1 курс / Психология / Клиническая_психология_Под_ред_Е_Г_Шевыревой_2016
.pdf
Раздел 10. Дизонтогенетический подход к исследованию нарушений психики в детском возрасте
выяснены. Доказано, чтонаегопоявлениевлияютдефектные гены (синдром хрупкости Х-хромосомы) и пренатальные факторыриска, пониженныйуровеньфункционированияэпифиза. Действие социокультурных факторов («эмоционально холодная мать») не доказано.
Медикаментозноелечениенеснимаетсимптомыаутизма. Основной акцент делается на психологическом сопровождении. Основной метод — бихевиоральная психотерапия, направленнаянаснижениеуровняаутоагрессииивыработку основпросоциальногоповедения, развитиеречевыхнавыков. Но это лечение требует значительных усилий. Эффективная программа лечения аутизма предполагала работу психолога не менее 40 часов в неделю в течение двух лет. При этом наибольший эффект имеет терапия, проводимая в рамках специального учреждения, а не в условиях семьи. Лечение в семье эффективно только в случае специальной подготовки родителейизаключенияюридическогодоговорасними. Чем раньше проявляются симптомы детского аутизма, тем неблагоприятнее прогноз терапии. На эффективность лечения
всторонуухудшениячастовлияютизменения, возникающие
впубертатном периоде.
Психологические классификации детского аутизма
Критерий — доступность тех или иных форм взаимодействиясосредой, качествоформзащитнойгиперкомпенсации (аутичности, стеретипности, аутостимуляции).
1)полная отрешенность;
2)активное отвержение;
3)захваченность аутистическими интересами;
4)чрезвычайная трудность организации общения и взаимодействия.
Полная отрешенность. Нет никаких форм активной избирательности в контактах с миром. Бесцельное времяпрепровождение: то двигаются, то замирают. Не откликаются
361
Часть III. Основы патопсихологии
на просьбы, ничего не просят сами, не реагируют ни на что (боль, холод, голод, опасность). При попытках остановить ихбесцельнуюактивностьвозникаютдискомфортиреакции (крик, самоагрессия), которые прекращаются, когда ребенка оставляютвпокое. Преимущественнополевоеповедение(не определяется внутренними стремлениями, логикой взаимодействия с людьми, а определяется случайными внешними влияниями). Предметыпривлекаютихвниманиеслучайными признаками, пространственная организация объектов заставляет их передвигаться в определенном направлении (по ковровойдорожке, воткрытуюдверь, кокну, закоторымчтото двигается). Особенность, отличающая детей с РДА: вещи не провоцируют их на манипуляции, интерес угасает сразу жеприконтактеспредметом. Ускользаютотлюбыхпопыток организовать их поведение. Спонтанные действия точны и скоординированны, нопроизвольныедействиявыполняются струдом, движениярассогласованны(ребенокнесмотрит, что делает). Вречинетэлементовкоммуникации(вт. ч. вгулении илепетезвукиносятнеречевойхарактер— например, только музыкальная гармония). При этом внутренняя речь развиваетсяисохраняется. Дажееслинетнепосредственнойреакции наобращеннуюкребенкуречь, черезвремябудетвидно, что ребенок усвоил эту информацию. Для детей первой группы очень важны зрительные, вестибулярные, тактильные ощущения, связанные с собственным движением и с движением вокруг них. Часто позволяют кружить, тормошить себя, но самостоятельно дозируют эти приятные впечатления. Если имчто-то нужно, могут подвести взрослого к предмету и положить на предмет его руку.
Активное отвержение. Эти дети более активны и чуть менее ранимы. На первое место выходит проблема недоразвития речи, поскольку к другим особенностям поведения взрослые уже привыкли (прежде всего, к строгому соблюдению жизненного стереотипа, избирательности в еде,
362
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Раздел 10. Дизонтогенетический подход к исследованию нарушений психики в детском возрасте
одежде, маршруте прогулок). В новых условиях (когда они не защищены привычной рутиной домашней жизни) дети второй группы имеют повышенную тревожность, скованность движений, телеграфность речи. Специфическая психологическая проблема — страхи, генерализованная агрессия, импульсивные действия. Развиваются избирательные отношения с миром. Но предпочтения очень узкие, любая попытка расширить их диапазон вызывает ужас. Чрезвычайная ригидность, привязка социальных навыков только к определенным ситуациям, в которых они впервые сложились. Есть выраженный интерес к определенным занятиям (музыка, цветы). Могут пользоваться речью для выражения своихпотребностей, новосновномчерезштампы(например, цитатыизфильмоввподходящихситуациях). Человек, ккоторому они обращаются, не отделяется от ситуации: просто произносят заклинание и ждут. При штампованности речи детиэтойгруппыотличаютсяязыковойчувствительностью, любовью к чужому хорошему слогу и чтению. Есть игра с языковыми формами, без интереса к содержанию слов. Мышление ограниченное, узкое, жесткое, механистичное, трудности символизации в игре (образ не развивается, а стереотипно воспроизводится), обобщение осуществляется поаффективнымпризнакам, анепосодержательным(например, наприемеуврачаповторяетфразу«Вазаупала!» — так обозначается неприятная ситуация, генерализуется испуг в ситуацииупавшейвазынавсеситуации, когдастрашно). Они менее ранимы, чем дети из первой группы, но зато прочно и надолго фиксируют свой испуг. Крайняя чувствительность: страшноидтивтуалет, когдатамурчаттрубы, боязнь вентиляционных решеток, смены заставок на телеэкране. Постоянно находясь в условиях страхов и обладая узкими жизненныминавыками, онистремятсякнеизменностиисопротивляютсяновому. Принарушениижизненногопорядка усиливается аутостимуляция, особенно в сфере влечений
363
Часть III. Основы патопсихологии
(что заглушает неприятные впечатления). Очень зависимы от близких людей.
Захваченность аутистическими интересами. На первое место выходят трудности взаимодействия: экстремальная конфликтность, нежелание учитывать интересы других, поглощенность одними и теми же занятиями. Внешне кажется, что ребенок с вами взаимодействует, но фактически в этом взаимодействии он с вами не считается, не заботится о том, чтобы вы его поняли. Речь — монолог, в котором ребенок не стремитсядатьсобеседникувсюнеобходимуюинформацию, не слышит ваших вопросов, не реагирует на реплики. При этом производят впечатление высокоинтеллектуальных детей. Особенно отличается речь — слишком взрослая. У них не простая избирательность контактов, а избирательность в соответствии с какой-то целью. При этом программа по достижению этой цели негибка. Если реализация плана натыкаетсянапрепятствия, наступаетсрыввповедении. Высокийинтеллектсочетаетсясбытовойнеприспособленностью. Негативизм, связанный с боязнью трудностей. Стереотипии больше проявляются в интеллектуальной сфере: математические вычисления, игра в шахматы, коллекционирование знаний. Детализация им уже не важна, могут принять новое, еслиононевозникаетнеожиданно, безконтролясихстороны. Аутостимуляция носит не защитный, а взбадривающий характер. Интеллектуальные интересы первоначально связаны с пережитым испугом. Для аутостимуляции используются пережитые страхи.
Чрезвычайнаятрудностьорганизацииобщения. Наиболее легкийвариантРДА. Напереднийпланвыходитнезащита, а повышеннаяранимостьипрекращениеконтактовприощущениималейшегопрепятствияилипротиводействия, трудности сосредоточенияиорганизации, неразвитостьформобщения. Есть глазной контакт в качестве инициативы общения (чего нет в других группах). Дети первой группы вообще не фик-
364
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Раздел 10. Дизонтогенетический подход к исследованию нарушений психики в детском возрасте
сируют свой взгляд на партнерах, дети второй группы резко отворачиваются, есливидят, чтопартнерсмотрит, закрывают лицо руками, дети третьей группы смотрят «сквозь» партнера. У детей четвертой группы взгляд прерывистый. Внешне они кажутся робкими. В обычных условиях аутистических защитунихнеразвивается. Стереотипностьпроявляетсякак «сверхправильность», сверхориентированностьнавзрослого. Особых форм аутостимуляции у них нет. Успокоение/тонизирование достигается через обращение за эмоциональной поддержкой. Бывает, чтоихпринимаютзадетейсзадержкой психического развития, но коррекция только когнитивных трудностейнеявляетсярезультативной, алишьфиксируетих трудности. Акцентдолженделатьсянаразвитиисоциального взаимодействия.
Структура психологической помощи при работе с данной категорией детей должна включать в себя следующие этапы:
1.Установление эмоционального контакта.
2.Развитиеактивногоиосмысленногоотношениякмиру.
3.Развитие форм взаимодействия с ребенком (простран- ственно-временная организация среды, развитие поведенческих стереотипов, организация поведения с помощью поставленной цели, организация поведения с помощью эмоциональной оценки происходящего).
Наиболее адекватный метод — холдинг-терапия, которая должнапроводитьсятолькородителями(обязательнообоими
ине имеющими соматических заболеваний). Психолог не можетпроводитьхолдинг-терапию, потомучтотогдаребенок большепривязываетсякпсихологу, чемкродителям. Однако холдинг-терапия— неединственныйметод. Оннеможетиспользоваться, если родители сами не готовы эмоционально к его проведению. Холдинг-терапию необходимо проводить наряду с психологическим сопровождением родителей.
365
Часть III. Основы патопсихологии
Литература для дополнительного чтения
1.Аутизм / под ред. Э. Г. Улумбекова. — М.: ГЭОТАР-
Медиа, 2002.
2.ГехА. Лекциипоаутизму. Институтлечебнойпедагогики
исоциальной терапии. — СПб., 2007.
3.Грэндин Т., Скариано М. Отворяя двери надежды. Мой опыт преодоления аутизма / пер. с англ. Н. Л. Холмогоровой. — М.: Центр лечебной педагогики, 1999.
4.Детскийаутизм: хрестоматия/ сост. Л. М. Шипицына. — СПб.: Дидактика плюс, 2001.
5.КарвасарскаяЕ. Е. Осознанныйаутизм, илиМненехватает свободы. Книга для тех, чья жизнь связана с аутичными детьми. М.: Генезис, 2010.
6.Микиртумов Б. Е., Кощавцев А. Г. Ранний детский аутизм // Клиническая психиатрия раннего детского возраста. — СПб.: Питер, 2001.
7.Никольская О. С., Баенская Е. Р. Аутичный ребенок:
пути помощи. — М.: Теревинф, 2000.
8.Ремшмидт Х. Аутизм. Клинические проявления, причины и лечение. — М.: Медицина, 2003.
9.Хильке Осика. Лекции по аутизму. Институт лечебной педагогики и социальной терапии. — СПб., 2008.
10.6.Возможности нейропсихологии в работе школьных
психологов
Задачи нейропсихологии в школьной практике
Опыт нейропсихологических исследований позволил отечественным психологам (Л. С. Цветкова, Н. К. Корсакова, Ю. В. Микадзе, Е. Ю. Балашова и др.) перейти от работы с болезненными нарушениями психической деятельности человека к изучению психики здоровых людей. Оказалось, что впомощиспециалиста, владеющегометодаминейропсихоло-
366
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Раздел 10. Дизонтогенетический подход к исследованию нарушений психики в детском возрасте
гии, нуждаются не только люди с локальными поражениями мозга, но и клиенты без органических патологий. Особенно наглядно это проявляется в практике школьных психологов. Анализособенностейихдеятельностипозволилвыделитьиз круга профессиональных задач те, решение которых может быть гораздо эффективнее с применением данных нейропсихологии. Это, во-первых, выяснение причин школьной неуспеваемости, во-вторых, постановка топического диагноза детямсминимальнымимозговымидисфункциями, и, наконец, теоретическоеобоснованиеметодическихприемовобучения чтению, письму и счету.
Хорошо известно, что те или иные проблемы в обучении возникают не только у больных детей, но и у школьников с нормальным психическим развитием. Как правило, это неуспеваемость, конфликтысодноклассникамиилиучителями, трудности адаптации к школьной деятельности. Решить эти проблемы невозможно без выявления истинных причин данныхнарушений. Чащешкольникииспытываютсложностипри обучении письму, чтению, счету, решению арифметических задач. Кроме того, определенные трудности возникают при усвоении самых разных понятий. При этом не следует забывать, чтооднимизсамыхсложныхэтаповвразвитиичеловека, этапом, который провоцирует всевозможные нарушения, являетсяначальныйпериодобучениявшколе. Каклакмусовая бумажка, он выявляет все скрытые ранее дефекты и отставания. Детивпервыепопадаютвситуациюрегламентированных требований, обусловленных социокультурными нормами, впервые сталкиваются с новым видом деятельности. Кроме того, налицо постоянная оценка и сравнение результатов их деятельности. Ивэтойситуацииначинаютвыделятьсятедети, которые не справляются с требованиями школы. В первую очередь это сказывается на успеваемости школьников.
Излитературыизвестно, чтооднойизвозможныхпричин школьнойнеуспеваемостиможетбытьнедостаточнаясформи-
367
Часть III. Основы патопсихологии
рованность тех или иных психических структур. Например, плохо развитый фонематический слух может привести к невнимательностинауроках, грубымошибкамприписьме, так какребенокневыделяеттеилииныефонемыизречевогопотока, особеннонафонешума. Онпростонеслышитнекоторые словаилифразыилислышитихсискажением. Недоразвитие слухоречевойпамятитакжеприводиткнеграмотномуписьму. Но в этом случае ошибки связаны с тем, что школьник не может запомнить информацию, предъявляемую на слух. Он незапоминаетправила, условиязадачи, требованияучителя, высказанные вслух. В силу этого ребенок не может правильно написать то или иное слово, решить пример, выполнить задание учителя.
Нейропсихологические исследования показали, что несформированностьтехилииныхвысшихпсихическихфункцийможетбытьсвязаналибосзадержкойсозреванияопределенных зон мозга, либо с недоразвитием межанализаторных связей. Поскольку в нейропсихологии функция рассматривается как сложная функциональная система, то нарушение любогозвенаэтойсистемыиналюбомуровнеприводиткдефектуфункции. Номеханизмыэтогонарушениябудутразные. По мнению Л. С. Цветковой, раннее нейропсихологическое обследованиеребенкадаетвозможностьустановитьуровень сформированностиегопсихическихфункцийиготовностик школьному обучению, поставить точный диагноз на основе научных данных и тем самым предупредить или уменьшить трудности обучения ребенка в общеобразовательной школе [Актуальные проблемы, 2006; Лурия, 2006]. Как известно, проблема неуспеваемости школьников имеет не только пси- холого-педагогический, но и социальный аспект. Трудности, возникающие у детей в процессе школьного обучения, без специальной коррекции могут перерасти в хроническую неуспеваемость. А, как подчеркивает Л. С. Цветкова, это состояние способствует формированию девиантных форм по-
368
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Раздел 10. Дизонтогенетический подход к исследованию нарушений психики в детском возрасте
ведения, социальнойдездаптациидетейвцелом[Актуальные проблемы, 2006].
Нейропсихологическое исследование сформированности психическихфункцийустаршихдошкольников, проведенное под руководством Л. С. Цветковой, показало, что вследствие гетерохронностисозреваниямозгаиформированияфункциональныхсистемудетейкмоментуобучениямогутоказаться недостаточно сформированными отдельные психические функции или их звенья. Наиболее часто оказываются недостаточно сформированными динамика моторных процессов, пространственный праксис и гнозис, слухоречевая память, произвольная организация, программирование и контроль деятельности в целом [Актуальные проблемы, 2006; Лурия, 2006]. При этом недостаточно сформированные высшие психические функции или их звенья оказываются наиболее уязвимыми к неблагоприятным воздействиям социального или биологического характера и в этом случае подвергаются наибольшемунарушению. Нейропсихологическийсиндромныйанализпсихическихфункцийустаршихдошкольникови младшихшкольниковпозволяетвыявитьвозможныеотставаниявихразвитииипредотвратитьшкольнуюнеуспеваемость. В силу чего нейропсихологический компонент диагностики готовности к школьному обучению становится все более актуальным.
Втораягруппашкольников, находящихсявцентревнимания нейропсихологов, — это дети с минимальной мозговой дисфункцией, дети с аномальным развитием. Постановка точноготопическогоидифференцированногодиагноза, определениепричинвыявленныхнарушенийпозволяютпсихологу построитьадекватнуюкоррекционнуюпрограмму, подобрать способы и приемы устранения недостатков, обеспечить коррекциюдеятельности. Этоособенноважновклассахкомпенсирующего обучения. Для этой категории детей жизненно необходимокакможнораньшеустановитьистиннуюпричину
369
Часть III. Основы патопсихологии
дефекта. Обосновываяактуальностьпроведенияраннейнейропсихологической диагностики и коррекции психических функций, А. В. Семенович подчеркивает, что она позволяет в той или иной мере приблизить аномальный вид онтогенеза
кнормальному течению, существенно облегчить вхождение ребенка в обычную социальную среду [Семенович, 1992].
Трудностиобученияудетейсминимальнымимозговыми дисфункциямимогутбытьсвязанысмножествомфакторов. В свою очередь, эти факторы отражают несостоятельность определенныхзвеньевпсихическихфункцийвследствиеих несформированности. Основой этой несформированности выступает незрелость или искаженное формирование их мозговойорганизации. Взависимостиоттого, какаяименно функция мозга недостаточно сформирована, Л. С. Цветкова выделила и описала шесть основных синдромов отклоняющегося развития у детей-правшей и синдром атипии психического развития у детей с наличием актуального и (или) семейного левшества [Актуальные проблемы, 2006]. Этофункциональнаянесформированностьпрефронтальных (лобных) отделов мозга, левой височной области, межполушарных взаимодействий транскортикального уровня (мозолистое тело), правого полушария мозга, функциональная дефицитарностьподкорковыхобразований(базальныхядер) и стволовых образований мозга. Термин «дефицитарность» здесь применяется по отношению к структурам, которые окончательно сформированы, а «несформированность» —
ктем, развитие которых у ребенка еще продолжается. Выделенные синдромы подробно описаны в литературе (Л. С. Цветкова). Мыжепостараемсявыделитьихосновные характеристики.
Для синдрома функциональной несформированности лобныхотделовмозгахарактернаинтеллектуальнаясниженность, невозможность самоконтроля и прогнозирования ситуации, тенденция к глобальному копированию значимого взрослого
370
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/