1 курс / Психология / Нейробиология_и_лечение_травматической_диссоциации
.pdfЧАСТЬ» ЛЕЧЕНИЕ: ВОПЛОЩЕННОЕ “Я”
И БЕЗОПАСНЫЕ СПОСОБЫ ГОВОРИТЬ ПРАВДУ
ВВЕДЕНИЕ
Диссоциация и психотерапия
Сандра Л. Полсен и Ульрих Ф. Ланиус
Диссоциация — препятствие в интеграции травмированного “я”
Когда диссоциация является значительной частью клинической кар тины, она зачастую препятствует эффективному лечению. Диссоциация имеет тенденцию влиять на телесные ощущения клиента, его способ ность испытывать эмоции и на эмоциональную регуляцию. Более того, диссоциация имеет тенденцию приводить к непредсказуемым сдвигам эго-состояния и к разобщенной идентичности. В целом, значительные диссоциативные симптомы приводят к аффективной дисрегуляции и к общему отсутствию стабильности в жизни клиентов, причем до такой степени, что люди, страдающие диссоциативными расстройствами, обыч но не могут извлечь пользу из интервенций, ориентированных на травму. Основополагающим для всех случаев сложной травмы является акцент на стабилизации, избегании “срывов” и подавленности. Эта тема просле живается во всех главах, посвященных лечению.
Фазово-ориентированный подход к лечению
Лечение сложной диссоциации не является чем-то новым. Этим во просом изначально интересовался Пьер Жане. За последние несколько
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
320 Часть II. Лечение: воплощенное “я” и безопасные способы говорить правду
десятилетий исследователям удалось значительно развить эту тему. Часть I была посвящена нейробиологии травмы и диссоциации, эпизо дически в контексте лечения. Часть II посвящена, в основном, терапии с учетом нейробиологических основ, представленных в предыдущей ча сти книги. Подходы к лечению, описанные в этой части, основаны на фа зово-ориентированном методе и опираются как на новые данные, так и на давно известную информацию, переплетая терапевтические вмеша тельства с новым пониманием нейробиологии диссоциации.
Еще в конце XIX века Пьер Жане выступал за фазово-ориентирован ное лечение диссоциативных расстройств [Janet, 1898]. Именно этот подход находит свое отражение в рекомендациях экспертов [International Society for the Study of Trauma and Dissociation (ISSTD), 2011]. Фазово ориентированное лечение клиентов необходимо и в настоящее время. Его считают стандартом эффективного лечения людей с диссоциативными симптомами и опытом хронической психологической травмы в анамнезе
[Brown, Scheflin, & Hammond, 1998; Courtois, 1999; Herman, 1992; van der Hart, Nijenhuis, & Steele, 2006].
Обычно рассматривают три фазы или стадии лечения.
1.Установление безопасности, стабилизация и уменьшение симптомов, направленные на повышение интегративной способности клиента.
2.Проработка и разрешение или завершение незавершенных психи ческих и поведенческих действий, присущих травматическим вос поминаниям; работа над интеграцией этих травматических воспо минаний в автобиографическую память и самоощущение человека.
3.Интеграция и реабилитация идентичности и личности, в том числе разрешение фрагментации идентичности и дальнейшее развитие личности.
Новая и давно известная информация
Основополагающим для всех случаев сложной травмы является ак цент на стабилизации и избежание “срывов” и подавленности, что со гласуется с информацией по лечению диссоциации, которая подчерки вается в литературе по лечению диссоциативных расстройств. Данная тема прослеживается во всех главах, посвященных лечению. Кроме того, нейробиологически обоснованный подход к лечению, описанный в этой книге, является частью или сильно зависит от любого или всех
Часть II. Лечение: воплощенное “я” и безопасные способы говорить правду |
321 |
следующих методов: терапии эго-состояний [Watkins & Watkins, |
1997], |
телесно-ориентированной психотерапии, особенно сенсомоторной пси хотерапии (СП) [Ogden, Minton, & Pain, 2006], а также десенсибилизации
ипереработки движением глаз (ДПДГ) [Shapiro, 1995].
Вглаве 12 “Видеть сокрытое: определение и преодолениедиссоциатив ных симптомов” Сандра Л. Полсен и Ульрих Ф. Ланиус рассматривают скрытую природу диссоциации, которая провоцирует терапевтические погрешности, как бездействие, так и действия, поскольку диссоциация либо вообще не выявляется, что приводит к годам неэффективной те рапии, либо работа с травмой происходит преждевременно, без участия “я”-системы и без достаточной стабилизации.
Вглаве 13 “Сострадательное «я»” Фрэнк М. Корриган, Алистер Уилсон и Дирдри Фей говорят о роли нейробиологических защитных систем и их влиянии на “я” в плане чувства безопасности, стыда и со страдания к себе. Эта работа и ее рамки являются основополагающими для всех терапевтических методик, а также для самих терапевтических отношений.
Вглаве 14 “Основы стабилизации”, Сандра Л. Полсен и Джоан Голстон
опираются на накопленную мудрость психодинамической традиции
итрадиции гипноза, а также на более новые источники для облегчения стабилизации.
Вглаве 15 “Стабилизация отношений между отдельными эго-состо яниями” Сандра Л. Полсен и Джоан Голстон расширяют возможности стабилизации, описывая работу с диссоциативной системой “я”, исполь зуя особенности эго-состояний для деконфликтуализации, ориентации
итрансформации, работая на гораздо более глубоком уровне, чем при взаимодействии только с “внешними проявлениями” клиента, пришед шего на терапию.
Вглаве 16 “Алекситимия, аффективная дисрегуляция и воображаемое: перезагрузка подкорковых аффективных сетей” Сандра Л. Полсен, Кэти О’Ши и Ульрих Ф. Ланиус описывают инновационное применение ДПДГ с аффективной ментализацией. Этот подход использует врожденные аф фективные ресурсы человека в сочетании с визуализацией для облегче ния стабилизации и уменьшения аффективной дисрегуляции и неспособ ности чувствовать (алекситимии). Авторы описывают эмоции в терминах подкорковых аффективных цепей. С помощью визуализации и гипнотерапевтических интервенций эмоции прорабатываются напрямую, без аффективной нагрузки на них. Таким образом, задействуя неокортикальные ресурсы объективности и воображения, аффективные цепи, согласно
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
322 Часть II. Лечение: воплощенное “я" и безопасные способы говорил» правду
концепции, функционально перезапускаются или перезагружаются, что бы более оптимально проводить аффективную информацию.
Вглаве 17 “Фракционирование переработки травмы: TOTEMSPOTS
идругие ослабляющие тактики” Сандра Л. Полсен и Ульрих Ф. Ланиус повторяют знакомую концепцию о темпе работы с травмой через фрак ционирование или правильное определение размера того, что прораба тывается в данный момент времени. Они предлагают новую формули ровку различных способов фракционирования работы в зависимости от “я”-системы клиента и от того, насколько сильно нужно замедляться во время работы.
Вглаве 18 “Ускорение и замедление доступа к частям «я»” Сандра Л. Полсен переосмысливает многие знакомые терапевтические техники
сточки зрения доступа к травме или дистанцирования от тревожного материала, чтобы привлечь терапевта к технике ускорения или замедле ния, которую он может искусно использовать для регулирования темпа работы.
Пэт Огден и Янина Фишер в главе 19 “Интеграция тела и разума: сенсомоторная психотерапия, лечение диссоциации и дисрегуляции, устранение защитных реакций” описывают использование СП для вос ходящей работы от соматики к ресурсу и метаболизму травмы, удержи вая клиента в оптимальном состоянии возбуждения. Этот важный метод проходит через все главы в плане обеспечения ресурсами и доступа к им плицитной памяти в сочетании с другими терапевтическими техниками.
Вглаве 20 “Временная интеграция ранней травмы и пренебрежения” Сандра Л. Полсен описывает модифицированное применение ДПДГ в работе с клиентами. Этот инновационный подход к интеграции сильно диссоциированных клиентов с очень ранними травмами и пренебреже нием подчеркивает важность временной интеграции от рождения до на стоящего момента, включая в себя работу с имплицитной памятью. Такая работа основана на протоколе ДПДГ для ранней травмы, доработанном
сиспользованием интервенций в эго-состояния для облегчения работы со сложными случаями и клиентами с диссоциативным расстройством идентичности [O’Shea, 2009а, 2009b; O’Shea & Paulsen, 2007].
Ульрих Ф. Ланиус и Сандра Л. Полсен в главе 21 “На пути к вопло щенному «я»: ДПДГ и соматические интервенции” описывают синтез соматических подходов, в том числе СП и ДПДГ, для работы с комплекс ными травмами и диссоциативными симптомами, как они проявляются в клинической практике. Этот подход фокусируется на соматических интервенциях для стабилизации, а также на подходах к титрованию
Часть II. Лечение: воплощенное “я” и безопасные способы говорить правду |
323 |
травматического опыта, не только для облегчения переработки травмы, но и для окончательного эффекта персонификации и достижения чув ства воплощенного “я”.
Ульрих Ф. Ланиус и Фрэнк М. Корриган в главе 22 “Опиоидные ан тагонисты и диссоциация: вспомогательные фармакологические интер венции” обсуждают вспомогательное использование опиоидных анта гонистов (налтрексона) для уменьшения деперсонализации и других диссоциативных симптомов: как для стабилизации состояния, так и для уменьшения амнезии и облегчения процесса переработки травмы.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
ГЛАВА 12
Видеть сокрытое: определение и преодоление диссоциативных симптомов
Сандра Л. Полсен и Ульрих Ф. Ланиус
Люди с диссоциативными расстройствами похожи на актеров, попавших в ловушку различныхролей. Им трудно интегрировать свои воспоминания, чувство идентичности и аспекты своего сознания в единое целое. Многие части своего опыта они считают чужими, как будто принадлежащими кому-то другому. Они не могут вспомнить или осмыслить фрагменты своего прошлого.
Дэвид Шпигель, 2008
В главе 1 мы обсудили предположительную нейробиологическую основу феноменологии диссоциативных симптомов и диссоциативных расстройств. Глава 12 посвящена выявлению и работе с диссоциативны ми симптомами и диссоциативными расстройствами в терапевтическом контексте, она предоставляет “дорожную карту” для помощи в опреде лении темпов и планировании клинических интервенций, обсуждаемых в последующих главах части II. Глава не предназначена для формаль ной, структурированной психометрической оценки диссоциативных расстройств и сложных синдромов травматического стресса. Что каса ется формальной и судебно-медицинской оценки диссоциативных рас стройств, следует обратиться к руководству Международного общества по изучению травмы и диссоциации (ISSTD) [ISSTD, 2011], работам Беттани Брэнд, Джудит Армстронг и Ричарда Левенштейна [Brand, Armstrong, & Loewenstein, 2006а] и Беттани Брэнд, Скотта Макнари,
Ричарда Левенштейна, Эми Колос и Стефани Барр (2006b), а также к ре сурсам, содержащимся в работах Пола Делла и Джона О’Нила [Dell & O'Neill, 2009]. Итак, рассмотрим феноменологию травматической диссо циации и ее связь с привязанностью с целью не только описать природу диссоциации, но и выявить ее у клиентов.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
326 Часть IL Лечение: воплощенное “я” и безопасные способы говорить правду
Травматическая диссоциация создает барьеры для интеграции воплощенного “я”
В повседневной жизни мы перерабатываем и интегрируем опыт не произвольно. Если не успеваем переработать всю информацию, мы об рабатываем ее во сне. Сон с быстрым движением глаз (REM-сон) можно представить как бытовой процессор, который может выполнить обычные требования по переработке информации из повседневной жизни. Без перегрузки различные части нашего опыта — сенсорного, эмоциональ ного и когнитивного — воплощаются в нашем ощущении себя и того, кто мы есть. При значительном симпатическом гипервозбуждении, ко торое сопровождается значительной парасимпатической активацией, т.е. дорсально-вагальной реакцией, такая интеграция информации больше не происходит.
Когда боль превышает способность справляться с ней
В здоровой семье любящие опекуны помогают ребенку развить чув ство собственного достоинства, силу эго, навыки преодоления труд ностей и способность использовать эмоции как инструмент и данные для принятия решений. Имея такой прочный фундамент, растущий че ловек сможет справиться со многочисленными барьерами и травмами, которые жизнь будет подбрасывать ему на пути. Его ресурсы будут пре вышать силу его боли, и поэтому он сможет справиться с ней.
Однако, при травматическом опыте способность ребенка перераба тывать травму может стать недостижимой. Если сила боли больше, чем способность ребенка переработать ее и справиться с ней, работа не мо жет произойти. Если мозг ребенка пытается переработать подавляющий опыт в дневное время, могут возникнуть флешбэки или поведенческие повторы, и переработка прерывается. Если мозг пытается переработать травматический опыт во время REM-сна, наличие кошмаров сигнализи рует о том, что силы “бытового процессора” недостаточно для переработ ки опыта. Перерабатывающая способность ребенка меньше, чем размер материала, подлежащего переработке.
Одиночество больше, чем ребенок может вынести
Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) исторически определяли, как травмирующее событие за пределами нормального че ловеческого опыта. Детская травма — это необходимость жить и расти
Глава 12. Видеть сокрытое: определение и преодоление диссоциативных симптомов |
327 |
без терпеливой помощи со стороны заботливых взрослых, что есть за пределами нормального опыта. Действительно, в настоящее время хо рошо известно, что основных этапов нейробиологического развития не возможно достичь без адекватной заботы и здоровой формирующейся интерсубъективности, “осознания я и ты”, сопутствующей заботливым отношениям. Если в семье ребенка есть обидчики, причиняющие ему вред или эксплуатируют его, или даже те, кто не способен заботиться о ребенке и ухаживать за ним, ребенок может быть подавлен задачей выживания и прохождения нормальных этапов развития в детстве. Интерсубъективность невозможна, когда я ребенок сосуществует с нар циссом, не способным видеть его человечность или вступать с ним в под линные отношения “я и ты”.
В таких случаях ребенок не может приспособиться к требованиям жиз ни. Он не может позвонить в службу защиты детей или сказать: “Видишь ли, мама, это зашло достаточно далеко. Я забираю свои кредитные кар точки и ухожу”. Главная проблема в том, что ребенок остается в мире один без людей, в той степени, в какой опекуны не видят, не защищают и не лелеют его человечность. Эта ужасная реальность — самая суровая правда для ребенка, порождающая ужас уничтожения, опустошенность, панику оставленности, тревогу от сепарации и, наконец, капитуляцию перед беспомощностью и одиночеством.
Решение ребенка: “наполнение” внутреннего мира
Уребенка нет другого выбора, кроме как пытаться приспособиться
кситуации. Здесь на помощь приходят простое образное мышление и во ображаемые друзья детства. Если ребенок создает воображаемых друзей, чтобы “заселить” этот пустынный мир, внутренний ландшафт может ги потетически обеспечить то, что не смог обеспечить мир внешний — лю дей [Kluft, 2009; Marmer, 1980].
Таким образом, с этой точки зрения, диссоциативные личности или части “я” являются хорошим решением, которое травмированный ребе нок может придумать, чтобы отвлечь себя от ужасной правды, что он оди нок в мире, где нет людей. Данный комментарий описывает опустошение и решение, а не отрицает реальность различных частей “я”. Эта стратегия выживания креативна и весьма эффективна. Она позволила с помощью врожденных способностей выжить в нищете, отчаянии и злополучном детстве без особой помощи, кроме своих внутренних защитных частей “я”, каждая из которых выполняла определенную функцию.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
328 Часть II. Лечение: воплощенное “я” и безопасные способы говорить правду
Последствия “наполнения” внутреннего мира: устойчивые симптомы
Население своего внутреннего мира может, однако, вызвать долго срочные проблемы, хоть и решает краткосрочные проблемы ребенка на столько хорошо, насколько это возможно. К долговременным проблемам могут относиться следующие.
■ Внутренний стресс.
Непереработанный “сырой” травматический материал продолжает оказывать давление на внутреннее функционирование и благопо лучие человека.
■Интернализованные конфликты.
Интернализованные конфликты и двойные узы, характерные для родной семьи, происходят внутри и принимают форму бес конечного цикла нарушений, “пинг-понга” между сторонами кон фликта \Kluft, 2009].
■Сдача перед безнадежностью.
Вмомент интерсубъективной неудачи, будь то травматический опыт эксплуатации, скажем, инцест, или бездействия, как прене брежение, неспособность взрослого видеть, почитать и аутентично относиться к человечности ребенка замечается и переживается по следним как удар по идентичности. Хотя первоначально ребенок, как и другие млекопитающие, может выразить дистресс, который также описывают как жестко запрограммированную схему паники [Panksepp, 1998]. Ребенок сдастся от беспомощности и перспективы поражения, если крик дистресса не привлечет заботливого ухода (вентральное вагальное возбуждение). Эта сдача была описана как состояние дорсальной вагальной остановки, возникающее, когда не удались реакции “бей” или “беги” (симпатическое возбуждение) [Pozges, 2011].
■Отказ от своего “я”.
Всостоянии беспомощности, возникающем, когда человечность ребенка не видят и не уважают, обязательно происходит ключевая внутренняя динамика. Поскольку ребенок не может добиться успе ха в удовлетворении потребностей в заботе и должен сдаться нарциссическому или даже жестокому взрослому, он должен скрыть свои собственные чувства, потребности и стремления, чтобы до биться их восприятия.