1 курс / Психология / Нейробиология_и_лечение_травматической_диссоциации
.pdfГлава 17. Фракционирование переработки травмы: TOTEMSPOTS... |
489 |
для переживания эмоций. В TOTEMSPOTS слово “ощущение” почти синонимично слову “прикосновение”, хотя другие органы чувств могут внести свой вклад. Нисходящая переработка сначала когнитивная, она происходит в форме психообразовательной или инсайт-ориентирован- ной работы. Опора на образы или на познание также является нисходя щей в том смысле, что она неокортикальная, хотя сфера действия неокортекса неограниченна и может вызвать переработку на любом уровне, в том числе соматосенсорную обработку. Поскольку травма по своей природе имеет соматическую основу, в соматосенсорной обработке есть тенденция интегрировать сначала соматические аффекты, позволяя по следовательно сменяться эмоциональной и когнитивной переработке.
С другой стороны, традиция гипноза полагается на возможности дис танцирования, использующие более отдаленные информационные ка налы, особенно воображение, откладывая субъективное ощущение или аффект до более позднего этапа работы. Как было сказано ранее, вооб ражение является самым отдаленным, или дистанцированным, из пяти чувств. Слух также удален, но не так далеко, как зрительные образы. Относительные расстояния, связанные с органами чувств, легко разли чить. Можно увидеть звезду, но не услышать ее. Мы можем услышать галоп табуна лошадей, не имея возможности прикоснуться к нему. Мы можем дотронуться до мертвой мыши, не находясь достаточно близко, чтобы почувствовать ее запах. Мы можем почувствовать запах гнилого яблока, но не попробовать его на вкус. Травматические воспоминания могут включать любое из этих измерений. Терапевт может искусно уско рить или замедлить процесс переработки, ослабляя расстояние от трав матического опыта, используя один из более близких или один из более отдаленных каналов, в зависимости от того, нужно ли клиенту быть бо лее или менее вовлеченным в процесс переработки.
Клинический случай
Клиентка со сложной историей травмы и диагнозом диссоциативно го расстройства идентичности (ДРИ) около года работала с Сандрой Полсен над стабилизацией, добившись значительных успехов в регуля ции аффекта, навыках совладания и понимании своей диссоциативной “я”-системы. Ее “я”-система превратилась из довольно конфликтной в гораздо менее конфликтную, а ее интроекция, совершившая престу пление, разрешила терапевтическую работу. Клиентка и терапевт со гласились, что настало время начать переработку травмы, обе хотели
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
490 Часть II. Лечение: воплощенное “я” и безопасные способы говорить правду
использовать ДПДГ. По давней договоренности, главная часть “я” была отправлена гипнотическим путем на сложную и болезненную работу, что бы ее функционирование в повседневной жизни можно было сохранить за амнестическим барьером, в стиле тактической интеграции, рекомен дованном Кэтрин Файн. Терапевт объяснила необходимость подготов ки “я”-системы клиентки к переработке травмы и начала планирование со Всезнайкой, частью “я”, способной осуществлять исполнительный контроль над телом, а также внутренне сотрудничать с другими эго-со- стояниями. Терапевт объяснила, что в переработке травмы необходимо задействовать только определенные части и информационные каналы, чтобы предотвратить аффективное или телесное перенапряжение.
Поскольку интроекции обидчика, она же часть Отец, часто требова лось напоминание о том, что он не внешний обидчик, а часть клиента, те рапевт предложила сделать интроекцию обидчика “главной” частью пер вой ДПДГ-переработки в надежде, что это вызовет сдвиг в привязанно сти части Отец к обидчику. Клиентка согласилась. Терапевт и Всезнайка запланировали для частей ребенка, не связанных с инцидентом, гипноти ческую нацеленность на то, чтобы мысленно отправиться в круиз на гре ческие острова. Всезнайка был уполномочен помогать в переработке, если потребуется, так же, как и Беатрис, доброжелательная заботливая и духовная часть “я”. Интроекция матери согласилась разрешить рабо ту и отправиться в однодневное путешествие в сознании. Подростковая часть, ранее сердитая и создающая проблемы, но вовлеченная в работу, оценив свое бремя и договорившись о своих потребностях, согласилась “нянчиться” с любыми детскими частями, которые могут быть непред намеренно втянуты в процесс. Она успокаивала их, сидела с ними и объ ясняла, что ДПДГ — это не повторение травмы, а детоксикация памяти, чтобы ее упокоить и восстановить.
Тогда часть Отец была фракцией, изначально направленной на пере работку, хотя терапевт также говорила с эго-идентифицированной дет ской частью “я” в возрасте на момент воспоминания об инциденте, ко торой было пять лет (под эго-идентификацией мы подразумеваем, что детское состояние понимало себя как клиентку по имени, хотя и в более раннем возрасте. В отличие от этого, интроекция обидчика идентифи цирует себя как внешнего обидчика и отвергает или презирает сущность клиентки). Пятерке объяснили, что она может быть втянута в работу с ДПДГ, она согласилась, но беспокоилась о том, будет ли достаточно сильной. Терапевт признала это беспокойство и приступила к укрепле нию системы на этот случай. В дополнение к тому, что Беатрис была
Глава 17. Фракционирование переработки травмы: TOTEMSPOTS... |
491 |
готова при необходимости усилить Пятерку, и в дополнение к тому, что Всезнайка согласился участвовать в смешивании, если потребуется, что бы дать голос Пятерке или части Отец, терапевт предложила обсудить дальнейшие возможности фракционирования. В частности, поскольку память об инциденте включала физическую боль и образы, как показали флешбэки, было предположено, что в процессе переработки могут воз никнуть и другие каналы, такие как запахи, вкусы, осознание боли, звуки и эмоции. Обратите внимание, что эти возможности были представлены как общие характеристики воспоминаний, а не как зачатки того, что сле дует ожидать в этом воспоминании.
Клиентке предложили быть любопытной и открытой к возможным другим каналам. Своим лучшим гипнотическим голосом терапевт пред ложила, что части могут обнаружить, что у них есть способность сдер живать некоторые каналы, переживая по одному за раз, начиная с боли в теле. Врач договорилась с частями, что это не означает, что они забы вают о других каналах или частях тела, а только ждут подходящего мо мента, чтобы количество материала было управляемым. Терапевт также сказала, что в процессе работы, по мере получения новых знаний, можно будет вносить изменения в план, и это нормально. Это избавит клиентку от ощущения неудачи в случае непредвиденных событий во время пере работки травмы, которые являются правилом, а не исключением [Fine & Berkowitz, 2001].
На следующем сеансе началась переработка, как и планировалось, с частью Отец, который был главным и сосредоточился на “своем” теле. Однако, что неудивительно, почти сразу же Отец субъективно осознал боль ребенка во время приставания и то, что на самом деле он находит ся в теле девочки, а не в теле отца. К этому пониманию он пришел еще до ДПДГ с помощью психообразования, но понимание ушло, а иденти фикация с обидчиком снова “преобладала”. Часть Отец частично “пропа ла” на время, оставив для переработки Пятерку, пока терапевт не вернул ее назад. Часть Отец объяснила, что ушла, потому что ей было стыдно, что все эти годы она идентифицировалась с педофилом, прощая оби ды внешнего отца из-за его превосходящей силы. Потребовался маневр эго-состояния, чтобы заверить часть Отец, что идентификация со внеш ним родителем действительно была его работой, и он выполнял ее хо рошо, и что другие части, вероятно, также понимают больше в процессе переработки. Всезнайка сказал, что несколько других частей со слезами на глазах увидели, что часть Отец была просто одной из них, обижен ным ребенком, и можно было поблагодарить часть Отец за то, что она
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
492 Часть II. Лечение: воплощенное “я” и безопасные способы говорить правду
выполняла свою ужасную работу по идентификации со внешним роди телем все эти годы. После этого переработка продолжилась телесными сеансами. Дважды в осознание приходили другие каналы, но гипноти чески было предложено подождать с запахами, звуками и картинками.
В конце длительного сеанса всех участников оценили по достоинству и “уложили” для безопасной поездки домой. На следующем сеансе кли ентка рассказала о прорывных телесных ощущениях в течение недели, но она не чувствовала необходимости звонить, так как понимала, что это остаточный эффект от переработки, ведь ее заранее предупредили
отакой возможности. Терапевт и клиентка согласились продолжить пе реработку, поскольку клиентка достаточно решительно была настроена продолжать.
Когда терапевт проверил часть Отец, чтобы продолжить, она чув ствовала себя намного лучше, уровень нарушения 0 по десятибалльной шкале, а Всезнайка сказал, что она выглядит совершенно иначе, больше похожа на ребенка. Терапевт подумал, что можно было бы переработать другие каналы TOTEMSPOTS для части Отец, но клиентка сказала, что важнее помочь Пятерке, потому что она страдает, и снова гипнотиче ски было предложено фракционировать работу на соматический канал. Десять минут работы с Пятеркой привели к переключению на другое эго-состояние, содержавшее запахи и вкусы, а затем около десяти минут работы с другим эго-состоянием, несшим звуки и картинку. Знание при шло впоследствии, когда сеанс близился к концу.
С началом самоописания пришло понимание дилеммы ребен ка в этой ситуации. Клиентка сказала: “Она любила своего отца”. На следующем сеансе Пятерка, другие эго-состояния, называющие себя Пятеркой, и Всезнайка провели переработку травмы с акцентом на аф фекте, а затем когнитивное осознание невинности ребенка. Они сооб щили о том, что вместе с физической болью разрешились не только ужас и ярость, но и стыд. Перед завершением сеанса врач пригласила части помочь “зашпаклевать” стену, защищающую переднюю часть от знаний, полученных при работе с травмой, и был добавлен слой изо ляции для дальнейшей защиты передней части. Опять же, части были “уложены” в конце сеанса, чтобы передняя часть “я”, не знающая о ра боте с памятью и ее особенностях (по предварительной договоренно сти), могла спокойно ехать домой и функционировать в повседневной жизни. Эти два маневра по дистанцированию обеспечили достаточную защиту, чтобы клиентка могла нормально функционировать. Однако после этого сеанса передняя часть клиентки сообщила о нахлынувших
Глава 17. Фракционирование переработки травмы: TOTEMSPOTS... |
493 |
чувствах горя и печали, которые она не понимала, поскольку была за щищена от них амнестическим барьером.
После этой работы не проводилось никакой дополнительной пере работки воспоминаний, пока у клиентки не было времени синтезиро вать результаты, о которых сообщил Всезнайка. Когда через несколько недель переработка травмы была возобновлена, она снова проводилась дробно по частям и возрасту, по категориям событий в рамках обидчи ка и, при необходимости, по каналам информации. Такой осторожный подход позволил клиентке продолжать трудиться на ее работе без про гулов и больничных из-за срывов. Примерно через два года переработки травмы таким образом передняя часть клиентки обнаружила, что на чинает осознавать, что с ней произошло. Когда основные травмы были детоксифицированы за амнестическим барьером, врачи “включили” переднюю часть, заставив ее перерабатывать воспоминания, которые ра нее перерабатывались другими частями. Хотя это и было болезненно, са мые крупные части соматической боли, аффекта и других каналов были в значительной степени детоксифицированы и интегрированы, оставив передней части меньшую долю работы.
Этот случай представляет собой относительно простой вариант лече ния ДРИ, у других клиентов могло бы быть больше трудностей. Такой метод, в свою очередь, представляет собой безопасный и более короткий курс лечения, чем это было бы возможно без использования фракциони рованной ДПДГ.
Выводы
Авторы подчеркнули важность фракционирования в работе с травмой, фундаментальную природу ощущений среди информационных каналов, которые необходимо перерабатывать фракционированным образом при работе с травмой, а также описали несколько способов подхода к задаче фракционирования. Авторы предлагают использовать новый термин —
TOTEMSPOTS, для того чтобы направлять мысли терапевта о том, ка кие информационные каналы следует рассматривать для переработки; описывают способы фракционирования, уникальные для высоко диссо циативного клиента; и подчеркивают соматическую основу интеграции травмы как ключевой элемент управления и титрования работы, а также достижения воплощенного самоощущения (см. главы 8 и 10).
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
ГЛАВА 18
Ускорение и замедление доступа к частям “я”
Сандра Л. Полсен
часть 2
Я чувствовал себя обреченным на смерть, но в мгновение ока, прежде чем я успел свести свои мысли к эмоциям,
я почувствовал, как субстанция покидает мое тело: Уходя.
Затем мой разум стал безымянным, как и каждую ночь.
Только незаконченные мысли, и глубокая тоска внутри,
И я был вынужден проглотить это, Что-то, что я пытался похоронить глубоко внутри моей психики до сих пор.
(Стихотворение, написанное “альтернативной” личностью)
Элис Джеймисон, 2009
В этой главе описаны приемы для доступа ко внутренней “я”-систе- ме клиента, а также способы ускорения или замедления работы в этом процессе доступа к “я”-системе. Владение этими приемами позволяет эффективно трансформировать травматический материал, удерживае мый частями “я”, в подходящем темпе (с ускорением иди замедлением), поскольку у терапевта будут средства для интенсификации или деинтен сификации переживаний клиента в зависимости от ситуации, необходи мой для оптимального прогресса.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
496 Часть II. Лечение: воплощенное “я” и безопасные способы говорить правду
Фракционирование и титрование: ассоциация, диссоциация, темп переработки травмы
Десенсибилизация и переработка движением глаз (ДПДГ), терапия эго-состояний и соматическая терапия хорошо дополняют друг друга. Это не случайное сочетание нескольких терапий, которое позволяет получить комплексный или эклектичный результат. Скорее, это умелое использование ассоциативной процедуры (ДПДГ) с двумя терапевтиче скими процедурами, одна из которых работает с диссоциацией и диссо циативными структурами (терапия эго-состояния), а другая — с осно вополагающим субстратом диссоциации (соматическая терапия). Оба подхода можно использовать для подготовки и регулирования темпа ассоциаций во время ДПДГ путем деликатного использования диссо циации для определения темпа и титрования интенсивности аффекта. ДПДГ имеет тенденцию к быстрой переработке, поэтому при прямоли нейной переработке в простых случаях она не требует такого же уровня способности к регуляции. ДПДГ-переработку в простых случаях можно поставить на “автопилот”, используя стандартный протокол, поскольку он напоминает открытую дорогу, по которой можно ехать на высокой скорости. В сложных случаях травмы необходимо уметь ускоряться или замедляться по мере необходимости, потому что дорога имеет опасные повороты и изгибы, не говоря уже о сооружениях посреди нее и выбои нах, в которые можно упасть до, во время (особенно) и после переработ ки травмы с помощью ДПДГ.
При сложных травматических стрессовых презентациях и синдромах, ассоциированных с привязанностью, часто требуется длительная фаза подготовки перед переработкой травмы, особенно при работе с послед ствиями хронической ранней травмы. Клиническая практика показыва ет, что дополнительное использование телесной терапии и интервенций эго-состояния может быть полезным, как во время стабилизации, так и в дальнейшем для усиления лечебного ответа на ДПДГ.
Традиционное лечение комплексных посттравматических стрессовых расстройств (КПТСР) и диссоциативных расстройств обычно включает в себя гипноаналитические вмешательства, в ходе которых абреакция считается важной частью лечения, начиная с Пьера Жане в 1900-х годах
[van der Hart, Brown, & Van der Kolk, 1989], Уоткинса во время Второй мировой войны [Paulsen & Watkins, 2005] и до настоящего времени [Fine,
1993; Kluft, 1984; Philips & Frederick, 1995]. Многие из этих подходов могут быть описаны как интервенции эго-состояния. По сей день интервенции
Глава 18. Ускорение и замедление доступа к частям “я” |
497 |
эго-состояния остаются одним из основных направлений при лечении диссоциативных симптомов, как во время стабилизации, так и во время переработки травмы.
Совсем недавно, практикующие специалисты стали использовать ДПДГ и телесную терапию для лечения сложных травм и диссоциатив ных расстройств в сочетании с ранними подходами к лечению диссоци ативных расстройств. Более того, концептуализация лечения травмы перешла от понятия абреакции и воздействия к пониманию переработки информации, соответствующему концепции нейронных сетей [Paulsen, 1993; Shapiro, 2001]. Помимо ДПДГ, когнитивно-поведенческие терапев ты [Foa & Hears-Ikeda, 1996], а также телесные терапевты [Ogden & Minton,
2000]. Также используют концепцию переработки информации. В обла сти диссоциативных расстройств Онно ван дер Харт, Кэти Стил, Сюзетт Бун и Пол Браун убедительно доказали, что понятие абреакции необ ходимо заменить понятием синтеза [van der Hart, Steele, Boon & Brown, 1993]. Вместо того чтобы фокусироваться только на разрядке, терапия, направленная на переработку информации, фокусируется на обработке информации, т.е. на синтезе, во время которого непереработанные следы памяти интегрируются и перерабатываются, тогда как абреакция сама по себе не обязательно приводит к систематической и полной переработ ке информации, если не предусмотрено процедуры проверки работы и ее продолжения через определенные промежутки времени.
Доступ к “я’’-системе
Многие диссоциативные клиенты годами лечатся без доступа терапев та к более глубоким слоям “я”-системы клиента, и терапевт вмешивается только в ту часть клиента, которая приходит на лечение. Это все равно, что пытаться переделать дом, сидя на крыльце, и не пробовать открыть дверь только потому, что она закрыта, и даже не звонить в звонок. Между тем, внутри остаются те части, которые ждут, что кто-то придет и найдет их. Проходит год за годом, а терапевт предпринимает разные неэффек тивные действия, в то время как дверь можно было бы легко открыть, в большинстве случаев просто применив терапию эго-состояний — эф фективное средство доступа к этим внутренним сферам. Некоторые терапевты опасаются, что если они будут работать непосредственно с эго-состояниями и частями “я”, то будут овеществлять диссоциацию или даже искать то, чего на самом деле не существует. Если терапевт под дается этим необоснованным опасениям, он таким образом не пробует
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
498 Часть II. Лечение: воплощенное “я” и безопасные способы говорить правду
использовать “ключ”, который может “открыть дверь” к исцелению мно гих клиентов.
Эго-состояние/гипнотические вмешательства
Вмешательства в эго-состояние обычно рассматривают как гипноти ческие интервенции [Fraser, 2003; Watkins & Paulsen, 2003], хотя формаль ная индукция транса используется не во всех случаях, и некоторые виды работы с эго-состоянием могут считаться негипнотическими [Emmerson, 2003]. Этот раздел расширяет обсуждение эго-состояний и/или гипно тических вмешательств, которые могут быть полезны для задач, связан ных с общим сдерживанием и стабилизацией.
Ресурсы конференц-зала
Джорджу Фрейзеру принадлежит заслуга формализации метода дис социативного стола [Fraser, 1991,2003], также называемого техникой кон ференц-зала. Разновидности метода существовали до Фрейзера, в част ности, у Дэвида Каула [Chu, 2011] и Хелен Уоткинс [J.G. Watkins, личная переписка, 17 июля 2004], которые использовали похожие методы, но не публиковали их применение дальше мимеографических материалов 1980-х годов. Сандра Полсен объединила метод диссоциативного стола с ДПДГ [Paulsen, 1992,1993,1995]. Конференц-зал в частности и терапия эго-состояний в целом возникли из традиции гипноза, хотя формального введения в транс как такового не требуется. Метод использует сфоку сированное внимание и наблюдающую позицию или наблюдающее эго, различные ресурсы воображения. Его можно считать приемом для дис танцирования и доступа к эго-состояниям. Этот прием дистанцирования добавляет энергию части [Fedem, 1952; Watkins & Watkins, 1997; Watkins & Paulsen, 2003], когда клиент смотрит на часть себя, воспринимаемую как “там” и зачастую “это не я”. Это прием доступа используют для возвра щения разума в сознание. Та часть, которая ранее оставалась вне осозна ния, начинает непосредственно вести диалог с терапевтом, что добавляет энергии эго [Fedem, 1952; Watkins & Paulsen, 2003; Watkins & Watkins, 1997],
потому что эго-состояние признается и отвечает, говоря от первого лица “я” или “мы”, хотя другие части могут утверждать или не утверждать это как свой личный опыт и описывать это как “я” или “мы”. Другие части могут одновременно находиться в сознании, или “со-сознании”, но быть пропитаны энергией той части, поскольку воспринимаются личностью как находящиеся “там”, скажем, в кресле в конференц-зале. Другая ва риация заключается в том, что части могут быть фактически смешаны