1 курс / Психология / Диагностика_и_лечение_психических_и_наркологических_расстройств (3)
.pdfсамоубийство. Утверждать, что чье-то самоубийство неизбежно, — значитпредсказывать непредсказуемое. По сути, оценка риска самоубийства для подростка должна обосновать, какие шаги в дальнейшем необходимо предпринять, чтобы обезопаситьего,особенносточкизрениятого,нужналивтакомслучаегоспитализация.
Принятие решения о госпитализации
Если установлено, что подросток имеет высокий и неминуемый острый риск самоубийства в краткосрочной перспективе, необходимо рассмотреть возможность госпитализации в психиатрическую больницу. Потенциальные преимущества госпитализации включают в себя: повышение безопасности из-за ограниченного доступа к потенциально смертельным средствам, тщательное наблюдение состороны специалистов вобластипсихического здоровья, немедленный доступ к психиатрической помощи и кратковременная изоляция от проблемной и конфликтной среды, которая усиливает имеющийся суицидальный кризис.
Вместе с этим решение о госпитализации следует принимать консервативно и отдавать предпочтение интересам подростка, а не опасениям по поводу вашей ответственности, поскольку госпитализация не является щадящим вмешательством.Нетданных исследований, подтверждающих эффективность госпитализации в снижении суицидального поведения, и было высказано предположение, чтоприопределенныхобстоятельствахгоспитализацияможетявлятьсяятрогенной.Результатынедавнегометаанализа100исследованийпациентов,госпитализированных по поводу суицидальных наклонностей, показали, что уровни завершенных самоубийств были самыми высокими в первые 3 месяца после выписки из больницы, что в 100 раз превышает общемировой уровень самоубийств [14]. Кроме того, данные не показали преимущества госпитализации в отношении уменьшения суицидальных мыслей и попыток по сравнению с интенсивным амбулаторным лечением [15]. В совокупности эти данные свидетельствуют о том, что госпитализация неэффективна для снижения риска последующего суицидального поведения. Одной из основных проблем, связанных с госпитализацией, является повышенный риск СП или НСС в будущем. Это может быть связано с тем, что госпитализация удаляет подростка из естественной среды и лишает возможностинаучитьсяэффективно справлятьсяс суицидальными и самоповреждающими побуждениями и поведением, делая его уязвимым для повторной госпитализации в будущем. Повторные госпитализации также нарушают отношения со сверстниками и академическую деятельность, которые являются центральными аспектами жизни подростка и, таким образом, выполняют важную защитную функцию. Еще одним недостатком госпитализации является возможность суггестивного влияния суицидальных подростков друг на друга в стационарном отделении, особенно в отношении совместного использования методовСПиНССиобозначениясуицидальногоповедениякакжелательного вариантарешенияпроблем.Крометого,психиатрическаягоспитализацияможет
349
стигматизировать подростков и приводить к снижению самооценки и самоэффективности в отношении их способности справляться с ситуацией. Таким образом, хотя госпитализация иногда может быть неизбежной и обоснованной в случае,когдаподросткуугрожаетнепосредственнаяопасностьпопыткисамоубийства, решение о госпитализации следует принимать крайне осторожно, взвесив все «за» и «против» для каждого отдельного подростка.
Вмешательства, которыеобсуждаютсядалее,касаютсятого,каксоздать безопасную среду для подростков за пределами больницы, снизив потребность в госпитализации. Они представляют собой примеры усиленной амбулаторной помощи,котораяможетслужитьбезопаснойальтернативойгоспитализации.
Основные меры безопасности
Независимо от конкретной лечебной обстановки или терапевтическогоподхода, существует несколько стратегий, которые можно использовать на регулярной основе для повышения безопасности при работе с суицидальными подростками и их семьями. Эти стратегии относительно кратки, их легко реализовать, и они обладают огромным потенциалом для спасения жизней молодых людей. Учитывая отсутствие данных исследований, позволяющих клиницистам точно предсказать, какие подростки из группы риска предпримут попытку самоубийства в любой момент времени, а также ограниченность существующих подходов клечению,использованиеосновныхмербезопасностидляснижениярискаимеет решающее значение. К ним относятся:
1)ограничение доступа к средствам суицида;
2)усиление родительского контроля;
3)создание письменного плана безопасности;
4)создание «ящика надежды»;
5)предоставление экстренных контактных телефонов;
6)снижение конфликтогенности семейного окружения;
7)обучениеродителейсерьезномуотношениюксуицидальныммыслямиповедению ребенка;
8)уменьшение суггестивного влияния суицидального поведения в окружении подростка.
1. Ограничениедоступаксредствам суицида
Ограничение доступа к средствам суицида означает уменьшение возможности использовать опасные или потенциально опасные для жизни объекты или условия, такие как огнестрельное оружие, острые предметы (например, ножи, бритвы, ножницы), мосты, высотные здания, и любые лекарства и токсичные вещества, которые могут быть использованы для передозировки. Лишениесуицидальногочеловекадоступаклетальнымсредствамявляетсявысокоэффективной стратегией предотвращения самоубийств, являясь одним из немногих подходов кпредотвращениюсамоубийств,имеющимпрочнуюэмпирическуюоснову.
351
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Доступ клетальным средствамследует оценивать неоднократно, при каждом контакте с суицидальным подростком, поскольку между сеансами могут быть приобретены новые средства или может быть обнаружено, что подростокскрывал средства, от которых он еще не отказался. Хотя подросток всегда может приобрести дополнительные средства для членовредительства, уменьшение в быту количества легкодоступных средств, в случае импульсивной СП, дает молодому человеку время передумать, обратиться за помощью и/или позволяет прервать попытку другим.
Нежелание подростка отказаться от доступа к летальным средствам позволяет выявить важные терапевтические проблемы. Например, это может указывать нато,чтоподростоквнастоящиймоментнеготоввполноймереотказатьсяот самоубийстваиличленовредительства,иэтоможетстатьважнойцельюлечения. Хотяобщееобсуждение ограничения доступа клетальным средствам можно провести вместе с родителем и подростком, рекомендуется, чтобы клиницист говорил с каждым индивидуально, поскольку необходимо сбалансировать проведение тщательной оценки доступа к средствам суицида с риском непреднамеренногоознакомления подростка сметодами,которыеон, возможно, ранее не рассматривал.
Когда с подростком обсуждается ограничение использования средств суицида,желательнозадаватьоткрытыевопросыотом,естьлиунегодоступ кним, и задавать конкретные вопросы только о способах, которые он уже определил на будущее или использовал в прошлом. Например, подростку с историей НСС в виде порезов бритвой может быть задан вопрос: «Есть ли у вас в настоящее время лезвия, которыми вы можете нанести самоповреждение?». Крайневажно, чтобы клиницист собрал подробную информацию о методах, использовавшихся припрошлыхСПиНСС,иметодах,которыеподростокрассматриваетдлябудущих попыток, и убедился, что у него нет возможности их использовать в краткосрочной перспективе. Важно спросить о любых средствах, которые он мог спрятать «на всякий случай» для использования в будущем. Этот вопрос в некоторых случаях позволяет молодому человеку раскрыть наличие дополнительных средств суицида, о которых ранее не сообщалось. Врач должен работать с ним и его родителем,чтобыопределитьместонахождениеэтихлетальныхсредствиспособствовать избавлению от них.
Как правило, обсуждение доступа к средствам суицида с родителями гораздо более подробное и включает обзор всех потенциально летальных средств и обсуждениетого,каких выявить.Родителям следуетсообщить,чтовидеале всеэти средства должны быть изъяты и удалены из дома. Если это невозможно, то необходимыедляиспользованияпредметы(например,лекарства,отпускаемыепорецепту)следуетхранитьвнедоступномдляребенкаместе.Однакотакиеварианты менеепредпочтительны,вотличиеотполногоудалениясредствсуицидаиздома, поскольку подростки часто могут найти эти предметы и получить к ним доступ.
Родители должны быть предупреждены о необходимости удаления из дома всех потенциально летальных средств, включая огнестрельное оружие, лекар-
350
ства, острые предметы, средства удушения, бытовые яды, алкоголь и другие вещества. Родителей следует попросить убрать все лекарства, насколько это возможно(какрецептурные,такибезрецептурные)изаперетьих(например,купить сейф или ящик с замком). При необходимости в открытом доступе стоит держать небольшое количество лекарств, чтобы снизить вероятность смертельной передозировки. Желательно проводить разъяснение о высокой токсичности некоторых средств из домашней аптечки, особенно в сочетании их с алкоголем, и необходимости изъятия их в первую очередь.
Рекомендуется безопасно хранить и выдавать любые психотропные лекарства, которые были прописаны подростку, по одной таблетке за раз, и наблюдать затем,каконпринимаеттерапию,чтобыпредотвратитьнакоплениетаблетокдля будущей попытки самоубийства. Родителей также следует проинструктировать о том, чтобы исключить доступ к острым предметам, которыми подросток может порезаться. Эти предметы включают (но не ограничиваются ими) ножи, бритвы, ножницы и лезвия от точилок для карандашей. При необходимости родитель может приобрестидля подростка электробритву. Другиепредметы,накоторые следует обратить внимание, включают бытовые чистящие средства/яды и предметы, которые можно использовать для удушения (например, ремни, галстуки, шарфы, полиэтиленовые пакеты). Кроме того, родитель может подумать о том, чтобы установить замки на окна, особенно на верхних этажах дома или квартиры, а также снять замки с дверей ванной комнаты или комнаты ребенка.
Некоторые родители могут избегать обсуждения вышеозначенных вопросов, потому что это может вызвать тревогу, стыд и ощущение, что врач обвиняет родителявтом,чтоегоребенокранеесовершилСПиНССпонедосмотру.Родителитакжемогут бытьозадаченымысльюоб ответственности за контрольнад средствами суицида и/или чувствовать себя неуверенными в том, что они могут сделатьэтоправильно.Полезнозаверитьродителейвтом,чтоневозможнолишить подростка доступа ко всем средствам и что основной целью является снижение вероятности импульсивной СП и увеличение окна времени для подростка, чтобы обратиться за помощью, и для других, чтобы вмешаться. В тех случаях, когда у родителя имеется обесценивание значимости ограничительных стратегий, необходимо выявить возможные неправильные представления о самоубийстве (например,«никтонеможетпомешатьдругомучеловекупокончитьссобой»,«если вы ограничите доступ к одному средству, суицидальный человек просто найдет другое»,«моемуребенкупростонужнонаучитьсябольшемусамоконтролю»,«это все игра и манипуляция») и предоставить соответствующее психообразование. Иногдасопротивлениеродителейудалениюлетальныхсредствможетуказывать на пренебрежительное отношение и/или выраженную семейную дисфункцию, что требует от клинициста пересмотра плана лечения и рассмотрениявозможности помещения подростка в более безопасные условия. Способность родителя ограничить доступ ксредствам суицида вдомашних условиях (нарядусвыполнением другихмероприятий)будетоднимизопределяющихфактороввотношениитого, можетли подростокполучать амбулаторноеили стационарное лечение.
352
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
2. Усилениеродительскогоконтроля
Подросток, проживающий дома и подверженный риску СП, должен находитьсяподпристальнымнаблюдениемродителей.Взависимостиотуровняриска родительскийконтрольможетвключатьвсебяболеечастыеконтактысподросткомвтечениедня;сокращениепериодавремени,когдаподростокнаходитсяодин
всвоей комнате или в изолированной части дома; удаление замков для облегчения доступа в комнату подростка или ванную комнату; постоянный контроль,
втом числе сон в одной комнате.
Учитывая,чтокруглосуточноенаблюдениесостороныродителейнеявляется устойчивым в течение длительных периодов времени, для подростка, имеющего крайневысокийсуицидальныйриск,напримервсвязисвыраженнымиконфликтными отношениями, требуется пересмотр клиницистом плана безопасности, чтобы определить, разрешился ли кризис до такой степени, что родители могут уменьшить наблюдение, или подростка необходимо перевести на стационарное лечение.Рекомендацияврачавотношенииобъемародительскогоконтролядолжна быть соизмерима с оценкой врачом текущего риска и, следовательно, может менятьсястечениемвремени.Родительскийконтрольопределяетсякакосведомленностью о действиях подростка, так и тщательным физическим контролем; считается, что низкий уровень родительского контроля связан с повышенным риском суицида среди подростков [16]. В случае с подростками способность родителей обеспечить тщательный контроль дома также может быть решающим факторомввопросеотом,требуетсялиподросткугоспитализацияилиможно безопасносправиться с кризисом при менее ограничительных условиях.
3. Создание письменного плана безопасности
Подросткамчастотруднопланироватьиреализовыватьадаптивныеповеденческие стратегии вместо аутоагрессии, когда они находятся в разгаре суицидальногокризисаипереполненысильныминегативнымиэмоциями.Поэтойпричине важно разработать подробный письменный антикризисный план реагирования, к которому подросток может немедленно получить доступ и следовать ему в будущих кризисных ситуациях. Создание шаблона плана обеспечивает основу для совместного углубленного обсуждения с подростками и родителями способов обеспечения безопасности подростка во время суицидального кризиса. Шаблон плана безопасности организован поэтапно и начинается со стратегий, которые молодежь может реализовать самостоятельно дома, и заканчиваетсяпредоставлением номеров телефонов экстренных служб, работающих круглосуточно и без выходных, которые можно использовать в случае непосредственной опасности и необходимости в оказании экстренной помощи.
Шаг 1 плана безопасности состоит в перечислении предупредительных признаков того, что суицидальный кризис развивается. Клиницист должен работать с подростком, чтобы определить и перечислить ситуации, мысли, чувства, телесные ощущенияиповедение, которыеобычно предшествуютсуицидальным мыслямидействиям.Например,подростокможетвспомнить,чтоунегочасто
353
возникают суицидальные мысли после того, как он получает плохие отметки в школе и думает: «я никогда не смогу нормально учиться, я не оправдываю надежд отца». Родитель должен быть проинформирован об индикаторах суицидального риска, которые перечислил его ребенок, чтобы помочь подростку оставаться в безопасности, когда эти предупреждающие знаки присутствуют. Родителя также можно попросить рассказать о тревожных признаках, которые наблюдались у подростка до предыдущих суицидальных кризисов, и они также могут быть включены в план безопасности. Индикаторы суицидального риска дляудобстваописанияивключениявпланусловномогутбытьразделенына:
•ситуационные(любаякризиснаяситуациясфокусомналичностнозначимые триггерные факторы);
•поведенческие (рисковое поведение, самоизоляция, эскейп-реакции, употребление ПАВ, самоповреждения);
•коммуникативные (прямые и косвенные сообщения о смерти и суициде, прощание, амбивалентость в высказываниях ипоступках);
•когнитивные(ригидностьмышления,дисфункциональныеустановки,туннельное сознание, безнадежность, низкая самооценка);
•эмоциональные (грусть, вина, гнев, враждебность,горе);
•лингвистические (замедленность темпа речи,выпадение гедонистической лексико-семантическойгруппы,глаголыдирективногохарактера).
Следует отметить, что исследователи выявили сотни, если не тысячи факторов риска суицида. В руководствах по профилактике самоубийств обычно подчеркивается важность их оценки. Факторы риска у конкретного подростка безусловно важно изучить, особенно потому, что они могут предупредить клинициста о необходимости дальнейшего исследования суицидальных мыслей. Но большинство людей даже с самыми серьезными факторами риска (например, многократные предыдущие СП; недавняя психиатрическая госпитализация) не умирают в результате самоубийства. Считается, что индикаторы гораздо важнее для оценки текущего риска суицидального поведения. Одно из ключевых различий между индикатором и фактором риска — это время. Факторы риска обычно статичны, существуют в течение длительного времени и говорят о риске суицида в долгосрочной перспективе. Напротив, предупреждающие знаки обычно являютсядинамическими,временнымииуказываютнарезкуюэскалациюсуицидального риска сейчас или в самом ближайшем будущем. Помимо перечисленных уже индикаторов согласно межличностной психологической теории самоубийства [17], у подростка можно выделить дополнительные предупреждающие знаки: ощущение себя обузой для других; чувство оторванности от других; а также рост активности,связаннойсрисковымповедением,иподверженностьнасилию.
В отдельности ни один индикатор суицидального риска не имеет особого значения. Даже мысли о самоубийстве не являются хорошим индикатором, поскольку многие миллионы людей, серьезно задумывающихся о самоубийстве, не умирают отсамоубийства, асуицидальные мысли, о которых сообщают сами подростки, относительно распространены [18] и встречаются практически
354
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
у каждого четвертого в возрасте 13–19 лет [19]. Чем больше предупреждающих знаков присутствует, тем больше должна быть обеспокоенность безопасностью ребенка. С другой стороны, у подростка может быть множество индикаторов, но при этом отсутствует самый важный из них: суицидальное намерение. Родители должныбытьинформированы,чтопосуществуиндикаторысуицидальногориска предупреждают о необходимости тщательно оценить, может ли подросток оказаться на грани того, чтобы покончить с собой. И оценку эту должен проводить уже клиницист.
Шаг 2 состоит извнутренних копинг-стратегий, которыемолодойчеловекможет применять самостоятельно, чтобы отвлечься от проблем и/или суицидальных мыслей. Эти стратегии могут включать отвлекающие действия, самоуспокоение, методы релаксации и физическую активность. Полезным будет использование шаблонов в виде раздаточных материалов по развитию навыков толерантности в кризисных ситуациях. Чтобы помочь подросткам определить действия,которыеявляютсянастолькоинтересными,чтобыотвлечьихвнимание от суицидальных мыслей и побуждений, можно задать следующий вопрос: «Какое действие являлось для тебя настолько увлекательным, что ты не реагировал, когда тебя звали ужинать/играть или пора было выходить из дома?». Желательным является ознакомление подростков с базовыми внутренними навыками совладания, такими как отвлечение внимания и самоуспокоение, с обоснованием того,чтоцельиспользованияэтихстратегийсостоитвтом,чтобыуменьшить стресс настолько, чтобы сделать здесьисейчас «выбор за жизнь, а не противнее», анерешатьдолгосрочные проблемы.Посколькунекоторыеподросткимогут чувствовать себя обесцененными из-за идеи, что для решения их проблем достаточно относительно простого навыка, такого как просмотр смешного видео или разгадывание кроссворда, мы уточняем, что эти действия не решают глобальных проблем,апомогаютпредотвратить«туннельноепомрачениесознания»,которое предшествует непосредственно суицидальному акту, и, таким образом, на этапе работы с кризисным состоянием данное действие является краткосрочной стратегией.
Шаг 3 включает в себя создание списка людей и социальных сетей, которые можно использовать для отвлечения внимания. Шаг 4 — это создание списка людей, к которым подросток может обратиться за помощью в экстренной ситуации. В обоих случаях следует попросить подростка внести номера телефонов или профилей в социальных сетях этих лиц в список для быстрого доступа в кризисной ситуациииубедиться, что эти контакты добавлены вмобильный телефон, чтобы иметь возможность быстро связаться с этими людьми в состоянии эмоциональной дисрегуляции.
Шаг 5 подразумевает формирование списка контактных номеров дистанционных служб экстренной психологической помощи (телефона доверия), кризисных центров, организаций, оказывающих психиатрическую помощь, скорой и неотложной медицинской помощи, работающих круглосуточно и без выходных, которые подросток может использовать в случае суицидального кризиса.
355
В зависимости от вашего местоположения и района проживания ребенка эта информация индивидуализированно может быть уже напечатана на копиях шаблона плана безопасности.
Шаг 6 включает всебяперечисление действий, которыенеобходимопредпринять для обеспечения безопасности окружающей среды (например, ограничение доступа к летальным средствам, алкоголю).
И, наконец, последний шаг подразумевает включение в план безопасности причин для жизни. Действенный подход к раскрытию амбивалентности суицида — это совместное изучение с подростком причин для смерти и жизни. Это простое действие может помочь расширить кругозор потенциального суицидента, чтобы он не смотрел только на одну сторону уравнения. Более того, причины против самоубийства — и, как таковые, причины для надежды — будут исходить от самого подростка, а не от вас или кого-то другого, навязывающего емуценность жизни. Один из способов провести исследование причин жизни и смерти — попросить подростка перечислить по пять причин, по которым он хотел бы жить и умереть. Затем его просят расположить каждую причину по степени важности, после чего необходимо более подробно изучить значение и ценность, которые придаются им.
Также можно организовать дискуссию вокруг плюсов и минусов самоубийства и жизни. Может показаться, что плюсы и минусы самоубийства и жизни будут зеркальным отображением друг друга. В действительности причины против самоубийства часто основаны на страхе (например, «Я боюсь, что я останусь инвалидом, если попытаюсь покончить с собой и выживу»), тогда как причины для жизни, как правило, жизнеутверждающие (например, «У меня все еще есть дела, которыми я хочу заниматься»). Взгляд на преимущества и недостатки жизни
исмертиспособствуетболеецелостномувзгляду,предоставляяпространстводля появления жизнеутверждающих и отрицающих суицид причин. Важно не оспаривать мнение подростка о преимуществах самоубийства и причинах выбора смерти во время обсуждения плюсов и минусов. На этом этапе цель состоит в том, чтобы способствовать открытому разговору, который позволит подростку разобраться со своей амбивалентностью, позволит выявить причины для жизни
ивнести их в план безопасности.
Вконце встречи подростку и родителю следует выдать копиюзаполненного плана безопасности. Обадолжны быть проинструктированы о том, что копии плана всегда должны быть доступны. Желательно, чтобы каждый из них сделал фотографии плана и сохранил их на своих смартфонах, чтобы гарантировать это. Важно обсудить завершенный план безопасности с родителем, чтобы он был осведомлен о компонентах плана и мог поддержать подростка в его использовании. Также следует попросить родителя убедиться, что перечисленные навыки совладания осуществимы, а контактные лица, указанные подростком, могут действительнооказатьсяполезными.Еслиподростокперечислилнавыксовладания, который, по мнению родителя, является невыполнимым (например, включает в себя трату денег на предметы или занятия, которые семья не может себе позво-
356
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
лить), то клиницист должен обсудить это с подростком и родителем, чтобы предложить альтернативные идеи, которые являются реалистичными и приемлемыми в конкретной ситуации. Специалист, в соответствии со своим клиническим мнением, может выбрать тактику составления плана безопасности отдельно с подростком с последующим пересмотром его вместе с родителем, илисразу же включить родителя в создание плана. Для создания плана безопасности могут использоваться приложения для смартфонов, в зависимости от их наличия на языке пациента (например, Suicide Safety Plan). Такие формы шаблонов в случае работы с подростками являются предпочтительными в связи с постоянной доступностью и удобством использования.
4. Создание «ящика надежды»
Важным инструментальным дополнением к плану безопасности является создание «ящика надежды». Подобно письменному плану безопасности, «ящик надежды»— этоспособ заранее подготовиться к суицидальному кризису путем размещения материальных напоминаний о навыках совладания, которые были перечислены в плане безопасности, а также средств, необходимых для их использования, и напоминаний о причинах для жизни в месте (коробке), к которому можно легко получить доступ в случае суицидального кризиса. Вещи, которые могутбытьпомещеныв«ящикнадежды»,включаютфотографиилюбимыхлюдей и мест, открытки, письма, успокаивающие (например, ароматические свечи) или отвлекающие предметы (например, головоломки), а также средства для реализации увлечений подростка (например,краска ибумагадля рисования, флеш-карта с комедиями или фильмами приключений, комиксы). Копии письменногоплана безопасности и/или карточку с номерами телефонов для связи вэкстренных случаяхтакжеможноположитьвэтотящик.Подросткуследуетсказать,чтобыон поставил «ящик надежды» в таком месте, где он может легко получить к нему доступ в случае появления суицидальных мыслей.
Учитывая имеющуюся в настоящее время возможность хранить обнадеживающие иприятные фотографии, музыку ивидео, скрины «позитивной» переписки с близкими людьми в одном месте на смартфоне, можно использовать также специальные приложения, разработанные для этого (например, Virtual HopeBoх) или хранилища файлов, которые могут содержать разного рода медиаконтент.
«Ящик надежды» должен быть создан как часть плана безопасности, разработанного на начальных этапах оказания кризисной помощи, и подросток будет добавлять элементы в «ящик надежды» по мере того, как в ходе терапии будут определяться новые стратегии совладания. Обычно используемые в модуле «Толерантность к стрессу» ДПТ методы отвлечения внимания (например, прослушивание любимой песни) и методы самоуспокоения (например, методы улучшения настроения с помощью воздействия на обонятельные (ароматерапия), вкусовые (любимый снэк) и тактильные (роликовый массажер) рецепторы), могут оказаться особенно полезными инструментами в случае создания «ящика надежды». Формирование ящика можно поручить в качестве домашнего задания,
357
а подростку дать указание принести его на следующее занятие, чтобы обсудить содержимое с клиницистом. Просмотр «ящика надежды» часто служит полезным связующим звеном между специалистом и подростком; в моментобсуждения подросток может показать, кто и что для него действительно является важным вжизни.Клиницистдолженубедиться,чтовсевещи,выбранныеподростком, вызывают положительный аффект и помогают справляться с негативными эмоциями, а не усугубляют ситуацию. Подростку с самого начала не рекомендуется кластьнегативные/деструктивныепредметыилинапоминанияонегативныхсобытиях/поведении в свой «ящик надежды». Если терапевту не ясно, является ли предмет положительным или отрицательным (например,любимая песня, вкоторой упоминается самоубийство), его следует подробно обсудить с подростком (например, «Вдохновляет ли вас эта песня или напоминает вам, что вы не хотите убить себя, или она в конечном итоге усиливает мысли о самоубийстве, когда вы расстроились и являетесь уязвимым?»). Родителя следует проинформировать о «ящике надежды» и попросить напомнить о нем подростку, как о способе регуляции эмоционального состояния во время кризиса. При наличии клинических показанийродительтакже может участвовать всоздании«ящиканадежды»,привлекая подростка к приобретению предметов, которые можно включить в него, например, купить книгу любимого автора или интересный журнал. Также может быть полезно, если родители запишут позитивные и искренние утверждения на карточках, которые подросток может положить в ящик (например, «Я очень хочу обнять тебя», «Ты самое дорогое, что у меня есть»).
5. Предоставлениеэкстренныхконтактныхтелефонов
Дополнительно к плану безопасности и «ящику надежды» необходимо обеспечивать всех склонных к суициду подростков и их родителей отдельными карточками с номерами телефонов экстренных кризисных бригад, круглосуточных горячих линий и служб скорой и неотложной медицинской помощи, которые они могут всегда иметь при себе. Важно предоставить семье контактную информацию для экстренных случаев и четкие инструкции о том, когда использовать различные ресурсы. Родители должны быть проинформированы о том, что если они обеспокоены тем, что их ребенку может угрожать неминуемая опасность причинения вреда себе, и/или если они считают, что больше не могут обеспечивать его безопасность дома, то они должны позвонить в кризисную службу и отвезти подростка по возможности в ближайшее время к специалисту для оказания соответствующей помощи. Если они не уверены, смогут ли они безопасно перевезти ребенка самостоятельно (например, подросток ведет себя агрессивно, может убежать или выпрыгнуть из машины), им следует позвонить в скорую помощь для обеспечения маршрутизации.
Самому подростку предлагается, в случае если он чувствуют, что больше не может контролировать суицидальные побуждения, немедленно сообщить об этом своимродителямилидоверенномувзрослому,позвонитьнателефондоверияили обратитьсявближайшее отделение неотложной помощии/или воспользоваться
358
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/