1 курс / Психология / Диагностика_и_лечение_психических_и_наркологических_расстройств (3)

—Реагирование на суицидальную угрозу. Предупреждение стигматизации (признаки суицидальной угрозы, разговор с суицидальным подростком, педагогические и психологические приемы борьбы с негативным мышлением, способы купирования тревоги, формирование антисуицидальных барьеров, преодоление безнадежности, борьба с самостигматизацией, формирование позитивного образа будущего).

—Ресурсысистемыохраныпсихическогоздоровья(куданаправитьподростка с суицидальными тенденциями — система маршрутизации, помощь взрослых, социальная поддержка, поддержка семьи, интернет-ресурсы и их рациональное использование, смартфоны, приложения и предупреждение суицидов, способы активизации помощи со стороны сверстников).

Для широкой общественности (просветительские мероприятия, родительские собрания, студенческие коллективы, общественность в широком смысле слова)

—Основныезнанияопричинахнарушенийпсихическогоздоровьяиспособах его укрепления в современном мире (понятие о психическом здоровье, способы оценкипсихическогоздоровья,социальныефакторыпсихическогоздоровья,стресс

икризис,тренировкакстрессукакспособповышениястрессоустойчивости).

—Основные знания о самоубийстве, преодоление мифов и стигматизации лиц с психическими нарушениями, депрессией и суицидальными тенденциями (мифыифактыосамоубийстве,ситуацияссамоубийствамивмиреивРоссии, опыт и основные направления профилактики, базисные знания о психических расстройствах, их распространенности, возможностях лечения и реабилитации).

—Признаки депрессии и суицидальной угрозы у детей и подростков (суицидальные мысли, намерения и планы, поведенческие и эмоциональные признаки суицидальнойугрозы,основные принципыреагирования, выстраивание доверительного диалога с подростком, оказание помощи).

—Что может сделать каждый, чтобы предупредить самоубийство (роль знаний и информированности о самоубийстве, способность открытообсуждать эту проблему, знание о ресурсах помощи, понимание роли психологической и психиатрической помощи, осознанное отношение к укреплению психического здоровья,ограничениюпотребленияалкоголя,поддержаниюздоровогообразажизни).

Врамкахболеесфокусированногоподходанеобходимосмещениеакцентапри создании профилактических программотфакторнойк функциональной модели, которая учитывает переживания и мысли подростка, контекст ситуации, в которой он находится и особенности его отношений с окружающими людьми, что требуетвтакомслучаеиндивидуальногоподходасостороныклассныхруководителейипедагогов.Для выявления подростков, которыемогут находитьсявгруппе суицидального риска, иинициациис ними разговора натемуих суицидальных переживанийнеобходимообучениелицпервогоконтактазнаниямотносительно

индикаторов суицидального риска. Памятка для педагогов по превенции суицидов среди учащихся приведена в приложении. К признакам риска могут быть

459

отнесены ситуации и состояния, в которых подросток: говорит о желании убить себя; говорит о том, что чувствует себя в ловушке; говорит о том, что будущее безнадежно; говорит о том, что у него нет цели или причины жить; говорит или пишет о смерти больше, чем обычно; осуществляет поиск способов покончить ссобой(например,интересуетсяэтойтемойвинтернетеилиусверстников); имеет высокий уровень возбуждения; имеет нарушения сна; употребляет алкоголь или другие ПАВ; имеет значительную потерю веса без намерения похудеть; изолируется от других и избегает общения; проявляет рисковое поведение; имеет резкиеизменениянастроения;раздариваетсвоиценныевещи;пренебрегаетэлементарным уходом за собой и гигиеной.

Методология и критерии скрининга суицидального риска

Наиболее полно и подробно клинические и психологические аспектысуицидов у подростков представлены в национальном руководстве по суицидологии и в специализированной монографии, посвященной суицидам среди подростков [2],[3].Всвязистем,чтодосихпорнеразработаныэффективныеподходыдля оценки суицидального риска не только у подростков, но и у взрослых, ни один из имеющихсяинструментовнеможетбытьрекомендованкаксредствовыборапервойлинии.Приоритетнымостаетсяиспользованиеклиническогоинтервью.Вместе с тем для более стандартизированной оценки может быть рекомендовано использование Колумбийской шкалы оценки суицидального риска (C-SSRS), которая является вариантом полуструктурированного опроса. Перспективными могут быть методы, косвенно оценивающие наличие суицидальных идеаций, например,имплицитныйассоциативныйтест (тест Струпаприменительноксуицидальным тенденциям, другие тесты, ассоциирующие внутренние мотивы подростка с суицидами). Эффективность таких методик должна быть доказана в подростковой субпопуляции для ее дальнейшего широкого использования.

Наиболее часто применяемая до сих пор факторная модель суицидального риска, основное внимание уделяющая значимости отдельных факторов в суицидальнойдинамике,показала относительнонебольшое влияниенапрофилактику суицидов, в том числе у подростков. Мета-анализ 365 исследований за последние 50 лет показал, что по анализу отношения рисков и диагностической точности предсказание суицидального риска при использовании факторной модели было лишь немного лучше вероятности для всех исследований, при этом не было категорийилиподкатегорийсуицидальныхфакторов,точнопредсказывающихсобытие намного выше вероятности [4]. Отдельные факторы, вероятно, имеют большее значение в подростковом возрасте, но могут быть не столь полезными для выявления лиц с самым высоким риском или предсказания вероятности совершения суицидальных действий. К ним могут относиться:

—психологическиеипсихопатологическиефакторыриска:психическиерасстройства (в особенности депрессия и депрессивные симптомы), импульсивность, безнадежность, негативное самореферентное мышление (т. е.

461

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

склонность обрабатывать негативную информацию о себе быстрее, чем позитивную информацию), наличие несуицидальных самоповреждений, повышенныйпсихологическийдистресс(т.е.сочетаниетекущихсимптомов тревоги/депрессииисоциальнойдисфункции),суицидальныемыслииповедение в анамнезе, нарушения сна;

—факторыразвития:жестокоеобращениевдетстве(например,сексуальное насилие, физическое насилие, эмоциональное насилие, пренебрежение потребностями), семейная история суицидальных мыслей и поведения;

—социальные факторы: виктимизация сверстников, столкновение с суицидамисверстниковиосвещениесуицидавСМИ,низкаясоциальнаяподдержка.

Внедрениеинструментов,точечнооценивающихданныефакторы(например, шкала безнадежности Бека, шкала импульсивности Баррата), может оказаться полезным для оценки суицидального статуса подростка.

Организация раннего выявления и межведомственной маршрутизации групп суицидального риска

Имеющийся на сегодняшний день опыт пилотных проектов в некоторых субъектах РФ (в частности, Удмуртская Республика, Кировская область, Краснодарский край, Ставропольский край) позволяет предложить наиболее эффективнуюорганизационнуюмодельохраныпсихическогоздоровьядетейиподростков и профилактики суицидального поведения на основе межведомственного взаимодействия, а также успешно апробированную схему маршрутизации по результатам скрининговых обследований и выявления целевых групп с факторами риска.Приразработкемоделисделанакцентнаадресностьиэтапностьмероприятий с возможностью учета имеющихся кадровых и экономических ресурсов конкретного региона (рис. 1).

Первый этап — популяционное психообразование организуется в формате очных и онлайн-лекций, размещения видеороликов на сайтах муниципальных общеобразовательных школимедицинских учреждений, распространения памяток и буклетов для педагогов и родителей о симптомах психических расстройств у подростков, о важности проведения своевременной диагностики и соблюдения рекомендацийспециалистов(школьных психологовипсихиатров, осуществляющих профосмотр). Проводится обучение школьных психологов и педагогов в плане настороженности в отношении инициальных симптомов донозологических психопатологических состояний у детей и подростков, углубленной работы с учащимися из групп риска по психологической дезадаптации, психическим расстройствам, суицидальному поведению, методам психокоррекции данных расстройств, дальнейшей тактике и профилактике.

Второй этап — психолого-педагогический мониторинг и сопровождение

включает проведение скрининговых обследований в образовательных учреждениях для выявления лиц с признаками депрессии, безнадежности или высокими

460

показателями риска суицида, которых в дальнейшем обследуют школьные психологи для принятия решения о мерах психолого-педагогического коррекции и поддержки или о направлении к клиническому психологу в медучреждение общесоматическойсети для подтверждения и клинической верификации уровня депрессии и суицидального риска, в том числе с участием психиатра(профилактический осмотр). В условиях образовательных учреждений с учащимися, включенными вгруппу риска суицидального поведения (вт.ч. после лечения в специализированном медучреждении), организуется адресная психопрофилактическая, психокоррекционная и социальная работа — первичная психопрофилактика, психолого-педагогическое консультирование, коррекция и поддержка.

Третий этап — медико-психологическая диагностика и коррекция. В связи с наличием стигматизирующих установок по отношению к психиатрическим службам важнейшим звеном в схеме маршрутизации детей и подростков с признаками психологического неблагополучия и риском развития психических расстройств является возможность получения первичной психологической и психотерапевтической помощи не в специализированном психиатрическом учреждении, а в учреждении общемедицинской сети, либо с использованием онлайн-ресурсов. Такая помощь может оказываться силами медицинских (клинических) психологов и психотерапевтов в детских территориальных поликлиниках (штатные должности предусмотрены соответствующим Порядком оказания помощи), в условиях многопрофильных детских диагностических центров, центров психологической (кризисной помощи), организованных в структуре педиатрической службы, а также на порталах психологической помощи и поддержки подростков (например, «Твоя территория» [5]).

На основании клинического осмотра с учетом данных углубленного экспери- ментально-психологического обследования выделяются следующие группы несовершеннолетних, которые маршрутизируются далее в соответствии с актуальным состоянием:

—с признаками психологической дезадаптации без клинических проявлений психических расстройств — проводится психокоррекционная работа силами клинического психолога педиатрического учреждения;

—находящиеся в состоянии психологического кризиса с риском возникновения суицидальных тенденций, нуждающиеся в помощи кризисных психологов и психотерапевтов — направляются в специализированные психиатрические (психотерапевтические) учреждения, где при необходимости может быть осуществлена госпитализация;

—с хроническими психическими расстройствами, нуждающиеся в психиатрической помощи в амбулаторных условиях, в том числе в диспансерном наблюдении,—вспециализированную психиатрическую службу;

—спограничными психическимирасстройствами, прикоторых необходима психотерапевтическая помощь, психосоциальная реабилитация и вторичная психопрофилактика, — в специализированную психиатрическую службу.

463

По результатам клинической верификации и диагностики психиатром принимается решение о маршрутизации несовершеннолетнего в специализированное медучреждение или об оказании медико-психологической помощи с привлечением клинического психолога и психотерапевта на базе медучреждения общесоматической сети.

Четвертый этап — специализированная медицинская помощь. Онаможет осуществляться в различных организационных формах силами специализированной (психиатрической/психотерапевтической) службы, в крупных субъектах — в специализированных Центрах психического здоровья детей и подростков. Основной акцент оказания помощи должен быть сделан на амбулаторное звено и дневные стационары, что дает возможность проводить коррекцию/лечение без отрыва от учебного процесса.

Учреждение должно иметь свой психообразовательный сайт, на котором размещаются материалы по признакам психических расстройств, видеоролики, информация о телефоне доверия, специалистах, оказывающих помощь, возможность задать вопросы соответствующим специалистам.

Оказание качественной психосоциальной помощи подросткам из неблагополучных семей невозможно без тесного взаимодействия со смежными организациями (центрами социально-психологической помощи семьям, органами опеки, комиссииподеламнесовершеннолетних идр.)—этуработувыполняютсоциаль- ные работники службы.

Поокончании реализации четвертого этапа несовершеннолетний маршрутизируется на этап психолого-педагогического мониторинга исопровождения.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В рамках межведомственного взаимодействия организуется и осуществляется адресная психосоциальная поддержка подростка и его семьи с вовлечением

впсихопрофилактический процесс:

—школьныхпсихологовисоциальныхпедагогов—длясозданиякомфортной учебной среды;

—ресурсов дополнительного образования и молодежных волонтерских организаций города — для организации внешкольной занятости учащихся;

—центров социальной помощи семьям — для нормализации семейных взаимоотношений и др.;

—детских поликлиник, детских диагностических центров, специализирован- ныхучреждений—дляоказанияпсихологической,психотерапевтической и, при необходимости, психиатрической помощи.

Важными направлениями межведомственной работы являются:

—медико-психосоциальная помощь суицидентам и их семьями в соответствиисразработаннымииндивидуальными программамиреабилитации;

—притерриториальнойудаленностиинизкойплотностинаселения—орга- низация выездной работы междисциплинарных бригад в отдаленные райо-

464

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

ны региона для проведения консультаций подростков и их семей, находящихся в зоне риска по психосоциальной дезадаптации.

Разработка индивидуальных рекомендаций и маршрутизации по психосоциальной реабилитации необходима для динамической оценки психологического

исоциального функционирования несовершеннолетнего во всех сферах его жизни, своевременного выявления признаков ухудшения психического состояния

инаправлениянаповторныйкурсмедико-психологическойреабилитации—вто- ричной психопрофилактики.

Преимуществом данной модели является низкая экономическая составляющая ее организации с привлечением ресурсов смежных ведомств в реализацию преимущественно первичной и вторичной психопрофилактической и психообразовательной работы с подростковым населением региона, возможность динамического преемственного психосоциального сопровождения подростков с признаками психических расстройств и группы риска на каждом этапе, а также возможностьулучшениядеятельностиналюбомизведомственныхуровней.Внедрение данноймодели ворганизациях,оказывающихпсихологическую, социальную, психотерапевтическую ипсихиатрическую помощь, может иметь несомненный клинический (снижение тяжелых форм психических расстройств у подростков), социальный (снижение распространенности поведенческих нарушений у подростков) и экономический (модель не требует дополнительныхфинансовых вложений,снижение затрат настационарное лечение засчет реорганизации психопрофилактической и социальной помощи)эффекты.

Литература

1.Гончаренко А.Ю., Ляшковская С. В., Мартынюк К. Л., Скрипов В. С., Семенова Н. В.

Организационныевопросыпопуляционнойпсихопрофилактики:методическиерекомендации // Диагностика и лечение психических и наркологических расстройств: современные подходы. Сборник методических рекомендаций / сост. Н. В. Семенова, под общ. ред. Н. Г.Незнанова. Выпуск 4. СПб.: КОСТА, 2021. 488с.

2.РозановВ.А. Суицидальноеповедениенесовершеннолетних//Национальноеруководствопосуицидологии /подред.Б.С.Положего.М.:Медицинскоеинформационное агентство, 2019: 288–314.

3.Попов Ю. В., Пичиков А. А. Суицидальное поведение у подростков. СПб.: СпецЛит, 2017. 366 с.

4.Franklin J.C., Ribeiro J.D., Fox K.R. et al. Risk factors for suicidal thoughts and behaviors: A meta-analysis of 50 years of research // Psychological Bulletin. 2017; 143 (2): 187–232.

5.ТВОЯ ТЕРРИТОРИЯ. ОНЛАЙН: [Электронный ресурс] — URL: https://www.xn — b1agja1acmacmce7nj.xn-80asehdb/. (Дата обращения:15.08.2022).

465

Приложение

ПАМЯТКА ДЛЯ ПЕДАГОГОВ ПО ПРЕВЕНЦИИ САМОУБИЙСТВ СРЕДИ УЧАЩИХСЯ

Превенция суицидальных происшествий среди учащихся является одной из важных задач популяционной психопрофилактики в деле сохранения и укрепления психического здоровья несовершеннолетних гражданРФ.

Психофизиологические особенности развития организма подростка, изменение системы взаимоотношений при переходе в старшие классы, повышение пси- хическихифизическихнагрузок—всеэтопредъявляетповышенныетребования к психическому здоровью обучающихся, особенно в период адаптации к новому школьному коллективу или изменений в составе семьи. Подавляющее большинство суицидальных происшествий осуществляется на фоне межличностных конфликтов, семейных неурядиц и личных проблем. Каждому случаю самоубийств предшествуютсуицидальныепопытки,которые,какправило,повторяютсяв25% случаев, причем каждый десятый суицидент погибает от повторной суицидальной попытки.

Унесовершеннолетних, склонных к совершению суицидальных действий,

вначальномпериодеобучениянередковыявляютсянизкийуровеньпсихической устойчивостиидезадаптационныерасстройства,приэтоммикросоциальнаясреда, в которой они находятся, зачастую характеризуется нездоровым мораль- но-психологическимклиматом,межличностнымиконфликтами,неудовлетвори-

тельной организацией их жизни и быта. Даже единичный случай самоубийства

в образовательном коллективе вызывает у его членов чувство неуверенности, пессимизма, отрицательно сказываясь на обучении, вызывая негативное от-

ношение к образовательному учреждению и отрицательный общественный резонанс. Поэтомув основе психопрофилактических мероприятий наряду с ранним выявлением обучающихся, склонных к суицидальному поведению, должны лежать меры, предусматривающие действенную помощь в разрешении личных и семейно-бытовых проблем, а также преодолении трудностей в обучении, что в конечном итоге способствует благоприятной адаптации несовершеннолетних к учебе и семейной жизни.

Действия классных руководителей по превенции суицидального поведения обучающихся

Большая часть суицидальных действий несовершеннолетних приходится на лиц, относящихся к категории здоровых. Поэтому эффективность мероприятий по предотвращению суицидов зависит не столько от психиатрической службы, сколько, в первую очередь, от классных руководителей, завучей и школьных психологов. Классным руководителям следует постоянно изучать обстановку в образовательных коллективах, знать запросы и настроения класса. Внимательно отслеживать психологию микрогрупп, персонально работать с ее лидерами.

466

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Необходимо выполнять рекомендации психологов и врачей в отношении несовершеннолетних с низким уровнем психического здоровья, организовать постоянную профилактическую работу с ними.

Деятельность классных руководителей по предотвращению суицидальных происшествий в подразделении условно можно разделить на несколько этапов.

1-й этап — изучение индивидуальных психологических особенностей не-

совершеннолетних.Наосноверезультатовобследованияпсихологомсоставляется краткая характеристика лиц, которые по результатам обследования имеют те или иные проблемы в адаптации к учебе, признаки нервно-психической неустойчивости, склонность к неадекватным поступкам, суицидальным действиям. Классным руководителям необходимо внимательно изучить составленные психологом характеристикии рекомендации по особенностям индивидуальной воспитательной работы с конкретными несовершеннолетними; путем анализа конкретных биографических и социальных данных уточнить вероятность риска суицидальных действий. Неменее важнуюроль,чемзаключение психолога, играет индивидуальная беседа с несовершеннолетним.

2-й этап — раннее выявление суицидальных намерений осуществляется путем наблюдения внешних поведенческих реакций обучающихся в ходе занятий, участия вобщественно-полезной и волонтерской деятельности, вчасы досуга и отдыха. При этом основная роль здесь отводится одноклассникам с высоким уровнем социальной зрелости. При выявлении лиц с изменениями рисунка поведения следует проинформировать их о возможности проведения (в школе или в поликлинике) индивидуальных бесед с учителем или психологом. Такие же собеседования должны систематически проводиться классными руководителями со всеми лицами, имеющими повышенный суицидальный риск по данным обследования. Следует помнить, что только специалист (психолог, психиатр) может сдостаточнойвероятностьюопределитьрисксуицидальныхдействий.Педагогический состав и классные руководители в ходе обучения должны учитывать пси- хофизиологическиеособенностинесовершеннолетних,особеннов14–16-летнем возрасте, а именно: активное формирование организма, выраженная эмоциональная лабильность (чрезмерная чувствительность, ранимость), категоричность суждений и полярная оценка событий, импульсивность действий, отсутствие жизненного опыта, социальной зрелости, наработанных вариантов выхода из трудных ситуаций.

3- й этап — проведение профилактических индивидуальных бесед с не-

совершеннолетними, чье поведение, высказывания или же психологическое состояние позволяют предположить развитие у него суицидальных тенденций. Наиболее уязвимы потенциальные суициденты в отношении лично-семейных и школьных конфликтов, при этом в юном возрасте эмоциональное состояние подвержено известным колебаниям. Постоянная публичность (активность в социальных сетях) в современном сообществе не позволяет проигнорировать чужое мнение. В начальном периоде дезадаптации для потенциального суицидента характерен интенсивный поиск контактов, способствующих возможности

467

отреагирования, нередко с прямыми или косвенными высказываниями о нежеланиижить.Оченьважно,чтобытакаяинформация невоспринималасьокружающими как шантажная, не заслуживающая внимания в случаях, являющихся попыткой привлечь внимание к своему трудному положению. Даже если в этот момент нельзя изменить характер жизненных условий, сочувствие, сопереживание и эмоциональный резонанс помогут снять психологическое напряжение и предотвратить суицидальные поступки или выиграть время для направления к специалисту. Доброжелательное отношение к несовершеннолетнему, находящемуся в кризисной ситуации, способствует большей продуктивности в установлении контакта в последующей работе, а также оказывает непосредственное положительное влияние на успех разрешения ситуационного кризиса и обратное развитие суицидальных тенденций.

4-й этап — оказание помощи и психологической поддержки. Формирова-

ние ближайших жизненных целейиперспективных жизненных стратегийунесовершеннолетних, находящихся в кризисных ситуациях, достигается в основном входе психокоррекционной работы с психологом. Задача же классного руководи- теля(педагога)—оказаниепостоянногопозитивноговниманияданнымнесовер- шеннолетним, поощрение их жизненнойактивности, изменение взглядов насложившуюся ситуацию и формирование положительной самооценки. Главное при этом — постоянно, но деликатно обращать внимание на таких несовершеннолетнихидатьимпочувствовать,чтоониникогданеостанутсяодиннаодин сосвоимипроблемами,которыеобязательнобудутразрешены.Психологическая поддержкадолжнаосуществлятьсявсемближайшимокружениемнесовершеннолетних, одноклассниками и школьными «лидерами», волонтерами. Для этого со стороны педагогического коллектива также необходима индивидуальная разъяснительная работа, которая ведется без акцентирования внимания непосредственно на суицидальных намерениях и мыслях.

Для предотвращения суицидальных действий классным руководителям(педагогам) в процессе обучения необходимо обращать внимание на характерные признаки подготовки к самоубийству: словесные, поведенческие и ситуационные.

Словесные признаки:

1.Прямыеиявныезаявленияосмерти:«Ясобираюсьпокончитьссобой»; «Я не могу так дальше жить».

2.Косвенные намеки о суицидальном намерении: «Я больше не буду ни для кого проблемой»; «Вам больше не придется обо мне волноваться».

3.Многочисленные «шутки» на тему самоубийства.

4.Проявление нездоровой заинтересованности вопросами смерти.

Поведенческие признаки:

1.Раздача вещей, имеющих большую личную значимость, окончательное приведение в порядок дел, прощение обид и т.п.

2.Радикальные перемены в поведении, изменения в привычках, внешнем виде:появлениенеряшливости,пропускзанятий,невыполнениезаданий,

468

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/