1 курс / Психология / Нейробиология_и_лечение_травматической_диссоциации
.pdfГлава 19. Интеграция тела и разума: сенсомоторная психотерапия... |
539 |
на свою семью и ломая предметы домашнего обихода. Когда врач обра тился к ее воспоминаниям, она почувствовала, как напряглось ее тело,
исказала, что именно это происходило в ее теле непосредственно перед тем, как она впадала в ярость. Врач попросил ее быть осознанной к сво им телесным ощущениям и напряжению и выяснить, какое действие хочет совершить ее тело. Она почувствовала импульс внезапно нанести удар, импульс, исходящий от дисрегуляционной части “бей”. Терапевт попросил ее почувствовать это действие в своем теле и выполнить его в замедленном темпе, сообщая ему о том, что она ощущает в теле. Она следовала этому импульсу медленно и сдержанно, отталкиваясь от по душки, которую держал врач. Выполняя движения своей части “бей” в замедленном темпе, с осознанным вниманием, она смогла ощутить энергию своей агрессии дозированно и осознанно, и сообщила терапевту, что почувствовала ее сначала как прилив энергии, а затем как импульс, который начался в спине и медленно распространился по рукам. После многих повторов выполнения этих агрессивных действий в осознанной, обдуманной манере, часть “бей” этой клиентки начала испытывать чув ство саморегуляции, другие части могли оценить ее защитную функцию, когда она не была разрушительной, и ее агрессивные вспышки уменьши лись в повседневной жизни.
Часто на поверхность физически и эмоционально всплывают защит ные механизмы обездвиживания, которые были самой эффективной защитой во время травмы, вместо расширяющих возможности защит ных механизмов, когда клиенты впервые начинают работать с прошлой травмой. Однако одновременно с этим, зачастую спонтанно, появляются части “движущих” защит, расширяющих возможности, зарождающие ся во время первоначальной травмы, готовые к дальнейшему развитию
иинтеграции. Эти действия, усеченные или сдержанные во время пер воначальной травмы, проявляются физически в форме подготовитель ных движений: напряжение в руках или поднятие кистей или пальцев, связанные с реакцией “бей”; напряжение или движение в ногах, указы вающие на реакцию “беги”; ощущения в горле, которые могут указывать на желание говорить или кричать.
Например, когда Джули говорила о своих ощущениях, что в младен честве подвергалась насилию, она заметила, что у нее сжалась челюсть, что переросло в импульс укусить. Конечно, у нее не было явных воспо минаний о таком раннем насилии, но через осознание подготовитель ного движения своего тела (напряжение в челюсти) Джули осознала желание укусить, которое, по ее словам, помогло ей почувствовать себя
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
540 Часть II. Лечение: воплощенное “я" и безопасные способы говорить правду
менее беспомощной. Напомним, что не обязательно иметь доступ к де кларативной памяти, чтобы помочь клиенту осознать подготовительные движения и выполнить защитные действия, дающие силы.
Особенно разрушительное детское воспоминание возникло у Джули, когда ее дочери исполнилось 11 лет, в том же возрасте, когда Джули пе режила самый ужасный период насилия. Когда Джули наблюдала за сво ими внутренними переживаниями в ответ на решение работать над этим воспоминанием, она почувствовала, что ее возбуждение нарастает, и за метила, что уже началась дрожь и тряска. Джули, как и многие клиен ты, сообщила, что она была напугана собственным гипервозбуждением и, как следствие, иногда чувствовала себя ревиктимизированной при контакте с собственными воспоминаниями. Она чувствовала “электри чество” в руках и была склонна свернуться в клубок, когда ощущала, что ее голова поворачивается вниз, а плечи округляются. Вместо этого врач предложила Джулии осознанно обратить внимание на “электричество” в руках и почувствовать, хочет ли ее тело совершить какое-либо дей ствие. Джули сообщила, что чувствует, как ее руки хотят оттолкнуться, и врач предложила ей обратить внимание на то, что произойдет, если она оттолкнется от подушки, которую держала врач.
Важно отметить, что Джули следила за реакцией своего тела, пока они с терапевтом говорили о воспоминании, и когда почувствовала импульс оттолкнуться, они переключили внимание на выполнение этого дей ствия. Импульс возник из осознания Джули реакции ее тела на воспоми нание, а не как идея или концепция. Когда она мобилизовала не только руки, но и все тело, чтобы толкнуть, она начала ощущать часть, которая чувствовала себя сильной и могущественной. Ее гнев, который обычно переживается с чувством бессилия, стал ощущаться сильным и захваты вающим. По мере того, как врач и клиентка контактировали с этой гнев ной частью, которая появлялась в ее теле, Джули должна была замечать реакции других частей на гнев и толкание, они старались облегчить об щение между различными частями. Например, одна часть очень боялась, что гнев выйдет из-под контроля, и ей нужно было знать, что толкание не означает, что гнев возьмет верх. Эта коммуникация была облегчена не только ментально, но и соматически, поскольку Джули нашла такой способ толкания, который успокоил боязливую часть. Джули заметила, что, когда ее руки были жесткими и прямыми, а энергия была направ лена в переднюю часть тела, страх усиливался. Но когда ее руки были согнутыми и гибкими, и она толкалась очень медленно, помня обо всем своем теле, особенно о спине, страх утихал. Важно было убедиться, что
Глава 19. Интеграция тела и разума: сенсомоторная психотерапия... |
541 |
система социальной вовлеченности Джули была активирована зритель ным контактом с врачом и ее заверением, что Джули не будет наказана им за отталкивание или гнев. Это способствовало завершению действия и его интеграции со связанными с травмой страхами и убеждениями, имеющимися в других частях “я”.
После того, как Джули выполнила действие отталкивания, терапевт вернулась к содержанию того же воспоминания. И снова клиентка со общила, что ее возбуждение усилилось, а тело дрожало, хотя ощущения были менее интенсивными, чем раньше. В такие моменты терапии, когда повышенная возбудимость проявляется в физической дрожи, клиентам можно посоветовать найти действие, дающее силы, скажем, толчок, как это сделала Джули, или поощрить их следить за развитием спонтанных ощущений, движений и импульсов в теле, пока возбуждение не спадет. Очевидно, что раскрытие дополнительного травматического материала, когда клиенты уже находятся в состоянии гипервозбуждения, может спо собствовать эскалации возбуждения и диссоциации, что приведет к по вторному восприятию вместо интеграции. Врач спросила Джули, готова ли та быть осознанной только к своим телесным ощущениям, отбросив эмоции и содержание воспоминания: “Можете ли вы просто сосредото читься на своем теле? Почувствуйте панику как телесное ощущение. Что вы чувствуете в теле?”. Джули смогла направить осознанное внимание на ощущения дрожи и назвать их, используя слова для описания ощуще ний (покалывание, движение, дрожь, успокоение), а не эмоций (испуг, стыд, паника, тревога). Терапевт продолжала просить Джули следить за ощущениями по мере их перемещения по телу: “Оставайтесь с этим ощущением дрожи. Что происходит дальше в вашем теле? Как меняет ся ощущение?”. Когда Джули описывала развитие этих ощущений, она заметила, что постепенно они улеглись, дрожь утихла, и ее возбуждение вернулось к пределу допустимого.
Хотя самоописание о воспоминаниях Джули послужило отправной точкой для ее с терапевтом работы, самоописание — это лишь средство достижения цели. Это способ активизировать неявные воспоминания, хранящиеся в конкретных частях тела, наряду с физическими и физио логическими реакциями, и исследовать вмешательство в выполнение усеченных или прерванных действий в текущем времени или осознан но следовать за ощущениями по мере их продвижения по телу, пока они не улягутся сами собой. Поскольку часть, пребывающая в коллапсе, сыграла такую важную роль в выживании Джули и в ее текущих сим птомах, они с терапевтом уделили особое внимание как обездвиженным
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
542 Часть II. Лечение: воплощенное “я” и безопасные способы говорить правду
частям, так и частям с усеченными мобилизующими защитами, чтобы
вконтексте терапии можно было выполнить и завершить защитные дей ствия, придающие силу. Джули отметила, что привычное раздражение и гиповозбужденная тенденция отсутствуют в ее повседневной жизни, после обнаружения части гнева, завершения ее ассертивных действий
втерапии, решения проблемы гипервозбуждения путем осознания и от слеживания дрожи своего тела, а также интеграции частей со временем. Годы терапевтической работы, которые она ранее потратила на пересказ событий своего насилия, не смогли обеспечить телесный опыт того, что защита и ассертивность теперь являются безопасными и дающими силы действиями, которые могут обосновать полный и здоровый ответ на воз буждение систем действий в повседневной жизни.
Выводы
В СП “интеграция” частей “я” — это процесс повторяющегося опы та хорошо выполненных действий под контролем коры головного мозга в контексте нейровосприятия безопасности и социального взаимодей ствия с сонастроенным терапевтом. Интеграция развивается, когда меж ду диссоциативными частями устанавливаются и переживаются когни тивные, эмоциональные и соматические связи в “настоящем моменте”. Интеграция включает в себя не только связь между частями, но и между прошлым и настоящим, безопасностью и опасностью, беспомощностью и мастерством.
Эти связи между телом и разумом — процесс, а не конечная точка,
иони накапливаются со временем. Процесс часто начинается с психо образования о частях личности, нейровосприятии безопасности, опасно сти и угрозы жизни, о системах защитных и повседневных действиях,
оперитравматических ресурсах и о том, как тело участвует в диссоциа тивных тенденциях. Понимание ошибочного нейровосприятия и созда ние восходящих ресурсов и действий, которые помогают восстановить точное нейровосприятие, имеет большое значение. Завершение усечен ных мобилизующих защитных действий приносит чувство уверенности
ибезопасности тем частям тела, которые испытывают страх, бессилие
икрах. Регулирование выходящих из-под контроля мобилизующих защитных действий, таких как ярость, способствует развитию чувства самоконтроля. Обучение отслеживанию последовательности ощуще ний возбуждения приводит к новому чувству владения телом и доверия к нему. Следует отметить, что сенсомоторный подход включает в себя
Глава 19. Интеграция тела и разума,- сенсомоторная психотерапия... |
543 |
также интеграцию эмоций и когнитивных искажений различных частей тела, наряду с акцентом на тело и сенсомоторную обработку. Клиенты обнаруживают, что можно испытывать и интегрировать сильные эмо ции, такие как горе, гнев и даже радость, без излишней дисрегуляции, а также устранять дезадаптивные когнитивные искажения, по мере того как части тела и их физические тенденции становятся все более интегри рованными.
Интеграция также включает в себя соматическую интеграцию: пре вратить физические паттерны, со временем развившиеся в ответ на трав му и нарушение привязанности, в более адаптивные действия. Вместо неинтегрированных действий, которые отражают разделение личности на диссоциативные части, например, одновременное стремление к бли зости и отдаление путем протягивания руки для контакта и отстране нием верхней части тела; тело конгруэнтно и целенаправленно в своих движениях и жестах. По мере того как Джули училась удлинять и вы равнивать свою позу таким образом, чтобы интегрировать диссоциа тивные части, поднимать голову, а не наклонять ее вниз, выталкивать грудь наружу, а не прятать внутрь, и так далее, ее физическая структу ра и осанка становились все более интегрированными. Ее тело обрело большую целостность, равновесие и сдержанность движений. Движения стали более целенаправленными, а не противоречивыми. Например, она могла установить зрительный контакт, не отклоняясь назад. Интеграция ее структуры и движений отражала и поддерживала интеграцию диссо циативных частей. Интеграция частей как соматически, так и ментально способствует единому ощущению себя, а также постоянным интегратив ным действиям, которые поддерживают функционирование в повсед невной жизни. Клиент воспринимает свое тело и все части тела как “я”. Благодаря интеграции тела и разума клиенты развивают новое, последо вательное как лингвистическое, так и соматическое ощущение “я”, кото рое является более гибким, адаптивным и способным к полноценному участию в жизни.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
ГЛАВА 20
Временная интеграция ранней травмы и пренебрежения
Сандра Л. Полсен
..любая форма привязанности предпочтительнее отказа от нее. Это может быть инфантильной версией “стокгольмского синдрома”: человек формирует привязанность к тому, кто находится у власти, любой ценой для собственных желаний, потребностей и самооценки.
Арнольд М. Купер, 2009
Многие самые сильные эмоции возникают во время формирования, поддержания, разрушения и возобновления отношений привязанности.
Джон Боулби, 1980, р. 3
В главе 17 обсуждалась важность фракционирования в отношении уменьшения переполненности и интенсивной абреакции во время пере работки травмы. В данной главе описан другой подход к фракциониро ванию и титрованию травматического материала, в частности, использо вание временнь/х аспектов. Этот подход основан на понимании авторами нейронного развития и интеграции психического опыта с использовани ем временной последовательности развития.
Кэти О’Ши [O’Shea, 2001, 2003а, 2003b, 2006, 2009а, 2009b] и Кэти О’Ши с Сандрой Полсен [O’Shea & Paulsen, 2007; O’Shea, 2009b] раз работали подход к ранней травме (РТ) для конкретного рассмотрения истории клиентов с РТ или пренебрежением. В главе описана суть те рапии РТ: временная интеграция как интеграционная теория диссоци ации. Фокус на РТ и проблемах привязанности является неотъемлемой частью временной интеграции. В данной главе терапия РТ распростра няется на сложные случаи, в частности на диссоциативные расстройства.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
546 Часть II. Лечение: воплощенное “я” и безопасные способы говорить правду
Для успешного решения этих проблем в процессе лечения переработ ка РТ включает в себя: а) стратегии сдерживания, позволяющие работать дробно и в определенном темпе, что не перегружает клиента сильным симпатическим возбуждением; б) прямое вовлечение вентральной ва гальной системы/системы социальной активности клиента с помощью ресурсного обеспечения и соматической эмпатии и других аспектов; в) “очищение” аффективных цепей, чтобы процесс мог быть завершен при минимизации блокировок и снижении возбуждения, что минимизи рует защитные реакции; г) систематический доступ к травме, хранящей ся в имплицитной памяти, и ее переработка до адаптивного разрешения, этот систематический подход сводит на нет требование “дорожных разметок” в эксплицитной памяти; д) обеспечение клиентам чувства удов летворения их ранних неразрешенных потребностей на их собственных условиях, прохождение этапов развития при подготовке к последующей работе и закладывание нового фундамента ресурсов для последующих этапов; е) “очищение” терапии РТ, фракционирование по времени, кото рое терапевт систематически использует для определения того, на каком этапе работы находится.
Ограничения в ДПДГ при переработке сложных ранних травм
Трудности использования ДПДГ для клиентов с комплексными трав мами и диссоциативными расстройствами известны уже два десятиле тия [Fine & Berkowitz, 2001; Paulsen, 1995], поскольку необходимо тща тельно контролировать возможность аффективного подавления и срыва. Может произойти чрезвычайно сильное эмоциональное высвобождение. У сложных, диссоциативных и нестабильных клиентов обычно интен сивность слишком велика, чтобы человек мог оставаться в процессе или поддерживать требуемое осознание двойного внимания, необходимое для успешного ДПДГ, например, осознание настоящего момента во вре мя доступа к воспоминаниям, хотя ДПДГ часто может проходить и в условиях такой интенсивности. Без способности к двойному осознанию и способности оставаться в настоящем времени может наступить регрес сия и серьезная декомпенсация.
Более того, стандартный протокол ДПДГ в значительной степени опи рается на эпизодическую память: декларативную или явную память о со бытиях в жизни человека. Раннее научение у младенцев и детей младшего
Глава 20. Временная интеграция ранней травмы и пренебрежения 547
возраста является неявным и соматически удерживаемым, а не явным или самоописательным, как и природа воспоминаний, генерируемых в это время. Возникает проблема при попытке применить ДПДГ к трав мам привязанности или сложным случаям травмы, в которых ранняя травма привязанности является частью субстрата [Barach, 1991]. Ранний опыт хранится в правом полушарии в имплицитной памяти и не под лежит прямому вспоминанию так, как эксплицитная память [Schore, 2009]. К нему можно получить доступ, обратив внимание на ощущаемое чувство [Levine, 2010; Schore, 2003]; однако эта территория более туман на, обычно без образов, без когнитивных аспектов и без значительного участия неокортекса. Специалистам по ДПДГ сложно получить уровни субъективных единиц нарушения (SUD) и обычно невозможно вывести когниции или самоописания для РТ и пренебрежения.
Основополагающая роль раннего опыта
Фрэнсин Шапиро предложила при работе со множественными трав мами начинать с перечисления 10 наиболее тревожных воспоминаний
[Shapiro, 1995]. Хотя во многих случаях эта стратегия может быть эф фективна, в более диссоциативных группах населения, особенно у лю дей, у которых наблюдается значительная структурная диссоциация, она несет в себе высокий риск декомпенсации, а также обусловливает неоптимальный или неполный эффект лечения. В то же время, Фрэнсин Шапиро четко признавала важность более ранних, иногда менее очевид ных травматических событий, и их вклад в симптомы тревоги у взрос лых. Например, в протоколе по фобии вспомогательные события, перво начальный травматический опыт, худший травматический опыт и самый последний травматический опыт перерабатываются в определенной по следовательности. Хотя доктор Шапиро специально не рассматривала вопрос о том, как систематически получать доступ и перерабатывать ин формацию в имплицитной памяти для очень РТ, ряд авторов признают важность роли РТ и проблем привязанности и их вклада в функциони рование до настоящего момента.
Некоторые авторы предлагают полезные стратегии для переработ ки раннего опыта [Kitchur, 2005]; отсутствие явных воспоминаний и, как следствие, расплывчатость очень раннего опыта часто оставляет этот опыт вне сферы того, что можно легко или систематически пере рабатывать с помощью стандартного протокола ДПДГ. Это порождает трудности в отношении восстановления и коррекции ранней травмы
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
548 Часть II. Лечение: воплощенное “я” и безопасные способы говорить правду
привязанности. Например, Морин Китчур в своей стратегической моде ли развития считает, что чем сложнее история и картина симптомов, тем больше вероятность того, что здесь замешаны проблемы с привязанно стью и ранним саморазвитием, таким образом предполагая, что первона чальная переработка ДПДГ должна быть сосредоточена на самом раннем материале [Kitchur, 2005]. В частности, она предлагает перерабатывать материал в той последовательности, в которой он был пережит и способ ствовал формированию защит и схем “я”. Доктор Китчур считает, что такой подход снижает вероятность незавершенных сеансов из-за более ранних воспоминаний или связанной с ними блокировки убеждений.
Морин Китчур подчеркивает материнские, отцовские, а также роди тельские и другие первичные отношения привязанности (опекуны и т.д.). Однако нацеливание на самое раннее воспоминание в рамках данного от ношения не всегда возможно, а в некоторых случаях и нецелесообразно. Это происходит у людей с тяжелыми диссоциативными расстройствами, которые пережили самое значительное травматическое событие в одном из первичных отношений привязанности, например, сексуальное насилие, тяжелое физическое насилие или пренебрежение со стороны родителей или основного опекуна. Этот процесс становится еще более трудным, когда имеется значительная амнезия и/или отсутствие воспоминаний об исто рии РТ. Работая с соматическим чувством, человек рискует проникнуть в материал, который может быть либо скрыт амнестическим барьером, либо человек не сможет справиться с ним в данный момент, поскольку у него еще недостаточно развиты ресурсы аффективной регуляции.
Даже с учетом этих ограничений, хотя подход Морин Китчур в значи тельной степени способствует устранению некоторых проблем, связан ных с ранней травмой привязанности, он может быть недостаточно эф фективным, поскольку не рассматривает систематически пренатальный
иперинатальный опыт, зачастую лежащий в основе ранней неспособно сти к привязанности или связи с родителем. Соответственно, если опре деление целей терапии осуществляется в последовательности развития, до изучения родительских отношений, то исследование пренатального
иперинатального опыта логически вытекает из этого. Более того, Кэти О’Ши [O’Shea, 2006] и Брайан Линн [Lynn, 2000], помня о трудностях
сдоступом к позитивному опыту у людей с очень ранней историей трав мы и проблемами привязанности, предлагают развивать ресурсы, прежде чем направлять их на переработку пренатальной и перинатальной травм.
Целенаправленная работа в последовательности развития сама по себе является способом фракционирования и титрования травматического