1 курс / Психология / Нейробиология_и_лечение_травматической_диссоциации
.pdfГлава 14. Основы стабилизации 409
в проведении различий между обоснованиями обидчика, посттравматиче скими когнитивными искажениями и аспектами духовного опыта. Джоан Голстон отвечает на вопросы клиентов о том, являются ли их убеждения истинными или нет, тем, что это не входит в сферу ее профессиональных знаний, и поэтому, как и ее клиент, она является скорее искателем, неже ли авторитетом. Однако терапевту может быть полезно подтвердить, что другие люди описывали подобный духовный опыт, отражающий знания врача или литературу о различных духовных практиках.
О нейробиологии понятным языком
Большую часть предыдущего психообразовательного материала можно дополнить научными материалами из области нейробиологии. Информация из сферы нейробиологии может обогатить способности многих клиентов понимать и даже предвидеть свои действия, что станет основой для работы, которую в ходе терапии еще предстоит проделать. Для других клиентов метафора или более простой язык могут быть бо лее подходящими, чтобы помочь нормализовать то, что наука о мозге говорит об их симптомах и ситуации. Необходимо использовать более простой и эмоционально-окрашенный (метафорический) язык для того, чтобы сделать концепции глубоко понятными и принятыми на уровне воплощенного чувства, поскольку это “слушают” детские части “я”, ис пользующие простую речь, а правое полушарие является местом эмоци ональности, травм в неявной памяти и паттернов отношений. Поэтому, даже если клиент способен воспринимать самые сложные нейробиологические данные, добавление достаточно простого языка, по сути, до несет смысл до эмоционального правого полушария мозга, где “живет” клиент. Следующий пример показывает сообщение, предназначенное для обращения к эмоциональному, реляционному и метафорическому чувству правого полушария.
Наука говорит нам о фактах, но картины рассказывают нам истории. Мы хотим услышать вашу историю о тех малышах, которые вас слу шают, чьи сердца были разбиты. Мы знаем, что вы не чувствовали себя в достаточной безопасности, чтобы расти и исцеляться, и это было тяжело. Очень, очень тяжело. Можем ли мы просто посидеть с этим, заметить и почтить то, что находится в теле? И если вы загля нете внутрь, там может оказаться картинка, которая расскажет нам о том, что нам нужно понять. А может быть и нет, и это тоже нор мально. Можете ли вы рассказать нам, что вы видите?
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
410 Часть II. Лечение: воплощенное “я” и безопасные способы говорить правду
Просвещение в отношении окна толерантности
Клиентам полезно понять еще один ключевой принцип, вытекающий из результатов нейробиологических исследований последних лет, — яв ление, называемое “окном толерантности” [Siegel, 2012]. Оно относится к диапазону возбуждения, в пределах которого эффективная психотера пия в целом и интервенции по разрешению травмы в частности, включая ДПДГ, могут быть успешными. Более конкретно, при чрезмерно высоком уровне возбуждения клиент становится “переполненным”, гипервозбуж денным и подавленным. Он может потерять способность поддерживать осознание двойного внимания [Shapiro, 1995, 2001], которое определя ют как нахождение одной ногой в настоящем моменте и одной ногой в воспоминаниях. Это необходимо для того, чтобы лечение травмы про исходило в настоящем. В противном случае, если уровень возбуждения слишком низок, клиент, скорее всего, замкнется, психически онемеет или будет подавлен. На самом деле, если клиент сначала будет “перепол нен”, он, скорее всего, отреагирует отключением, а затем перейдет в кол лапсирующее замершее-диссоциированное состояние недостаточного возбуждения. В связи с этим цели техники сдерживания и стабилизации заключаются в максимально возможном поддержании возбуждения в оптимальном среднем диапазоне, чтобы могло произойти исцеление.
Как наличие внимательного и отзывчивого опекуна помогает ре бенку в регуляции, так и надежные терапевтические отношения явля ются важным якорем, помогающим удерживать клиента в оптималь ном окне возбуждения, где возможно осознание двойного внимания. Гипервозбужденное состояние соответствует симпатической активации, а гиповозбужденное — парасимпатическому дорсально-вагальному от ключению. Оптимальный средний диапазон, однако, связан с активацией парасимпатической вентральной вагальной нервной системы. Исцеление, рост, обучение и переработка травматического опыта до адаптивного раз решения возможны, если клиент связан с терапевтом, своим телом, своим “я”, настоящим моментом и находится в среднем диапазоне возбуждения.
Забота о себе
Клиенты получают огромную пользу, вырабатывая простые здоровые привычки, возможно, впервые в жизни. Эти базовые практики заботы о себе приносят пользу как физическому телу, так и психологическому аспекту “я”.
Глава 14. Основы стабилизации |
411 |
Упражнения
Подходящие физические упражнения умеренной степени могут быть стабилизирующими и в целом полезными благодаря прямому воздей ствию на обмен веществ в организме, осознанию телесных состояний и личных возможностей для эффективного движения, а также благодаря тому, что тело становится более организованным и синхронным [Siegel,
2012].
Питание
Хотя подробное обсуждение этого вопроса выходит за рамки данной главы, важно отметить, что существует множество проблем и дисбалан сов в питании, влияющих нато, что кажется психологическими симптома ми. Координация с соответствующими специалистами помогает выявить и решить такие проблемы, как пищевая аллергия, недостаток витаминов, синдром раздраженного кишечника, чрезмерное потребление сахара со скачками уровня сахара в крови, потребление кофеина, дисбаланс щито видной железы, взаимодействие между питанием и предменструальным синдромом и другие. Пренебрежение и намеренное жестокое обраще ние в детстве, а также отсутствие осознания телесных ощущений могут привести к тому, что даже умные люди не будут знать, как правильно ухаживать за своим телом, и не захотят обращаться за помощью, если распознают физические проблемы.
Сон
Многие люди с посттравматическим стрессовым расстройством име ют давние нарушения сна, часто связанные с тем, что им трудно чувство вать себя в безопасности, когда они ощущают надвигающуюся угрозу. Практика гигиены сна поможет справиться с некоторыми из этих нару шений засыпания, пересыпа или продолжительности сна. Такие стра тегии, как ложиться спать и просыпаться в обычное время, независимо от того, сколько часов люди бодрствуют в день, помогут начать струк турировать и регулировать сон. У многих людей бессонница возникает именно тогда, когда человек обычно видел виктимизированные ночные сновидения. Некоторым людям помогают внешние меры безопасности, такие как кастрюли и сковородки, положенные у двери, привязанные друг к другу и к дверной ручке. Человек может спать с уверенностью, что если обидчик попытается войти, то грохот разбудит его. Некоторые
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
412 Часть II. Лечение: воплощенное “я” и безопасные способы говорить правду
люди спят сидя в кресле или перед телевизором. Общая практика ги гиены сна рекомендует отказаться от таких мер, выключить телевизор и спать лежа.
Если человек просыпается ночью, то ему нужно некоторое время спо койно полежать в тишине. Если через 30 минут он не уснул, то может встать, почитать телефонную книгу, заняться бездумной деятельностью
втечение 30 минут, а затем вернуться в лежачее положение и попытать ся заснуть. Это может повторяться несколько раз за ночь, но в любом случае человек должен проснуться по обычному графику. День может быть изнурительным, но к ночи регулярная структура сна может сфор мироваться более легко. Наконец, человек не должен дремать в течение дня. Аналогичным образом, кровать не должна использоваться для ка кой-либо деятельности, кроме сна (или сексуального поведения, если это необходимо). Не следует смотреть телевизор в постели, проводить
вней день или заниматься любой другой деятельностью, которая по сво ей природе является горизонтальной. Это позволит избежать путаницы
впонимании организмом того, что означает горизонтальное положение: оно должно надежно ассоциироваться с состоянием сна.
Ассертивность
В любой момент, когда клиент становится дисрегуляторным, деста билизированным или находится в кризисе из-за того, что что-то или кто-то мешает ему в его окружении, важно показать ему краткий курс обучения ассертивности. Понимание того, что каждый человек, включая его самого, обладает врожденным правом устанавливать и поддерживать границы, меняет жизнь. Ранее идея владения собой и наличия границ для отстаивания себя была немыслимой, и теперь мысль об установ лении границ, скорее всего, вызовет глубокий внутренний конфликт и неприятие у большинства клиентов с ранней историей предательства, жестокого обращения или неспособности защитить со стороны опекуна. Некоторым людям это легче сделать после своевременного и кратко го психообразовательного курса о существовании их права отстаивать свои границы. Это может способствовать постоянным полезным шагам к улучшению здоровья и личной автономии. Аналогичным образом, примерно за 5 минут, терапевт может обучить основам техники “заевшей пластинки”, согласно которой нужно просто научится спокойно повто рять свою позицию больше раз, чем навязчивый другой повторяет свою собственную позицию. Не нужно спорить, отстаивать свою правоту,
Глава 14. Основы стабилизации 413
а просто настойчиво и спокойно повторять свою позицию. Это не толь ко эффективно, но и может разрушить ранний опыт клиента о том, что отстаивание своей точки зрения подразумевает громкий голос, физиче скую агрессию и другое пугающее поведение.
Навыки, улучшающие жизнь
Обучение навыкам может не проводиться на ранних этапах терапии в зависимости от клинической ориентации врача, условий лечения (ин дивидуальное, групповое, наркологическое и т.д.) и требований теку щей ситуации клиента. На раннем этапе терапии приоритетами должны быть создание структуры, работа над терапевтическим альянсом, оценка и нормализация симптомов. Однако для стабилизации состояния кли ента может потребоваться формальное обучение навыкам. Навыки, ко торым можно обучать в этих обстоятельствах или позже, по мере про движения работы, представлены ниже и обсуждаются с точки зрения их потенциального вклада в стабилизацию.
Другие навыки
Иные очень полезные некоторым клиентам навыки включают в себя йогу, которая позволяет установить более тесную связь с соматическим опытом, а также обеспечивает физическую нагрузку [Levine, 1997], и тех нику эмоциональной свободы (EFT), полезную для того, чтобы помочь клиентам быстро высвободить сдерживаемый дискомфорт путем систе матического простукивания энергетических меридианов [Craig, 2011].
Выводы
Авторы описали некоторые основные элементы стабилизации клиен та со сложной травмой на ранних этапах терапии. В повышении стабиль ности клиента не менее важна предварительная работа с эго-состоянием, описанная в следующей главе. Приступать к работе с травмой можно только, когда клиент достаточно стабилизирован, терапевтические от ношения достаточно прочны, а клиент обладает внутренними навыками, ресурсами и пониманием, чтобы начать работу.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
ГЛАВА 15
Стабилизация отношений между отдельными эго-состояниями
Сандра Л. Полсен иДжоан Голстон
Такие дифференцированные реакции встречаются часто и считаются само собой разумеющимися. Возможно, индивид не осознает тот факт, что эти различные модели реагирования
являются результатом не только различныхусловий, но и различных внутренних систем организации чувств, мотивации и когнитивного восприятия внутри личности. Иногда одни и те же внутренние условия вызывают совершенно разную реакцию, потому что был активирован определенный сегмент личности, и на данный момент он становится активированным или контролируемым индивидом.
Джек Уоткинс, 1992
В главе 1 “Диссоциация: деафферентация коры головного мозга и по теря фундаментального единства «я»” авторы рассмотрели предполагае мый нейробиологический механизм, лежащий в основе развития струк турной диссоциации и отдельных эго-состояний. В главе 14 “Основы стабилизации” обсудили важность определения природы и локуса кри зиса, приведшего клиента на лечение. В этой главе авторы расширили это обсуждение, чтобы рассмотреть кризисы, вызванные проблемами во взаимоотношениях между внутренними эго-состояниями клиента. Основное внимание уделяется повышению осознания различных ча стей “я” и, в конечном счете, созданию более стабильного чувства “я”. Описанные здесь методы полезны на всех этапах терапии, но особенно важны для повышения стабильности, поэтому к ним следует обращаться еще на ранних этапах лечения. В главе описаны интервенции в неста бильность или кризисы, связанные со внутренним локусом нарушения.
Если локус нарушения является внутренним для клиента, но клиент переживает его как внешний, вмешательства в эго-состояние могут пе ренаправить фокус и наладить отношения между частями “я”. Менее
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
416 Часть II. Лечение: воплощенное “я" и безопасные способы говорить правду
известное преимущество улучшения отношений между частями — улуч шение дифференцированной реакции клиента с комплексной травмой на лекарства, которая частично зависит от того, какие эго-состояния “принимают лекарства” или участвуют в психофармакологических вме шательствах1. Нарушение коммуникации или альянса между частями “я” может усилить физиологические реакции, а также улучшить реак ции нейробиологические, в том числе гипервозбуждение, повышенную бдительность и активность, связанную с судорогами. По этим причинам вмешательства в эго-состояние приводят ко значительным сдвигам, ко торые часто происходят незаметно, поскольку изменения обобщаются
ивлияют на другие аспекты идентичности и другие нейронные сети. Чтобы установить локус текущего нарушения и заложить основу
для устранения будущих нарушений, важно обращать внимание на части
ивзаимодействия между ними. Это поможет обеспечить безопасность, защитить от внутренних и внешних угроз, а также повысит реальную безопасность клиента. Так можно обучить человека полезной методо логии самоисследования и подготовить почву для того, чтобы работать в терапии над более глубокими и психологическими аспектами.
Аналогично, клиент может воспринимать некоторые части “я” как внешние или проецировать некомфортную внутреннюю динамику на от ношения с терапевтом или другим человеком. Нарушение может прои зойти потому, что части находятся в сильном конфликте друг с другом. Одним из наиболее распространенных и устойчивых к лечению приме ров такой динамики являются отношения между интроекцией обидчика
идетской частью “я”. Эта укоренившаяся динамика обычно является повторением ранних отношений, которые были травмирующими и дис социированными во время насилия.
Ценность любопытства и доброты терапевта не просто социальная норма и не просто внешний контейнер, в котором может происходить “настоящая” работа. Скорее, это неврологический, биофизиологи-
ческий и глубокий психологический эффект, действующий в сфере
1 Обзор взаимодействия между отношениями “я”-состояний и физиологически ми функциями клиента выходит за рамки данной главы. Однако существует дли тельная история клинических наблюдений того, что вмешательства по принципу “каждый должен принимать свою долю лекарства” имеют отличную репутацию в лечении трудностей клиентов с ДРИ/OSDD с целительной реакцией. Кроме того, существует обширная литература об облегчении приступов и приступопо добных симптомов с помощью вмешательства в эго-состояние при лечении дис социативных расстройств. — Примеч. авт.
Глава 15. Стабилизация отношений между отдельными эго-состояниями 417
привязанности. Основные элементы хорошей терапии для этой группы населения были рассмотрены в других работах [Kluft, 1993а], но здесь авторы остановились на нескольких ключевых моментах. Доброе и со страдательное любопытство врача в отношении природы переживаний клиента, проявляемое в контексте соответствующих границ, позволяет клиенту усвоить важные стабилизирующие уроки. К ним относятся сле дующие.
1.Терапевт, как хороший родитель, может терпимо относиться к эмо циям клиента.
2.Терапевт может проявлять сострадание к себе и переживаниям клиента, даже когда клиент реактивен, активирован или зол.
3.Позиция любопытства, даже перед лицом дистресса, возможна, и сама по себе помогает развить у клиента эффективное наблюдаю щее “я”, способствует движению к разрешению кризиса.
4.В целом, эмоциональные расстройства можно пережить, они про ходят, как откатывается волна.
5.Даже если терапевтические отношения кажутся разорванными или разочаровывающими, их можно восстановить и тем самым углу бить.
6.Динамику, разворачивающуюся во внешних отношениях, можно наблюдать и исследовать, а не просто реагировать на нее.
7.Исследование может обеспечить доступ к тем частям “я” из истории клиента, которые иначе не были бы услышаны, а также к перспекти вам, которые никогда ранее не рассматривались.
После усвоения этих уроков, у человека появится устойчивый опыт отношений с хорошей степенью прочности, безопасности и глубины. В контексте такой сострадательной, соответствующей заботы со сторо ны внимательного терапевта, клиент начинает достигать ранних этапов развития, что приводит к улучшению фундамента, на котором может сформироваться его идентичность.
Разрешение внутреннего конфликта
Когда основной локус проявляющегося расстройства лежит в кон фликте между частями “я”, терапевт предлагает клиенту начать курс вмешательства, чтобы исследовать и уменьшить внутренний конфликт.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
418 Часть II. Лечение: воплощенное “я” и безопасные способы говорить правду
На ранних этапах терапии разрешение конфликта может означать лишь достижение краткосрочной разрядки между частями “я”, а не глубокое разрешение психодинамической проблемы, лежащей в основе всего че ловека. Какова бы ни была глубина разрядки, возможная на этой стадии, ее обычно можно достичь через внутренний динамический процесс меж ду частями, проводимый в соответствии с принципами терапии эго-со стояния.
Это включает в себя идентификацию и интервьюирование враждую щих частей “я”, а затем содействие улучшению эмпатической сонастройки или диалога между ними. Процесс включает в себя ориентацию частей на настоящего человека, место и время, а также выяснение и оценку часто травматического происхождения и защитной первоначальной функции каждой из соответствующих частей “я”, независимо от того, насколько са моразрушительной или родственной с обидчиком может казаться часть. Важно также решить любые проблемы, которые конфликтующие части могут испытывать по отношению друг к другу, а также избавить клиента от опасений, что терапевт может попытаться их устранить. Позиция те рапевта должна открыто уважать эмоциональный фундамент беспокой ства, даже если он не основан на фактах или логике взрослых. В то же время необходимо переформулировать проблему в терминах, значимых для вовлеченных частей “я”, но также доступных для работы терапевта и взрослых частей “я”. Что предполагает посредничество между сопри касающимися частями “я”, даже если это только оттягивает время, пока части не смогут более полно участвовать в терапевтической работе, ори ентироваться в настоящем и принимать более непосредственное участие в жизни, которую они на самом деле проживают в том теле, которое они на самом деле занимают.
Эти изменения в итоге разрушают и заменяют исторически обосно ванные и застывшие во времени привязанности, особенно к обидчикам. Несмотря на работу с каждой частью и ее индивидуальной перспекти вой, терапевт ни в коем случае не должен забывать, что части “я” это не люди; на самом деле это части личности и элементы “я”-системы
[InternationalSocietyforthe Study of Trauma and Dissociation (ISSTD), 2011; Shusta-Hochberg, 2004]. Хотя “я”-система может включать в себя части
“я”, созданные по образцу внешних членов семьи, независимо от того, насколько сильно их индивидуальное чувство “я”, внутренние части не могут переехать, в отличие от реальных членов семьи. Они — соседи на всю жизнь или до тех пор, пока “зрелость” не приведет их к интегра ции [Kluft, 1993b], и должны принять тот факт, что каждая часть в итоге