1 курс / Психология / Нейробиология_и_лечение_травматической_диссоциации
.pdfГлава 14. Основы стабилизации 389
системы. Дисрегуляция может возникнуть на любом из этих уровней, и каждый из них требует различных видов вмешательства в ближайшей перспективе, чтобы можно было добиться длительного улучшения спо собности к регуляции.
Когда источник дисрегуляции внешний, аксиомой клинической рабо ты с диссоциативными клиентами является то, что основные “подозре ваемые” во внезапной потере функции или декомпенсации связаны либо с проблемами в терапевтическом альянсе, либо с проблемами в контексте абьюза во внешних отношениях. Другие возможные причины наруше ния могут лежать в иных ключевых отношениях, включая супружеские, семейные или рабочие. Это может быть связано со школой или с другим поставщиком медицинских услуг. Определение локуса нарушения, ко нечно, не то же самое, что определение его временных рамок. По сути, остается важный вопрос о том, является ли нарушение текущим событи ем или это действие, основанное на раннем или диссоциированном опы те и памяти, хотя непосредственный локус может находиться в текущих отношениях клиента. Кроме того, хронически травмированные люди не застрахованы от воздействия социальных или культурных стрессо ров, независимо от того, напоминают ли те об их собственных ранних трудностях.
Внешний локус: угроза из окружающей среды
Клиенты, считающие, что они в опасности, на самом деле могут на ходиться в реальной опасности. При оценке внешней угрозы терапевты должны учитывать повсеместное влияние идентификации с агрессо ром, плохое умение защищать границы, нарушение самообслуживания и последствия “синдрома подсадной утки”, о котором говорилось ра нее. Подробное описание решений, связанных с реальными внешними угрозами, выходит за рамки данной книги. Однако, хотя многие клиен ты высокофункциональны, некоторые из них страдают от недостатка основных ресурсов выживания, таких как пища или жилье, не имеют адекватной медицинской помощи, защищенности от угроз или от фак тического насилия/виктимизации, а также у них недостаточно финан совых ресурсов. Неудивительно, что бывают случаи, когда внутренние угрозы и проблематичные стратегии самоуправления взаимодействуют со внешними рисками таким образом, что еще больше ставят под угро зу безопасность клиента. Эти внутренние опасности требуют соответ ствующего внимания либо до, либо одновременно с решением внешних проблем. Среди внутренних угроз, способных достигнуть критического
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
390 Часть II. Лечение: воплощенное “я" и безопасные способы говорить правду
уровня: злоупотребление психоактивными веществами и лекарствами, тяжелые расстройства пищевого поведения, самоповреждения, суици дальные и смертельные угрозы или несоблюдение жизненно важного медицинского лечения. Угрозы безопасности требуют пристального внимания, часто еще до того, как удастся устранить психологические основы проблемы, независимо от того, исходят ли они изнутри или из вне. Может потребоваться непосредственная работа с эго-состояниями, даже если пока невозможно решить более глубокие психологические проблемы и проблемы, связанные с травмой, чтобы помочь клиенту в пе рестройке регуляции и достижении большей степени безопасности при любой комбинации внутренних и внешних угроз.
Внешний локус: отношения с терапевтом
Особенно на начальном этапе лечения клиент может ощущать отноше ния с терапевтом как откровенно угрожающие или, по крайней мере, чув ствовать бдительность или неуверенность от неизвестных рисков в этих отношениях. Если терапевт не имеет ни подготовки, ни опыта в лечении диссоциативных клиентов, то восприятие клиентом опасности и его по пытки защититься соответствующим образом могут вызвать реакцию у обеих сторон. Это может привести к тому, что даже доброжелательно настроенный врач может спровоцировать психологически или физиче ски опасные обстоятельства. При первых признаках того, что терапевт не имеет навыков и опыта для работы с настолько тяжелой симптома тикой, этика и хорошая клиническая практика требуют таких действий: а) направление клиента к тому, кто имеет соответствующую подготовку и опыт лечения диссоциативных индивидов при соблюдении клиниче ских стандартов, касающихся сообщения обоснования перевода клиен та [ISSTD, 2011]; или б) лечение клиента в разумном темпе при полу чении соответствующей подготовки и постоянных консультаций у того, кто имеет такую подготовку и опыт. Важно воздержаться от раскрытия предполагаемого или подтвержденного диагноза ДРИ или OSDD до тех пор, пока клиент не получит доступ к соответствующему лечению. Врач должен справляться со своим собственным дискомфортом, не допуская неуместной “утечки” или раскрытия клиенту недостатка опыта или ма стерства. И наоборот, клиницист должен избегать защитных реакций от подавляющего воздействия диссоциативного клиента со множеством проблем с помощью очарования или слишком уверенной и возможно даже подавляющей позиции [Dalenberg, 2000].
Глава 14. Основы стабилизации |
391 |
Терапевты должны воздерживаться от каких-либо гарантий того, что они “никогда не оставят” клиента, независимо от того, насколько сильна тяга к такому заверению. Если, руководствуясь желанием успокоить, те рапевт дает обещания о своей доступности, он “делает клиенту прививку от естественных последствий плохого поведения”. Это может помешать терапевту двигаться в нужном направлении. Такие действия не отвеча ют интересам ни терапевта, ни клиента, хотя последний может сильно желать подобных заверений. Есть вещи, которые клиент может сделать, и которые действительно могут вызвать передачу заботы о нем, включая, но не ограничиваясь угрозами терапевту, его семье или родственникам, несоблюдение условий контракта на лечение или даже длительный курс лечения, который не помогает клиенту, независимо от того, чьи ограни чения являются причиной.
Конечно, вполне возможно, что клиент воспринимает себя как на ходящегося в опасности даже при работе с хорошо обученным и опыт ным терапевтом. Ожидание вреда или эксплуатации становится более интенсивным, если подкрепляется любой историей предательства, ра зочарования или вреда во всех видах отношений, в том числе в разру шительном опыте с предыдущими поставщиками медицинских услуг. Наиболее стойкие и вредоносные последствия связаны с ранним опытом привязанности, определившим эти паттерны и ожидания от отноше ний. Последние нейробиологические исследования показывают, что эти ожидания, скорее всего, записываются на уровне вторичной переработ ки информации в мозге, в том числе в миндалине и базальных гангли ях [J. Panksepp, личное общение, 19 апреля 2009 года; Panksepp & Biven,
2012]. Они также могут быть первично закодированы как имплицитная память в правом полушарии и недоступны для прямого вспоминания [Schore, 2003а, 2003b, 2009]. Поскольку клиенты как непосредственно контролируют, так и сознательно получают доступ к основе злокаче ственных ожиданий в отношениях, последние выражаются в нынешних межличностных связях как повторение первоначального деструктивного или травматического опыта. Самопознание терапевта и его способность к сдерживанию, а также простые расспросы являются ключом, который поможет определить, основаны ли страхи клиента на текущей реально сти и обоснованы ли они или же являются фундаментальными повтор ными реакциями. Клиницист должен помнить, что даже если динамика исходит из давнего прошлого клиента, через механизмы проекции, иден тификации и транса она способна захватить клинициста и вовлечь его в разрушительную реконструкцию отношений.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
392 Часть II. Лечение: воплощенное “я” и безопасные способы говорить правду
Терапевт может мягко поинтересоваться: “Кажется ли вам, что этот страх появился у вас недавно? Или это старое... знакомое чувство?” (го ворится мягким и эмпатичным тоном). Как правило, после небольшой паузы и внутреннего исследования клиенты признают, что это действи тельно старое и знакомое чувство. Если состояние клиента стабильно, можно предложить ему изучить историю этого чувства. Если стабиль ность еще недостаточна, терапевт может попросить часть “я”, несущую это чувство и воспоминание, подождать немного, пока не будет проде лана предварительная работа и “я”-система не будет готова безопасно рассказать эту историю. Такую просьбу лучше всего озвучить с состра данием, например, так: “Мне жаль, страдающее “я”, что я прошу вас по дождать еще немного, поскольку я знаю, что вы уже долго ждете”. Тема повышения стабильности путем разрешения кризисов с помощью вну треннего локуса рассматривается в главе 15 “Стабилизация отношений между отдельными эго-состояниями”.
Отношения с другими людьми
На ранних этапах терапии клиентов, переживающих острый кризис, клиницист должен определить один важный аспект. Важно узнать, исхо дит ли локус нарушения от внешних связей или от повторного воспроиз ведения динамики ранних отношений, идущих из внутренних отношений между частями “я”. Вмешательство будет совершенно иным, если клиент действительно подвергается насилию в текущих домашних обстоятель ствах, чем если ожидание клиентом насилия проявляется в настоящем времени, но исходит из исторического материала. Современный меха низм последнего часто обнаруживается в отношениях между интроекцией обидчика и детской частью “я”, где оба являются внутренними (см. также главу 15 о вмешательствах в эго-состояние в фазе стабилизации).
Кроме того, внутренняя “я”-система клиента может проецировать ди намику отношений из тревожных и опасных детских контекстов на те рапевтические отношения. Врач должен неоднократно анализировать, действительно ли, как может предположить клиент, поведение терапевта способствует возникновению проблемы клиента или это дефицит навы ков, проблема контрпереноса либо какой-то другой вопрос, за который терапевт должен взять на себя ответственность. Возможно также, что ожидание клиентом травматических отношений настолько сильно про ецируется на терапевтический альянс, что побуждает терапевта вести себя нехарактерным и непродуктивным образом, т.е. использовать про ективную идентификацию [Klein, 1946].
Глава 14. Основы стабилизации 393
Развитие ресурсов
Существует множество ресурсных стратегий для увеличения и усиле ния силы эго клиента, способности наблюдать за эго, способности пере носить эмоции и соматические ощущения, а также способности участво вать в переработке травмы
Развитие и внедрение ресурсов
Дебора Корн и Эндрю Лидс описали модификацию ДПДГ, в которой терапевт помогает клиенту укрепить желаемые атрибуты, ярко представ ляя их в сочетании с получением билатеральной стимуляции короткими сериями [Кот & Leeds, 1998,2002]. Эта процедура подходит некоторым,
но не всем диссоциативным клиентам. У некоторых клиентов с ДРИ процедура привлекает существующие ресурсные эго-состояния и усили вает их связи во всей “я”-системе. У других клиентов с ДРИ билатераль ная стимуляция вызывает связи с травмирующими нейронными сетями. В этих случаях иногда можно успешно использовать кросс-латеральную стимуляцию, например объятия бабочки. В других случаях развитие ре сурсов необходимо отложить до тех пор, пока динамика силы в ‘^’’-си стеме не будет способствовать укреплению ресурсов.
Соматические ресурсы
Важный вклад в фазу сдерживания и стабилизации лечения вносят соматические или сенсомоторные интервенции. Это активно развива ющееся направление в области лечения травмы возглавляют такие ав торы, как Питер Левин, чьи наблюдения за реакцией замирания у при матов в случае опасности привели к разработке модели соматического переживания [Levine & Gabor, 2010]. Аналогичным образом, сенсомотор ная психотерапия (СП) внесла свой вклад в ряд практических сомати ческих и ориентационных вмешательств [Ogden, Minton, & Pain, 2006]. Обсуждение применения СП при диссоциативных симптомах см. у Пэт Огден и Янины Фишер в главе 19.
Методы заземления
Существует множество способов повысить способность клиента за земляться, когда диссоциативные симптомы вызывают замешательство, дезориентацию, риск либо потерю чувства стабильности или контроля. Несколько подходов описаны ниже.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
394 Часть II. Лечение: воплощенное “я” и безопасные способы говорить правду
Ноги на полу
Заземление, или попытка восстановить чувство связи с настоящим моментом либо переживание этого момента, по сути, является предше ственником любого чувства эффективности и играет центральную роль в установлении идентичности. Эффективные подходы к заземлению сродни первой помощи. Они мобильны, могут применяться самостоя тельно, полезны в кризисной ситуации и неизменно надежны. Один из простых методов, который можно применять как публично, так и в част ном порядке, заключается в том, что клиент просто осознает, что его ноги стоят на полу или, что еще лучше, на земле или в земле, на самом деле или в воображении. Этого можно добиться, обратив внимание клиента на ступни и пошевелив пальцами ног или, что наиболее мощно, вдавив пятки в пол в положении сидя. Последний способ обычно пробуждает или мягко вызывает у клиента ощущение прилива силы, и может слег ка активизировать симпатическую нервную систему. Есть несколько клиентов, которые не могут использовать этот прием, потому что любое ощущение власти будет вызывать чувство риска и опасности либо как нарушение приспособления ко всемогущим взрослым из детства, либо как непереносимость всех возможностей быть могущественным и эф фективным, даже своих собственных. В качестве альтернативы клиент может осознать, что его копчик прижат к сиденью стула или осознать текстуру поверхности или обивки стула и т.д.
Мать-земля
Некоторые клиенты находят утешение в том, что в воображении обращают свое внимание на то, что под ковром, под полом и перекры тиями здания, под цементным фундаментом здания находится земля. В понимании коренных американцев земля — это наша мать, прароди тельница, и она всегда рядом с нами. Эта мать не предает. Как считают люди лакота1, термин Unci Мака (бабушка) или Nama Ка (мать) помо жет человеку переосмыслить понятие надежной матери с совершенно иной точки зрения, свободной от любых последствий семейных про блем с родной матерью.
‘Лакота — индейский народ в США, аборигены Америки. Относятся к западной части племен многочисленной группы сиу (лингвистически родственные племе на, проживающие на севере США и на юге Канады). — Примеч. ред.
Глава 14. Основы стабилизации 395
Золотойлуч
Хотя заземление диссоциативных клиентов во многом связано с уси лением привязанности к реальным внешним явлениям, воображение также может сыграть свою роль, например, если представить себе золо той луч целительной энергии, который исходит от неба, проходит через человека и достигает самого ядра земли. Для этого клиенту предлагается осознать золотой луч или нить целительной энергии, которая берет на чало на небесах (если это безопасное понятие), но приходит на землю, протекая через макушку головы (или коронную чакру), далее вниз через каждый из энергетических центров тела (чакра надбровья или третьего глаза, горла, сердца, солнечного сплетения, половая чакра, корневая ча кра [в основании позвоночника и таза]), вниз через ноги и подошвы стоп, затем вниз в землю и далее в самый центр земли. Клиент также может представить себе, как энергия движется вверх и вниз по нити в нужном темпе для восприятия и переживания движения энергии через каждую чакру. Если осознание какой-либо конкретной чакры вызывает беспо койство, упражнение можно изменить, чтобы ослабить интенсивность реакции.
Счет красных и синих предметов
Есть один очень простой опыт заземления, подходящий всем, даже детям: это ответ на просьбу оглядеть комнату и найти пять красных предметов, затем пять синих. Как правило, клиент быстро переходит от ощущения потери, дезориентации, “космического пространства” или тревоги к обсуждению того, является ли обложка определенной книги на полке в кабинете красной или похожей на красную. Даже без по ощрения многие клиенты используют прием “красные, синие предме ты” как мобильный метод для возвращения к осознанию настоящего момента здесь и сейчас. Поиск цветных вещей возвращает внимание клиента к его перцептивным чувствам и, таким образом, к не угрожа ющему воплощенному опыту его текущего контекста и существования
[Boon et al., 2011].
Особенность Сиэтла
Работая в Сиэтле, авторы рекомендовали клиентам заземляться, вы ходя на улицу, чтобы почувствовать дождь на лице. Этот метод можно изменить в зависимости от климатических условий, будь то снег, теплый солнечный свет или ветер.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
396 Часть II. Лечение: воплощенное “я” и безопасные способы говорил» правду
Заземление с помощью животных
Присутствие животного очень помогает многим клиентам, иногда даже больше, чем присутствие человека. Дикие или домашние животные часто становятся ценным источником комфорта, родства и заземления, если люди были источником предательства и опасности. Тем не менее, немногие люди используют имя животного в качестве подсказки, чтобы вызвать то же чувство комфорта, которое клиент испытывает в присут ствии своего питомца. Практика вызывания чувства комфорта и связи, которое дает животное, может быть особенно полезным методом зазем ления, одновременно сенсорно переориентируя и аффективно регули руя клиента.
Сандра Полсен работает с терапевтической собакой, очаровательным 7-килограммовым пуделем. Воздействие собаки на клиентов, даже ког да они остро дезориентированы, непревзойденное и почти неизбежно заземляющее. Во время сеанса с клиентом, страдающим ДРИ, который (ошибочно) считал, что вокруг его лодыжек обвились змеи (часть трав матического воспоминания из прошлых лет), терапевт тщетно и без результатно пыталась сориентировать клиента, указывая на предметы в комнате, называя текущий год и местоположение, отмечая присутствие самого терапевта. В какой-то момент терапевт сказала: “Здесь только вы, я и пудель”. Клиент замолчал, посмотрел на спящего рядом с ним в крес ле пуделя, осторожно прикоснулся к собаке и сказал: “Это должно быть и правда происходит сейчас, потому что [пудель] недостаточно взрос лый, чтобы быть там тогда”. Он оставался заземленным до конца сеанса.
Соль, ароматы, травы
Джоан Голстон обнаружила, что соль, положенная на язык, мгновенно и мощно заземляет многих клиентов. Это краткосрочное кризисное вме шательство, которого следует избегать людям, которым противопоказано любое употребление соли. Другим людям использование пакетика соли из ресторанов быстрого питания может оказать скорую первую помощь, когда они чувствуют себя дестабилизированными или незаземленными. Люди, для которых эта техника работает, сообщают, что, лизнув соль, они очень быстро возвращаются в настоящее время.
Сандра Полсен использует для этой цели эфирные масла или травы. Терапевт может держать эфирное масло лаванды, кедра и т.д. под рукой в кабинете, а клиент легко может хранить маленький флакончик в сумоч ке, машине или дома. Традиционные лекарства коренных американцев — кедр, дудник, шалфей или табак. Их можно размять в руках и понюхать,
Глава 14. Основы стабилизации 397
выполняя тем самым аналогичную функцию переориентации, их можно благотворно сочетать с молитвой или благодарностью. У некоторых кли ентов использование целебных трав коренных американцев также может вызвать мощное и духовное переосмысление момента. В последнем слу чае момент трансформируется из времени, в котором клиент растерян, беспомощен и отключен, в момент, когда он способен вызвать высшие силы для исцеления. Когда человек знает, что у него есть арсенал эффек тивных средств, это само по себе может быть стабилизирующим проти воядием против исторического страха перед своим внутренним извест ным и неизвестным психическим материалом.
Любое использование народного целительства и духовности должно быть осознанным и уважительным по отношению к народу, чей священ ный путь человек использует, и к нему следует относиться с почтением. Путь коренного народа упоминается здесь потому, что он является духов ным, но без обременения догмами, церковной иерархией и т.д., которые ассоциируются у многих людей с духовной травмой. Если нет возможно сти использовать народную мудрость или если терапевт не осведомлен
оее правильном использовании, бывает достаточно просто обратиться
кчуду природы.
Это не исчерпывающий список подходов к заземлению, и, конечно, некоторые из них будут эффективны для одного клиента и, наоборот, могут не сработать или, что еще хуже, вызвать раздражение у другого. Каждая команда терапевт/клиент пройдет через процесс проб и оши бок, который обеспечит им набор эффективных подходов. Во время этого процесса терапевт должен избегать преждевременных заверений в успехе одного метода по сравнению с другим, а вместо этого должен разделять любопытство в поиске того, что еще может помочь. Как и у всех клиентов, у этой группы могут быть не только парадоксальные или непредвиденные реакции на вещества и лекарства, но и динамические причины для сопротивления эффективному кризисному вмешательству или стабилизации. В таком случае необходимо дальнейшее изучение межличностных, исторических и внутриличностных смыслов.
Психообразование
Терапия должна помочь создать ресурсы для психологически трав мированных людей посредством базового психообразования, что явля ется неотъемлемой частью подготовки к постстабилизационной работе по уменьшению травмы. Мы работаем в эпоху, когда растет количество
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
398 Часть II. Лечение: воплощенное “я” и безопасные способы говорить правду
как профессиональной литературы, так и эффективных психообразо вательных материалов для клиентов. Некоторые из них адресованы как клиницисту, так и клиенту, среди них — пособие Сюзетт Бун и ее коллег, всестороннее и доступное руководство по развитию навыков
ипсихообразованию для диссоциативных клиентов [Boon et al., 2011], руководство Питера Левина и аудио-записи, излагающие его сомати ческую модель и программу самонаблюдения для посттравматического восстановления [Levine, 1997], а также множество других соматических, энергетических, когнитивных вмешательств [/?oss, 1997], диалектиче ской поведенческой терапии (ДПТ) [Linehan, 1993] и других доступных для клиентов моделей и руководств по психообразованию и улучшенно му самоуправлению. Сандра Полсен также создала иллюстрированное руководство для терапевтов и клиентов, которое позволяет обсудить ос новные понятия диссоциации и этапы лечения [Paulsen, 2009]. Поскольку в нем используются мультфильмы для передачи идей, его полезно изу чать даже тем детям, не умеющим читать.
Вэтом разделе рассматриваются некоторые модели, концепции и свя занные с ними навыки, которые клиентам полезно понимать по мере прохождения этой фазы лечения и создания потенциала для перехода к фазе терапии, направленной на уменьшение травмы.
Люди просвещаются через полезный опыт, организованный в рамках терапии, или через домашние задания, предоставленные терапевтом. Экспериментальное психообразование в некоторых случаях становит ся более осознанным благодаря психообразовательной рамке, которую терапевт создает в ходе обсуждения с клиентом. Следует признать, что
уотдельных клиентов есть свои потребности, предварительные знания, индивидуальные истории лечения и траектории, разнообразный жиз ненный опыт и целый ряд возможностей, на которых можно построить фундамент явного обучения. Клиницистам не нужно превращать клиен тов в интеллектуальных коллег. Но люди, которые развивают понима ние работы реакции на травму и эффектов диссоциации, помимо всего прочего, имеют гораздо более надежную перспективу, на которую могут опираться, поскольку они все больше способны быть как “внутри”, так
и“снаружи” своего процесса.
Просвещение в области эмоций
Многие люди рано усвоили, что эмоции — это плохо, их трудно ре гулировать, они часто недолговечны и даже опасны. Наблюдая за тем,