1 курс / Психология / Диагностика_и_лечение_психических_и_наркологических_расстройств (3)

Внедавней серии случаев Spettigue с соавт. [17] описали шесть пациентов

сИОРПП и сопутствующей тревогой (средний возраст 12,9 года), которых лечили

спомощью комбинации ОСТ и фармакотерапии. Всех пациентов лечили оланзапином в сочетании с другими препаратами, что затрудняло интерпретацию результатов: в трех случаях проводилось лечение комбинацией оланзапина и флуоксетина, водном случае использовался оланзапин изатем флувоксамин, а вдвух случаях детей лечили комбинацией оланзапина, ципрогептадина и флуоксетина. При этом все пациенты достигли своего целевого веса в результате терапии. В другой недавней серии случаев сообщалось о положительных эффектах монотерапии оланзапином при лечении пациентов с ИОРПП [22]. Авторы отметили значительное увеличение веса, а также улучшение симптомов тревоги и депрессии у девяти пациентов с ИОРПП, получавших оланзапин. Средняя конечная дозаоланзапинабыласравнительнонебольшойисоставляла2,8мгвсутки.

Что касается «посттравматического» подтипа ИОРПП, когда в анамнезе имело место удушье с последующим отказом от еды и питья, предпочтительными могут являться СИОЗС. В отчетах о случаях упоминается несколько СИОЗС: эсциталопрам[23],флуоксетин[24,25],сертралинипароксетин[26],приэтомвсе онипоказалисвоюэффективностьвсравнительнонебольшихдозировкахудетей.

В серии случаев свою эффективность для лечения ИОРПП также показал миртазапин (средняя доза 25,5 мг в день), который способствовалтому, что скоростьнаборавесабылазначительновышепосленачалалечения[27].Темнеменее существует лишь ограниченное количество исследований по использованию миртазапина у детей и подростков в целом, и он не предназначен для педиатри-

ческой популяции.

В недавнем двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании, включавшем 15 маленьких детей с ИОРПП (в возрасте 20–58 месяцев), сравнивалось поведенческое вмешательство с таким же вмешательством в сочетании с D-ци- клосерином,который, какбыло показано ранее, помогает вэкспозиционных вмешательствах при тревожных расстройствах. Авторы пришли к выводу, что положительные результаты, отмеченные в плане улучшения пищевого поведения, требуют более масштабного исследования D-циклосерина для лечения проблем с питанием у детей, включая ИОРПП [28].

Будущие рандомизированные плацебо-контролируемые исследования фармакотерапииприИОРППмогутбытьоправданы,новнастоящеевремянетдостаточных доказательств в поддержку какого-либо фармакологического средства в качестве вмешательства первой линии лечения.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Хотя ИОРПП как заболевание существует в диагностических критериях DSM-Vужепочти10лет,оновсеещенаходится«вначалесвоегопути»каквди- агностическом, так и в терапевтическом отношении. Среди профессионалов понимание ИОРПП является все еще ограниченным. Недостаток осведомленности

339

о критериях ипроявлениях расстройства, инструментах оценки приводит к тому, что детям и взрослым может быть поставлен неверный диагноз. При этом отсутствие правильного диагноза означает отсутствие надлежащего лечения, ведущего к выздоровлению.

Необходимо помнить, что пациенты с ИОРПП имеют различные потребности

впомощи, которые зависят от состояния, возраста пациента и специфики сопутствующих симптомов. Пациент должен находиться под наблюдением команды профессионалов, которые будут учитыватьне толькофизическое здоровье истатус питания, но и обращать внимание на психологические факторы. Приэтом понимание потребностей и переживаний пациента с таким расстройством как ИОРПП, а также его родственников, является чрезвычайно важным аспектом всеготерапевтическогопроцесса.Такиефакторы,какродительскаяилисемейная тревога и то, что происходит с ребенком в школе, порой имеют решающее значениеи,еслиихнеприниматьвовнимание,могутповлиятьнауспехлюбоговмешательства. Конечно, это не означает, что в таком образе питания виноваты родители, опекуны или школа, — как раз наоборот. Скорее эти более широкие проблемы или барьеры необходимо оценивать и решать в начале любого плана вмешательства, чтобы подготовить почву для более конкретных стратегий, ориентированныхнаребенкасИОРППиегосемью.Вероятно,нетболееразочаровывающейзадачидляродителя,чемпопытканакормитьилиприготовитьедудля суетливого исопротивляющегося младенца, малыша, ребенка илиподростка. Каждая стадия развития формирует свои особенности в избегании или ограничении пищи: от младенца, который плотно закрывает рот при приближении ложки или просто кричит, до ребенка, который прячет свой завтрак за диваном, и подростка, который отказывается выходить из комнаты на призыв присоединиться к семейному ужину. Неудивительно, что многие родители обращаются к специалисту,чувствуясебясбитымистолкутем,каклучшеорганизоватьпитаниеих ребенка. Для этих родителей обычными являются чувства беспокойства, паники и даже отчаяния, равно как и чувство неудачи и отсутствие уверенности в своих способностях в воспитании детей в целом. Основной же задачей для нас,как специалистов, в этом случае видится противопоставление «эмоциональному хаосу» родителей и «агрессивному кормлению детей» структурированных подходов

вподдержке и лечении ИОРПП,которые в настоящее время показалисебя как наиболее эффективные.

Литература

1.Kurz S., Van Dyck Z., Dremmel D. et al. Early-onset restrictive eating disturbances in primary school boys and girls // Eur. Child Adolesc. Psychiatry. 2015; 24: 779–785.

2.Nicely T.A., Lane-Loney S., Masciulli E. et al. Prevalence and characteristics of avoidant/ restrictive food intake disorder in a cohort of young patients in day treatment for eating disorders // J. Eat. Disord. 2014; 2: 1–8.

3.Norris M., Spettigue W., Katzman D. Update on eating disorders: Current perspectives on avoidant/restrictive food intake disorder inchildren andyouth // Neuropsychiatr.Dis. Treat. 2016; 12: 213–218.

341

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

4.Spicer L., Strudwick K., Kelly V. Prevalence rates for Avoidant/Restrictive Food Intake Disorder (ARFID) in tertiary feeding clinic in UK // Arch. Dis. Child. 2019; 104:A63.

5.Thomas J.J., Lawson E., Micali N. et al. Avoidant/Restrictive food intake disorder: A threedimensionalmodelofneurobiologywithimplicationsforetiologyandtreatment//Curr. Psychiatry. Rep. 2017; 19: 1–9.

6.Dinkler L., Yasumitsu-Lovell K., Eitoku M. et al. Development of a parent-reported screening

tool for Avoidant/Restrictive Food Intake Disorder (ARFID): Initial validation and prevalence in 4–7-year-old Japanese children // Appetite. 2021; 168: 105735.

7.Hilbert A., Zenger M., Eichler J., Brahler E. Psychometricevaluationoftheeatingdisorders inyouth-questionnairewhenusedinadults:Prevalenceestimatesforsymptomsofavoidant/ restrictivefoodintakedisorderandpopulationnorms//Int.J.Eat.Disord.2021;54:399–408.

8.NakaiY.,Nin K., NomaS. et al. Characteristicsofavoidant/restrictivefoodintakedisorder in a cohort of adult patients // Eur. Eat. Disord. Rev. 2016; 24: 528–530.

9.ZickgrafH.F.,EllisJ.M. InitialvalidationoftheNineItemAvoidant/restrictivefoodintake

disorderScreen(NIAS):Ameasureofthreerestrictiveeatingpatterns//Appetite.2018;123: 32–42.

10.Hilbert A., Van Dyck Z. Eating Disorders in Youth-Questionnaire.English Version.21 June 2016.Availableonline:http://nbn-resolving.de/urn:nbn:de:bsz:15-qucosa-197246.

11.Dumont E., Jansen A., Kroes D. et al. Anewcognitivebehaviortherapyforadolescentswith avoidant/restrictive food intake disorder in a day treatment setting: A clinical case series // Int. J. Eat. Disord. 2019; 52 (4): 447–458.

12.Thomas J. J., Becker K. R., Kuhnle M. C. et al. Cognitive-behavioral therapy for avoidant/

restrictive food intake disorder: Feasibility, acceptability, and proof-of-concept for children and adolescents // Int. J. Eat. Disord. 2020; 53 (10):1636–1646.

13.Brigham K.S., Manzo L. D., Eddy K.T., Thomas J.J. Evaluation and treatment of Avoidant/ Restrictive Food Intake Disorder (ARFID) in adolescents // Curr. Pediatr. Rep. 2018; 6 (2): 107–113.

14.Fischer A., Luiselli J., Dove M. Effectsofclinicandin-hometreatmentonconsumptionand

feeding-associatedanxietyinanadolescentwithavoidant/restrictivefoodintake disorder// Clin. Pract. Pediatr. Psychol. 2015; 3 (2): 154–66.

15.Murphy J., Zlomke K. Abehavioralparent-training interventionforachildwithavoidant/ restrictive food intake disorder // Clin. Pract. Pediatr. Psychol. 2016; 4 (1): 23–34.

16.Reid D.B. A case study of hypnosis for phagophobia: it’s no choking matter // Am. J.Clin. Hypn. 2016; 58 (4): 357–367.

17.Spettigue W., Norris M.L., Santos A., Obeid N. Treatmentof childrenand adolescents with avoidant/restrictive food intake disorder: a case series examining the feasibility of family therapy and adjunctive treatments // J. Eat. Disord. 2018; 6 (20): 1–11.

18.Murray S.B., Thornton C., WallisA. Selectiveeatingina9-year-oldboy:familytherapyasa first-line treatment // Clin. Child Psychol. Psychiatry. 2013; 18 (2): 270–275.

19.Sikora D. The treatment of Avoidant/Restrictive Food Intake Disorder (ARFID) with

predominance of anxiety presentation. A proposal of a protocol for therapeutic procedure // Psychotherapy. 2021; 198: 33–47.

20.Thomas J.J., WonsO.B., Eddy K.T.Cognitive-behavioral treatmentofavoidant/restrictive food intake disorder // Curr. Opin. Psychiatry. 2018; 31:425–430.

21.Sant’AnnaA. M., Hammes P.S., Porporino M. et al. Useofcyproheptadineinyoungchildren with feeding difficulties and poor growth in a pediatric feeding program // J.Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 2014; 59: 674–678.

22.Brewerton T.D., D’Agostino M. Adjunctive use of olanzapine in the treatment of avoidant restrictivefoodintakedisorderinchildrenandadolescentsinaneatingdisordersprogram// J. Child Adolesc. Psychopharmacol. 2017; 27 (10): 920–922.

340

23.Hosoglu E., Akca O. F. Escitalopram in the treatment of a 3-year-old child with posttraumatic feeding disorder // J. Child Adolesc. Psychopharmacol. 2018; 28 (2): 153–154.

24.Bailly D., de Chouly de Lenclave M. B., Dhaussy S. et al. Choking phobia in childhood: a differentialdiagnosis withanorexianervosa//Arch.Pediatr.2003;10(4): 337–339.

25.Celik G., Diler R.S., Tahiroglu A.Y., Avci A. Fluoxetine in posttraumatic eating disorder in two-year-old twins // J.Child Adolesc. Psychopharmacol. 2007; 17 (2): 233–236.

26.Banerjee S.P., Bhandari R.P., Rosenberg D.R. Useof low-dose selective serotonin reuptake

inhibitors for severe, refractory choking phobia in childhood // J. Dev. Behav. Pediatr. 2005; 26 (2): 123–127.

27.GrayE.,ChenT.,MenzelJ.etal.Mirtazapineandweightgaininavoidantandrestrictivefood intake disorder // J. Am. Acad. Child Adolesc. Psychiatry. 2018; 57 (4): 288–289.

28.Sharp W.G., Allen A.G., Stubbs K.H. et al. Successfulpharmacotherapyforthetreatmentof severefeedingaversionwithmechanisticinsightsfromcross-speciesneuronalremodeling// Transl. Psychiatry. 2017; 7: 1157.

Список сокращений

БАД — биологически активная добавка ИОРПП — избегающее/ограничительное расстройство приема пищи

ИЭТ — интероцептивная экспозиционная терапия КПТ — когнитивно-поведенческая терапия НА — нервная анорексия НБ — нервная булимия

ОСТ — основанная на семье терапия ПНЖК — полиненасыщенные жирные кислоты

РАС — расстройства аутистического спектра РПП — расстройства пищевого поведения

СИОЗС — селективные ингибиторы обратного захвата серотонина

DSM-V—DiagnosticandStatisticalManualofmentaldisorders,5th Edition ICD-10 — International Classification of Diseases, 10th Revision

ICD-11 — International Classification of Diseases, 11th Revision

341

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

616.89-008.441.44:616.89-084(075.4)

Суицидальныйкризисуподростка:принципыпроведения клинического интервью и оказания амбулаторной помощи

А. А. Пичиков, Ю. В. Попов

ВВЕДЕНИЕ

Несмотря на снижение уровня суицидов за последние десятилетия во всем мире среди населения в целом, внекоторых странах наблюдается противоположная тенденция в отношении подростковых суицидов [1, 2]. Суицид уподростков являетсясерьезнойсоциальнойимедицинскойпроблемой[3].В10–19летсуицид являетсятретьейпораспространенностипричинойсмерти[4],в15–29лет—вто- рой [5]. В подростковом возрасте на каждую смерть от суицида приходится 50– 100 суицидальных попыток [6]. При этом уже в данном возрасте наблюдаются выраженные гендерные различия в суицидальной активности в виде преобладания суицидов у юношей и суицидальных попыток у девушек [7].

Вместе с этим наши знания о том, как предотвратить суицид и суицидальное поведение у подростков, крайне ограничены. Многие вопросы остаются без ответа, результаты исследований часто оспариваются и противоречат друг другу, и, несмотря на значительный объем научных работ, публикуемых каждый год, суициды продолжают оставаться одной из распространенных причин смерти среди молодых людей в различных регионах мира [2].

Наиболеечастоиспользуемаяфакторнаямодельсуицидальногориска,основноевниманиеуделяющаязначимостиотдельныхфактороввсуицидальнойдинамике, показала относительно небольшое влияние на профилактику суицидов. Мета-анализ 365 исследований за последние 50 лет показал, что по анализу отношения рисков и диагностической точности предсказание суицидального риска при использовании факторной модели было лишь немного лучше вероятности длявсехисследований,приэтомнебылокатегорийилиподкатегорийсуицидальных факторов, точно предсказывающих событие намного выше вероятности [8]. Вероятно, в таком случае можно говорить о необходимости смещения акцента при создании профилактических программ от факторной к функциональной модели, которая учитывает переживания и мысли подростка, контекст ситуации, в которой он находится, и особенности его отношений с окружающимилюдьми, чтотребует,безусловно,индивидуальногоподхода,особеннонаначальномэтапе формирования терапевтических отношений с подростком, находящемся всуицидальном кризисе.

Учитывая особенности подросткового возраста и среды, в которой происходит формирование суицидального поведения, ежедневно перед педагогами, клиницистами,молодымилюдьмииихродителямистоитзадачанайтиконструктивные способы реагирования на все более сложные и беспрецедентные вызовы

343

(например, массовые убийства/самоубийства, кластерное суицидальное поведение и кибербуллинг в социальных сетях). Это сложные проблемы, которые будет достаточносложнорешить,неразрабатываяинеадаптируявзависимостиот контекста новые подходы, направленные на то, чтобы снять остроту переживаемого кризиса, расширить «туннельное сознание» у суицидального подростка,

споследующим обучением его адаптивным копингам и навыкам решения проблем в будущем. И исходя из гуманистической парадигмы «человеку нужен человек», мы всегда будем возвращаться к необходимости формирования не только профессиональных навыков у специалистов, которые по долгу «службы» имеют обязательства по отношению к своим пациентам, но и навыков человеколюбия и жизнелюбия, умения «слышать ислушать» утех людей, которые могут оказаться на «первой линии обороны» по предотвращению суицида у подростка, включая родителей, учителей и отчасти его сверстников.

Вданных методических рекомендациях описываютсяалгоритмывмешательства, которое может использоваться у подростков, находящихся в суицидальном кризисе и получающих помощь в различных амбулаторных учреждениях, таких как кабинет частной практики, кризисное отделение, поликлиника или кабинет школьногопсихолога.Предлагаемыеподходывопределенномпланеопределяют результаты, которых пытается достичь специалист (в дальнейшем указан как клиницист, хотя подразумевается гораздо более широкий круг участников, оказывающих помощь подросткам, кроме врачей). Например, он может провести однократную консультацию, цель которой — стабилизировать состояние подросткаинаправитьегодлядальнейшеголечения.Вдругихусловияхцельюможетбыть установление взаимопонимания, необходимого для построения долгосрочных терапевтических отношений. Независимо от длительности оказания помощи, главныеклинические принципы длядостиженияэтих целейодниите же:во-пер- вых, нужно сформировать последовательную, заботливую и заслуживающую довериятерапевтическую среду,котораяпозволит снизитьуровеньэмоционального напряжения у подростка; во-вторых, необходимо смягчить суицидальный кризис; и в-третьих, важно обучить подростка навыкам, необходимым для того, чтобы научиться принимать душевную боль, а не избегать ее, и использовать стратегиирешенияпроблем,основанныенаценностях,аненаизбегании.Крайне важно, чтобы клиницист сам осознавалвсе свои собственные проблемы, которые могут запутать или подорвать эти цели. Отношение к суицидальному подростку и поведение клинициста часто являются наиболее важными факторами, определяющими успешное лечение. Работа с этойпроблемой может быть настолько сложной для некоторых клиницистов, что им лучше стабилизировать непосредственную опасность ситуации и направить пациента к другому врачу. Необходимо познание себя, знание своих locus minoris и того, с чем вы можете и не можете

скомфортом справиться в этой области. Знание пределов своих возможностей— важная часть вашей компетентности, а не признак личной слабости.

Вданных методических рекомендациях описываются основанные на фактическихданныхвмешательства,необходимостьвкоторыхвозникаетнаначальных

344

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

этапах оказания помощи подросткам, находящимся в суицидальном кризисе. Эти вмешательства направлены в первую очередь на обеспечение безопасности подростков в амбулаторных условиях, что может позволить сформировать основу длядальнейшейтерапевтической работы,направленнойнаулучшение стрессоустойчивости и формирования навыков, которые могут позволить не только справляться с суицидальным кризисом, но и уменьшить вероятность его возникновения.

Факторы суицидального риска

Тщательная оценка суицидальных проявлений должна проводиться при каждом контакте с подростками, подверженными суицидальному риску, особенно с теми, у кого в анамнезе уже были суицидальные попытки (СП) и/или не суицидальные самоповреждения (НСС), которые являются надежными факторами риска будущих суицидальных попыток. Основные компоненты оценки риска должны включать в себя: 1) текущие и недавние суицидальные мысли, намерения

ипланы; 2) способность взять на себя обязательство использовать план безопасности, если между клиническими контактами возникают суицидальные побуждения;3)доступ кпотенциально летальным средствам;4)безопасность домашней обстановки, т. е. возможность родителей внимательно следить за ребенком

иограничивать доступ к средствам суицида; 5) текущее состояние факторов риска и защиты; и 6) наличие стрессоров / потенциальных триггерных событий.

Существует несколько структурированных клинических интервью, которые могут помочь клиницистам в проведении и документировании всесторонней оценки риска, например Колумбийская шкала оценки тяжести суицида (C-SSRS; Posner et al., 2011) [9], Протокол оценки и управления рисками Линехан (LRAMP; Linehan et al., 2012) [10], а также Форма суицидального статуса Совместной оценки и управления суицидальностью (CAMS; Jobes et al., 2006) [11, 12]. Также могут быть использованы формы самоотчета, например такие как «дневниковые карточки», используемые в диалектической поведенческой терапии (ДПТ). Использование данных инструментов может позволить клиницисту лучше оценить соотношение факторов риска суицидальных мыслей и поведения у подростков

иантисуицидальных факторов. Факторы риска включают в себя:

1)суицидальные и самоповреждающие тенденции (например, суицидальные мысли, предшествующие СП, НСС);

2)психические расстройства (например, расстройства настроения, злоупотребление психоактивными веществами (ПАВ), расстройства поведения, пограничное расстройство личности, тревожные расстройства, психотические расстройства);

3)некоторые когнитивные/эмоциональные/поведенческие характеристики (например, безнадежность, плохие навыки решения проблем, ощущение себя обузой для других, нарушение регуляции эмоций, импульсивность, рискованное поведение, гнев, агрессия и др.);

345

4)средовые обстоятельства (одиночество, социальная изоляция, негативные жизненные события, доступ к летальным средствам, семейный конфликт, совершение суицида сверстниками, буллинг);

5)идентификациясебякаклесбиянок,геев,бисексуалов,трансгендеров;

6)генетические факторы (семейный анамнезсамоубийств);

7)пол(мужчины чаще умирают врезультате самоубийства) ивозраст (само- убийствоявляетсявторойведущейпричинойсмертиввозрасте10–34лет)

[13].

Несмотря на выявление множественных факторов риска, клиницисты по-прежнему не могут точно предсказать, какие подростки с этими факторами риска предпримут попытку самоубийства в любой момент времени или в конечном итоге умрут в результате самоубийства. Риск усиливается с увеличением количества факторов риска; однако в настоящее не существует алгоритмов, позволяющих предсказать, какие комбинации факторов риска с наибольшей вероятностью приведут к суициду. Это связано со сложностью суицидального поведения каждого отдельно взятого человека. Следовательно, специалистдолжен,вконечномсчете,полагатьсянасобственную клиническуюоценку для определения риска и использовать для ее уточнения соответствующие шкалы и протоколы.

Иногда получение информации, необходимой для оценки риска, может быть сложной задачей. Подростки могут испытывать трудности с раскрытием собственных переживаний по нескольким причинам, включая (1) страх перед госпитализацией, (2) искреннюю неуверенность в своей текущей степени суицидальныхнаклонностейи(3)желаниескрытьзапланированнуюпопыткусамоубийства. Необходимполныйотказотинтерпретациисуицидальных намеренийуподростков как «несерьезных» или «манипулятивных», в связи с имеющимися порой трудностями оценки риска. Например, восприятие поведения подростка как де- монстративно-шантажного может привести к стигматизации и недостаточному взаимодействию сним(чтоможетещебольше усугубитьпроблему),игнорированиюобоснованных опасений состороны подростка, которыенеобходимо решить дляобеспеченияплана безопасности, инедооценке фактическогориска.Для клинициста важно работать с подростком, чтобы выявить и устранить препятствия на пути к обмену информацией, например предоставляя четкую информацию о том, когдаследует рассмотреть вопрос о госпитализации, и обучая навыкам выявления и обозначения мыслей и чувств.

Родитель/опекун также может быть очень полезен в подобных ситуациях, предоставляя клиницисту информацию об уровне суицидального риска у подростка с его точки зрения и определяя, можно ли обеспечить меры безопасности с помощью вмешательств, связанных с изменением окружающей среды в доме (тщательный родительский контроль, ограничение летальных средств, уменьшение конфликтов). Чтобы избежать длительных, запутанных и потенциально неприятных разговоров при оценке суицидального риска с подростком, который испытывает трудности с предоставлением информации, также может оказаться

346

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

полезнымсформулироватьпредварительноесоглашение(например,«Есливыне можетесообщить мне освоем уровне риска, мне потребуетсяпоговоритьсвашим родителем и решить с ним или с ней, можете ли вы оставаться в безопасностидомаиливампотребуетсягоспитализация»). Целесообразным может являться использование дополнительно мер самоотчета, поскольку некоторые подростки могут быть более склонны раскрывать свои суицидальные переживания в письменной форме, чем заявлять об этом устно.

Существует множество различных вопросов и методов для оценки суици- дальногориска.Приэтомпоройупускаетсясамыйэлементарныйизних—задать соответствующийвопроспотенциальносуицидальномуподростку.Действительно, прогнозы самих людей относительно того, попытаются ли они покончить жизнь самоубийством, столь же точны, а иногда даже более точны, чем стандартные инструменты оценки суицидного риска. Могут быть заданы следующие вопросы:

•«Наскольковелика вероятность того,что вы убьете себя после того,как покинетеэтоткабинет?Чтоможетпроизойтивближайшиетридня?»;

•«Насколько,повашемумнению,высегоднясвободныотмыслей,чтобы покончить с собой? Как насчет завтра или следующей недели?».

Каким бы ни был ответ подростка, больше всего полезной информации можно получить в ответ на последующий вопрос: «На чем основана такая вероятность?». Это позволит оценить, что может повысить вероятность самоубийства вбудущем, а также, что может снизить шансы того, что подросток отреагирует на свои суицидальные мысли. Учитывая неспособность в полной мере предсказать суицидальное поведение человека, некоторые эксперты сомневаются в полезности оценки риска самоубийства и принятии решений на их основе. Тем не менее мы считаем, что формулировка риска необходима, чтобы определить следующие шаги.

Оценки острого суицидного риска, как правило, попадают в категории низкого,умеренного,высокогоинеизбежного.Дальнейшиедействиябудут зависетьот того, насколько высок, по мнению клинициста, риск самоубийства подростка, особенно при принятии решения о том, подходит ли ему амбулаторное лечение или необходима госпитализация. Многие переменные могут повлиять на оценку рискасамоубийства,напримерсилатерапевтическогоальянса,довериекраскрытию информации подростком, характер текущего кризиса, понимание подросткомсвоих трудностей,а такжеготовностьиспособностьсоблюдатьпланбезопасности родителями и самим ребенком. В связи с этим необходимо всегда индивидуализировать свою оценку риска в зависимости от уникальных симптомов и контекста.

Низкий острый риск. В этом случае у подростка, несмотря на наличие суицидальных идей, есть только расплывчатые, слишком общие и мимолетные суицидальные мысли или образы, нет намерения действовать в соответствии с этими мыслями, нет объективных проявлений суицидальных намерений, таких как по-

347

строение планов и подготовка к СП, отсутствуют СП в анамнезе, имеется небольшое количество или отсутствуют серьезные предупреждающие признаки самоубийства, помимо суицидальных мыслей, и имеется небольшое количество или отсутствуют серьезные психические симптомы. Подросток с низким уровнем риска обычно имеет достаточно ресурсов (например, социальной поддержки), причин для жизни, надежды и других защитных факторов.

Даже если риск самоубийства для человека очень низок, нельзя говорить, что риск самоубийства у него отсутствует. Также, как мы никогда не можем с уверенностью знать, кто попытается совершить самоубийство или умрет вследствие суицидальных действий, мы также не можем с уверенностью сказать, кто этого не сделает.Есливыдействительноуверены,чторисксамоубийствадляконкретного подросткаоченьнизок,необходимоэтообосноватьизадокументировать.

Умеренныйострыйриск. Вкатегориюумеренногорискапопадаютподростки, чьи суицидальные мысли стали более стойкими или конкретными, но у которых нет сильных субъективных или объективных признаков намерения совершить самоубийство. Как правило, присутствует несколько индикаторов суицидального риска (например, нарушения сна, ажитация, безнадежность, употребление алкоголя), при этом психиатрические симптомы выражены и усиливаются с течением времени. Подросток может придумать способы самоубийства и даже иметь какое-то намерение действовать в соответствии с суицидальными мыслями, но суицидальное намерение слабое и сосуществует с желанием жить. Другая ситуация, при которой можно предположить умеренный суицидальный риск, — это когдаподросток недавно предпринялСП (например, нескольких днейилинедель назад) и он сообщает, что больше не имеет сильного суицидального желания или намерения, и дает клиницисту основания полагать, что его сообщения заслуживают доверия. Однако необходимо помнить, что в силу недавнего суицидального поведения подростка риск самоубийства повышается.

Высокий острый риск. В этом случае у подростка имеются выраженные суицидальные мысли, есть план и средства для его выполнения, и он намеревается совершить самоубийство, но не вближайшее время.Другая ситуация может быть связана с тем, что подросток, недавно совершивший самоубийство, сожалеет отом,чтовыжил,ихочетсновасовершитьсамоубийство,нонеимеетвозможности или намерения сделать это. Некоторые факторы могут подвергнуть подростка высокому риску самоубийства, например императивные слуховые галлюцинации, приказывающие убить себя, или сочетание стойкихсуицидальных идей, употребления ПАВ и импульсивности. Когда подросток подвергается высокому риску самоубийства, нельзя больше предполагать, что защитные факторы снижают этот риск.

Неминуемый острый риск. Следует считать, что подросток подвергается непосредственному риску самоубийства, если есть основания полагать, что он попытаетсясовершитьсамоубийствовтечениенесколькихчасовилидней(обычно 48–72 часа), если не будут приняты меры безопасности. Необходимо помнить, что неминуемый риск самоубийства — это не то же самое, что неминуемое

348

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/