1 курс / Психология / Нейробиология_и_лечение_травматической_диссоциации
.pdfГлава 13. Сострадательное “я” 369
имеют как системы по умолчанию, так и центрально-исполнительные системы, правая инсула может делать вклад не только в переключение систем, но и в переключение эго-состояний в ответ на телесные ощуще ния. Сострадательное глубинное “я” — это единое состояние, в котором исполнительные и состояния по умолчанию не дифференцированы. Его сострадательная природа вовлекает заднемедиальную кору и проекции на подкорковые области, имеющие отношение к генерации и переработ ке аффективных состояний.
Клинический случай: исцеляющий потенциал осознания
эмпатической сонастройки в терапевтическом взаимодействии
У клиентки, которая злится, потому что чувствует, что ее не слышит муж, как и в родительской семье в ранней жизни, ее дистресс метабо лизируется, когда терапевт “понимает”, насколько ей больно, ощущая интенсивность боли в собственном теле. Она видит свою боль на лице терапевта и слышит свой дистресс в его голосе, и этот резонанс позво ляет ей успокоиться. Затем ее можно направить на установление анало гичного контакта с той частью “я” внутри нее, которая в ярости. Знает ли эта разъяренная часть, что терапевт и клиент “понимают”, как она расстроена? Использование рефлексивного функционирования [Fonagy, Steele, Steele, Moran, & Higgitt, 1991] — важнейшая способность человека понимать поведение с точки зрения лежащих в его основе психических состояний и намерений. “Замечают ли ее другие части, и как эта сердитая часть реагирует на то, что ее услышали?”. Постепенно реакция расширя ется, так что сострадание проникает во всю систему.
Оставаясь в настоящем, терапевт отслеживает изменения, происхо дящие между ними от момента к моменту, выдвигая связь на передний план. В одном из примеров клиентка говорит: “Хотела бы я вспомнить, как решила смотреть на уши или лоб людей, а не в их глаза. Я чувствую себя такой сломленной”. Терапевт размышляет, что это, наверное, ужас но — смотреть кому-то в глаза и не получать визуального контакта в от вет. Клиентка говорит: “Когда глаза пусты, тогда... Ну, кто ты? Может быть, тебя не существует. Тебя здесь нет и вообще не существует. Трудно отделаться от убеждения, что меня сломили”. Сидя рядом с клиенткой, терапевт удивляется вместе с ней и подтверждает, что может быть ужасно мучительно, когда нет визуального контакта. Возникает убеждение, что с нею что-то не так, а не то, что глаза были пусты до того, как посмотрели
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
370 Часть II. Лечение: воплощенное “я” и безопасные способы говорить правду
на нее. Ее просят исследовать прямо сейчас, в этот момент, как она ощу щает эту связь и как ее части “я” относятся к этому контакту. “Когда мы связаны, это реально... не угрожает”. (Она очень удивлена.)
(И клиентка, и терапевт рады, ошеломлены и восхищены тем, что ча сти “я”, по ее словам, “преображаются, находясь в моменте”).
Поминутное отслеживание эмпатической связи позволило четко уви деть защитную структуру — метакогнитивный результат того, что защи ты были затронуты сонастройкой, тем, что их действительно увидели
иуслышали с теплотой и состраданием. Нахождение в максимально воз можной близости при поминутном отслеживании позволило увидеть за щиты, при этом они не блокировали воздействие теплого, эмпатического присутствия, а способствовали осознанию более безопасной основы. Что
ипозволило осуществить исцеляющую трансформацию.
Превербальные чувства симпатии и антипатии
Практики осознанности, усиливающие состояние сострадательного осознания по умолчанию, укрепляют сеть, сосредоточенную в заднеме диальной коре головного мозга.
На другом конце представления “я” в мозге находятся мозговые меха низмы, отвечающие за чувства, связанные с “я”. Работа с очень ранними воспоминаниями, при которых взрослые заново переживают чувство глубокой никчемности, связанное с внутрисемейным насилием или же стоким пренебрежением, позволяет предположить, что для того, чтобы чувства одиночества, бесполезности, беспомощности и безнадежности стали имплицитно связаны с представлением человека о себе, требует ся незначительное созревание коры головного мозга. Парабрахиальное ядро, активное вместе с ядром солитарного тракта на самом базовом уровне реакции организма [Damasio, 2010], реагирует на раздражители. Оно получает информацию о боли от спинальных нейронов [Vogt, 1993] и о реакциях защитного ответа от PAG.
Взрослая женщина прошла обширное обследование на предмет не врологических заболеваний, лечилась от соматоформной диссоциации, во время которой переработала множество травматических пережива ний из своего детства. Она всегда испытывала отвращение к молоку, но не понимала его истоков, пока не столкнулась с воспоминанием, которое впоследствии отнесла к 18-месячному возрасту. У нее был опыт, когда ее держали довольно крепко, что она оказалась в ловушке, в это время ей вливали в рот молоко. Чтобы дышать, ей приходилось глотать молоко,
Глава 13. Сострадательное “я” |
371 |
ивсе, что она срыгивала. Весь опыт был глубоко аверсивным: чувство никчемности от того, что ее так мало ценил ухаживающий за ней чело века (опекун); беспомощность и безнадежность от того, что ее держали мощной хваткой, из которой невозможно было выбраться; одиночество от того, что не к кому обратиться за спасением. Мы предполагаем, что позднее отвращение к молоку было установлено на уровне парабрахиального ядра, с реакциями избегания от PAG и ростромедиального тег ментального ядра (RMTg), и что ненависть к себе, связанная с этим, также имеет свои основы на этих уровнях. Это понимание помогло кли ентке развить больше сострадания ко внутреннему ребенку, переживше му такой ужасный опыт, и ее самооценка смогла вырасти. Аффективная интенциональность отвращения была направлена не только на молоко, но и на себя, переживающую травму, и это клиентка осознала только во время терапии. Тем не менее, ее подсознательное или досознательное су ществование оказало мощное влияние на валентность сознания “я”.
Аналогичный тревожный опыт был описан женщиной, которая при шла на терапию после того, как не смогла перенести ощущение жидко сти во рту во время стоматологического лечения. Трудности возникли только после дорожно-транспортного происшествия, во время которого ее автомобиль занесло на льду, и он перевернулся в реку. Но у женщи ны было ощущение, что это также может быть связано с опытом, ког да она в возрасте трех лет чуть не утонула в баке на ферме родителей. Переработка проходила осторожно, но все же ей удалось столкнуться с, главным образом, невербальным переживанием неминуемой смерти, во время которого произошла диссоциация от чувства оставленности, ужаса
истраха. Оставалось чувство ненависти к себе, которое никогда не имело смысла для взрослой женщины. И снова она смогла развить сострадание ко внутреннему ребенку, пережившему этот травматический опыт, и ее самооценка смогла расти и развиваться.
Выводы
Хотя чувства безопасности можно достичь через изменения физиоло гии тела на уровне ствола мозга, мы предполагаем, что сострадание при водит к изменениям в восприятии себя на самом фундаментальном, ино гда предсознательном уровне, через проекции из поясной коры в ствол мозга. Медитация, сосредоточена на концентрации внимания, уменьшает страх через усиление медиальной префронтальной модуляции подкор ковой активности, а сонастройка оказывает эффект через аналогичный
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
372 Часть II. Лечение: воплощенное “я” и безопасные способы говорить правду
путь. Осознание тела действует на уровне передней поясной и инсуляр ной коры. Сострадание снижает восприимчивость к страху благодаря ре гулирующему влиянию заднемедиальной коры. Сложные мультисенсорные травматические переживания, даже те, которые сразу же отделены от сознания, оказывают свое влияние на аффективную валентность “я" в стволе мозга и затем изменяются на этом уровне под контролем коры головного мозга. Их реверберация через мозг делает сострадательную реконсолидацию воспоминаний о травме более эффективной при задей ствовании нескольких уровней: от продолговатого и среднего мозга че рез таламус до передней поясной, передней инсулярной и ретросплениальной коры. Культивирование сострадательных состояний ума может привести к ретросплениальным областям с их таламическими входами, играющими доминирующую роль в осознании. Изменения, которые практика сострадания дает первичным, досознательным, экзистенциаль ным чувствам, изменяют стандартные настройки намерения “я” и созда ют новое, более счастливое многослойное “я”. Это “я” может в полной мере помочь всем существам быть свободны от страданий и от причин страданий.
ГЛАВА 14
Основы стабилизации
Сандра Л. Полсен иДжоан Голстон
Чем медленнее вы идете, тем быстрее достигаете цели.
Ричард Клюфт, 1993
Постоянная ориентация на угрозу (см. главу 2 “Угроза и безопасность: нейробиология активных и пассивных защитных реакций”) обычно при водит к серьезному беспокойству, а также к текущим диссоциативным симптомам, мешающим безопасному воплощению (также см. главу 13 “Сострадательное «я»”). Работа, ориентированная на травму, может быть успешной при достаточно стабильном самоощущении. Поэтому основ ной акцент в лечении хронических диссоциативных клиентов важно де лать на сдерживании травматических симптомов и стабилизации людей до того, как приступить к интервенциям, сфокусированным на истории их травмы. Впервые разработанный Пьером Жане [van der Hart, Brown, & Van derKolk, 1989], а затем доработанный многими современными авто рами [Kluft, 1993], поэтапный подход к лечению диссоциации в настоя щее время принят консенсусом [ISSTD, 2011]. Преждевременная работа с травмой дезорганизует как клиента, так и терапевта, за исключением тех случаев, когда терапевт должен справиться с кризисом или посттрав матическим материалом, который прорвался через защитные механизмы
инарушил функционирование. Преждевременная работа с травмой мо жет вызвать нарушения терапевтического альянса, возобновить ранние травмирующие отношения и способствовать ретравматизации, хотя в та ких отношениях клиент должен получать поддержку и помощь.
Вэтой главе рассмотрен ряд инструментов и подходов для стабили зации клиентов с психологической травмой и способы сдерживания вспышек травматического материала до тех пор, пока они не будут эф фективно устранены на более поздней стадии лечения. Характеристики
исостояние “я”-системы эго-состояний клиента будут определять темп
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
374 Часть II. Лечение: воплощенное “я” и безопасные способы говорил» правду
и форму лечебного процесса во время стабилизации. Эффективный тера певт будет вместе с клиентом контролировать темп и все этапы процесса, не будет игнорировать существующие прагматические аспекты его жизни, не допустит, чтобы работа была обусловлена хроническим кризисом или повторением насилия и пренебрежения. Скорее, терапевт будет задавать клинический темп, формировать структуру и процесс после рассмотрения широкого спектра факторов, связанных с функционированием клиента.
В данной главе представлены многие из этих факторов, а также ряд практических методов для их устранения. Эта глава и связанная
сней глава о терапии эго-состояний (глава 4 “Социально-когнитивно- нейронаучный подход к ПТСР: клинические и исследовательские пер спективы”) основаны на обобщении методов, ранее представленных ее авторами [Paulsen & Goldston, 2005]. Клиницисты расходятся в том, на каких терминах делать акцент: “сдерживание”, “стабилизация” или “укрепление эго”. Термин “сдерживание” развился из аналитических корней и обозначает задачу повышения способности клиента неструкту рированно управлять любым тревожным непроработанным травматиче ским опытом, который, как заноза, хочет “выйти”. Слишком часто кли ент воспринимает начало терапии как сигнал к тому, что нерассказанную историю нужно немедленно раскрыть. Тогда неизбегающим частям кли ента кажется нелогичным, что нужно подождать еще дольше, особенно тем детским частям, которые жаждут удовлетворения от симпатии тера певта. Важно донести до клиента концепцию фаз терапии, включая, как минимум, идею о том, что стабилизация наступает раньше, чем работа
стравмой. Руководство по лечению Международного общества по из учению травмы и диссоциации (ISSTD) описывает консенсус-модель в трех фазах, включающих стабилизацию, метаболизацию травмы и фазу интеграции [ISSTD, 2011]. Сандра Полсен создала иллюстрированное руководство для совместного использования терапевтом и клиентом для обсуждения фаз лечения, начиная с оценки и сдерживания/стабилизации, через первоначальный доступ к травме, затем абреактивную работу, особенно работу по десенсибилизации и переработке движением глаз (ДПДГ), затем развитие навыков дополнения, интеграции и после дующего наблюдения. Какая бы модель ни применялась, клиенту бу дет полезно знать, что начало терапии — не самый подходящий момент для обнажения его травмы и боли.
Ссостраданием терапевт побуждает детские эго-состояния подо ждать еще немного, пока более взрослые ресурсы возьмут под контроль тело и жизнь. Часто для того, чтобы помочь человеку сдержать материал,
Глава 14. Основы стабилизации 375
который должен подождать, полезно использовать образ контейнера, но эго-состояния не следует помещать в контейнеры. Переработка травмати ческого опыта, хранящегося в этих детских состояниях, должна ждать под ходящего времени и способа, хотя лечить хроническую травму аккуратно
ипоследовательно очень сложно. Работа будет также более стабильной, если она основана на поэтапном подходе, и при необходимости будет легче корректировать курс. Все надежные методы, способствующие стабильно сти клиента и возможности использовать терапевтический альянс, заслу живают внимания на этой ранней стадии лечения. Поскольку элементы терапии эго-состояний так важны для фазы стабилизации, они рассматри ваются в отдельной главе для более широкого описания, а не потому, что работа с эго-состояниями откладывается. В большинстве случаев терапия эго-состояний, без раскрытия травмы, является ключом к успешной ста билизации диссоциативного клиента. Эта глава начинается с описания организующих принципов, определяющих авторские идеи стабилизации,
ипредставляет ряд тактик стабилизации.
Основополагающие принципы
Стабильность — это регуляция эго-состояния
Аффективная дисрегуляция является центральной характеристикой клиентов с хронической травмой. Наличие такой аффективной дисрегуляции часто свидетельствует о том, что состояния и переключение между состояниями конфликтны и противоречивы. Диссоциативные расстройства можно рассматривать как расстройства смены эго-состоя ний, поскольку патофизиологическая основа расстройства проистекает из дисрегуляции процесса смены эго-состояний [Putnam, 1988].
Оставаться в пределах оптимального окна возбуждения
В начале лечения клиентов со сложной историей травмы необходимо повысить стабильность, помогая человеку поддерживать оптимальный уровень возбуждения [Siegel, 1999]. Если уровень эмоционального воз буждения слишком высок, человек будет подавлен и будет испытывать навязчивые симптомы. И наоборот, если уровень возбуждения слишком низок, клиент будет замкнут или диссоциирован, как при избегающих симптомах посттравматического стрессового расстройства (ПТСР). Многие клиенты испытывают постоянные колебания от одной край ности возбуждения к другой или ведут жизнь, характеризующуюся
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
376 Часть II. Лечение: воплощенное “я” и безопасные способы говорить правду
хронической замкнутостью, которая периодически сменяется взрыва ми сильного возбуждения. Аффективная дестабилизация происходит в результате как быстрого переключения между оцепенением и срывом, так и в целом при тенденции либо к низкому, либо к высокому уровню возбуждения. Однако, когда колебания клиента попадают в более узкий средний диапазон оптимального окна возбуждения, тогда он гораздо луч ше способен использовать терапию, более подготовлен к работе по транс формации травмы и способен жить упорядоченной и менее аффективно нарушенной жизнью. Основная цель работы на фазе I — достижение этой способности, а ключевой аспект интервенций на фазе I — клини ческое внимание к окну возбуждения. В конечном счете именно клиент обладает наилучшими данными о том, где он находится по отношению к оптимальному окну. Улучшение его способности описывать, распозна вать угрозы и работать над восстановлением оптимального уровня воз буждения — залог успеха для этой фазы лечения.
Клиента можно привлечь к достижению этой цели с помощью мета форы скачков напряжения или сбоев в электросети, предохранителей
ирегуляторов напряжения. Эмоциональные “скачки напряжения” и “от ключения” можно предотвратить с помощью техник “защиты от перена пряжения”, таких как релаксация и навыки осознанности, йога, физиче ские упражнения и другие методы, описанные ниже, как в групповой, так
ив индивидуальной практике.
Пэт Огден и Кэкуни Минтон установили, что терапию в целом и ра боту с травмой в частности важно проводить в оптимальном среднем диапазоне возбуждения, чтобы они были эффективны [Ogden & Minton, 2000]. Этот принцип является важной основополагающей предпосылкой методов, описанных в данной главе, а также в книге.
Соматическая и аффективная толерантность
В соответствии с теорией оптимального уровня возбуждения, клиент должен обладать способностью переносить соматические ощущения и аффективное осознание, чтобы обрабатывать любые каналы информа ции, составляющие травматическую память. Клиент с низкой соматиче ской и аффективной толерантностью будет реагировать многочислен ными формами избегания или физиологического отключения и в итоге не проведет должным образом работу по исследованию и уменьшению травмы. Его действия могут быть даже деструктивными или, по крайней мере, контрпродуктивными.
Глава 14. Основы стабилизации 377
Социальная вовлеченность повышает толерантность к аффекту
До недавнего времени было понятно, что у млекопитающих, в том числе у человека, симпатическая нервная система развитадля мобилизации энер гии, достаточной для борьбы или бегства, а парасимпатическая нервная система — для активации экстренной реакции замирания. Нейробиолог Стивен Поргес выделил вторую парасимпатическую нервную систему — вентральную вагальную нервную систему, отличив ее от другой дорсаль ной вагальной парасимпатической системы и от симпатической нервной системы [Porges, 2011]. Дорсальная вагальная система активируется, когда борьба и/или бегство не дают результата и у млекопитающего нет другого выбора, кроме как сдаться или приготовиться к смерти. Поргес предпола гает, что вентральная вагальная нервная система функционирует не толь ко для того, чтобы активировать чувство безопасности, но и для связи и/ или социальной активности. Стабилизация в контексте терапевтических отношений уменьшает вероятность и продолжительность любой чрезвы чайной активации нервной системы, которую клиент с травмой испыты вает во время терапии. Вентральная вагальная нервная система играет важную роль в исцелении от травмы. В стабилизирующих терапевтиче ских отношениях клиент может быстрее достичь активации вентрального вагала и тем самым набраться сил для продолжения необходимого и часто эмоционально болезненного процесса терапии.
Жестко запрограммированные подкорковые аффективные цепи являются основой стабильности или нестабильности
Связанный с этой темой набор концепций исходит из развиваю щегося понимания нейробиологии аффекта. Эта область обязана глу боким исследованиям и упорству Яака Панксеппа [Panksepp, 1998; Panksepp & Biven, 2012]. Применение работ Панксеппа в психотера пии более подробно рассматривается в других главах книги. Однако для текущих целей важно отметить, что экспериментальная работа Панксеппа устанавливает, что базовый аффект жестко заложен в под корке и присутствует с рождения, не требуя научения. Без безопас ной регуляции и толерантности к аффекту в первичных отношениях заботы в младенчестве ребенок не может переносить сильные эмоции и диссоциирует аффект на уровне развивающегося таламуса [Schore, 2003а, 2003b, 2009]. Это явление лежит в основе стыда и является цен тральным для основных травм формирующегося “я”. Такое понимание
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
378 Часть II. Лечение: воплощенное “я” и безопасные способы говорил» правду
подчеркивает восстановительную ценность акцентирования стабиль ности и ререгуляции в терапевтическом контексте отношений. Эту важную тему рассматривают в других частях данной книги, а здесь она выделена, чтобы напомнить читателю, что цель стабилизации —
вустранении очень ранних повреждений, хотя восстановление будет продолжаться на протяжении всей терапии. Способность регулировать аффекты закладывается в младенчестве в контексте надежной привя занности к любящему опекуну. Взрослые, не обладающие способностью
крегуляции аффекта, скорее всего, не смогли успешно пройти этапы психологического развития в первые годы жизни. Обсуждение нейро биологии регуляции аффекта в раннем детском развитии можно найти
вглаве 19 “Интеграция тела и разума: сенсомоторная психотерапия, лечение диссоциации и дисрегуляции, устранение защитных реакций”.
Когда терапевт и клиент приступают к коррекции дисрегуляции аф фекта, они прямо или косвенно работают с этими ранними повреждени ями. В оставшейся части этой главы описаны некоторые методы, полез ные для улучшения регуляции аффекта, расширения окна возбуждения клиента, решения проблем изменения состояния, переносимости про цесса лечения и повышения способности к саморегуляции.
Безопасность, структура и границы
В любом лечении психологически травмированного клиента особое внимание нужно уделить установлению безопасности и обеспечению соот ветствующей структуры, приоритетов и темпа работы. Подробное обсуж дение терапевтических ролей, договоренностей и границ выходит за рам ки данной главы и подробно рассмотрено в других работах [Boon, Steele, & van der Hart, 2011; Loewenstein, 2006]. Установление и поддержание соот ветствующих рубежей — непростой вопрос, когда имеешь дело с клиен тами, выросшими в условиях хаоса, пренебрежения и нарушения границ. Безопасное пространство и хорошо структурированная терапевтическая работа повышают стабильность клиента, поскольку человек ощущает, что такая работа его “сдерживает”. В эффективно структурированной терапев тической среде клиент чувствует себя достаточно безопасно, чтобы менять структуру и проверять ее пределы. Клиницисты, создающие плохую те рапевтическую структуру, могут фактически дестабилизировать клиента. Путаница в структуре может повторно вызвать ранние детские пережива ния, особенно когда клиенту кажется, что свободные границы терапевта являются признаком предстоящего нарушения границ клиента.