — это способ, позволяющий ребенку отклю читься от переживания невыносимой боли, но ценой отсутствия участия для успешного выполнения задач развития. Если у ребенка нет помощи любящей матери, чтобы научиться плавному переключению состоя ний и аффективной регуляции, отсечение эмоций является единствен ным вариантом. Тогда аффективные схемы становятся недоступными для нормальной аффективной информации. Аффект “отключается” или диссоциируется в таламусе, подобно тому, как при выключении автома тического рубильника внезапно отключается электричество. Не научив шись плавному переключению состояний в любящих объятиях матери, ребенок может только щелкать выключателем. Такой младенец рискует всю жизнь страдать от аффективной подавленности и дисрегуляции, каждый раз, когда непереработанный аффективный материал “запуска ется” в настоящем моменте отношениями или другими триггерами окру жающей среды, после чего происходит внезапное переключение.
Взрослые, не имеющие достаточного опыта постоянной любящей привязанности и не научившиеся плавному переключению состояний на уровне вторичной обработки информации в мозге, вынуждены пола гаться на диссоциативное “выключение” своих жестко запрограммиро ванных подкорковых аффективных схем. По мере того как они приобре тают все больше знаний, в отсутствие интеграции по горизонтали между кругами, которая происходит при плавном переключении состояний, знания накапливаются вертикально в колонках, построенных на подкор ковых аффективных схемах, через научение привязанности и последую щее научение более высокого порядка. Это диссоциативное переключе ние может привести к прерванным или даже дезорганизующим результа там при ДПДГ-переработке диссоциативных клиентов; как только ДПДГ нарушает диссоциацию, вероятным результатом является отключение или срыв. Подход с переработкой РТ, модифицированный для диссоци ативных клиентов, с добавлением эго-состояний, соматических и других изменений, не только “обходит” эту проблему, но и восстанавливает пе реключение, заменяя диссоциативное переключение плавным переклю чением эго-состояний по мере возрастной горизонтальной интеграции схем и предполагаемых вертикальных (колоночных) структур научения.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
562 Часть IL Лечение: воплощенное “я” и безопасные способы говорить правду
ДПДГ и формирующаяся имплицитная память
Стандартный протокол ДПДГ направлен на явное воспоминание
ссопутствующими ему образами, негативными когнициями (НК), аф фектом и телесными ощущениями. Поскольку нет явного воспоминания и, вероятно, нет явного образа или явных когниций, мишенью в подхо де к РТ является только временной промежуток с первых лет, начиная
ссамого начала жизни. В процессе переработки может появиться или не появиться дополнительный материал, направленный на цель. Для обывателя воспоминание, по определению, относится к картине или к образу прошлого события. Однако при переработке РТ целью является временной интервал, для которого, скорее всего, нет ни образа, ни явного воспоминания, и поэтому изначально нет возможных НК или позитив ных когниций (ПК). Перерабатывается только чувство, но в процессе переработки может появиться и другой материал.
Терапевт должен быть внимателен к появляющимся когнициям и фиксировать негативные и позитивные когниции по мере их появле ния в процессе работы. Например, клиент может сообщить во время пе реработки РТ, что у него есть ощущение обреченности или отсутствия безопасности, без контекста, а затем сказать, что ему кажется, будто он слышит спор. Терапевт должен демонстрировать уверенность и при держиваться позиции любопытства, чтобы клиент смог переработать это чувство, каким бы нарушением это ни было, будучи уверенным, что терапевт знает, какова его природа. Если во время переработки клиент высказывает смутное чувство веры (“мне так плохо”), терапевт зафикси рует это как НК “мне плохо” и убедится, что соответствующий ПК (“мне хорошо”) будет установлен с помощью билатеральной стимуляции до за вершения работы с этим временным интервалом. Мир младенца в раннем возрасте является эмпирическим, а не когнитивным в вербальном смыс ле, ребенок поглощен этапами развития. Поэтому работа по устранению травмы, полученной в младенчестве, вращается вокруг конкретных задач развития, связанных с рассматриваемым периодом времени, осознания ребенком физического, эмоционального роста и задач, связанных с отно шениями. Задачи отношений и привязанности ассоциированы с уровнем вторичной обработки информации при развитии мозга [Panksepp, 1998], который включает в себя интерсубъективности и ментализации кон структов “я и ты” [Fonagy, Steele, Steele, Moran, & Higgitt, 1991], желание быть замеченным, почитаемым, оказывать влияние на других и прихо дить к согласованности в этих отношениях [Siegel, 1999].
Глава 20. Временная интеграция ранней травмы и пренебрежения |
563 |
Реконструкция событий как “утечка” диссоциированного материала (самоописание)
Одной из наиболее распространенных проблем любой работы с трав мой является травматический перенос, при котором динамика отноше ний первоначального травматического опыта ошибочно переносится на настоящее время. Эта проблема представляет меньшую опасность при стандартной ДПДГ, но при работе со сложными РТ терапевт дол жен быть внимателен к “утечке” содержащегося в реляционном поле ма териала. У диссоциативных клиентов, возможно, уже есть способность к сдерживанию, но поскольку она бессознательна и привычна, это скорее диссоциативный, нежели добровольный ресурс. Терапевту необходимо будет осознавать и делать так, чтобы клиент осознавал феномен “утечки” травматического материала из сдерживаемых или диссоциированных мест в настоящее время в форме материала для повторного восприятия по мере того, как эта способность используется, развивается как созна тельный навык на этапе сдерживания. Это и есть самоописание.
Сандра Полсен в психообразовательных целях использует с клиента ми мультфильмы и метафоры [Paulsen, 2009а]. Чтобы рассказать о фено мене реконструкции, она часто использует представление о гробнице фа раона Тутанхамона. Она говорит: “Когда первый археолог открыл гроб ницу Тутанхамона, его поразил воздух тысячелетней давности. Если бы он не знал об этом, он мог бы подумать, что ему нужно принять ванну, как если бы затхлость была вызвана настоящим временем. На самом деле это древняя история, доступ к которой был получен только в настоящем”. В работе с РТ все, над чем не работают, содержится в самоописании, а за тем к нему систематически и преднамеренно получают доступ по вре менным рамкам. Когда древние испарения просачиваются из своих “кон тейнеров” при работе с РТ, клиент может думать и чувствовать, что они исходят из настоящего или из текущих отношений с терапевтом. Или между сеансами эти древние “испарения” могут быть отнесены к супру гу, начальнику либо к текущим отношениям. Поэтому терапевт должен спрашивать: “Вы впервые испытываете это чувство (динамику) или это может быть частью истории ребенка?”. Как правило, после такого вопро са клиент понимает, что это “утечка” из детского опыта. Клиент с ДРИ может просто переключиться, требуя приемов эго-состояния для восста новления заземления и помощи со стороны старших альтер-эго, чтобы принести осознание того, что нарушение — это воспоминания, а не про исходящее сейчас.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
564 Часть II. Лечение: воплощенное “я” и безопасные способы говорить правду
Реляционные паттерны, возникающие в процессе переработки
Этот вторичный уровень аффективной переработки мозгом [Panksepp, 1998] представляет собой сложное наложение зависимого от состояния научения, приобретенного в периоды привязанности и социализации. Научение отношениям приводит либо к хорошо функционирующим аф фективным схемам, либо к их торможению. При переработке РТ целью является исправление самых ранних динамик отношений и “очищение” или “перезагрузка” схем, чтобы они могли оптимально проводить эмоцио нальную информацию. Если в детстве не удается успешно пройти эти эта пы, результатом становятся нарушения идентичности, часто сопровожда емые чувством отчаяния и безнадежности, особенно если разочарования были хроническими. При переработке этих ранних временных рамок ма териал отношений не всегда приходит в явном виде в сознание клиента. Скорее, он может оставаться бессознательным, но возникать в комнате и в реляционном поле с терапевтом, как упоминалось выше, и клиент переживает чувство беспомощности младенца, стыд, печаль и т.д., но ин терпретирует его как относящееся к настоящему времени, а не как часть воспоминаний. Работа терапевта снова и снова заключается в том, что бы вслух размышлять о том, действительно ли материал в реляционном поле относится к настоящему времени и обстоятельствам, или же это младенец ведет самоописание с помощью поведения, реляционного поля или энергии в комнате.
Нюансы травматической динамики, возникающие в процессе перера ботки РТ, обычно касаются развития тела или того, кто в семье проис хождения является важным, кто имеет право на чувства и потребности, чья точка зрения реальна и действительна, а чья нет. В случае с клиента ми, перенесшими травму, часто ребенок был неважным, ему не позволя ли выражать чувства и потребности, а его восприятие не подкрепляли. После признания этого самоописания энергия смещается, и воображае мое восстановление становится возможным. Пока эта история не будет признана, развитие клиента часто задерживается на этапе незавершен ного развития этапов младенчества, связанных с развитием идентично сти, доверия, привязанности и других паттернов отношений. Особенно мешает стыд младенца за то, что у него вообще были потребности и чув ства, учитывая, что опекун отвернулся или рассердился, оставив ребен ка наедине с чувством ущербности. В этом и заключается суть работы с РТ. У диссоциативных клиентов материал, возникающий в процессе
Глава 20. Временная интеграция ранней травмы и пренебрежения |
565 |
переработки, может быть плотным, интенсивным, поведенческим и де зорганизующим для процесса, если сочетается с переключением состо яний. Приемы эго-состояний и другие способы необходимы для пере мещения по этим эффектам во время переработки, специфика которых описана в другой книге Сандры Полсен и Кэти О’Ши.
“Захват” негативных и позитивных когниций
В стандартном протоколе ДПДГ выбирается воспоминание и связан ная с ним картинка, представляющая наиболее тревожный аспект этого воспоминания. Таргетинг далее включает в себя формулирование как НК, отражающей слова, которые выражают негативное убеждение кли ента о себе сейчас, когда он думает о воспоминании, так и ПК, отражаю щей цель того, во что клиент хотел бы верить вместо НК. Таргетинг так же включает в себя определение рейтинга валидности когниций (ВК), отражающего валидность ПК по 7-балльной шкале, где 1 означает пол ностью ложная, а 7 — полностью истинная. Наконец, таргетинг требует,
чтобы терапевт попросил клиента мысленно удерживать картинку и НК и определить, что за чувство или эмоция возникает в настоящем време ни, где это нарушение ощущается в теле клиента и насколько оно тревож но. Беспокойство измеряется в виде числа SUD (шкала субъективных единиц дистресса) от 0 (отсутствие беспокойства) до 10 (самое сильное беспокойство, которое только можно себе представить).
Подход к РТ описывает основные подготовительные шаги, эффектив ные в отношении большинства клиентов. Более диссоциативным людям потребуются дополнительные шаги подготовки, а также модификации эго-состояния на каждом из этапов, чтобы задействовать соответству ющие части их “я”-системы и устранить помехи со стороны защитных частей “я”. Четыре основных этапа, впервые описанные Кэти О’Ши [O’Shea, 2006], и дополнительные этапы, обычно необходимые для дис социативных клиентов, содержат подготовку эго-состояния, сдержива ние, обеспечение безопасного состояния, перезагрузку аффективных схем; обширные этапы стабилизации и подготовки, такие как соматиче ские ресурсы, развитие навыков, гипнотическое сдерживание и другие приемы, а также установление границ. После завершения подготовки, которая у диссоциативных клиентов будет более длительной, чем у дру гих групп клиентов, становится возможным последний и самый обшир ный шаг, а именно “очистка” РТ по временным рамкам, что приводит к временной интеграции.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
566 Часть II. Лечение: воплощенное “я” и безопасные способы говорил) правду
Определение целей с помощью ДПДГ для эксплицитной памяти по сравнению
симплицитной
Встандартном протоколе ДПДГ выбирают цель, представляющую собой эксплицитное воспоминание о событии, типичном для проблемы, над которой терапевт и клиент договорились работать. Работа с целевым событием начинается с формулировки картины, изображающей наиболее тревожный аспект воспоминания. В дополнение к этому образу выбирают НК, выражающую негативное убеждение клиента о себе, а также позитив ную когницию, которой клиент хотел бы заменить НК. Оценивается ВК,
от 1 до 7, где 1 — полностью ложная, а 7 — полностью истинная, чтобы определить, насколько верной является ПК в самом начале, не интеллек туально, а по ощущениям. Кроме того, определяются эмоции, связанные
своспоминанием в настоящий момент, и местоположение в теле ощуще
ний, связанных с воспоминанием, а также SUD, от 0 до 10, где 0 означает
отсутствие беспокойства, а 10 — самое сильное беспокойство, которое только можно себе представить. При такой проработке перед основной переработкой клиент готов к началу действий по стандартному протоколу.
Для травматического опыта, хранящегося в имплицитной памяти с первых лет жизни, как правило, невозможна ни одна из вышеперечис ленных стандартных целевых проработок с помощью ДПДГ. Образы могут не возникнуть или любые образы могут быть сновидческими, символическими либо фрагментарными. Получить доступ к негативным или позитивным когнициям сложно. Вначале может быть или не быть осознания аффектов или телесных ощущений. Без этих ориентиров стандартный протокол невозможно использовать для раннего опыта. Некоторые ученые предлагают направить внимание на ключевые отно шения, такие как отношения с матерью или отцом, но в таком случае пе реработка имеет тенденцию обращаться к ассоциациям более позднего детства или более поздней жизни, где доступна эксплицитная память. Это чревато аффективной перегруженностью из-за объема одновремен но перерабатываемых воспоминаний и все еще не позволяет перерабо тать очень ранний опыт младенчества.
В подходе для РТ целевая проработка переходит от работы с экспли цитной памятью к имплицитной, выбирая период времени, к которому клиента просят обратиться и переключить свое внимание. Могут поя виться образы или фантастические видения, и терапевту не следует за нимать твердую позицию в отношении их истинности, хотя клиент, как
Глава 20. Временная интеграция ранней травмы и пренебрежения |
567 |
правило, будет доверять тому, что появляется со временем. Терапевт дол жен поощрять клиента приостановить суждения и скорее подчеркнуть важность восстановления того, что проявляется.
Поскольку в подходе к РТРТРТ таргетинг осуществляется по вре менным рамкам без доступа к эксплицитной памяти, невозможно сфор мулировать НК и ПК, как это делается в стандартном протоколе ДПДГ. Скорее, они фиксируются по мере их появления в ходе процесса вместе с сопутствующими аффектами и телесными ощущениями. “Закрытие” проводится в конце сеанса по РТ независимо от того, сколько временных рамок было охвачено в процессе этого сеанса, независимо от того, был ли это краткий или длительный сеанс. Аналогично, повторная оценка про водится после сеанса по переработке РТ, будь то на следующем обычном сеансе, следующем расширенном сеансе или по удаленной связи, если сеанс по РТ проводилась с использованием интенсивной структуры на протяжении одного или нескольких дней. В этом методе важно при держиваться каждого элемента стандартного протокола там, где это воз можно, поэтому используются все восемь фаз ДПДГ.
Структура и практические детали
Обычно психотерапевтам, скорее всего, придется проводить се ансы по переработке РТ в рамках 45-50-90-минутных сеансов. Предпочтительно, однако, проводить длительные структурированные сеансы, продолжительностью от половины до целого дня, с перерывами, что является идеальным способом применения подхода к РТ. Это связа но с тем, что во время коротких сеансов клиенты и терапевт чаще всего работают в левополушарной системе координат. Однако по мере того, как терапевт и клиент погружаются в тонкости работы с РТ, особенно при переработке детского опыта по временным рамкам, время замедля ется, и работа становится больше сферой имплицитной памяти в правом полушарии, невербальной, соматической и удерживается в реляционном поле между терапевтом и клиентом.
Таким образом, при кратком сеансе человек начинает “вникать” в ма териал только тогда, когда у него заканчивается время. При расширен ном сеансе есть время, чтобы нюансы раскрылись, были вербализованы, произошла соответствующая переработка и переплетение, и чтобы кли ент восстановился и перестроился, готовясь к жизни за пределами сеан са. Диссоциативным личностям длительные сеансы могут быть проти вопоказаны, поскольку могут быть дезорганизующими, за исключением
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
568 Часть II. Лечение: воплощенное “я” и безопасные способы говорить правду
редких случаев специальных процедур, к которым относится подход по переработке РТ. Поэтому с диссоциативными клиентами необходимо найти баланс между пользой и опасностью длительного сеанса. Очень важно, чтобы сеанс не казался бесконечным и неструктурированным, так как это не только дезорганизует, но и напоминает о травме, которая часто казалась бесконечной. Клиентам с комплексной травмой следует зара нее предупредить, что работа будет структурированной и с перерывами. Если клинически показан длительный сеанс, все равно следует делать перерыв каждые 90-120 минут, чтобы обеспечить соблюдение лечебных рамок и достаточный отдых. Конечно, клиенты должны знать, что при необходимости они могут остановить процесс.
Еще одним моментом является способ билатеральной стимуляции. Часто используется постукивание, поскольку сенсорная область особен но важна для эго-состояний младенцев. Хотя исследований на этот счет нет, клинически кажется, что у некоторых клиентов движения глаз чаще вызывают когнитивную переработку, а соматическая стимуляция чаще вызывает соматические реакции или реакции из имплицитной памяти. Кроме того, у многих клиентов физическая близость терапевта к клиен ту становится более значимой при работе с РТ. Это происходит потому, что клиент имеет доступ ко младенческим эго-состояниям, для которых близость другого человека очень важна и успокаивает. Хотя следует учи тывать все законы и этические соображения относительно прикоснове ний, там, где это уместно, близость и постукивание по лодыжкам, если нужно, через одежду, когда клиент находится в откинутом кресле, может стать источником успокоения.
Кэти О’Ши и Сандра Полсен рекомендуют использовать откидыва ющиеся кресла, чтобы клиенту было удобно лежать, а терапевт мог эр гономично постукивать по его лодыжкам [O’Shea & Paulsen, 2007]. Если терапевт располагается в кресле на колесиках, можно легко отрегулиро вать положение, чтобы увеличить или уменьшить близость, даже если терапевт не постукивает, а использует оборудование для тактильной би латеральной стимуляции или слуховое оборудование. Технологии про тивопоказаны многим людям, пережившим пытки, у которых устройства вызывают тревогу. В то же время клиентам с комплексной травмой могут быть противопоказаны прикосновения по их предпочтению или по кли ническому решению, особенно в тех случаях, когда пол терапевта совпа дает с полом обидчика. У некоторых клиентов использование полотен ца или ткани на лодыжках создает адекватные границы и дистанцию. С другими даже это будет нежелательным или неуместным, поэтому