1 курс / Психология / когнитивно_поведент_терапия_для_предотвращения_суицида

340'0ABL IV. Второй этап лечения. Подрыв системы суицидальных...

“регрессируют”. В большинстве случаев это связано с тем, что пациенты хорошо прогрессировали во время первых сеансов ККПТ, но затем внезапно замедляются, когда начинают рабо-

тать с рабочими листами АВС. Однако это очевидное замед-

ление не обязательно отражает клинический регресс; скорее,

это может отражать смещение акцента на когнитивную сферу , которая до сих пор не подвергалась прямому воздействию.

Поскольку когнитивная область занимает центральное место

на этом этапе ККПТ, когнитивная ригидность пациента выхо- дит на первый план. В этот переходный период врачам стоит не торопиться, но и не следует откладывать когнитивно-ориен- тированную работу или преждевременно отказываться от нее.

https://t.me/medicina_free

ГЛАВА 17

Рабочие листы сложных

вопросов

Рабочий лист сложных вопросов — это второй метод когнитив-

ной оценки, разработанный, чтобы научить пациента критически воспринимать глубинные убеждения, которые делают его более

уязвимым к активации суицидального состояния. Рабочий лист

сложных вопросов основан на фундаментальных когнитивных на-

выках переоценки, полученных с помощью рабочих листов АВС.

Таким образом, с точки зрения последовательности врач должен

вводить рабочий лист сложных вопросов только после того, как па- циент продемонстрирует умение пользоваться базовыми навыками самоуправления, лежащими в основе рабочих листов АВС (т.е. уме- ние распознавать, как взаимосвязаны ситуационные переменные,

когниции и эмоции). Рабочие листы сложных вопросов облегчают

способность пациентов распознавать неадаптивный или бесполез-

ный характер приобретенных глубинных суицидальных убеждений,

тем самым позволяя им рассматривать более адаптивные альтерна-

тивные убеждения, несовместимые с активацией суицидного состо-

яния. Это снижает уязвимость пациентов к новым попыткам суи- цида. Как и рабочие листы АВС, рабочие листы сложных вопросов, используемые в ККПТ, были адаптированы на основе версий, разра-

ботанных для терапии когнитивной обработки [ Resick et al., 2017].

Эти рабочие листы также должны быть заполнены пациентом пись-

менно при участии врача, а не стать устным упражнением. Шаблон рабочего листа сложных вопросов можно найти в приложении А.9.

ОБОСНОВАНИЕ

Как отмечалось в предыдущей главе, когнитивная переоценка

является стандартным элементом лечения, снижающего количество

https://t.me/medicina_free

342 '0ABL IV. Второй этап лечения. Подрыв системы суицидальных...

попыток самоубийства [ Brown, Ten Have,et al., 2005; Linehan, Comtois, Murray, et al., 2006; Rudd et al., 2015]. Основная цель когнитивной

оценки — заменить глубинные суицидальные убеждения более

адаптивными и позитивными когнитивными стилями, снижающи-

ми риск самоубийства, такими как оптимизм [ Bryan, Ray-Sannerud,

Morrow, & Etienne, 2013b; Hirsch & Conner, 2006; Hirsch, Conner, & Duberstein, 2007; Hirsch, Wolford, Lalonde, Brunk, & Parker-Morris,

2009], смысл жизни [ Bryan,Elder,et al., 2013; Dogra,Basu,& Das, 2011;

Heisel & Flett,2008], надежда [Dogra et al., 2011], гордость [ Bryan, Ray-

Sannerud, et al., 2013] и самоэффективность [ Bryan, Andreski, et al.,

2014]. Чувства вины и стыда могут быть особенно важными целями

для когнитивной оценки, учитывая их тесную связь с суицидальны-

ми мыслями и поведением [Bryan, Morrow, Etienne, & Ray-Sannerud,

2013; Bryan, Ray-Sannerud, Morrow, & Etienne, 2013; Bryan, Roberge,

Bryan, & Ray-Sannerud, 2015; Hendin & Haas, 1991]. Это подтвержда-

ется новыми доказательствами, предполагающими, что способность

прощать себе предполагаемые проступки и неудачи связана со сни-

жением риска совершения попытки самоубийства [ Bryan, Theriault,

& Bryan, 2014]. Рабочий лист сложных вопросов помогает развеять

чувство вины, стыда, самобичевания и другие неадаптивные убежде-

ния посредством развития когнитивной гибкости. По мере того как

когнитивная гибкость пациентов растет, а когнитивная ригидность

снижается, они становятся лучше подготовленными для более сба-

лансированной оценки себя, других и мира. Это, в свою очередь,

снижает риск совершения суицидальных попыток в будущем.

ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ ДЕЙСТВИЙ

Вверху рабочего листа сложных вопросов находится поле, в ко-

тором пациент может записать неадаптивное суицидальное (или иное) глубинное убеждение. Под этим разделом находится список из нескольких вопросов, которые побуждают пациента критически

оценить это глубинное убеждение, указанное вверху . Поскольку па- циент должен работать только над одним глубинным убеждением

на листе, запись конкретного основополагающего убеждения в верх-

нем разделе обеспечивает визуальную точку отсчета и напоминание

https://t.me/medicina_free

348 '0ABL IV. Второй этап лечения. Подрыв системы суицидальных...

(Если рейтинг ниже 7 из 10.) Есть ли в этом плане какая-либо

часть, которая снижает вероятность его использования? Что

мы можем изменить в этом плане, чтобы повысить вероятность

его применения?

ПРИМЕР ПОКАЗАТЕЛЬНОГО СЛУЧАЯ

Основываясь на своей первоначальной работе с рабочими листа- ми АВС, Джон решил работать над глубинным убеждением “Я неу -

дачник” в своем первом рабочем листе сложных вопросов. Ответы

Джона приведены на рис. 17.1. На второй вопрос листа (“Это убеждение основано на фактах или это то, что вы просто привыкли

говорить себе?”) Джон сначала ответил, что его убеждение основано

на фактах. Когда его попросили уточнить, Джон описал ряд оши-

бок и промахов, которые он совершил, в качестве доказательства,

подтверждающего утверждение о том, что убеждение было основано

на фактах. Однако вместо того, чтобы прямо не согласиться с выво-

дом Джона, врач задал ему серию вопросов, дающих возможность

Джону самостоятельно понять, что это убеждение является резуль- татом его привычки убеждать самого себя.

Врач. Похоже, вы во многих случаях говорили себе, что терпите неудачи. Вы часто думаете: “Я неудачник”?

Джон. Да, наверное.

Врач. Сколько раз в день вы думаете об этом?

Джон. Не знаю. Думаю, хотя бы раз в день, но иногда и чаще. Врач. Похоже, вы давно так думаете. Учитывая, как часто вы раз-

мышляете об этом, можете ли сказать, что вам довольно

легко думать о том, что вы — неудачник?

Джон. Да, мне так довольно легко думать.

Врач. Можете сказать, что вам стало легко думать так, и мысль

приходит быстро, что вы даже не замечаете это? Как будто это просто автоматически приходит в голову ?

https://t.me/medicina_free

;020 17. Рабочие листы сложных вопросов 349

Джон. Да, наверное. Словно это всегда появляется, когда я ошиба-

юсь.

Врач. Понятно. Итак, если я правильно вас понимаю, мысль о собственной вине в неудачах приходит в голову быстро,

без особых усилий и, кажется, повторяется снова и снова,

как будто это автоматическая реакция. Это так?

Джон. Скорее всего, да.

Врач. Хм, вообще это очень похоже на привычку .

Джон. Что вы имеете в виду ?

Врач. Привычка — это то, что мы делаем снова и снова, не заду -

мываясь, и обычно даже не осознаем, как это происходит.

По крайней мере, так я понимаю понятие привычки. Как бы

вы описали, что такое привычка? Джон. Я бы, наверное, описал это так же.

Врач. Хорошо, значит, здесь мы мыслим одинаково. Судя по тому , как вы только что объяснили эту мысль о собственных неу -

дачах, это поистине звучит так, словно подобное мышление стало для вас привычкой.

Джон. Хорошо, но это основано на фактах.

Врач. Верно, вы рассказали мне обо всех ошибках, которые совер- шили.

Джон. Да.

Врач. Может ли быть, что это и то, и другое?

Джон. Да, может быть

Врач. Может быть, именно. Вы говорите, что это основано на фак-

тах, но вы также описали все так, что это своего рода при-

вычка. Что скажете?

Джон. Да, согласен. В этом есть смысл.

Врач. Хорошо, как вы думаете, что нам следует записать в рабо- чий лист?

https://t.me/medicina_free