1 курс / Психология / Диагностика_и_лечение_психических_и_наркологических_расстройств (3)

•Разработка плана и индивидуальной программы психотерапии пациентов

спсихическими расстройствами ирасстройствами поведения всех возрастных групп, с учетом клинической картины заболевания, личностных особенностей, этапов лечения, организационных условий, на основании действующих клинических рекомендаций и стандартов лечения.

•При необходимости — назначение лекарственных препаратов с учетом клиническойкартиныпсихическогорасстройстваирасстройстваповедения и в соответствии с действующими клиническими рекомендациями и стандартами медицинской помощи при психических расстройствах и расстройствах поведения.

•Проведение:

—консультации врача-психотерапевта;

—кризисной психотерапевтической помощи;

—психотерапиивиндивидуальной,семейнойигрупповойформах,вформе психотерапевтической среды, при необходимости, в сочетании с фармакотерапией, другими видами лечения и реабилитации.

•Назначение и реализация мероприятий индивидуальных психотерапевтических программ, включающих различные направления, формы, методы иприемыпсихотерапии,врамкахконсультативной,симптом-центрирован- ной, социо-центрированной, личностно-центрированной, суппортивной моделей психотерапии.

Фактически в реальной практике можно выделить два типа различающихся по своим задачам единиц работы врача-психотерапевта: консультация психотерапевта и сеанс психотерапии.

Консультация (первичная) врача-психотерапевта имеет следующие задачи:

—оценка клинического состояния пациента: выявление жалоб, симптомов

исиндромов, их анализ и концептуализация в соответствии с действующими классификациями психических расстройств и этиопатогенетическими концепциями;

—назначение при необходимости дополнительных исследований (лабораторных, инструментальных, а такжепсиходиагностических);

—определение показаний к психотерапевтическому, фармакологическому

идругим видам лечения;

—информирование и психообразование;

—назначение программы лечения (в том числе психотерапии). Консультация (повторная) врача-психотерапевта имеет следующие задачи:

—оценкадинамикиклинико-психологического состоянияпациента;

—коррекция при необходимости лечебной программы;

—коррекция мотивации пациента для участия в психотерапевтическом лечении;

—обсуждение с пациентом текущих организационных вопросов, касающихся его состояния и проводимого психотерапевтического лечения;

—информирование и психообразование.

439

Сеанс психотерапии — это единица любого курса психотерапевтического лечения. Какой бы метод ни применял психотерапевт, процесс лечения всегда выглядит как некоторое количество встреч с психотерапевтом. В зависимости от конкретного метода психотерапии и ее формы, сеанс может иметь разную продолжительность, и общее количество сеансов тожеразлично.

Традиционно в психотерапии один сеанс индивидуальной работы психотерапевта с пациентом длится 50–60 минут. Такаяпродолжительность психотерапевтической сессии сложилась в русле западных моделей психотерапевтического сеттинга,преждевсегопсихоаналитического,изатемсталаобщепринятойвбольшинстве направлений психотерапии, в том числе отечественных моделей. С приходом психотерапии в систему государственной и страховой медицины остро всталивопросыстандартизациирасчетовтрудозатратнауслугиврачей-психоте- рапевтов. Принятая продолжительность психотерапевтической сессии закрепиласьвряденормативныхдокументов,втомчислеутвержденнаяв2004г.«Номенклатура работ иуслуг в здравоохранении» (приказ Минздравсоцразвития РФ от 12.07.2004) содержит Реестр медицинских услуг с указанием условных единиц трудозатрат (УЕТ=10 минут), в котором временные затраты на такие услуги как «психотерапия», «психоанализ» и «гипнотерапия» составляют 6,0 УЕТ.

В соответствии с принятыми в российском здравоохранении способами расчета трудозатрат методика определения нормативов нагрузки основана на расчетных нормах условных единицах трудозатрат, УЕТ; за 1 УЕТ принимается 10 минут рабочего времени специалиста. В соответствии с п. 7.3.1. «Номенклатуры работ и услуг в здравоохранении» (приказ Минздравсоцразвития РФ от 12.07.2004), затраты на оказание сложных и комплексных медицинских услуг определяются суммированием затрат на простые услуги. При этом показатели, характеризующие оказываемые медицинские услуги (затраты времени,частота оказываемых услуг и т.п.), рекомендуется устанавливать путем замера не менее чем в 10 случаях выполнения одноименных услуг с вычислением среднего значения или путем экспертной оценки — опроса нескольких специалистов, выполняющих однотипные услуги.

Однако в настоящее время Министерством здравоохранения РФ отменены обязательныенормативывременныхзатратнаотдельныевидыработиуслугврачей и иного персонала в амбулаторных и стационарных лечебно-профилактиче- ских учреждениях. Согласно действующей в настоящее время Номенклатуре медицинских услуг (приказ от 13.10.2017 № 804н «Об утвержденииноменклатуры медицинских услуг»,сизменениямина05.03.2020),существуют следующиевиды работ и услуг, которые может проводитьврач-психотерапевт:

B01.034.001Прием(осмотр,консультация)врача-психотерапевта первичный B01.034.002 Прием (осмотр, консультация) врача-психотерапевта повторный B04.034.001 Диспансерный прием (осмотр, консультация) врача-психотера-

певта

B04.034.002 Профилактический прием (осмотр, консультация) врача-психоте- рапевта

441

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

B03.070.001 Школа психологической профилактики для пациентов и родственников

А13.29.004 Терапия средой А13.29.008 Психотерапия

А13.29.008.001 Индивидуальная психотерапия А13.29.008.002 Групповая психотерапия А13.30.003 Аутогенная тренировка A13.29.018 Гипнотерапия

A13.29.019 Арт-терапия

A13.29.020 Клинико-психологический тренинг

Номенклатура медицинских услуг используется приразработке клинических рекомендаций, стандартов медицинской помощи, на ее основе формируютсятарифы на медицинские услуги, включая высокотехнологичную медицинскую помощь и специализированную медицинскую помощь, оплачиваемую по модели клинико-статистических групп (КСГ), создаются прейскуранты медицинских организаций, а также рассчитывается стоимость медицинских услуг, в том числе в рамках системы обязательного медицинского страхования (ОМС).

Нормативно сейчас никак не определены нормы временных трудозатрат на выполнение перечисленных выше услуг.Сеанс психотерапии вреальной практике может существенно различаться по содержанию и по времени, в зависимости от применяемых методов и форм психотерапевтического лечения, особенностей пациентов (например, возраст, клиническое состояние), текущих задач и целей психотерапевтическоговмешательства.Всвязисэтимуорганизаторовздравоох-

ранения возникают трудности с определениемнагрузок врачей-психотерапевтов.

(В системе здравоохранения некоторых стран вводятся дифференцированные по времени психотерапевтические услуги. Например, в здравоохранении США принята система специальных кодов для обозначения медицинских услуг, разработанная Американской медицинской ассоциацией. Набор кодов CPT описывает медицинские, хирургические и диагностические услуги и предназначен для передачи единойинформацииомедицинскихуслугахипроцедурахмеждуврачами, программистами, пациентами, аккредитационными организациями и плательщиками в административных, финансовых и аналитических целях. До 2013 г. 50-минут- ной психотерапевтической сессии соответствовал CPT-код 90806. В новой редакции он был заменен на три других: 90832 (30 минут), 90834 (45 минут) и 90837 (60 минут). Такое нововведение позволяет более дифференцированно назначать психотерапевтические услуги. Однако у новой системы есть много противников, основным аргументом которых является то, что большая часть научных доказательных исследований, касающихся эффективности психотерапии, проводи-

лись при продолжительности сессии 50 минут.)

Предлагаемые внастоящих методических рекомендациях нормативы составлены на основании хронометрических данных и многолетнего опыта практической (психотерапевтической, психодиагностической и психокоррекционной) работы врачей-психотерапевтовиклиническихпсихологоввотделенияхилабораториях

440

НМИЦПН им. В.М. Бехтерева ив курируемых имЛПУ Санкт-Петербурга идругих регионов России.

Рекомендуетсяиспользоватьследующиенормативыработыврачей-психоте- рапевтов:

1.Консультация врача-психотерапевта первичная/повторная — 50 мин/ 30 мин, технологический перерыв — 10 мин.

2.Индивидуальный психотерапевтический сеанс —50 мин, технологический перерыв — 10 мин.

3.Групповая психотерапия (1 сеанс). Время групповой работы — 1,5–2 часа, технологический перерыв — 15 мин.

В форму 039/у-02 врача-психотерапевта в амбулаторном учреждении (ведомостьпосещенийвполиклинике)вноситсяоднопосещениенакаждогопациента, участвующего в групповой психотерапии.

4.Семейная психотерапия.

Сеанс семейной психотерапии с супружеской парой — 1 час.

Сеанс семейной психотерапии с расширенной семьей (более 2 членов семьи) — 1,5 часа.

5. Психотерапия средой.

Традиционные типы мероприятий по организации психотерапевтической среды включают в себя:

Собрание отделения — 30 мин. Группы милье-терапии — 1–1,5 часа.

Вспомогательные психотерапевтические мероприятия (арт-терапия, музыкотерапия, кинотерапия, танцедвигательная терапия и др.) — 1–1,5 часа.

Культурно-развлекательные мероприятия (киноклуб, книжный клуб, тематические дискуссии и др.) — 1–1,5 часа.

4.При организации работы врача-психотерапевта на амбулаторном приеме

втечение дня необходимо выделить время для приема пациентов, обратившихся впервые, и повторных пациентов.

5.Отдельно планируются мероприятия по организации психотерапевтической среды, которые организует врач-психотерапевт и медицинский психолог, при необходимости социальный работник (или специалист по социальной работе) принимает в них участие.

6.Приорганизацииработыврача-психотерапевтавтечениенеделинеобходимо выделить также фиксированное время для психопрофилактических мероприятий вне психотерапевтического кабинета (лекции и встречи с населением, работа сосредствами массовой информации), для участия вклинических конференциях, собраниях многопрофильной бригады специалистов с участием медицинского психолога, специалиста по социальной работе (социального работника), психопрофилактических мероприятий в коллективе лечебно-профилактического учреждения, прохожденияиндивидуальной и/или групповой супервизии.

Возвращаяськформализованномуклассификатору,отраженномувноменклатуре медицинских услуг,необходимоуказать, чтопсихотерапевтическая помощь

442

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

представляетсобойкомплекслечебно-диагностических,профилактическихире- абилитационных медицинских услугиоказываетсявходепервичного,повторного, диспансерного или профилактического приема (осмотра, консультации), а также проведения сеансов психотерапии врачом-психотерапевтом. В таблице 1 основные виды работ врача-психотерапевта, с рекомендуемыми временными нормативами, соотнесены с кодами и названиями включенных в действующую Номенклатуру работ и услуг.

Целиизадачимедико-психологического сопровождениялечебного процесса, осуществляемого медицинским (клиническим) психологом

Основной задачей клинического (медицинского) психолога является оказание клинико-психологической помощи при различных заболеваниях и (или) состояниях. Современное понимание участия медицинского психолога в оказании медицинской помощи выражается в определении его функции как психологического сопровождения лечебного процесса. Это определение включает весь комплекс задач психолога, связанных с оказанием медицинской помощи.

Должности клинических психологов вводятся в штаты учреждений илиподразделений, оказывающих психиатрическую и психотерапевтическую помощь, стаким расчетом,чтобыклиническийпсихолог работалвтесном сотрудничестве либо с врачом-психиатром, либо с врачом-психотерапевтом. Эта практика оправдывает себя в течения ряда лет, поскольку психологическая помощь ориентирована на работу с пациентами, страдающими психическими расстройствами, втом числе обусловленными соматической патологией.

Однимизосновныхаспектовдеятельностимедицинскогопсихологаявляется его участие в диагностическом процессе. Аналитико-диагностическая работа предполагаетпроведениекомплексногопсихологическогоисследованиясцелью дифференциальной диагностики психических расстройств;анализ анамнестических и клинических данных; обработку результатов исследования; составление заключения по результатам исследования и формулировку патопсихологического диагноза. Помимо диагностических исследований психолог осуществляет направленное психологическое воздействие на определенные психологические структуры с целью обеспечения полноценного функционирования пациента. Аналитико-диагностическая и психокоррекционная работа тесно связаны: на основании диагностических данных делается оценка нарушенных аспектов функционирования личности пациента, прогноз развития состояния пациента, определяются задачи и основные направления психологической коррекции.

Системообразующим фактором участия клинического психолога в деятель- ностилечебно-профилактическогоучрежденияявляетсярасположениеегорабо- чего места: в учреждениях (центрах) и подразделениях психотерапевтической службы — психотерапевтический кабинет, психотерапевтическое отделение, во внебольничных учреждениях психиатрической и наркологической служб — психоневрологический и наркологический диспансеры, в психиатрическом и наркологическом стационарах, психотерапевтических подразделениях, в том числе подразделениях кризисной службы. Рабочее место (лаборатория) клинического психолога организуетсятакжеивдругих учреждениях иподразделениях—каби- нетахпсихологическойразгрузкимедико-санитарныхчастей,кабинетахсоциаль- но-психологической помощи, психологических консультациях, психотерапевтическихклубахиклубахбывшихпациентов,психотерапевтическихстудиях.

К функциям клинического (медицинского) психолога, в соответствии с профессиональным образовательным стандартом, относится:

444

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

•определение задач клинико-психологического исследования, эксперимен- тально-психологического или нейропсихологического исследования в связи

слечебно-диагностическими,восстановительно-реабилитационнымиили профилактическими задачами;

•планирование клинико-психологического исследования и вмешательства

сучетом нозологических, синдромальных, социально-демографических, этнокультурныхииндивидуально-психологическиххарактеристик;

•формирование комплекса психодиагностических методов и методик, адекватных цели исследования, определение последовательности (программы) их применения;

•проведениеклинико-психологическогоисследованиявысшихпсихических функций, процессов, состояний; эмоционально-аффективной, ценностно-мо- тивационной,волевойсфер;свойствличности;имеющихсяпсихологических проблем, содержания и выраженности психологических конфликтов, уровня и способов психологической адаптации, личностных ресурсов; межличностных отношений всоответствии с целью психодиагностического исследования и принятыми этико-деонтологическиминормами;

•обработка и интерпретация результатов исследования в контексте конкретной лечебно-диагностической, восстановительно-реабилитационной или профилактической задачи на основе теоретических и методологических принципов клинической психологии, практики применения методов и методик психологического исследования;

•формулирование и оформление структурированного клинико-психологи- ческого заключения в соответствии с действующими порядками оказания медицинскойпомощи,клиническимирекомендациями,сучетомстандартов медицинской помощи;

•клинико-психологическоесопровождениепациентанаэтапахлечебногоили реабилитационного процесса;

•определениемишенейизадачклинико-психологическойпомощипациентам и членам их семей;

•реализация клинико-психологической помощи в качестве ко-терапевта врача при проведении групповой психотерапии;

•планирование и проведение клинико-психологического вмешательства

сприменением методовпсихотерапиивиндивидуальной,семейнойигрупповой формах.

Нормативно-правовые аспекты деятельности клинического психолога

Медицинский(клинический) психолог,являясьспециалистом вмедицинском учреждении, занят в оказании медицинской помощи. В связи с этим на него распространяются все нормативно-правовые акты (как федеральные, так и подведомственные), имеющие отношение как к медицинской помощи в целом, так и к профилю медицинской помощи, в которой занятпсихолог.

445

В соответствии с приказом Минздрава России от 20.12.2012 № 1183н (ред. от 04.09.2020) «Об утверждении Номенклатуры должностей медицинских работников и фармацевтических работников», медицинский (клинический) психолог относится к медицинским работникам с немедицинским образованием.

Положения, регламентирующие деятельность медицинских психологов, содержатся в приказах Минздрава РФ от 16.09.2003 № 438 «О психотерапевтической помощи» (положение об организации деятельности медицинского психолога,участвующеговоказаниипсихотерапевтической помощи), вприказе № 391от 26.11.96 «О подготовке медицинских психологов для учреждений,оказывающих психиатрическую и психотерапевтическую помощь».

Участие медицинского (клинического) психолога в оказании медицинской помощи зафиксировано в действующих порядках оказания медицинской помощи, включающих в себя деятельность медицинского психолога. В настоящее время перечень порядков, в которые так или иначе включены медицинские (клинические) психологи, довольно велик и охватывает самые разные сферы медицины — от онкологии, педиатрии, акушерства и гинекологии до медицинской реабилитации, наркологии и, конечно же, психиатрии.

Приказом Минздравсоцразвития России от 23.07.2010 № 541н (редакция от 09.04.2018)«ОбутвержденииЕдиногоквалификационногосправочника должностей руководителей, специалистов и служащих», раздел «Квалификационные характеристики должностей работников в сфере здравоохранения», обозначен перечень основных должностных обязанностей медицинского (клинического) психолога.

•Проводитработу,направленнуюнавосстановлениепсихическогоздоровья

икоррекцию отклонений в развитии личностибольных.

•Выявляет условия, препятствующие или затрудняющие гармоническое развитие личности больного.

•Осуществляет работу по психопрофилактике, психокоррекции, психологическому консультированию больных, вследствие чего оказывает помощь больным и их родственникам в решении личностных, профессиональных

ибытовых психологических проблем.

•Проводит психодиагностические исследования и длительные диагностические наблюдения за больными, уделяя особое внимание лицам, имеющим факторы риска психических расстройств.

•Совместно с лечащим врачом разрабатывает развивающие и психокоррекционные программы с учетом индивидуальных, половых и возрастных факторов больных.

•Выполняет работу по профориентации больных с учетом их пожеланий, способностей и ситуационных возможностей.

•Проводитработупообучениюмедицинскогоперсоналавопросаммедицинской, социальной психологии и деонтологии.

•Оценивает по состоянию здоровья больного эффективность проводимых психологических, лечебных и профилактических мероприятий.

446

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

•Проводит санитарно-просветительную работу среди больных и их родственников по укреплению здоровья и профилактике заболеваний, пропаганде здорового образа жизни.

Рекомендации относительно нормативов трудозатрат медицинскихпсихологоввучрежденияхздравоохранения

Медицинские психологи, работающие вучреждениях здравоохранения, относятсяк категориимедицинских работников (всоответствии с приказомМинздрава России от 20.12.2012 № 1183н (ред. от 04.09.2020) «Об утверждении Номенклатуры должностей медицинских работников и фармацевтических работников». На основании раздела IV главы 15 статьи 92 Трудового кодекса (ТК) РФ, продолжительность рабочего времени устанавливается в соответствии с актом о специальной оценке условий труда, которая производится медицинским учреждением в обязательном порядке. В случае с психиатрическими учреждениями, как правило, вредные условия труда соответствуют 3-й и 4-й степени, что даетправонасокращенную36-часовуюрабочуюнеделю.Такимобразом,рабочий день медицинского психолога может составлять 7 часов 12 минут при 5-дневной рабочейнеделе.Вдругихслучаяхпродолжительностьихрабочегоднясоставляет 8,0 часов при 40-часовой 5-дневной рабочей неделе.

В соответствии со ст. 92 ТК РФ может устанавливаться сокращенная продолжительность рабочеговремени«для работников,занятых наработах свредными и (или) опасными условиями труда,— не более 36 часов в неделю». Согласно статье 22ЗаконаРФот02.07.1992№ 3185-I«Опсихиатрическойпомощи игарантиях прав граждан при ее оказании»: медицинские и иные работники, участвующие в оказании психиатрической помощи, имеют право на сокращенную продолжительность рабочеговремени, ежегодныйдополнительныйоплачиваемыйотпуск за работус вредными и (или) опасными условиями труда в соответствии с законодательством Российской Федерации. Постановление Минтруда РФ от 08.07.1993 № 133 «О дополнительном отпуске за работу с вредными условиями труда медицинского и другого персонала, участвующего в оказании психиатрической помощи» устанавливает дополнительный отпуск за работу с вредными условиями трудапродолжительностью30рабочихднейпсихологам,непосредственноиполныйрабочийденьработающимспсихическибольными.ВСтатье117ТКРФговорится:ежегодныйдополнительныйоплачиваемыйотпускпредоставляетсяработникам, занятым на работах, связанных с неблагоприятным воздействием на здоровье человека вредных факторов. Такимобразом, если отделение больницы, на котором числится медицинский (клинический) психолог, включает в себя психиатрические койки или оно по сути является психиатрическим, то указанные нормативные документы могут быть основаниями для увеличения продолжительности отпуска и сокращения продолжительности рабочего времени.

В методической литературе неоднократно предпринимались попытки обоснования нормативов трудозатрат на основные виды работ медицинского (клинического) психолога.

447

Так, например, в методических рекомендациях «Задачи психотерапевтов, терапевтов и неврологов по психотерапевтическому лечению на этапах первичной медико-санитарной помощи в территориальной поликлинике для взрослого населения» Комитета здравоохранения Москвы (2000) представленырекомендуемые нормативы временных затрат на психодиагностическую и психокоррекционную работу, выполняемую медицинским психологом. При этом ориентировочные затраты времени медицинского психолога при проведении психологической диагностики (в УЕТ) представлены не по виду работы (психодиагностика, психокоррекция), апоотдельным методикам.Вметодическихрекомендациях «Совершенствование организации психотерапевтической и меди- ко-психологической помощи детям и подросткам в Москве» Комитета здравоохранения Москвы и Городского организационно-методического отдела по психотерапии и медицинской психологии (2001) трудозатраты медицинского психолога также оцениваются отдельно на выполнение одной методики. Однако в представленных методических материалах отсутствуют расчеты трудозатрат медицинского психолога при обобщении полученных результатов, их анализе

инаписании заключения, составляющие существенный объем работы специалиста. Данные виды деятельности требуют проведения количественной оценки

иразработки методики учета и планирования.

Авторами методических рекомендаций «Нормативно-организационные основы деятельностимедицинского психолога вдетском психиатрическомстационаре» (СеребровскаяО.В., УсачеваЕ.Л., ПортноваА.А., 2013), подготовленных ГКУЗ «Научно-практический центр психического здоровья детей и подростков Департамента здравоохранения города Москвы», был произведен анализ видов деятельности медицинского психолога, количественная оценка трудозатрат на их выполнение. Применялись методы аналитического нормирования, хронометража (замеров времени, необходимых специалисту на выполнение отдельных элементов трудовой деятельности) ианкетирования. На основе полученных результатовбылиразработаныкомплексыпсиходиагностическихипсихокоррекционных мероприятий,проводимыемедицинскимпсихологомвдетскомпсихиатрическом стационаре. Данные, полученные в ходе исследования, легли в основу перечня видов деятельности, выполняемых специалистом:

•Проведение базового психодиагностического исследования (оценка структуры и степени нервно-психического расстройства и решения задач дифференциальной диагностики с исследованием особенностей психических процессов и личностных характеристик).

•Проведениенейропсихологическогодиагностическогоисследования.

•Проведение частичного (дополнительного) психодиагностического исследования.

•Проведение психометрического исследования интеллектуальнойсферы.

•Исследование динамики в состоянии больного.

•Обработка (интерпретация) результатов исследования.

•Составлениезаключенияпорезультатамисследования.

448

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/