1 курс / Психология / Клиническая_психология_Под_ред_Е_Г_Шевыревой_2016
.pdf
Раздел 15. Психология больных с различными соматическими заболеваниями
ностиуженщин. ВыигрышвуходеотженскойролиК. Хорни видит в том, что желание быть мужчиной содействует подавлению бессознательных желаний и фантазий, связанных с отцом. Фантазия «Я — мужчина» позволяет девочке уйти отженскойроли, слишкомперегруженнойвинойитревогой. Новмужскойроли, оцениваясебямерками, чуждымиеебиологическому существу (отсутствие пениса), она испытывает чувствонеполноценности(комплекскастрации). Ноэголегче переносит чувство неполноценности, чем чувство вины, поэтому«дляэгонесомненныйвыигрыш, когдадевочка, избегая Сциллы-вины, ищетубежищауХарибды-неполноценности»
[Хорни, 1993].
К сексуальным нарушениям психогенной природы относитсявагинизм— состояние, прикотороммышцывлагалища непроизвольно, спастически сжимаются в ответ на попытку проникновения. При менее выраженных формах вагинизма женщина может иметь сношения, но они сопровождаются ощущением дискомфорта. Другим расстройством является сексуальное отвращение — фобия (иррациональный страх) сексуальных контактов или мыслей о них. У. Мастерс и В. Джонсон(1991) главнымипричинамиегоразвитиясчитают следующие: воспитанное жестко отрицательное отношение к сексу; сексуальная травма в прошлом (изнасилование, инцест); постоянныйсексуальныйпрессингсостороныпартнера при длительных отношениях; смущение от половых фиаско у мужчин.
15.5. Психология инфекционных больных
Инфекционные болезни — результат взаимодействия микроорганизмов с организмом человека. Выраженность и характертеченияболезнизависятотособенностейвозбудителя, степениеготоксичностиисостояниязащитныхсилорганизма. Иммуннуюсистемуопределяютвпоследнеевремякак
471
Часть IV. Психосоматическая медицина
связующеезвеновпсихосоматическойцепи. Взаимодействие психосоциальных и эндокринных влияний и иммунного ответа очень сложно. Для возникновения и течения инфекционных заболеваний важно то, что универсальные в целом для данной болезни связи проявляют свое специфическое содержание на фоне индивидуальной истории жизни и особенностейсубъективныхпереживанийпациента. Сложность современных психонейроиммунологических исследований можно продемонстрировать на примере работы M. Kemeny с соавт. (1989), изучавших пациентов с генитальным герпесом. Иммунологические параметры напрямую зависели от состояний переживаемого стресса, тревожной депрессии или агрессивности. У пациентов с высокими показателями депрессии отмечена повышенная склонность к рецидивам генитального герпеса. Последний факт установлен также дляВИЧ-инфицированных людей, укоторыхвыраженность депрессивности определяет течение заболевания.
Миндалины как часть лимфатического глоточного кольца относятся к иммунной системе организма; они особенно развиты в детстве, в пубертатном периоде подвергаются обратному развитию. Таким образом, перемены и более или менее благополучный переход от детства к юности влияют и на соматическую сферу. Наблюдения подтверждают склонность к учащению ангин в подростковом и юношеском возрасте, когданаступаюткризывперегруженнойконфликтами сексуальной сфере.
Психоаналитически ориентированные исследователи полагают, что остро возникающие приступы ангины могут быть связаны с кризисными обострениями и потрясениями сексуальной сферы. Они приводят цитату из Ф. Ницше: «Замерзнет ли женщина, которая знает, что она хорошо одета? Нет, даже если на ней почти ничего нет». З. Фрейд отмечал у многих невротиков высокий иммунитет к инфекционным заболеваниям. При распаде невротической защиты во время
472
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Раздел 15. Психология больных с различными соматическими заболеваниями
сеансов психоанализа наблюдается «готовность к соматическим заболеваниям».
Насовременномэтапеособоопаснойинфекциейявляется ВИЧ — вирус, вызывающий иммунодефицит у человека, которыйобнаруживаетсявжидкостяхорганизма. Передается черезкровьисперму, поэтомувгруппурискавходятвпервую очередь наркоманы, гомо- и бисексуалы. Инкубационный период может длиться от нескольких месяцев до нескольких лет. Больные могут быть носителями инфекции (в их крови обнаруживаются антитела к ВИЧ), но клиническая картина заболевания может отсутствовать.
Больныепогибаютотдругихинфекций, скоторыминемогут справиться (пневмония, токсоплазмоз, цитомегаловирус). Приотсутствииусловно-патогеннойинфекциивклинической картинезаболеванияприсутствуютистощение, лихорадка, хроническая усталость, депрессия, тревога, страхи. На последующихэтапахформируетсяпсихоорганическийсиндром— на вскрытии обнаруживается атрофия серого вещества, увеличение желудочков мозга, церебральные лимфомы. У больных СПИДом выявляется повышенная готовность к суицидам как реакциянанегативноеотношениеобщества, потерюсексуальногопартнерства, угрозумучительнойсмерти, чтотребуетпсихологического сопровождения и психотерапии этих больных.
Привенерическихинфекцияхпоражаютсяорганыисистемы, связанныессексуальнойфункцией. Длительноелечение (особенно сифилиса) приводит к сексуальной депривации, болеетяжелопереживаемоймужчинами. Впсихологической реакции на заболевание звучит социальная оценка — позорность диагноза, поэтому на фоне депрессивно-тревожных переживаний преимущественно у женщин может развиться суицидальное поведение.
Туберкулез — инфекционное заболевание, возникающее вследствиепопаданияворганизмиактивизациивозбудителя туберкулеза. В 85% заболевание поражает легкие.
473
Часть IV. Психосоматическая медицина
По мнению многих фтизиатров, личность, социальные факторы и жизненная ситуация имеют значение как для развития первичного заболевания, так и для дальнейшего течения туберкулеза. Воспринимаемые со страхом отношения с половым партнером, амбивалентные связи встречаются в преморбидном периоде у многих молодых людей и обнаруживаются в анамнезе при первичном заболевании. Этоповседневныенагрузки, которыесубъективномогутвосприниматьсякакдушевныекатастрофы. Следующаяобласть перегрузок и конфликтов, предшествующих туберкулезу, относится к сфере профессиональных отношений (аттестация, попытка добиться самостоятельности или повышения по службе, переход на другую работу). Для ранимых людей встреча со смертью (утрата близких) тоже может оказаться патогенной. Клинический опыт показывает, что имеются трудные ситуации, характерные для разных возрастных групп, которыепредшествуюттуберкулезулегких. Изучение жизнипациентовсвидетельствуетосложнойсвязипсихосоциальных ситуаций с манифестацией туберкулеза. Еще до открытия антибиотиков была описана личность больного с повышенной чувствительностью в сфере межличностных отношений, лабильностью самооценки, с шизоидной невротической структурой личности (преэдипово нарциссическое расстройство). Подобную шизоидную потребность в близости и в привязанности и одновременно страх перед связанностью во внутреннем мире описал Франц Кафка, болевший туберкулезом.
Особое распространение туберкулез (чахотка) имел в XIX веке, чтонашлосвоеотражениевживописи(«Последняя весна» и «Больной музыкант» М. Клодта, «В теплых краях» Н. Ярошенкоидр.), литературе(рассказыА. П. Чехова, «Дама с камелиями» А. Дюма, «Жизнь взаймы» Э. М. Ремарка, «Волшебная гора» Т. Манна). Сам страдавший от чахотки, А. П. Чеховсоздалвсвоихрассказахпсихологическиепортре-
474
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Раздел 15. Психология больных с различными соматическими заболеваниями
ты больных людей, не уступающие клиническому описанию болезни.
Туберкулез приводит к тяжелой психической и соматической астенизации, усиливающейся от токсического действия лекарств. В результате длительного лечения, воздействия больничнойобстановкинатонкуюпсихическуюорганизацию у ряда больных развивается склонность к различным психогеннымреакциям, возможноразвитиепсихозов. Появляются такие личностные особенности, как эгоизм и эгоцентризм, эйфория, аффективныеколебания, повышеннаяэротичность, раздражительность, ипохондричность, завистьисвоенравие, повышенная жажда жизни.
15.6. Психология больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями
Ф. Александер относил эту группу заболеваний к классическимпсихосоматозамивключилвтакназываемую«святую семерку». К психосоматическим заболеваниям сердечно-со- судистой системы относятся: ишемическая болезнь сердца, нарушения сердечного ритма, эссенциальная артериальная гипертония, кардионевроз.
Сердцеисосудыучаствуютвовсехформахжизнедеятельности, хотя человек этого не осознает. Психическая сфера человека так же определяет функции сердца и сосудов, как и физические нагрузки. Душевная живость и возбуждение, выраженные внешне или подавленные чувства связаны с различными состояниями системы кровообращения. Во время психоаналитического интервью, когда речь идет о конфликтной ситуации, у больного пульс учащается с 80 до 140 ударов, а давление повышается до 155/100 мм рт. ст. Исследованияпоказывают, чтоактуальныетрудныежизненные ситуации в меньшей мере влияют на давление и пульс, чем обсуждение конфликтов и страхов во время психотерапевтических сеансов.
475
Часть IV. Психосоматическая медицина
Сердечная деятельность и кровообращение обеспечивают соматические функции, а также являются эквивалентом душевной и духовной активности. Препятствуют этому следующие обстоятельства:
—из-за внешних задержек или внутреннего торможения уже подготовленная активизация кровообращения не реализуется. Может долго сохраняться возбуждение в ожидании выполнения действия;
—вытесненная из сознания установка на действие приводит к замещающему ее напряжению в системе кровообращения.
ВработахУ. Кеннона, посвященныхсоматическимизменениямприболи, голоде, страхеиярости, показано, каксильно реагирует кровообращение при страхе и ярости. Эмоции воздействуют на сердце, приводя к тому, что оно начинает сильно биться. Происходящий при этом выброс адреналина вызываетсужениесосудов, учащениепульса, усилениесокращения миокарда, что в свою очередь приводит к состоянию беспокойства и страха.
Нарушения сердечного ритма
Функциональные нарушения сердечного ритма рассматриваются как психогенные, если исключена органическая патология и выявляются четкие психологические причины. Пароксизмальная тахикардия («скачка сердца») возникает внезапно, длится минутам или часами и внезапно исчезает. При этом отмечается тревожное возбуждение и чувство напряженности. При экстрасистолиях сами экстрасистолы переживаются меньше, чем следующие за ними особенно сильныесердечныетолчки(«спотыканиесердца»). Чащевсего приступыбываютспровоцированыситуационнымифакторами и конфликтами, внутренним напряжением и кумуляцией аффекта. Среди личностных особенностей на первый план выступает склонность контролировать свои чувства, пода-
476
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Раздел 15. Психология больных с различными соматическими заболеваниями
влять их, рассматривать их проявление как слабость. Пациенты упорно защищают свой эмоциональный мир; избегают противостояния, борьбы, споровисклонныкрационализации. Провоцирующими приступ для них являются ситуации искушения, близкие к «эмоциональной самоотдаче».
Эссенциальная гипертензия
Эссенциальнаягипертензия— этостраданиенеизвестной этиологии. Почтиу90% пациентовсэтимдиагнозомненаходятникакихлежащихвегоосновезаболеваний(эндокринных, почечных, неврологических). ПовышениеАДможетоставатьсянераспознаннымвтечениерядалет, первыежалобыносят неспецифический характер (головокружения, ослабление психических и физических возможностей, головные боли). Эссенциальная гипертония — самое частое заболевание в экономически развитых странах, это болезнь современной западнойцивилизации. Ф. Александервсвоейкниге«Психосоматическаямедицина» приводитисследованиераспространенности гипертонии у африканских негров и негров США. Если у африканских негров гипертония чрезвычайно редка, то у американских это заболевание встречается достаточно часто(различиястатистическидостоверны). Восноветакого различия лежит скорее культурный фактор, т. к. трудности в социальной адаптации американских негров обусловливают необходимость строжайшего самоконтроля, который затем становится решающим этиологическим фактором.
По данным В. Грейса и Д. Грэхема, артериальная гипертензияначинаетсятогда, когдачеловекпребываетвситуации хронического напряженного ожидания. Типичные высказывания гипертоников: «Я должен быть готов ко всему», «Я такой, что принимаю на себя все трудности», «Я готов на все». Провоцирующими ситуациями бывают длительные состояния страха, нехватка времени, нарастающее напряжение; ситуации, когда возможность разрядки враждебности и
477
Часть IV. Психосоматическая медицина
агрессивности невозможна из-за торможения или щепетильности. По данным Ф. Александера, центральным пунктом психодинамики пациентов с эссенциальной гипертензией является постоянная борьба с нарастающей враждебностью и агрессивностью. Кроме того, они испытывают трудности самоутверждения, страх потерять благосклонность других людей — отсюда контроль над враждебностью. Для этих больныхтакжехарактернапостояннаяраздражительностьпри столкновении с сопротивлением. Жизнь навязывает им роль «ломовойлошади». Онинадолгозастреваютнаоднойработе, редкоидутнаперемены, дажееслииммалоплатят. Еслиони становятся начальниками, им трудно стать авторитетом для других. Они все контролируют сами. Из этого сверхсовестливого и доводящего до крайностей поведения с излишним чувством ответственности рождаются чувства гнева, неприязни и агрессивности, со временем требующие все больших усилийдляихсдерживания. Такформируетсяпорочныйкруг, который приводит к хроническому состоянию напряжения. Ситуация, провоцирующая заболевание, представляет собой жизненные конфликты, мобилизующие враждебность и стремлениексамоутверждению. Ф. Александертакописывает специфический динамический паттерн при эссенциальной гипертензии: враждебныеконкурентныетенденции— боязнь возмездия и поражения — усиление стремлений к зависимости — чувство неполноценности — реакция враждебного соперничества — тревога и сдерживание агрессивных враждебных импульсов — артериальная гипертония.
Единой личностной структуры для всех больных артериальной гипертонией не установлено, хотя можно выделить определенные черты. Гипертоники описываются как люди трудолюбивые, приверженные долгу. С большим чувством ответственности, общительные. В своей специфической установке на скромность они отказываются от своих потребностей в пользу других, желая получить одобрение и
478
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Раздел 15. Психология больных с различными соматическими заболеваниями
не провоцировать агрессию или неприязнь. Именно эти признаки, описываемые независимо друг от друга разными исследователями как готовность помочь, стеснительность, хронически подавляемая агрессивность, и составляют манифестные свойства личности гипертоников.
Манифестныеличностныеособенностибольныхсартериальнойгипертонией(упорядоченноеповедение, контактность, аккуратность, добросовестность) делают их приятными и уступчивыми пациентами для врача или психотерапевта. Но они в большинстве случаев не вербализуют свою агрессивность, честолюбиеистремлениексоперничеству. Этоможно почувствоватьприпопыткахдлительновлиятьнаобразжизни больного. Егомалаяподатливостьпридлительнойтерапевтической программе часто осложняет взаимоотношения с ним. При латентных конфликтах с врачом или психотерапевтом больной не может словесно выразить свое недовольство. Он просто уходит от лечения, не появляется к назначенному сроку. Чтобыизбежатьконтрпереноса, терапевтдолжензнать об оппозиционных тенденциях своего пациента, вызывать его на разговор, помогая справиться с чувством вины или с напряжением во время лечения. В рамках поведенческой психотерапии следует добиваться собственной ответственности пациента. Пациенты должны понять, какие ситуации, конфликтыитрудностиприводяткповышениюАД, научиться контролировать свои успехи и неудачи.
Ишемическая болезнь сердца (немая ишемия, стенокардия, инфаркт миокарда)
Ишемическая болезнь сердца определяется клинической картинойкоронарнойнедостаточности, котораяобусловлена несоответствиеммеждупотребностьюмиокардавкислороде и питании и уровнем их доставки. При инфаркте миокарда ишемическое состояние приводит к необратимому некрозу мышцы сердца. Современные взгляды на ишемическую бо-
479
Часть IV. Психосоматическая медицина
лезньисходятизмногофакторнойэтиологии, гдесоматические факторы риска действуют совместно с психологическими:
—эмоции и душевные нагрузки оказывают прямое влияние на коронарное кровообращение, проницаемость эндотелия и непосредственно на сердце;
—психосоматические влияния существенны для возникновения артериальной гипертензии. Оказывают влияние на обмен жиров и вызывают как общий атеросклероз, так и атеросклероз коронарных сосудов;
—психосоматическиефакторыоказываютвоздействиена поведение(«поведениериска»), повышениепищевойпотребности, ожирение, злоупотребление курением.
В центре внимания психологов находилось поведение личности, котороеР. РозенманиМ. Фридман(1966) описали как поведение типа А. У лиц с поведением типа А в лонгитюдныхисследованияхнезависимоотсоматическихфакторов рискачерез8,5 летобнаруживалив2,37 разабольшеслучаев инфаркта миокарда, чем у тех, кто принадлежал к типу Б.
Кэтомутипуличности(типА) относятсялюди, работающие интенсивноиспостояннымстремлениемкуспеху. Ониставят перед собой высокие, но четко определяемые цели, которых настойчиво добиваются. Они проявляют большую потребность в признании и в продвижении вперед, интенсивно конкурируют с окружающими. У них отмечается высокая моторная потребность, необычное стремление к физической и душевной активности. Им всегда не хватает времени, они нетерпеливы, должны всего достичь и как можно скорее. Наблюдение в динамике показывает устойчивость типа А, которое меняется с большим трудом.
Поведение типа А имеет и визуально фиксируемые характеристики: торопливая, эмоционально насыщенная речь, напряженностьмышцлицаирук, специфическая«неудобная» поза. Приходившие к М. Фридману и Р. Розенману больные коронарной болезнью сердца, садясь на стул, не располага-
480
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/