1 курс / Психология / Диагностика_и_лечение_психических_и_наркологических_расстройств (3)

Объективные методы оценки сна

Объективные показатели сна являются важным дополнением к данным, о которых сообщают пациенты. В то время как данные, сообщаемые пациентами, могут быть использованы для оценки важных элементов субъективного опыта нарушений сна, включая эмоциональную реакцию на них и то, как пациенты воспринимают влияние нарушений сна на их повседневную жизнь, объективные показатели дают представление о физиологических нарушениях у лиц, страдающих расстройствами сна. Некоторые из данных, обычно используемых для диагностики нарушений сна (общее время сна (TST), общая длительность пробуждений в минутах (WASO), латентное время сна (SOL)), более точно оцениваются с использованием объективных методов по сравнению с методами, о которых сообщают пациенты. Например, пациенты часто недооценивают или преувеличивают серьезность своих нарушений сна по сравнению с объективными показателями. Более конкретно, пациенты с синдромом зависимости от алкоголя и сопутствующей бессонницей могут переоценивать SOL, но недооценивать WASO, пациентысрасстройством, связаннымсупотреблением кокаина,могут сообщать об улучшении сна в период раннего воздержания от его употребления, несмотря на доказательства снижения TST и непрерывности сна, явление, которое было названо «скрытой бессонницей».

Таким образом, сбор объективных показателей сна очень ценен висследованиях, посвященных нарушениям сна у пациентов с зависимостями от психоактивных веществ. Однако следует иметь в виду, что получение объективных показателейснатребуетклиническойэкспертизыиувеличиваетзатраты,акрометого, бывает технически сложно осуществимо у лиц, находящихся в сложных клинических ситуациях, таких как период отмены алкоголя или опиоидов.

2.1.Полисомнография (PSG) —считаетсязолотымстандартом дляоценкиклинически значимых нарушений сна. PSG — это многопараметрическая система оценки сна, которая фиксирует минимум 7 каналов данных, включая показатели мозговой активности с помощью электроэнцефалографии (ЭЭГ), движений глаз

спомощью электроокулографии (ЭОГ), мышечной активности в ногах и лице

спомощью электромиографии (ЭМГ), сердечно-сосудистой системы с помощью электрокардиографии (ЭКГ) и дыхания с помощью капнографии и пульсоксиметрии.Такимобразом,исследованияснасиспользованиемPSGдаютмногочисленные результаты, включая данные о продолжительности сна, его непрерывности, архитектуре сна (например, процент времени, проведенного на разных стадиях сна), случаях апноэ (например, паузы в дыхании, связанные со снижениемнасыщениякислородом),атакжеочастотедыханиявсостояниипокояичастоте сердечных сокращений. PSG является сложным методом, но и обладает наиболее высокой чувствительностью и точностью.

2.2.Актиграфия — объективный метод оценки показателей сна, не зависящий от представлений пациента. Прибор для актиграфии — актиграф — это носимый на руке датчик, регистрирующий двигательную активность и уровень

369

освещения. Используемый в нем алгоритм обработки информации позволяет с точностью до 90% (у здоровых людей) определять общее время сна ис меньшей точностью — другие параметры. Проведение актиграфии для уточнения характера нарушений сна при инсомнии не является обязательным (уровень международных рекомендаций — «опциональный»), однако она может быть более полезной при оценке эффекта лечения (уровень международных рекомендаций — «рекомендованный»). Актиграфия все чаще используется для оценки сна, поскольку она относительно проста в использовании, надежна и предоставляет достоверные, объективные данные. Хотя актиграфия не так точна, как PSG, она, как правило, более точна, чем субъективные показатели.

Экспериментальные данные

Несмотря на то, что в современной научной литературе неоднократно приводились данные о высокой распространенности инсомнии среди пациентов с химическойзависимостью,остаютсяактуальнымивопросыизученияролинарушений сна в формировании ремиссии и как факторов риска, влияющих на возникновение рецидива. Опубликованные ранее исследования имеют ряд ограничений: небольшойразмервыборки,кросс-секционный анализданных, использованиетолькоодногометодаоценкинарушенийсна,какправило,опросили использование шкалдля самооценки, иотсутствие объективных методик для более детального изучения и верификации нарушений сна.

Таким образом, необходимо изучение нарушений сна у наркологических больных с применением субъективных иобъективных методованализа структуры сна в разные периоды аддиктивного заболевания.

Нами было проведено исследование, целью которого являлась динамическая оценка качества сна и объективных показателей ночного сна у взрослых пациентов с синдромами зависимости от алкоголя или от опиоидов после купирования состоянияотмены.Предполагалось, чтонизкое качествоснаприводит кувеличениючастотырецидивоввранний периодстановленияремиссии.Дополнительно, с целью изучения влияния сна на ангедонию у больных в раннем периоде ремиссии, проводился анализ взаимосвязи между показателями качества сна и выраженностью ангедонии, оцениваемой как отсутствие интереса к жизни и отсутствие удовольствия от жизни.

Данное исследование является первым сравнительным лонгитудинальным исследованием, в котором у пациентов с зависимостью от алкоголя и опиоидов применялисьдваметодаоценкисна:объективный(актиграфия)исубъективный (на основании самоопросников). Следует отметить, что оба метода оценки сна, при их отдельном использовании, имеют методологические ограничения, поэтому сочетание обоих методов является обоснованным для получения более полнойкартинынарушенийсна.Болееранниеисследования,включавшиеобаметода оценки, не были сравнительными и проводились в отдельных выборках пациентов (пациенты только с зависимостью от опиоидов, в том числе получающие

371

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

медикаментозную терапию агонистами опиоидных рецепторов [21, 29]little research has investigated sleep quality among individuals with prescription opioid (PO,

пациентытолькосзависимостьюоталкоголя[11],выборказдоровыхволонтеров, у которых изучалось влияние алкоголя на сон [17]). Кроме того, предыдущие ис- следованиябылипроведеныпреимущественносиспользованиемкросс-секцион- ногодизайна,втовремякаклонгитудинальныйдизайннастоящегоисследования позволил оценить нарушения сна в динамике становления ремиссии и наличие причинно-следственной связи между нарушением сна и рецидивом.

1. Общий дизайн исследования, набор участников и клиническая база

Анализ основан на данных 24-недельного проспективного когортного исследования 150 пациентов с нарушениями сна и диагнозом «синдром зависимостиоталкоголя»(n=100,группаАЗ)или«синдромзависимостиотопиоидов» (n = 50, группа ОЗ), госпитализированных для получения детоксикационной терапиивСанкт-Петербургес2018по2020г.Наборучастниковисследования осуществлялся на базе отделения лечения больных алкоголизмом Национального медицинского исследовательского центра психиатрии и неврологии им. В. М. Бехтерева и в ГБУЗ «Городская наркологическая больница» Санкт-Петер- бурга. После купирования синдрома отмены врач-исследователь проводил скрининг потенциальных участников. Исследование включало 11 визитов пациента в центр: еженедельные в течение первого месяца и далее раз в две недели на протяжении последующих пяти месяцев. В ходе каждого визита собиралась информация о клинических и психологических характеристиках участника исследования, атакже оценивались субъективные иобъективные характеристики ночного сна.

2. Участники

Дляучастиявисследованиипациентыдолжныбылисоответствоватьследующимкритериям: (1)возраст 18–60 лет; (2)согласие ивозможность следовать процедурам протокола исследования; (3) наличие диагноза синдрома зависимости от алкоголя (F10.2, синдром отмены, F10.30) или от опиоидов (синдром зависимости F11.2, синдром отмены, F11.30) в соответствии с критериями МКБ-10 в течение последнего года; (4) любые диссомнические расстройства, сохраняющиеся послекупированиясиндромаотменыПАВ(значениеобщегобаллашкалы«Индекс тяжестиинсомнии» 8и более баллов)[6, 9] concurrentvalidity, factorstructure;

(5) купированный в стационаре синдром отмены; (6) отсутствие приема любых психотропных препаратов за 5 дней до включения в исследование; (7) свободное владение русским языком для выполнения процедур исследования. Пациенты не включались в исследование при выявлении следующих критериев: (1) наличие манифестных форм психотических расстройств, требующих регулярного приема лекарственных психоактивных препаратов, включая антидепрессанты и транквилизаторы; (2) наличие выраженной депрессивной симптоматики (общий балл15 и выше по шкале Монтгомери–Асберга [24]); (3) высокий суицидальный риск

370

(балл 3 и выше по Колумбийской шкале серьезности суицидальных намерений) [25];(4)планируемоеучастиевлюбыхпрограммахлечениязависимостивпериод исследования; (5) необходимость приема любых психотропных препаратов в период исследования; (6) выраженный синдром отмены (тяжесть состояния определяется при осмотре врачом-наркологом); (7) наличие алкогольных психозов и судорожного синдрома в анамнезе; (8) применение психотропных препаратов на моментскрининга ив течение последних 5дней доскрининга; (9) выраженное интеллектуально-мнестическое снижение; (10) выраженная соматическая патология, которая, по мнению врача-исследователя, препятствует участию пациента в исследовании и, наконец, (11) использование плацебо-терапии зависимости после купирования синдрома отмены.

3. Методы оценки

На визите включения (Визит 1) врач-исследователь с помощью структурированного клинического интервью проводил сбор сведений о социодемографических, клинико-анамнестических, психологических характеристиках участников и показателях их сна. На всех визитах в рамках исследования оценивалась выраженность ангедонии с помощью шкалы Фергюсона (подшкалы отсутствия интереса к жизни и отсутствия удовольствия от жизни) [5, 18]. На основании подсчета общих баллов по подшкалам Фергюсона оценивались наличие и степень выраженности ангедонии: «легкая», «умеренная» и «выраженная».

Субъективные показатели сна измерялись при помощи модифицированного опросника «Индекс тяжести инсомнии» (ИТИ, Insomnia Severity Index) [6, 9] concurrent validity, factor structure и Питтсбургского опросника (Индекс качества сна, ИКС; Pittsburgh Sleep Quality Index, PSQI) [7, 14]. Для оценки наличия симптомов нарушения сна на этапе включения (визит первичной оценки) участнику предлагалось заполнить ИТИ, оценив наличие и выраженность пяти симптомов по 5-балльной Ликерт-шкале от 0 («нет») до 4 («очень тяжелая») за прошедшие две недели. Для оценки динамики сна на протяжении исследования на всех визитах применялся опросник ИКС, позволяющий оценить особенности сна за периоды наблюдения между визитами (последние 7 или 14 дней в зависи-

мости от визита). В качестве основных показателей оценки сна в анализ были включены следующие переменные: общий балл качества сна (ОБКС), общее количество часов сна (вопрос ИКС: «Сколько часов в среднем Вы спали за ночь в течение последнего месяца? (учтите, количество часов может отличаться от количествавремени, проведенного впостели)»и времяотходакосну (вопрос ИКС: «В какое время Вы обычно ложились спать в течение последнего меся-

ца?»).

Сборобъективныхпоказателейночногоснапроводилсянавсехпоследующих визитах начиная с первой недели после включения путем записи данных с приборов мониторинга сна — актиграфов. В данном исследовании использовались наручные актиграфы Xiaomi MiBand 2 (Xiaomi Inc, Пекин, Китай). Предыдущие исследования валидизации использования наручных приборов в клинических

372

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

исследованиях свидетельствуют о высокой точности измерений при наручной актиграфии, сопоставимой с классическим методом полисомнографии [34–36]. Для регистрации нарушений сна использовались средние значения следующих показателей: «общее время сна», «время начала сна», «продолжительность медленного сна», «продолжительность быстрого сна» и «отношение медленного сна к быстрому», которые рассчитывались за период, прошедший с предыдущего визита.

На визитах отдаленной оценки врач-исследователь оценивал употребление ПАВза последние7 или 14дней (в зависимостиотвизита) для оценкистатуса пациента: срыв, рецидив или воздержание от употребления ПАВ. С этой целью использовалась шкала ретроспективного анализа употребления ПАВ (Timeline Followback, TLFB) [32]. Кроме того, рецидив верифицировался с использованием тест-полосок на определение наркотических веществ в моче (для пациентов с зависимостью от опиоидов) и алкоголя в выдыхаемом воздухе (для больных алкогольной зависимостью).

4. Общее описание хода исследования

Всего в исследование были включены 150 пациентов, из них 100 составили группу АЗ и 50 — группу ОЗ. На протяжении исследования 55,3% респондентов из общей когорты прекратили участие в исследовании (АЗ: n = 50, ОЗ: n = 33), 31,3%досрочновыбылиизпроекта порешениюисследователя(АЗ:n=34,ОЗ: n = 13), 13,3% завершили участие в исследовании (АЗ: n = 16, ОЗ: n = 4). Медиана дожития для обеих групп — это визит № 5 (то есть продолжительность удержаниявпрограмме для 50%участников)—составила 4 недели (95% ДИ 4,5– 5,5).

5. Анамнестическая характеристика выборки (социо-демографические, клинико-анамнестические и психометрические показатели)

Социо-демографические и клинико-анамнестические характеристикиучастников исследования представлены в таблице 2. Показано, что пациенты АЗ были значимо (p < 0,001) старше (среднее [стандартное отклонение] составило 43 [9] года)посравнениюсОЗ(36[8,1]лет).Крометого,участникивгруппеАЗвсопоставлениисОЗзначимо(p<0,001)чащеимеливысшееобразование(54%vs.18%),

состояливбраке(65%vs.36%),имелидетей(67%vs.28%)иработу(77%vs.58%).

В группе АЗ в сравнении с группой ОЗ выявлено более благополучное семейное окружение (более половины пациентов АЗ сообщили, что проживают с партнером без зависимости от ПАВ) (p < 0,001). Частота наследственной отягощенности наркологическими заболеваниями в исследуемых группах значимо не различалась.ПривключениивисследованиевгруппеОЗвыявленболеевысокийбалл (значение p< 0,001)по шкале депрессииМонтгомери–Асберга (12,4[2,2]) посравнению с АЗ (10,9 [2,2]).

373

Таблица 2

Сравнение социо-демографических и клинико-анамнестических характеристик групп испытуемых на этапе включения

374

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Окончание таблицы 2

Примечание. Ср (СО) — среднее (стандартное отклонение); n (%) — количество участников (процент от общего числа в группе, исключая пропущенные значения); ПАВ — психоактивное вещество

(длягруппыАЗэтоалкоголь,дляОЗ—опиоиды);MADRS(Mantgomery–AsbergDepressionRating Scale) — шкала депрессии Монтгомери–Асберга.

1Хи-квадрат для качественных (номинальных) переменных или однофакторный дисперсионный анализ для сравнения непрерывных переменных между группами.

2Процентрассчитывалсяизчислатех,ктоположительноответилнавопросоналичиипартнера.

3Процент рассчитывался из числа тех, кто положительно ответил на вопрос о наличии детей.

4Процент рассчитывался из числа тех, кто положительно ответил на вопрос о наличии родителей.

6. Характеристики сна

6.1. Нарушения сна на этапе включения

Данные оценки особенностей нарушений сна на этапе включения по шкалы индекса тяжести инсомнии представлены в таблице 3. Группы значимо отличались по двум показателям из пяти: «проблемы прерывистого сна» и «проблема слишком раннего пробуждения», оба симптома чаще и в более тяжелой степени выраженности встречались в группе АЗ. Наиболее редкой жалобой для участников обеих групп были ранние пробуждения.

Таблица 3

Расстройства сна на этапе включения в исследование в группах испытуемых

Продолжение таблицы 3

376

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Примечание. Данныепредставленыввидеn(%)—количествоучастников(процентотобщегочисла в группе, исключая пропущенные значения).

1 Для сравнения показателей сна по группам применялся критерий хи-квадрат.

6.2. Сравнение субъективных и объективных показателей нарушений сна

По результатам регрессионного анализа показателей продолжительности сна, измеренных с помощью актиграфа, выявлена положительная линейная взаимосвязьспоказателем «продолжительность сна»,оцененнымспомощьюсамоотчета

участника (R2 = 0,79, p-значение <0,001). Значения показателей «время начала сна» по данным актиграфов и со слов больных несколько отличались.Так, среди пациентов, у которых сон начинался «до 12» часов ночи по данным самоотчета, у 25 (28%) по данным актиграфов сон начинался «с 12 до 2», а среди участников исследования, отмечающих время начала сна «с 12 до 2», по данным актиграфов двое (4%) ложились спать «до 12» и 14 (25%) «после 2». Выявленныенесоответствия статистически значимы (хи-квадрат = 102,2, p < 0,001) и могут объясняться трудностями субъективного определения точного времени начала сна, что подчеркивает необходимость объективизации самоотчетовбольных.

6.3. Динамика качественных и количественных характеристиксна

Результаты оценки динамики показателей сна в группах представлены в таблице4. На этапе включенияиндекс качествасна (ИКС)у всех пациентов, участвовавших в исследовании, был выше 5 баллов, что свидетельствует о низком уровне качества сна. Стоит отметить, что различий между группами в точках начала и завершения исследования по показателям ИКС обнаружено не было: у пациентов АЗ при первом измерении среднее значение составило 19,3 (СО = 4,2) балла, у ОЗ — 16,9 (СО = 3,2), тогда как на заключительном визите показатель составил2,2(СО=1,9)и0,0балласоответственно.Вместестемнапротяжении всего исследования время отхода ко сну было значимо более поздним в группе пациентов с опиоидной зависимостью. В группе ОЗ общее количество времени сна было статистически значимо меньше в сравнении с АЗ, однако значимые различия появлялись только начиная с 6-й недели, то есть в более поздний период наблюдения. Выявлено, что качество сна и продолжительность сна значительно изменялись во времени: общий балл качества сна снижался (снижение ОБКСсви-

377

детельствует об улучшении качества сна), а количество часов сна увеличивалось при неизменном времени отхода ко сну (табл. 4), что позволило сделать вывод о постепенном улучшении качества сна в периоде становления ремиссии при сохранении стабильности режима сна. Схожая динамика наблюдалась по данным, полученным с актиграфов: в двух группах показатели продолжительности медленного сна и быстрого сна постепенно увеличивались за время наблюдения (p<0,001).Долямедленногоснаотобщеговремениснастатистическизначимоне менялась со временем (p = 0,06), однако в группе АЗ процент медленного сна был значимонижепосравнению сОЗ(p=0,004).Индекссоотношениямедленного сна к быстрому сну увеличивался со временем (p = 0,002) в обеих группах, но оказался выше в группе ОЗ (p = 0,01). Таким образом, динамика изменений количественных показателей сна свидетельствовала о постепенном восстановлении структуры сна в двух группах больных при условии воздержания от употребления ПАВ.

Таблица 4

Оценка динамики показателей сна (на основании самоотчета) в группах испытуемых

Примечание. Данные представлены в виде Ср (СО). Для статистического анализа применялась общая линейная модель (ОЛМ). ОБКС — общий балл качества сна измерялся с помощью Питтсбургского опросника.

378

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/