1 курс / Психология / Нейробиология_и_лечение_травматической_диссоциации
.pdfГлава 14. Основы стабилизации 399
что другим не разрешается иметь потребности и выражать эмоции, они учились избегать, диссоциировать или вообще отключаться от осозна ния собственных чувств и потребностей, чтобы не быть пристыженны ми или подверженными опасности. Акт защиты своего “я” от разочаро вания в неспособности мира удовлетворить “я” и потребности ребенка также является сильной мотивацией выживания. Сохранение надежды стать видимым, известным и даже желанным, имеет решающее значение для выживания, даже если надежда сохраняется через глубоко укоренив шиеся искажения, в том числе перенесение стыда за проступки других.
Приспосабливаясь к эмоционально обедненной семье или другому раннему травмирующему воздействию, дети учатся отсекать свой эмо циональный опыт, избегать любого признания этого спрятанного мате риала, и редко возвращаются к переработке отсеченного опыта, по край ней мере, до тех пор, пока не приходят в терапию. Однако клиентам необходимо усвоить точную информацию о функции эмоций, чтобы лучше переносить их. Если бы у них была достаточно сонастроенная за бота со стороны опекунов, они бы переживали свои эмоции и находили их отражение на лицах родителей. Опекуны регулировали бы и помога ли использовать эти эмоции: успокаивали, замечали, называли чувства
ипомогали ребенку пройти через волнообразное действие эмоций, когда они приходят и уходят. Если они злились, родитель (обычно мать) тепло замечал бы: “Ты очень, очень злишься!” — и обнимал бы рассерженного ребенка, тем самым обучая его сдерживанию и поощряя эмоциональ ное выражение. Мать научила бы подходящим средствам, обеспечила бы воссоединение и восстановление после разрывов в их отношениях. Когда она сама расстроена и подавлена, она должна была сохранять от ветственность за свое поведение. Ошибившись, она извинилась бы перед ребенком, почитая его человечность, чувствуя и принимая во внимание его потребности и эмоции. Такая сонастроенная и вовлеченная мать об ладала бы эмпатией, и, в свою очередь, ребенок научился бы эмпатии.
Вэтом совместном интерсубъективном опыте ребенок узнал бы о себе
иоб окружающих, об отношениях и доверии, об общих представлениях,
обережном отношении и любви, а также об уважении, причем без слов [Siegel, 2012]. Это не то, что происходило в тех неблагополучных семьях, в которых клиенты с ДРИ получали свои первые уроки. Поэтому, спустя годы, именно в терапии эти уроки преподаются и исправляются посред ством психообразования, а также в процессе взаимоотношений, когда историю ребенка выслушивают, высвобождают и исправляют, как описа но в главе 20 “Временная интеграция ранней травмы и пренебрежения”.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
400 Часть II. Лечение: воплощенное “я” и безопасные способы говорить правду
О врожденных реакциях нервной системы животных
Многие диссоциативные клиенты прожили жизнь со вспышками не разрешенного симпатического возбуждения, выражению которого по мешала первоначальная травма. Независимо от того, что они пережили, эти люди чувствуют стыд за то, что им не помогают, когда они сталки ваются с бурей посттравматических эффектов, накрывающих их. Они часто осуждают себя за то, что не могут “просто” делать то, что им нужно в жизни, не могут преодолеть свои трудности и не могут “быть нормаль ными”. Когда они узнают о поливагальной нервной системе как “системе безопасности” [O’Shea, 2009], о жестко встроенных аффективных схемах мозга [Panksepp, 1998], о нейробиологических и физиологических фак тах, которые нормализуют поведение их собственного тела, это помогает им наблюдать за собой менее уничижительно.
Клиентам полезно понять, что борьба, бегство, замирание и едине ние — это реакции, возникающие на основе базовых систем безопасности, с которыми мы все рождаемся. Это часть нашей животной наследствен ности. Терапевтические животные могут служить доброкачественными моделями, демонстрирующими соответствующие ключевые понятия. Клиенты должны усвоить, что симпатическое возбуждение готовит нас к борьбе или бегству и является адреналиновой реакцией. Если полное выражение этой срочной реакции срывается, когда не было возможности бороться или бежать, тогда это возбуждение остается “запертым” в теле, часто сдерживаемым и скрытым в другой части “я” или эго-состоянии. По мере того, как природа этих продолжающихся реакций становится более понятной, клиент может присоединиться к терапевту в осознании происхождения и полезной функции части, удерживающей реакции борьбы и/или бегства.
Определение поливагальной нервной системы, данное Стивеном Поргесом, включает в себя не только привычную реакцию симпатиче ской нервной системы “бей” или “беги”, но и недавно выявленную вто рую парасимпатическую нервную систему: вентральную вагальную па расимпатическую систему [Porges, 2011]. Из двух парасимпатических нервных систем именно с дорсальной вагальной, или реакцией “замри”, клиенты знакомы лучше всего. Стыд за то, что человек замер, или за то, что, казалось бы, поддался или сбился с пути, проходит благодаря пони манию того, как опиоидный ответ, вызванный парасимпатическим отве том, приводит к переживанию отключения и даже смирения со смертью. Это ответ природы, когда никакая другая реакция не принесла успеха. Недавно обнаруженная Стивеном Поргесом другая парасимпатическая
Глава 14. Основы стабилизации 401
нервная система, вентральная вагальная система, предназначена для со циальной активности и связи. По мнению Сандры Полсен, эта связь вы ходит за рамки социальной связи и включает в себя связь с самим собой, обществом и миром, а также с интуицией, духовностью и переживанием божественного.
Люди получают огромную пользу от понимания того, что эти реакции неизбежны, автоматически и являются основными реакциями выжива ния животных, и что маленькие дети должны чувствовать себя социаль но вовлеченными, т.е. в безопасности и связанными с кем-то. Они чув ственно и глубоко осознают, испытали ли они эту связь или были “одни в мире без людей”.
Знания в области аффективных схем
Яак Панксепп установил нейробиологические доказательства суще ствования семи основных подкорковых аффективных схем, присутству ющих в мозге с рождения и не требующих научения [Panksepp, 1998].
Панксепп описывает три уровня систем переработки информации в мозге [Я. Панксепп, личное общение, 2009]. Первичный уровень переработки, по Панксеппу, — это уровень жестко встроенных подкорковых аффек тивных схем, присутствующих в мозге с рождения. Вторичный уровень мозговой переработки — уровень объектных отношений или паттернов отношений, где опыт привязанности обрабатывается через миндалины и другие базальные ганглии. Третичный уровень мозговой переработки — уровень неокортикального научения, где происходит вербальная медиа ция, осознанность и другое последующее аффективное просвещение.
Базовые эмоции, описанные в исследованиях на животных, также ле жат в основе человеческого опыта. Панксепп выделяет семь основных эмоций, чтобы показать, что они являются жестко заложенными схема ми, а не выученными или приобретенными. К ним относится поиск, ко торый Панксепп называет “матерью всех схем” и основой для любопыт ства, преследования, добывания пищи, исследования, инициации и т.д. Ярость — система, вовлеченная в реакцию “бей”; страх — в реакцию “беги”; похоть — репродуктивная тенденция, которая не активируется в детстве, если только не была преждевременно инициирована растле нием; игра — легко упускаемая из виду, но очень важная схема, не толь ко позволяющая репетировать поведение борьбы или бегства, но и путь к социализации и опыту соединения; забота — основная материнская схема, которая присутствует, но слабее у мужчин. Она также является субстратом всех эмоций любви и привязанности. Паника (не паническая
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
402 Часть II. Лечение: воплощенное “я” и безопасные способы говорил, правду
атака, а дистресс младенца от сепарации) сигнализируется тем, что на немецком называется “bundscriek”, или крик привязанности. Реакция паника младенца призвана запустить материнскую схему заботы, за ставляя мать реагировать на потребности малыша.
Терапевт может научить клиентов тому, что эти схемы являются врожденными, а не отражают его характер, что они существуют по ве ской причине и что нужны нам, как нужны индикаторы на приборной панели автомобиля. Метафора автомобиля поможет клиенту принять эти эмоциональные реакции в своей жизни. Терапевты могут говорить о лампочках “неисправности мотора”, которые загораются и остаются включенными даже при отсутствии перегрева; они могут говорить о лю дях, которые отключают провода, чтобы не видеть мигающие красные огоньки на приборной панели, как будто только это поможет уберечь двигатель от перегрева. Автомобильные сигнализации могут быть слиш ком чувствительными, люди могут привыкнуть к звуку сигнализации, а некоторые машины вообще не имеют сигнализации. Терапевт может вслух попросить клиента, чтобы у него была сигнализация, которая срабатывает в случае опасности, и только в том случае, если опасность действительно существует в настоящем времени. Тогда люди начина ют чувствовать себя вправе иметь и испытывать свои эмоции, иногда впервые в жизни. Усиление внимания развивает наблюдательную или осознанную позицию, которая будет рассмотрена позже. Переход к этой позиции — еще один ключевой элемент стабилизации и роста.
У крыс Яак Панксеппа нет схемы стыд, и ученые не могут провести такие же исследования на людях. Поэтому нет экспериментальных до казательств того, что у людей есть врожденная схема стыда, хотя авторы подозревают ее наличие. Однако даже без этих доказательств полезно часто напоминать клиентам, что стыд — нормальная реакция человека на разрыв отношений заботы. Когда ребенка ругают, говоря, что он непол ноценен из-за того, что у него есть желание или эмоция, он испытывает стыд. Он чувствует разрыв связи, отказ от другого и одиночество. Опыт критики может быть корректирующим, в контексте отношений заботы, основанных на любви и мудрости другого. Ни один ребенок не хочет вы зывать неодобрение или испытывать дискомфорт от стыда, поэтому он стремится научиться выполнять требования опекуна, какими бы жесто кими или неуместными с точки зрения развития они ни были. Благодаря этим усилиям и одобрению со стороны опекуна их отношения восста навливаются до любовного облегчения. В злокачественных отношениях требования опекуна неразумны, предъявляются без предварительного
Глава 14. Основы стабилизации 403
научения или имеют нарциссическое происхождение и поэтому не по могают ребенку. В отношениях, где выживание ребенка зависит от опыта сонастройки и глубокой связи, они означают неправильную сонастройку между опекуном и ребенком. В таких случаях опекун не предпринимает никаких действий для устранения разрыва, а ребенок может быть не в состоянии понять это. Возникающее у ребенка чувство стыда не разре шается радостным воссоединением и сострадательным эмпатическим принятием, и боль может оказаться слишком сильной для него. Стыд становится для ребенка привычным состоянием при многократном пе реживании и в отсутствие восстановительного опыта.
На этом фоне, в надежде получить одобрение, ребенок мотивирован скрывать свою воспринимаемую дефектность от себя и других и может развить подходящее эго-состояние или внешне нормальное “я”, также на зываемое внешне нормальной личностью (ВНЛ) [van derHart, Nijenhuis, & Steele, 2006]. Благодаря тому, что ВНЛ функционирует как своего рода стена, ребенок эффективно скрывает от себя постыдное эмоциональное “я”, и у него может развиться амнезия на болезненный, неизбывный и неустраненный стыд и его травматическое происхождение. Когда человек понимает происхождение своего стыда, он должен осознать потребность
всострадании со стороны взрослого человека для устранения неблагопри ятных остатков того раннего опыта. Человек может начать понимать, что
вотсутствие любящего опекуна в детстве у него не было другого выбора, кроме как поверить в несправедливое мнение опекуна о себе и диссоци ировать возникшую невыносимую боль от ощущения своей ущербности
инелюбви. Полезно предложить клиенту держать его собственную исто рию “на расстоянии вытянутой руки” и попросить вместе с терапевтом по наблюдать за неизвестным другим ребенком с такой же семейной динами кой. Это может вызвать понимание и сострадание там, где часть клиента ранее знала только ненависть к себе или стыд.
Вслучаях, когда такого сдвига не происходит, клиницист должен быть внимателен к вероятному присутствию невыявленной или нескорректи рованной интроекции обидчика. Основанная на выживании, прочная лояльность к агрессору превалирует над привязанностью ребенка к себе до тех пор, пока не будет решена в пользу клиента.
Просвещение в области осознанности
Хотя полное обсуждение проблемы осознанности выходит за рамки данной главы, многим клиентам полезно научиться медитации, основан ной на осознанности [Siegel, 2012]. Ценность нейтральной, нереактивной
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
404 Часть II. Лечение: воплощенное “я” и безопасные способы говорить правду
способности наблюдать за собой была признана в целом ряде моделей,
втом числе в эго-психологии и традиционной буддийской практике.
Впоследние годы она широко преподается как средство аффективной регуляции [Siegel, 2012] и является центральным элементом модели управления собой в диалектической поведенческой терапии Марши Линехан [Linehan, 1993]. У диссоциативных клиентов может быть часть “я”, которая в некотором смысле мудрее, наблюдательнее и более удалена от активации. В зависимости от конфигурации внутренней “я”-системы, эта часть может быть известна как наблюдатель, библиотекарь, фигура доктора Спока или любая другая форма беспристрастного свидетеля, уже имеющего опыт наблюдения и которого можно привлечь для помо щи в развитии осознанной позиции. У других диссоциативных клиентов может не быть такой части, но просвещение этому навыку может быть под силу существующей части, коалиции частей или новой поведенче ской позиции, которая будет выполняться различными частями по мере необходимости.
Основа этой позиции заключается в том, что все, что приходит в со знание, уходит из него само собой; что эмоции и весь опыт преходящи и за ними можно наблюдать, так же как за набегающей волной; можно рассчитывать на то, что она отплывет сама собой. Некоторым людям важно знать, что эмоции приходят естественным образом и необходимы для управления собой. Это может освободить их от необходимости де лать резкие движения по избеганию, действовать, исправлять ситуацию, убегать или возмущаться. Осознанное спокойствие во время неопасного дистресса может включать в себя процесс простого наблюдения за тем, что кажется невыносимым, замечание того, насколько невыносимым оно кажется, и проявление любопытства к тому, что что-то кажется таким невыносимым. Достижение такой точки зрения представляет собой про рыв и навык, который при достаточной практике может привести к боль шей стабильности.
Об эмоциональной гигиене
Когда клиенты узнают о дорсальном вагальном отключении, хрони ческой уступке беспомощности как естественной реакции и стратегии выживания, они начинают понимать диссоциацию как явление, а не как нечто загадочное, что захватывает над ними контроль. Парадоксально, но диссоциативные клиенты одновременно винят себя за эти реакции и считают себя слишком беспомощными, чтобы контролировать или устранить их. В дополнение к пониманию процесса диссоциации им
Глава 14. Основы стабилизации 405
необходимо признать накопленные последствия плохой эмоциональной “гигиены” на протяжении всей жизни.
Если кто-то изо дня в день выбрасывает мусор через стену и скрыва ется из виду, мусор накапливается по другую сторону стены. Несмотря на то, что его не видно, он все равно там есть. Подобным образом, непереработанный “мусор” травматического опыта часто сдерживается и управляется другими аспектами “я”. Придется работать и с накопле нием, и с привычкой бросать мусор через стену. Терапевт рассказывает клиенту, что это несправедливо, что столько мусора было либо накопле но кем-то другим, либо перемещено и выброшено на его землю кем-то другим. С этим нужно разобраться, иначе клиент будет вечно жить со зловоньем от мусора и никогда не сможет вернуть себе свою собствен ную драгоценную землю по ту сторону стены. Более того, некоторые из частей выполняют неблагодарную работу по удержанию самого невыно симого материала, энергии обидчика и его точки зрения. Мы учим людей тому, что все части “я” находятся в одном теле, включая те части, которые воспринимаются как “не я”, “не мы” или внешние по отношению к себе. Изучая основы диссоциативной реакции на хроническое жестокое об ращение, клиенты узнают, что все это нормально, что мы это понима ем и что они тоже могут понять. По мере того, как это обретает смысл, мотивация к лечению зачастую возрастает, особенно по мере того, как идентификация с обидчиком ослабевает, а сильные интроекты обидчика начинают идентифицировать себя с жизнью по эту сторону стены.
Юридические определения жестокого обращения с детьми
На протяжении всей жизни многим диссоциативным клиентам го ворили, что в тех болезненных вещах, которые с ними произошли, они сами виноваты. Грубое пренебрежение, физическое насилие и даже из насилование ребенка могут казаться ему “заслуженным наказанием”, уместным в свете его предполагаемого неправильного поведения или недостатков. Клиницист должен занимать четкую позицию в отношении невиновности жертвы жестокого обращения с детьми. Нельзя вступать в дебаты с клиентом о том, виноват ли он в том, что в возрасте 2, 4 или 10 лет его изнасиловали/избили/оставили. Это обреченная на провал стратегия. Изучение государственных законов о жестоком обращении с детьми может кардинально изменить восприятие клиентом его опе кунов как обидчиков, скрывающих свое поведение от общественности и Полиции, как только он увидит, что закон четко определяет то, что было сделано с ним в детстве, как преступление. Брошюры фондов защиты
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
406 Часть II. Лечение: воплощенное “я” и безопасные способы говорить правду
детей и образования, обучают детей тому, как распознать, когда нужно “рассказать о происшествии”, а когда “сказать нет опекуну”. Они могут выполнять аналогичную функцию психообразования и способствовать обучению тому, что включает в себя ответственное воспитание.
Реалистичные рамки, основанные на широких социальных и пра вовых нормах, а не на искаженном эгоистическом толковании, прида ваемом неадекватными или жестокими опекунами, пересогласовывают историю клиента, мотивируют любопытство и помогают ему обрести смысл. Рефрейминг опыта клиента — одна из важных функций психо образования.
Знания в области развития ребенка
Периодически важно обсуждать нормальное развитие ребенка и ос новные этапы, это очень полезно. Рассмотрим случай одной взрослой клиентки, на которую в возрасте трех лет была возложена ответствен ность за уход за ее двухлетним братом, который впоследствии пострадал в результате несчастного случая, потеряв ногу. Клиентка всегда чувство вала себя ответственной за травму брата, так как внутренние голоса, ко торые были интроекцией обвиняющих и критических голосов ее роди телей, часто говорили ей, что, если бы она не была такой ленивой и эго истичной, ее у брата остались бы обе ноги. В данном примере клиентка была жестко привержена самобичеванию, неоднократно применяя самонаказание за свою “позорную” неспособность защитить младшего брата. По мере изучения основных этапов детского развития ей впервые стало ясно, что она не была достаточно развита и зрела, чтобы быть способной на то, чего от нее ожидали, и что ни один ребенок ее возраста никогда не был бы таким. Понимание того, что взрослые несут 100% ответствен ности за безопасность маленьких детей, и что это касается не только ее брата, но и ее самой, помогло клиентке впервые в жизни расставить все по своим местам.
Есть полезный прием, способствующий пониманию того, что малень кий ребенок слишком мал, чтобы правильно действовать в ужасных си туациях. Клиенту необходимо посмотреть на происходящее с позиции наблюдателя, от третьего лица, а не с субъективной позиции себя как ре бенка. Этого можно добиться с помощью таких вопросов: “Что я увидел бы, если бы смотрел в бинокль? Что мы увидели бы, если бы шли по ули це и случайно наткнулись на сцену с незнакомой нам девочкой пример но такого же возраста в такой же ситуации? Вы знаете, что Эбенизера
Глава 14. Основы стабилизации 407
Скруджа2 посещали призраки прошлого, настоящего и будущего Рождества, что позволило ему наблюдать за этими сценами, оставаясь незамеченным? Если бы мы с вами были духами, смотрящими на сцену с вашим братом, что бы мы увидели?”. Если клиент ответит: “Ну, если бы это был кто-то другой, это было бы понятно, но это был не кто-то, а я, так что это моя вина”, — мы можем попросить его представить себе ребенка, которого он не знает, находящегося в той сцене, и спросить его, как это выглядит и что он чувствует, наблюдая за ребенком в такой ситуации. Очень часто он может почувствовать сострадание и понимание тяжелого положения другого ребенка, что может облегчить его восприятие своей юной версии в тех обстоятельствах.
Об ответственности взрослого перед ребенком
Взрослый всегда несет ответственность за безопасность ребенка, за удовлетворение его физических и эмоциональных потребностей, а так же за создание эмоциональной среды, в которой ребенок может учиться, расти и реализовывать свой индивидуальный потенциал. Опекунам не достаточно просто обеспечить ребенка пространством, базовой одеждой и едой. Для нормального нейробиологического развития ребенок должен ощущать заботу любящего опекуна. Само представление ребенка о себе, целостное “я”, способность к доверию в отношениях, нормальная способ ность к сопереживанию и состраданию — все это возникает как следствие переживания эмпатической сонастройки между опекуном и ребенком. Если опекун не может обеспечить безопасные и любящие отношения в первые годы жизни ребенка, или не может терпеть сонастройку в опре деленных аспектах переживания себя и другого, многие из ранних эта пов развития не будут достигнуты. И, как утверждает Джованни Лиотти, у индивида увеличивается потенциал для возникновения хронической диссоциативной реакции на последующие нарушения [Liotti, Pasquini, & The Italian Group for the Study ofDissociation, 2000].
Без прочного фундамента ранних этапов привязанности последующие этапы развития, если и будут достигнуты, то будут стоять на зыбкой поч ве. Эти знания помогают понять, как дети с нарушенным опытом привя занности, травмами и пренебрежением с младенчества в школьном воз расте часто испытывают проблемы со вниманием и его концентрацией,
2Эбенизер Скрудж (Ebenezer Scrooge) — персонаж повести Чарльза Диккенса
Рождественская песнь в прозе, а также множества поставленных по ней фильмов.
Один из самых больших скупердяев в истории мировой литературы. — Примеч. ред.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
408 Часть II. Лечение: воплощенное “я” и безопасные способы говорить правду
нарушения взаимоотношений, социальную тревожность и трудности с эмоциональной регуляцией. Прогресс в понимании нейробиологии, раз вития младенцев и реакции растущего ребенка на хронические неразре шенные нарушения и травмы помогает распознать ряд последствий, от ко торых преданный опекунами и изолированный младенец или ребенок страдает в последующие годы. Такой ребенок узнал, что нет безопасности, нет заботы со стороны взрослых и не ожидает удовлетворения своих по требностей. Ребенок узнает, что находится в пустом или нереальном мире.
Просвещение в области духовности
У многих клиентов, несмотря на то что их отношения с людьми были обеднены с самого начала, связь с духовным может быть проработанной, давней и являться важным источником комфорта и единения. Очень важно укреплять ресурсы клиента и получать к ним доступ, и, в част ности, активировать его вентральную вагальную нервную систему как средство стабилизации и регуляции [Porges, 2011]. Духовность — это не только путь к достижению этой цели, она может быть “высшей план кой”, самым высокоэнергетическим вентральным вагальным опытом. Терапевт не только не должен вмешиваться в этот ресурс, если он есть в арсенале клиента, но и, в той степени, в какой это уместно, должен, как минимум, приспосабливаться к конструктивной духовной практике или вере. Есть одно исключение: у некоторых клиентов стремление к смерти было давним, как и дереализация и деперсонализация; в ответ на пода вляющий опыт “в настоящем моменте” они рано научились отключаться от своего тела и от убогой природы земного существования. В результате жизнь на духовном уровне, как и смерть, обещает защитить их от пре бывания в настоящем времени, настоящем теле или в настоящей реаль ности. Духовные поиски могут стать, по сути, еще одной формой дис социации, односторонним путем, а не ресурсом для жизни. Там, где это уместно и приветствуется, Сандра Полсен отвечает на это, говоря, очень мягко, в соответствии со своими собственными духовными убеждения ми: “Я думаю, что наш Создатель хочет, чтобы мы были в этом облике, пока мы на земле и в этих телах. Мы должны быть здесь”.
Может быть полезно исследовать “я”-систему, чтобы выявить любые части, которые воспринимаются как живущие в других сферах, являются ангелами или другими бессмертными сущностями или обитают в других плоскостях. Клиент должен обладать мастерством, а клиницист проявлять глубокую непредвзятость, чтобы выяснить космологию клиента и помочь