1 курс / Психология / Клиническая_психология_Под_ред_Е_Г_Шевыревой_2016
.pdf
Раздел 15. Психология больных с различными соматическими заболеваниями
раком шейки матки, были описаны отягчающие жизнь изменения в результате смерти близкого человека или других потерь, пережитых в преддверии заболевания. У молодых женщин с раком молочной железы уже в детстве чаще отмечались трудности в связи с утратой объекта привязанности и обусловленные этим страхи. Все исследования жизненных трудностей, способствующих развитию болезни, затрудняются тем обстоятельством, что момент возникновения заболевания определить невозможно. Авторы указывают на то, что в соответствии с употребляемой шкалой Холмса — Раге многиесобытиямогутрассматриватьсяикакследствие, икак предвестники заболевания.
Предположение, что должна существовать связь между определенными перегрузками и личностью больного, не подтвердилось при наблюдении за людьми в экстремальных ситуациях (в концлагерях, тюрьмах), у которых не было никаких указаний на повышенную частоту заболевания раком.
Konig (1975) выделяет следующие фазы в отношении к заболеванию у раковых больных:
—шок от сознания близкой смерти;
—отречение;
—депрессия;
—раздражительность;
—примирение.
Выделенныеэтапысовпадаютсописаниемфазумирания
уЭ. Кюблер-Росс.
Врамкахличностногорискауженщинспредрасположенностьюкракумолочнойжелезыописываетсянеспособность проявлять свои чувства и изливать свой гнев; отмечается сниженная способность к фантазированию (тест Роршаха) с редуцированиемответовпоповодуформицвета, уменьшенноечислотолкованийобразов, авопросникахтакиебольные обнаруживали признаки, указывающие на разочарование, пустоту и чувство отделенности от других людей. Психоа-
461
Часть IV. Психосоматическая медицина
налитически ориентированные авторы (H. Becker, D. Kissen) связывают личность риска с отягчающими переживаниями в детстве (утрата одного из родителей), с жестоким детским опытом холодного отношения со стороны близких.
Особоезначениеприобретаютвзаимоотношения«врач— смертельнобольной». Смертьможнорассматриватькакбиологическоеявление, какмедицинскуюнеудачу, какосновную данностьчеловеческогосуществованияиликакперсональную задачу формирования и осмысления человеческого бытия. Немало врачей видят свою задачу только в поддержании и продлении жизни, назначении обезболивающих средств. В современных клиниках тяжелобольные становятся объектом технически оснащенной медицины, врачебная деятельность из-за широкого применения аппаратуры стала крайне объективизированной и коммуникативно-редуцированной. Традиционная установка врачей такова, что в присутствии больного говорить о его болезни и прогнозе следует только с использованием непонятных латинских терминов. Общение врача с больным часто ограничивается ничего не значащей информацией и общими формулами ободрения.
Позицию врача могут определять следующие мотивы:
1.Сообщение о безнадежности заболевания означает для врача признание своей беспомощности. Вместо всесилия, которого ожидает от него больной, обнаруживается ограниченность его возможностей.
2.Смертельная болезнь ставит врача перед осознанием собственной конечности. Это мысль, которой он обычно избегает, которойибезтогоедвахватаетместавнашейкультуре. Врач, как и большинство людей, живет с представлениями о своембессмертии. Американскиеисследователипоказывают, чтоуврачейстрахсмертиболеевысок, чемупредставителей других профессий, но они его скрывают. Но если врач хотя бывременамизадумываетсяосвоейсмерти, ондолженуметь говорить об этом с больным. В беседах с больным устанав-
462
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Раздел 15. Психология больных с различными соматическими заболеваниями
ливаются связь и близость, которые можно обозначить как солидарностьсмерти, присущуювсемсмертным. Александр Солженицынвсвоейкниге«Раковыйкорпус» описал, какпостепенно стирается грань между врачом и больным.
3. Сообщение врача о неизлечимости заболевания может резко изменить взаимоотношения с больным. Считается негуманным непосредственно сообщать человеку об этом, но это сообщение создает особое чувство близости и осознание долга врача быть вместе с больным. Врачи избегают подобныхсообщений, внушаясебеибольномувсеновыенадежды. Врезультатеврачописываетзаболеваниекакнесмертельное, но больной знает, что врач его обманывает. Врачи обосновывают такую свою позицию тем, что больной сам не хочет этогознать. Э. Кюблер-Россполагает, чтоврачи, которыесами нуждаютсявтакомотрицании, находятегоиусвоихпациентов. Врачи, способные говорить о смертельном заболевании, обнаруживают, что больные в состоянии их выслушать.
В. Бройтигам считает самой важной задачей определить, чтобольнойдействительнохочетзнатьнаэтойстадиисвоего заболеванияодиагнозеичтоонвсостоянииперенести. Выяснениеприродызаболеванияприводиткизменениюповедения больного, котороецеликомтеперьнаправляетсянанастоящее
иближайшее будущее. Они живут, предпочитая какую-то занятость, удовлетворение потребностей, беседы о прошлом
ибудущем, но в то же время с «глухой» убежденностью в наступлении смерти. Кроме того, у умирающих больных постоянно возникает иррациональная надежда. Она всплывает как самозащита для поддержания личностного, физического
ипсихического сопротивления непостижимой смерти. Вопросовозможностипсихотерапиипередлицомсмерти
решается положительно. Если человеческая жизнь — это больше чем просто биологический процесс, то психолог должен не принижать значение смерти, но до самого конца боротьсязачеловеческиосмысленнуюиполноценнуюжизнь.
463
Часть IV. Психосоматическая медицина
15.4. Психология больных с гинекологическими заболеваниями
Психосоматические аспекты в гинекологии связаны с функциями половой системы женщины: менструальной, детородной, сексуальной, секреторной. Повыражениюфранцузского гинеколога Ваше, женщина «является существом неустойчивым, вегетативнымипериодическим» из-занейро- эндокринных колебаний. Менструации имеют ряд биологических параметров, которые по-разному взаимодействуют с миромпереживанийивнешнимифакторами. Менструациив последниегодыпоявляютсявсераньше. Такоераннееполовое созреваниеопережаетпсихическое, личностноеисоциальное взросление. Становлениеменструальногоцикламожетсопровождатьсясиндромомтинейджеров, которыйхарактеризуется психическойнапряженностью, раздражительностью, неуравновешенностью, враждебностьюиагрессией, лабильностью настроения, астенией. В дальнейшем подобный спектр нарушений может проявляться в первые два-три дня перед следующей менструацией (предменструальный синдром).
Преходящее отсутствие менструаций под влиянием психических факторов (вторичная аменорея) относится к числу наиболеераспространенныхпсихосоматическихрасстройств. В большинстве случаев причиной являются переживание страха, ужаса, сильного стресса, депрессии при авариях, землетрясениях, террористических актах, в концлагерях (в Освенцимеаменореянаблюдаласьу100% женщин), тюрьмах. Сколь велика при этом роль страха и напряженного ожидания, свидетельствует тот факт, что у женщин-заключенных аменорея наблюдается чаще перед судом и приговором, чем при отбывании наказания после приговора.
Следующим фактором является «лишение корней». Разлука с близкими людьми, изъятие из привычной среды (беженцы), расторжение помолвки, брошенность родителями часто вызывают расстройство менструаций.
464
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Раздел 15. Психология больных с различными соматическими заболеваниями
Вторичная аменорея может возникать как результат конфликтного развития личности — вследствие амбивалентного отношения к своей женской роли. Комплексная охваченность своей женственностью может приобретать разные проявления. Наиболее всеобъемлющим является отвергание собственной женственности при нервной анорексии. Здесь обнаруживается стойкая, сохраняющаяся дольше, чем анорексия, вторичная аменорея, которая появляется даже раньше. Другая личностная особенность заключаетсявнеопределенностисхемытеласискаженным восприятием своей половой сферы. Это объективируется тестом Роршаха в виде нечетких толкований и связывается с конфликтами вокруг женской роли (В. Бройтигам и со-
авт., 1999).
Отрицательный опыт осмысления женственности проявляется также в том, что женщины не смиряются со своей рольюженщины. Другиеженщинырассматриваютменструации как необходимую разгрузку и показатель нормального функционирования женского организма. Молодые девушки нередко перенимают отношение своих матерей к менструациям. Катамнестические опросы пациентов с дисменореей (П. Кристиан, 1999) показывают, что их матери и другие женщинывсемьетакжесчитаютменструациинетолькотягостными, но и болезненными; первое появление месячных рассматривается как болезнь. Физиологически связанные с предменструальным состоянием напряженность, чувство тяжести внизу живота, давящие и тянущие боли, ощущение напряжения молочных желез и т. п. могут стать источником психогенной и невротически соматизированной переработки. При менструации ощущения и жалобы являются источником всевозможных других невротических конфликтов, которые проецируются на сексуальную сферу. Конфликты в связи с половой жизнью, поиски и удовлетворенность половой жизнью — все это влияет на менструальный цикл.
465
Часть IV. Психосоматическая медицина
Психоаналитическиориентированныепсихологинаходяту женщинсдисменореейневротическийконфликт, связанныйс анально-регрессивнойпроблематикой. Соответственноанальным переживаниям при менструациях также возникает страх утраты, которыйможетпривестиксостояниюнапряженности
ирегрессивномузамыканиювсебе. Этовпоследствиизатрагиваеткакменструации, такисексуальнуюготовностьскрайним проявлением в виде вагинизма. Иногда обнаруживается пси- хическаяотягощенностьиз-засексуальногосовращенияроди- телями или из-за инцестуозной фиксации в сфере фантазий.
Связьсексуальногоудовлетворениясвозможнойбеременностьючастоявляетсяисточникомконфликтов, особеннодля женщин. Приэтомстрадаетнетолькосексуальнаяфункция, но
испособностьженщиныкпереживанию. Соматизированные симптомокомплексызамещаютконфронтациювсексуальных отношениях и страх за их последствия. Прием противозачаточных средств отвергается, т. к. многие женщины рассматривают это как вмешательство, нарушающее целостность их тела (страх потери идентичности).
Значимость психических факторов в возникновении беременностиотразиласьвмедицинскомпонятии«психосоматическая (или функциональная) стерильность». М. Штаубер (1984) обнаружил, что из 2000 исследованных пар у 18,3% сознательно демонстрируемое желание иметь детей не было внутреннимрешениемипредставлялособойскореесимптом, вкоторомпроявляласьразрядкаконфликта. Психологиотмечают влияние на беременную женщину следующих стрессогенных переживаний:
—опасения за исход беременности;
—обезображенная внешность;
—ожидание токсикоза;
—угроза недонашивания;
—страх перед родовыми муками;
—опасения, выживет ли ребенок, будет ли молоко и т. п.
466
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Раздел 15. Психология больных с различными соматическими заболеваниями
Использование современных методик оплодотворения (экстракорпоральное, гетерологичное), при которых оплодотворение полностью отделяется от сексуальности, вызывает большие психологические проблемы. В. Бройтигам показывает, что трудности наблюдаются скорее всего в тех семьях, в которых нет полного единства в желании иметь ребенка у обоих супругов. Неблагоприятно действует также неуравновешенность партнера, когда и без того слабый в своем положении бесплодный отец, который биологически не в состоянии выполнить свою роль, социально должен ее выполнять. Часто сверхценная озабоченность иметь ребенка означает попытку разрешить таким образом конфликт личности или конфликт пары.
Около 20% диагностированных беременностей заканчиваются выкидышем. Однако психологической переработке спонтанногоабортавпсихологиинеуделялосьдостаточного внимания, т. к. выкидыш происходит на ранних сроках беременности. Отсутствиеритуальныхформтраураисоболезнований также делает эту потерю несущественной и допускает психологическую переработку в виде «скрытого горя». Но немногочисленные исследования показывают наличие стойкихивыраженныхреакцийскорби(печаль, потеряаппетита, расстройствосна, возбудимость, снижениеобщейактивности, мысли об умершем ребенке, повторяющиеся сновидения), а также интенсивных проявлений злости и враждебности по отношению к медперсоналу, чувства зависти к матерям и беременным женщинам, самоупреков и чувства вины, суицидальныхмыслейистрахасмерти. Особенноявственновыступаютнапряжениевпартнерскихотношенияхиизменение отношенийсужеимеющимисядетьмиотпренебреженияими досверхзаботливостиитревожности. Спсихоаналитических позиций могут быть объяснены привычные выкидыши как психосоматическое разрешение конфликта, касающегося проблем женственности и материнства на преэдиповом или
467
Часть IV. Психосоматическая медицина
эдиповом уровне. Следует не забывать, что повторные выкидыши создают порочный круг страха, депрессии и психосоматических ощущений, которые могут способствовать новомувыкидышувследствиенейроэндокринныхизменений и усиленного сокращения матки.
Имевшиеся ранее аборты, следствием которых может быть стерильность, часто приводят к тяжелому внутреннему конфликту. Психологически не переработанный аборт, особенно если мужчина непричастен к нему и не несет за него ответственность, а женщина вынуждена была все взять на себя, приводит к осознанному или неосознанному конфликту и чувству вины с сопутствующими функциональными и психосоматическими нарушениями. Непредусмотренная бездетность — чрезвычайная психологическая травма для женщины, которая в свою очередь может стать основой для патологических личностных и психосоматических реакций. При этом часто наблюдаются длительные депрессии, резкие колебания настроения, сверхценные идеи с аменореей, возможна ложная беременность.
Описанная психиатрами «нервная беременность», названная впоследствии «ложная (мнимая, воображаемая)», естьяркийпримердраматическойпсихогеннойсоматизации. Мнимая беременность чаще встречается у одиноких, овдовевших или живущих изолированно женщин. Обычно она обусловлена сильным желанием беременности, возможна при половых контактах, переживаемых с чувством вины. Для таких состояний характерны не только субъективные ощущения, свойственные нормальной беременности, но и ощущаются движения ребенка в теле, наступление схваток. Наблюдается нагрубание молочных желез, пигментация вокруг сосков, даже выделение молозива.
Нетолькопоявление, ноипрекращениеменструацийвносит в жизнь женщины радикальные изменения. Если начало месячных означает созревание и полную функциональную
468
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Раздел 15. Психология больных с различными соматическими заболеваниями
способностьбытьженойиматерью, топрекращениемесячных показываетутратуспособностирожденияновойжизни. Оценкаменопаузызависиттакжеотвзаимоотношенийспартнером, гормональныхиндивидуальныхособенностей, субъективного значения женственности, а также того, была ли полноценной жизньженщиныкаксексуальногопартнера, женыиматери, от соотношениянепережитогоиисполненного. Психосоматическиепроявлениявключаютуменьшениеилиувеличениемассы тела, вазомоторную лабильность с приливами жара, частую сменунастроения, тревожность, раздражительность, снижение потребностей или их чрезмерное усиление. Примечательно, что в странах западной культуры менопауза наступает все позже у женщин из высших слоев общества, в то время как в социальных низах — значительно раньше; у женщин, выполняющихтяжелуюработу, — ещераньше. Снаступлением менопаузы начинается вторая половина жизни женщины с характернымидлянеепроцессамисоматическойинволюции, на протяжении которой состояния подавленности, колебания настроения, депрессивныереакциистановятсяболеечастыми, чемвпервойполовинежизни. Современныепсихиатрыотвергаютсамостоятельностьдиагноза«климактерическаяилиинволюционная депрессия», полагая, что этот диагностический ярлыкмаскируетневротическиечертыличностиинарушение социально-психологических взаимосвязей.
Еще совсем недавно считалось, что женщины менее сексуальны, чем мужчины. Поэтому женщин, страдающих сексуальной дисфункцией, не рассматривали как нуждающихсявпомощиилечении. Внастоящеевремяэтапроблема достаточно актуальна и в медицине, и в психологии.
Нарушениясексуальнойфункциимогутиметьпсихосоматическую природу возникновения. Сексуальная холодность (фригидность), отсутствие оргазма могут быть обусловлены патохарактерологическими особенностями личности (Г. С. Васильченко, 1983). Свойственные астенической, пси-
469
Часть IV. Психосоматическая медицина
хастеническойишизоиднойакцентациямробость, застенчивость, обидчивость, впечатлительность, слабостьпобуждений ведут к нарушению коммуникации с сексуальными партнерами. Эмоциональная лабильность, яркое фантазирование, слабость волевых задержек, высокий уровень оторванных от реальности притязаний у истероидных личностей формирует и закрепляет суррогатные и заместительные формы сексуальной активности. Фригидность может быть связана с неправильным половым воспитанием со стороны матери, прививающей девочкам установки на секс как на что-то порочноеигрязное, анамужчин— какна«грязныхживотных, которым только одно от нас нужно». Постоянный контроль за девочкой, отбор «подходящих» товарищей, негативизм к любымпроявлениямсексуальности, обвиненияв«порочных» наклонностяхискажаютформированиеполовогосамосознания. В будущем такие женщины не считают свою фригидностьпроблемойи«терпят» выполнениесвоихсупружеских обязанностей. Социогеннымифакторамифригидностимогут выступать неопытность и неловкость сексуального партнера, страх нежелательной беременности, неблагоприятные бытовые условия. М. Балинт (1975) приводит следующую типологию женской фригидности:
—тип«недотроги» — наивныеженщиныснедостаточнымииинфантильнымипредставлениямиосексуальнойжизни, со страхом беременности и родов;
—тип«Брунгильды» — агрессивныеженщины, терроризирующие мужчин угрозой лишения сексуальной близости, сексуальная жизнь — поле битвы полов; «кастрирующая» женщина по Фрейду;
—тип«пчелинойматки» — длятакойженщинымужчина лишь средство, цель — рождение ребенка; если цель выполнена, сексуальная жизнь теряет для нее всякий смысл.
К. Хорни (1993) полагает, что проблема фригидности связана с запретом женственности и комплексом маскулин-
470
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/