1 курс / Психология / Нейробиология_и_лечение_травматической_диссоциации
.pdfГлава 15. Стабилизация отношений между отдельными эго-состояниями |
429 |
и мотивации в направлении целей клиента и терапии. Когда часть, ранее отождествленная с обидчиком, окажется “на борту”, она получит пользу от новой, такой же важной и мощной работы с достаточным признанием, пониманием и включением. Это поможет ей воздержаться от возвраще ния к старому пути, а другим частям — от возобновления ее боязливого остракизма. Примеры содержат “реабилитированную” часть “я”, кото рая хорошо использует полезные атрибуты, полученные от внешнего обидчика, или просто развивает и использует свою силу в интересах текущей жизни клиента и его целей “в настоящий момент”. Часть, чья работа предполагала использование власти, должна применить власть на “новой работе”, чтобы смена ролей стала мотивирующей. Она может внести мощный, но полезный вклад в сферах, которые могут включать в себя утверждение, самозащиту, карьерные цели и т.д. Чтобы понять, на чем основана потребность этой части в эффективности и власти, нуж но помнить, что, несмотря на ощущение независимости и кажущееся ти раническое поведение, в своей основе эта часть выражает потребности беспомощного ребенка в чувстве контроля, пусть и иллюзорного. Роли, подчеркивающие важность и силу части, будут необходимы для удержа ния пользы от глубокого сдвига в альянсе, пока в терапии не будет про работан опыт беспомощности и виктимизации и не установлены новые, конструктивные адаптации для этих “оправданных” частей.
Аналогичным образом, части “я”, которые, в ущерб целостности кли ента, ранее были заперты в конфликте с интроекцией обидчика, также необходимо ориентировать на настоящее время, место и человека. Если интроекция обидчика ранее требовала от детской части ежедневно сда ваться на поругание или причинять боль собственному телу, чтобы “на казать” его, то этот паттерн может продолжаться до тех пор, пока эта детская часть также не будет ориентирована на человека, место и время. Терапевту нужно будет помочь детской части, попавшей в ловушку и, ве роятно, привязанной к повторению исторического чувства беспомощно сти, стыда и виновности, прийти к осознанию того, что теперь она тоже может “отступить”, и что прошлое, наконец, закончилось. Важно отме тить, что конфликт между детскими частями “я” должен резко умень шиться по мере того, как терапия помогает клиенту достичь этих общих терапевтических целей. Внутренние проблемы от этого часто многоде сятилетнего повторного переживания травмы либо в позиции жертвы, либо в качестве внутренней репрезентации внешнего обидчика, посте пенно растворяется в сотрудничающей команде “я”. Это мощное сред ство для повышения стабильности.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
430 Часть II. Лечение: воплощенное “я” и безопасные способы говорить правду
Интроекции обидчика различаются по своей готовности и способ ности ориентироваться в настоящем времени и менять лояльность к своему “я”. Некоторые становятся агрессивными, зачастую они вновь отстаивают свою позицию, что может привести к новым кризисам самоповреждения, страху, припадкам и нарушениям сна. Некоторые со противляются движению вперед в течение длительного периода, в то время как другим, кажется, более легко переориентироваться, они бо лее способны и хотят быть конгруэнтными с текущими потребностями “я” в отношении жизни и тела человека в целом. С клинической точки зрения не рекомендуется предполагать, что все сопротивление связано с личностью и стилем самой части; забывать учитывать мотивы, отра женные во взаимодействии между этой частью и остальной системой; игнорировать динамические потребности целостной, еще не интегри рованной личности.
Описания “устаревших” ролей
Части “я” обычно принимают на себя определенные роли, ориен тированные на выживание и функционирование во время травмы, которая их породила, и остаются такими в ущерб успешному и полно му прохождению этапов развития. Они продолжают придерживаться привычных ролей перед лицом последующих изменений в жизненных обстоятельствах, включая текущий контекст. Конкретные роли и при вычные стратегии решения проблем, разработанные для этого выжи вания, скорее всего, окажутся непродуманными, детскими, самосаботирующими или даже катастрофическими в качестве общего подхода к управлению жизнью, хотя на тот момент было необходимо выжить. Заверив эти части, что он не собирается устранять какую-либо часть “я”, терапевт предлагает альянс, приглашая эту часть присоединиться, чтобы помочь им получить более актуальные описания работы, при способить их к тому, чтобы быть важным и полезным игроком в ны нешних обстоятельствах в совместной жизни. В ходе этих усилий могут возникнуть привязанности к обидчикам, которые когда-то были необ ходимы для защиты надежды и любви, но теперь не являются разумны ми или необходимыми. Их нынешняя роль в защите от реалистичного ретроспективного признания глубины потерь ребенка делает разреше ние этих привязанностей особенно проблематичным. Несмотря на кли нические трудности, эти реакции и интроекции требуют пристально го внимания, поскольку они лежат в основе многих деструктивных
Глава 15. Стабилизация отношений межде отдельными эго-состояниями |
431 |
и сложных симптомов, типичных для наивных попыток стабилизации этой группы населения; попыток, которые могут привести к расстрой ствам пищевого поведения, самоповреждениям, суицидальности, сек суальному отыгрыванию и другим трудностям. Важно решить эти про блемы путем восстановления и обновления ориентации, чтобы внести большой вклад в стабильность.
Стыд
Одним из особенно тяжелых и распространенных последствий трав матического воздействия является стыд. Глубокое обсуждение теории аффекта и психологических основ стыда выходит за рамки данной ра боты [Nathanson, 1992]. Одна из болезненных и разрушительных ироний человеческой психики заключается в том, что те, кто стал жертвой, чаще всего остаются с распространенным и, если смотреть объективно, нео правданным переживанием стыда. С точки зрения эго-состояния, стыд часто локализуется в одной или нескольких детских частях, содержащих опыт ребенка, когда его явно обвиняли или унижали. Даже без явного обвинения или унижения, травма части “я” возникает, когда обидчик не видит или не признает человечность ребенка. Кроме того, хрониче ская неспособность опекуна удовлетворить основные потребности ре бенка приводит к тому, что ребенок отвергает обоснованность этих по требностей и воспринимает себя как недостойного, не имеющего права на эмоциональное или иное обеспечение. Для развивающегося ребенка накопленный опыт объективации, отрицания и отсутствия привязан ности равносилен уничтожению или даже “убийству” идентичности, как описал это один из клиентов Сандры Полсен. Ребенку приходилось отказываться от здоровых прав или подавлять их в пользу выживания через сотрудничество с одним или несколькими аннигилирующими взрослыми. В таком выборе идентификация с родительской реализован ной или заявленной точкой зрения должна победить, что необходимо для выживания.
Одна из полезных стратегий в лечении стыда включает в себя подход к поврежденному самоощущению с использованием осознания объек та (“вон тому ребенку плохо”), а не осознания эго (“мне плохо”), чтобы вызвать приемлемо отдаленную, квазиобъективную позицию. Это может быть особенно эффективно в сочетании с воображаемой картиной, напо минающей постыдные факты клиента, но рассматриваемой на расстоянии, возможно, более беспристрастно, как если бы это происходило в семье воображаемых незнакомцев “вон там”, возможно, в далеком Покателло,
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
432 Часть II. Лечение: воплощенное “я” и безопасные способы говорить правду
Поукипзи или Таскалусе2. Часто такой отдаленный взгляд позволяет кли енту впервые увидеть, что ребенок был всего лишь малышом, неспособ ным причинить вред, нанесенный ему, не ответственным за случившееся и, как все дети, заслуживающим хорошего ухода. Неизвестный ребенок, объективно увиденный в Таскалусе, служит точкой на полпути, точкой, от которой части могут перейти к использованию этого отстраненного взгляда для наблюдения за презираемым или отвергаемым состоянием с объективностью и даже состраданием. Затем, когда терапевт спросит: “Чей это был стыд?” — клиент спонтанно или под руководством терапевта может в конце концов ответить: “Стыд моего отца”.
Джоан Голстон часто представляет обстоятельства, при которых ро дитель предстает перед судьей, обвиняемый в различных проступках, которые клиент может терпеть, когда их перечисляют. Этот родитель обращается к судье: “Но, ваша честь, я должен был (морить голодом, бить, унижать и т.д.) этого ребенка, потому что он отказался заправлять свою кровать/помочился в подгузник и т.д.”. Или: “Ваша честь, я неви новен, ведь этот двухлетний ребенок, который еще не может уверенно стоять на ногах, заставил меня сделать эти плохие, незаконные, подлые вещи”. Клиент и терапевт рассуждают о вероятной реакции судьи, и впервые становится ясно, что “причины” и обоснования родителя для жестокого обращения или пренебрежения являются необоснован ными рационализациями, а не законными оправданиями. Нетрудно по нять, что маленький, одетый в подгузник младенец или даже двухлет ний ребенок не способен заставить по-настоящему хорошего и доброго взрослого делать “плохие, плохие, очень плохие” вещи. В зависимости от местных законов может быть полезно прочитать вслух правила стра ны, касающиеся жестокого обращения с детьми. Некоторые клиенты никогда не слышали, чтобы им прямо говорили, что жестокое обраще ние с детьми не только незаконно, но и наказуемо. Во время таких вме шательств крайне важно мягко напомнить любой интроекции обидчи ка, что она не является реальным обидчиком, а представляет собой его внутреннее подобие, и что стыд принадлежит внешнему лицу. Поэтому внутреннюю интроекцию обидчика не будут наказывать за преступле ния обидчика внешнего.
Как и в случае с другими ролями, которые берут на себя части “я”, те части, которые хранит стыд, должны быть оценены за выполнение столь
2Покателло (Pocatello) — город в шт. Айдахо; Поукипзи (Poughkeepsie) — город в шт. Нью-Йорк; Таскалуса(Tuscaloosa) — город в шт. Алабама, США. — Примеч.ред.
Глава 15. Стабилизация отношений между отдельными эго-состояниями 433
болезненного набора функций. Другим частям можно помочь понять, что раз кто-то должен нести чувство стыда, то, слава богу, “стыдливая часть” была рядом, чтобы выполнить эту работу, тем самым обеспечивая нормальное выживание ребенка в целом. Терапевт может исследовать любую озабоченность или стыд, испытываемые другими частями в от вет на роль этой несущей стыд части в его создании и переживании, или когда требовалось поведение, которое было унизительным либо, вырван ное из контекста, казалось постыдным. Иногда, терапевту необходимо проанализировать с другими частями, что происходило, когда эта бес покоящая часть только появилась чтобы раскрыть, возможно, отменить или иным образом сделать терпимой правду о происходящем. Терапевт может помочь части, несущей стыд, и другим частям понять, что иного приемлемого решения не было. Обычно понимание включает в себя то, что стыд принадлежит внешнему обидчику, а не его внутреннему подо бию или интроекции, и не ребенку, которого следовало защитить. Как только этот прогресс начался, становятся возможными многие важные изменения. Основа для реакций стыда разрушается, отчасти благодаря развитию эмпатического внутреннего контекста для частей, вовлечен ных в динамику стыда.
Ресурсная команда и новые должностные инструкции
Определение и укрепление коалиции или “команды” частей, которые будут служить ресурсной командой, — мощный элемент в усилении и за креплении стабилизации, а также в прояснении ролей в текущих обсто ятельствах, в отличие от обстоятельств, при которых части и их прежние отношения друг с другом сложились впервые. Эта команда состоит из состояний, “уполномоченных” помогать в терапии, как только их обна ружат и они согласятся с целями лечения [Paulsen, 2009а]. Такое явное вовлечение означает, что со временем части, поддерживающие исцеле ние, оказываются в гармонии с терапевтом и целями терапии, и, подобно лодке, которая кренится на бок по мере того, как каждый пассажир пе ребирается на одну ее сторону, система клиента постепенно склоняется в сторону исцеления. Это, к счастью, приводит к большей стабильности, а не к опрокидыванию “лодки терапии”. Джоан Голстон отмечает, что важной сильной стороной “вербовки” частей, по определению Сандры Полсен, является открытое установление активной позиции и особой идентичности у частей, завербованных таким образом. Это особенно ценное противоядие против общей тенденции “я”-системы клиента
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
434 Часть II. Лечение: воплощенное “я” и безопасные способы говорить правду
пытаться “переложить” драйв и инициативу лечения на терапевта. Такая тенденция является следствием травматической этиологии и влияния развития самого диссоциативного расстройства.
Менее явные подходы к привлечению вклада частей также полез ны в предконсолидационной, предынтеграционной части работы. Клиницистам полезно наладить сотрудничество с “помощниками”, со злыми и потенциально деструктивными частями, с невоплощенны ми частями (которые могут помочь в ситуациях, когда тело страдает или нуждается в медицинской помощи), с частями внутреннего самопомощника (ISH) [Allison, 1974], с “ангелами”, которых клиент может не отождествлять с собой, но вместо этого переживает как приносящих духовную помощь союзников, и т.д. Эти альянсы между терапевтом и аспектами клиента также способствует сотрудничеству между частя ми. Клиницисту потребуется целенаправленная и структурированная работа по созданию альянсов между частями или созданию команд для обеспечения долгосрочной стабильности.
Джоан Голстон сообщает об успехе в поиске раннего союза с яростны ми, разрушительными, гневными частями и последующем развитии тес ных отношений между этими частями и депрессивными, удрученными, “свинцовыми” состояниями. Энергия и жизненная сила разгневанных частей склонны “оживлять” депрессивные состояния, которые в свою очередь “гасят” импульсивность разгневанных частей. Такой подход, применяемый в “я”-системе, значительно снижает амплитуду аффек тивных пиков и спадов в фазе стабилизации, одновременно обеспечивая основу для поддержки и повышая общую мотивацию клиента к предсто ящей работе.
Ориентация и ресурсное состояние
Безопасное место/безопасное состояние
“Безопасное место” — упражнение, которое является частью ориги нального стандартного протокола ДПДГ. Терапевтам важно исполь зовать его со всеми клиентами, как при подготовке, так и при оценке [Shapiro, 1995, 2001]. Гипноз имеет долгую историю совершенствования безопасности [Frederick & McNeal, 1999]. Клиент, не способный достичь чувства безопасности с помощью процедуры “безопасного места”, не го тов к ДПДГ в любой форме, и ему потребуется дополнительное укре пление эго и развитие больших внутренних ресурсов, прежде чем снова
Глава 15. Стабилизация отношений между отдельными эго-состояниями 435
можно будет пытаться использовать ДПДГ. Эта дополнительная подго товительная работа может занять от нескольких недель до нескольких лет в самых сложных диссоциативных случаях. Кэти О’Ши предположи ла, что вместо “безопасного места” более эффективным может быть по нятие “безопасное состояние”. В безопасном эго-состоянии клиенту да ется инструкция определить внутреннее состояние, а не внешнее место, и разработать способы доступа к нему с помощью выученных методов [O’Shea, 2009]. Хотя, с одной стороны, это может быть лингвистической тонкостью, с другой, это различие подчеркивает развитие внутреннего локуса контроля, внутренне стабилизирующего достижения и ресурса.
Ориентирующие процедуры
Части “я”, несущие в себе неразрешенные эмоции и травматический опыт, обычно зациклены на выживании в условиях угрозы и дезориенти рованы на человека, место и время в результате того, что были изолирова ны от повседневного опыта, где время идет, а тело стареет. Эта дезориен тация проявляется как повышенный внутренний конфликт, суицидаль ный риск, когда части обдумывают “убийство” другой части и действуют с точки зрения внешнего человека, особенно обидчика. Когда части луч ше ориентируются в том, что они находятся в общем теле, в настоящем месте и времени или даже начинают рассматривать возможность того, что текущие обстоятельства, на самом деле, являются истинными, тогда внутренний конфликт начинает уменьшаться и становится возможной когнитивная разрядка. Такая ориентация также начинает разрушать отрицание диссоциативного расстройства и возможности травматиче ской истории в тех частях, которые были твердо привержены позиции отрицания. Хотя не следует на ранних этапах терапии преждевременно “давить” на отрицание. В процессе терапии улучшение ориентации, как правило, смягчает защиту от реальности их обстоятельств. Разрушение дереализации и отрицание общего тела помогает улучшить толерант ность к травме на более поздних этапах лечения. В результате важно вме шаться в работу с теми частями “я”, которые, скорее всего, будут сеять хаос на ранних этапах лечения. Как правило, это гневные части или те, что идентифицируются с обидчиком (обидчиками).
Существует целый ряд потенциально полезных вмешательств, на правленных на улучшение ориентации эго-состояния на настояще го человека, место и время. Как правило, части, которые больше всего нуждаются в коррекции своей ориентации, — это “хозяева” [Paulsen,
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
436 Часть II. Лечение: воплощенное “я” и безопасные способы говорить правду
2009а, 2009b], или те, кто обладает наибольшей властью во внутренней
“я”-системе [Frankel & О'Hearn, 1996]. Обычно “хозяева” — это интроек-
ции обидчика, но ими могут быть и гневные части, которые отождест вляются с “я” ребенка. Приоритет нужно отдать выявлению властной части, вызывающей наибольшие нарушения в “я”-системе, и ее мягкой ориентации следующим образом. Сначала целевой части предлагается полностью выйти вперед, взять на себя или разделить исполнительную функцию или, как минимум, “заглянуть в глаза” [Paulsen, 1992], чтобы сориентироваться в текущих обстоятельствах. Как только присутствие или подглядывание установлено, можно пригласить эту часть пересесть на другой стул в кабинете, в то время как “она”, смутно предполагаю щая, что другая часть клиента это и есть “она”, остается на стуле, кото рый клиент занимает в настоящее время. Независимо от того, пересядет клиент или останется, занят будет только один стул, и терапевт может с вежливым любопытством спросить, как получилось, что “она” все еще находится на том же стуле, или, если клиент пересел, почему прежний стул теперь пуст. В гипнотической традиции исторически описаны раз личные другие процедуры ориентации.
Ориентация на течение времени по дате
Календарь, находящийся под рукой, может показать дезориентиро ванной части клиента текущий год и дату. Еще лучше, если компьютер с веб-страницей, показывающей текущую дату, предоставляет убеди тельное доказательство того, что прошло время с тех пор, как тело было ребенком, пострадавшим от травмы. Если клиент сейчас вне опасности, может быть полезно отметить на белой доске либо листе бумаги или на пальцах терапевта, сколько лет прошло с момента травмы. Важно пом нить о том, что даже идентифицированные обидчиком части “я” на самом деле являются детскими эго-состояниями. Иногда полезно использовать слова “много” или “давно”, которые ребенок может понять. Так, напри мер, терапевт может указать, если это правда, что прошло “полвека”, или пять десятилетий (показывает пять пальцев, вытянутых для под черкивания и объяснения младшим частям) с тех пор, как клиент был беспомощным ребенком. С очень молодыми детскими эго-состояниями, не понимающими концепцию года, терапевт может сослаться на количе ство летних дней или дней рождения, если те не выступают триггерами, или на количество завтраков в году, чтобы определить год. Также быва ет полезно провести элементарные математические вычисления, чтобы
Глава 15. Стабилизация отношений междуотдельными эго-состояниями |
437 |
определить, сколько лет было бы сейчас этим “взрослым” людям, а за тем представить себе таких же пожилых людей, которых клиент видел и которые в старости обычно не совсем физически устрашающие. Джоан Голстон работала с ребенком, который воскликнул, что у старых людей ноги шатаются, и так возникло понятие “шатающиеся люди”; впослед ствии детские части убеждали и переориентировали друг друга, что им нечего бояться обидчиков, которые теперь являются постаревшими “ша тающимися людьми”. Ранее запуганные молодые части получали особое удовольствие от того, что могли сказать “шалтай-болтай” с оттенком пре восходства в голосе.
Ориентация на течение времени по размеру тела
Чарльз Твомбли предложил использовать книжную полку в кабине те терапевта для ориентации клиента на текущий размер тела [Twombly, 2009]. Согласно методу Сандры Полсен, терапевт встает рядом с книж ной полкой и дотягивается до ее верха, спрашивая: “Я кажусь взрослым человеком?” — на что клиент, скорее всего, отвечает: “Да”. Затем терапевт просит исполнительную часть встать рядом с полкой и дотянуться до ее верха самостоятельно. Как правило, при этом брови клиента изумленно поднимаются, как у ребенка, осознающего, что он находится в таком вы соком теле. Это дает терапевту возможность намекнуть, что обстоятель ства теперь совсем другие и что клиент больше никогда не будет малень ким, беспомощным ребенком без присутствия взрослого, который мог бы его защитить. Тело клиента высокое, взрослое и крепкое. В нем есть взрослые части и взрослые ресурсы, которые могут быть задействованы для защиты. Последнее заверение уместно только когда терапевт уве рен, что одна или несколько частей, привыкших к повседневной жизни, захотят и смогут обеспечить эту защиту. Такое заверение, скорее всего, нецелесообразно, если клиент находится в текущем контакте с бывшими абьюзерами, наносит себе самоповреждения через интернализованного обидчика или находится в опасной ситуации “в реальном мире”.
Джоан Голстон спрашивает дезориентированного клиента, какого она, терапевт, роста (определение возраста для типичной части дошкольного возраста). Затем отмечает этот рост на стене карандашом (что привле кает внимание клиента, поскольку рисование на стене грубо нарушает правила в семье, где он рос, возможно, подвергаясь насилию). С трепе том клиент подойдет, встанет у стены и, когда терапевт проведет линию по его макушке, повернется, чтобы посмотреть, действительно ли линии
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
438 Часть II. Лечение: воплощенное “я и безопасные способы говорил» правду
находятся на разной высоте. В качестве альтернативы Джоан Голстон спрашивает клиента/молодого человека о том, выше или ниже дверной ручки, выслушивает ответ (неизбежно “ниже” или “одинаково”), затем предлагает ему подойти к двери, посмотреть глазами и выяснить, смо трят ли глаза вверх на дверную ручку, прямо на нее или вниз. По какой-то причине высота дверной ручки является мощным убедительным и шо кирующим источником информации, возможно, потому что она была обычным явлением на каждом этапе жизни, в каждом жилище. Такие вмешательства по переориентации проводятся достаточно рано, чтобы новое осознание и его самые непосредственные последствия начали усваиваться, а также чтобы учесть горе и другие аффекты, которые сле дуют за осознанием того, что ребенок был очень маленьким, и, что еще более шокирует, что действительно прошли годы, и эта часть находит ся во взрослом теле. Подобно персонажу из американской литературы, наши клинические Рип Ван Винкли3 не всегда с энтузиазмом относятся к опыту “пробуждения”. Некоторым легче оставаться в тупике двойных связей, чем развивать со-сознание между частями относительно связей, управляющих их диссоциативной структурой [Fine, 1991].
Кроме того, можно использовать местную газету или журнал для ори ентации диссоциативного клиента на место и дату/год. Журнал с изобра жениями местного или глобального региона полезен для напоминания клиенту о том, где он сейчас находится, особенно если это далеко от пер воначального места травмы или, по крайней мере, заметно отличается от социальной или ближайшей обстановки. Кроме того, у прессы есть преимущество в том, что в ней указаны последние месяц и год для ори ентации во времени.
Географическое место
Джоан Голстон держит в своем кабинете красочный старинный оло вянный глобус для использования при определении того, “где мы нахо димся” и как далеко нужно проехать, чтобы добраться до места, о кото ром идет речь, или из него. Конечно, это полезно только в том случае, если другое место является географически труднодоступным. Это также
3Рип ван Винкль (Rip Van Winkle) — фантастический рассказ американского пи сателя Вашингтона Ирвинга (1819). Главный герой — Рип ван Винкль, житель деревушки близ Нью-Йорка, проспал 20 лет в Катскильских горах и спустился оттуда, когда все его знакомые умерли. Символ отставшего от времени человека, проспавшего полжизни. — Примеч. ред.