1 курс / Психология / Диагностика_и_лечение_психических_и_наркологических_расстройств (3)

•<20 лет: За последние 3 месяца высказывались ли опасения со стороны окружающих (например, со стороны врачей, членов семьи и т.д.) о том, что вы не растете из-за ваших привычек в еде?

•20 лет или больше: Говорилливамкогда-нибудьмедицинскийработник, чтовы недостигли ожидаемогороста иличтоваш ростзамедлился в детскомили подростковом возрасте именно из-за ваших пищевых привычек?

•Говориллизапоследние несколькомесяцевкто-нибудьизмедицинских работников, что у вас дефицит питательных веществ из-за ваших пищевых привычек (например, низкий уровень железа, низкий уровень витамина B12, низкий уровеньвитаминаC)?Проводилсялианализнасодержаниеэтихэлементов?

•Назначал ли за последние несколько месяцев какой-либо медицинский работник специальные добавки, содержащие витамины и/или минералы и другие микроэлементы, для обеспечения достаточного потребления питательных веществ?

•Принимаете ли вы напитки с пищевыми добавками (или другие высокоэнергетическиепродукты),чтобыподдерживатьилинабиратьвес?Еслида,точто вы принимаете и как часто?

•Получаете ли вы в настоящее время питание через зонд (например, назогастральныйзонд, чрескожная эндоскопическая гастростомия или гастроеюностомия)? Какое питание и сколько раз в день выполучаете?

Психосоциальное функционирование

•Считаете ли вы, что ваши трудности с едой влияют на ваши отношения

счленами семьи / значимыми другими людьми и на повседневную жизнь? Если да, то как?

•Повлияло ли ваше пищевое поведение на вашу семью / значимых других людей в прошлом?

•Возникают ли у вас проблемы дома из-за того, что вы едите (например, ссоры с родителями / братьями и сестрами / близкими людьми)?

•Каквысебячувствуетесебявовремяеды?Испытываетеливывэтотмомент какие-либотрудности? (например,неспособность сидетьзаобеденнымстолом, раздражение на других или чувство вины во время приема пищи, полное избегание приема пищи в кругу семьи)

•Когда вы едите с другими (например, с семьей, друзьями), едите ли вы обычно что-то другое, чем все остальные?

•Нужны ли вам отвлекающие факторы (например, телевизор или социальные сети), чтобы поесть? Смогли бы вы без них поесть?

•Сколько времени у вас уходит на прием пищи?

•Во время еды вас нужно уговаривать или подбадривать, чтобы откусить, прожевать или проглотить пищу?

•Из-за того, что и как вы едите, вам сложно быть в обществе, например, вам трудно гулять с друзьями, есть в школе / колледже / на работе? Избегали ли вы общения из-за проблем с пищей?

329

•Из-за того, что и как вы едите, у вас возникают трудности в повседневной жизни в школе / колледже / на работе / в другом месте? Можете ли вы привести примеры?

•Является ли ваше питание одинаковым во всех ситуациях (например,

вшколе / колледже / на работе, у родственников,дома)?

Если по оценке присутствует ИОРПП: Скольковамбылолет,когдаувасиз-

менилось пищевое поведение?

После общей оценки симптомов, а также уровня психосоциального функционирования и его связи с питанием необходимо уточнить индивидуальные особенности ИОРПП в рамках трехвекторной дименсиональной модели данного заболевания (рис. 1). При этом необходимо учитывать, что проблемы могут наблюдаться сразу в нескольких областях, влияющих на избегающее/ограничительное пищевое поведение.

Сенсорная чувствительность

•Запоследниймесяцбеспокоилаливасчистказубов?(Оценкасенсорной чувствительности)

•За последний месяц вас беспокоили сильные запахиеды?

•За последний месяц были ли вы чувствительны к изменению вкуса? Замечаете ли вы небольшие различия во вкусе продуктов?

•Были ли у вас предпочтения по температуре еды за последний месяц (например, все продукты должны были подаватьсяхолодными)?

•За последний месяц были ли вы особенно чувствительны к текстуре или консистенции пищи? Если да, то какие продукты, напитки или текстуры/консистенции вы предпочитали? Были ли у вас трудности с употреблением пищи, состоящей из нескольких компонентов, смешанных вместе (например, макароны

ссоусом, бутерброды)?

•Запоследниймесяцбылливажендлявасзапах пищиприпринятиирешения отом,естьлиее?Нужноливамнюхатьеду,преждечемрешить,стоитлиееесть?

•Откладывали ли вы за последний месяц еду, если она выглядела «не так» (например, обгоревшие концы чипсов, сломанное печенье)?

•Вы употребляете продукты только определенного цвета (например, бежевого, коричневого)?

•Естьлиуваспредпочтениекупотреблениюпродуктаопределенноймарки? Почему? Если упаковка предпочитаемых вами продуктов питания меняется, отталкивает ли это вас?

Отсутствие интереса к пище

•Некоторые люди избегают еды или ограничивают ее потребление, потому что им трудно осознать, что они голодны. Насколько сложно вам было распознавать свой голод за последний месяц?

•Как часто за последний месяц вы забывали поесть или вам было трудно найти время для еды?

331

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

•Как часто за последний месяц вы с нетерпением ждали еды?

•Как часто за последний месяц у вас был хорошийаппетит?

•За последний месяц нуждались ли вы в напоминании поесть, даже если это ваша любимая еда?

•Запоследниймесяцвыкогда-нибудьелименьше,когдабыливстревожены, расстроены или обеспокоены?

•За последний месяц вы когда-нибудь ели меньше, когда были счастливы, взволнованы или чего-то ждали?

•В какой степени за последний месяц еда стала для вас рутиной?

•Запоследниймесяцкакчастовыбылисытыдотого,какзакончилиесть, или раньше, чем другие?

•За последний месяц как часто вы чувствовали себя некомфортно, когда вы сыты?

Обеспокоенностьнеприятнымипоследствиями

•Был ли у вас когда-нибудь опыт, когда вы думали, что можете подавиться,

ииз-за которого вы стали более осторожными в еде (например, эпизод удушья, медицинское обследование)?

•За последний месяц были ли вы обеспокоены тем, что прием пищи может привестикудушьюиз-заколичестваилитипапродуктов,которыевыедите?

•Были ли у вас когда-нибудь приступы рвоты или диареи (например, при но- ровирусе,пищевомотравлении),из-закоторыхвысталиболееосторожнымиведе?

•За последний месяц беспокоило ли вас, что прием пищи может вызвать у вас непроизвольную рвоту или диарею до такой степени, что это ограничивало количество или тип пищи, которую вы едите?

•Былилиуваскогда-нибудьаллергическиеилидругиенеблагоприятныефи- зические реакции на пищу, которые заставляливас быть более осторожными в еде?

•Беспокоились ли вы за последний месяц, что пища может нанести вам ка- кой-либо вред (например, что ваша пища можетсодержать аллерген, хотя вас уверяли, что это не так) до такой степени, что это ограничивало количество или тип пищи, которую вы едите?

•Испытывали ли вы когда-нибудь сильную боль в желудке или другойдискомфорт в животе (например, вздутие живота, запор) после приема пищи, из-за которого вы стали более осторожными в еде?

•Беспокоились ли вы за последний месяц, что прием пищи может вызвать у вас болевые ощущения (например, боль в желудке), до такой степени, что это ограничивает количество или тип пищи, которую выедите?

•Испытывалиливыстрахпередедойзапоследниймесяц?(Страхдолжен бытьсвязанслюбыминемедленныминеприятнымипоследствиями,связанными с приемом пищи, и не включать боязнь растолстеть)

•В течение последнего месяца вы много беспокоились о том, что может случиться что-то плохое, если вы поедите? Мешало ли это беспокойство вашей спо-

330

вопросы, связанные с проявлениями ИОРПП, и заполняются по 6-балльной шкале Лайкерта (от «совсем не выражено» до «крайне выражено»).

NIAS: (1) Я привередлив к еде; (2) Мне не нравится большая часть продуктов, которые едят другие люди; (3) Список продуктов, которые мне нравятся и которыея буду есть,короче, чем списокпродуктов, которые я небуду есть; (4)Я не очень заинтересован в еде и, кажется, у меня меньший аппетит, чем у других людей; (5) Мне приходится заставлять себя регулярно есть в течение дня или есть достаточно много еды во время приема пищи; (6) Даже когда я ем пищу, которая мнеоченьнравится,мнетрудносъедатьдостаточнобольшоеколичествопищиза раз;(7) Я избегаю илиоткладываю прием пищи, потому чтобоюсьжелудочно-ки- шечного дискомфорта, удушья или рвоты; (8) Я ограничиваю себя в определенных продуктах питания, потому что боюсь, что они вызовут желудочно-кишеч- ный дискомфорт, удушье или рвоту; (9) Я ем маленькие порции, потому что боюсь, что больший объем вызовет желудочно-кишечный дискомфорт, удушье или рвоту.

EDY-Q:(1)Еслибымнеразрешили,ябынеел;(2)Еда/приемпищименяне интересует; (3) Я неем, когда мне грустно, я волнуюсь иливстревожен; (4) Другие люди думают, что я вешу слишком мало; (5) Я хотел бы весить больше; (6) Я чувствую себятолстым,дажееслидругиелюдисомнойнесогласны;(7)Покаяне выгляжу слишком толстой/ым и не слишком много вешу, все остальное не имеет значения;(8)Я крайневыборочен веде;(9) Яне люблюпробоватьновуюеду; (10) Я боюсь, что меня вырвет или я задохнусь во время еды; (11) Я боюсь глотать пищу; (12) Я не люблю пробовать еду со специфическим запахом, вкусом, внешнимвидомилиопределеннойконсистенцией(например,хрустящейилимягкой); (13) Я люблю есть то, что не предназначено для еды (например, песок); (14) Я срыгиваю пищу, которую уже проглотил.

Стратегии лечения

В большинстве случаев при наличии у детей проблем с питанием родители обращаются за помощью непосредственно к врачу-педиатру, однако подростки или взрослые имеют меньше возможностей встретиться со специалистом, способным распознать ИОРПП и подобрать адекватное ситуации лечение. Педиатры такжедолжныпониматьпределысвоейкомпетенцииипривлекатьдругихспециалистов, поскольку, учитывая многофакторную природу нарушений,только мультибригадныйподходвслучаесИОРППможетявлятьсяэффективным.

Правильно поставленный диагноз уже позволяет избежать хаотичного плана лечения расстройства. Из-за значительного сходства симптомов с другими РПП или поведением, связанным с приемом пищи, быстрый и правильный диагноз часто бывает затруднен. В то время как несколько легче отличить ИОРПП от НА

увзрослых, где, несмотря на сложную этиологию, симптомы достаточно характерны, диагностические критерии однозначны, а течение заболевания известно,

умаленькихдетейещемогутнаблюдатьсяопределенныеформыповедения,кото-

333

рые являются естественной стадией развития, например пищевая неофобия или придирчивость к еде. Этиология пищевых нарушений у пациентов с ИОРПП неоднородна,чтоделаеткаждыйслучайуникальным.Всеэтотребуетзначительных усилий со стороны специалистов в плане дифференциальной диагностики и выработкииндивидуализированныхстратегическихподходовккоррекциинарушений приема пищи.

У маленьких детей с ИОРПП, которые потребляют недостаточно калорий, стратегииувеличенияобъемарационавключаютдобавлениепероральнойпищевой смеси, зондовое кормление и поведенческие вмешательства, проводимые в условиях дневного или круглосуточного стационара. Зондовое питание часто является лишь временной мерой, и его отмена является важной частью последующего лечения. Это необходимо для стимуляции аппетита и перехода на пероральное питание.

Поскольку расстройства питания и пищевого поведения являются многофакторными, рекомендуется, чтобы с пациентом, страдающим ИОРПП, работала группаспециалистов.Видеаленеобходимосотрудничествосемейноговрача /педиатра, гастроэнтеролога, психиатра, психолога, диетолога, невролога и специалиста по сенсорной интеграции. Из-за сложного характера расстройства, которым является ИОРПП, было бы целесообразно,чтобы в процессе диагностики участвовала вся команда специалистов, анализирующих симптомы пациента, каждый всвоей области. Следующим шагом должна стать совместная разработка индивидуального плана терапии. Любое лечение, проводимое у пациента

сИОРПП, должно быть последовательным и адаптированным как к его возрасту, так и к тяжести течения заболевания. Неотъемлемой частью помощи является сотрудничество с родителями или опекунами пациента, а также определение целей и ожиданий с каждой стороны.

Убольных ИОРПП на начальном этапе терапии невозможныодномоментное изменение типа питания и замена потребляемых продуктов на более полезные. Врачебная оценка и принятие семьей и специалистами того, какие продукты воспринимаются пациентами с ИОРПП как «безопасные», является важной частью терапии. Именно на основе этих продуктов будет внедрена одна из стратегий лечения расстройства под названием «пищевая цепочка». В случае пациента

сИОРПП это индивидуально разработанная программа, поддерживающая фармакологическоеипсихотерапевтическое лечениеинаправленнаяна расширение ассортимента пищевых продуктовпутемподчеркивания сходных характеристик между «безопасным» продуктом и тем новым типом продукта, который необходимо ввести врацион.Это делаетсяразличнымиспособами,которые зависят, в том числе, от возраста и состояния здоровья пациента. «Пищевая цепочка» не всегда будет началом терапии, поскольку некоторым пациентам с сильным страхом употребления новых продуктов требуется время для принятия меняющейся ситуации. В случае маленьких детей терапия включает в себя ознакомление их

сновой пищей посредством игры, например рисования, раскрашивания и манипуляции с игрушками, которые выглядят как еда. Такая игра снижает тревогу,

334

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

помогает успокоить ребенка и подготавливает его к знакомству с продуктом, который он съест.

ЧтобыснизитьтревожностьупациентовсИОРПП,работас«пищевымицепочками» должна на начальном этапе основываться на использовании «безопасных» продуктов, но подаваемых в несколько ином качестве. Например, по согласованию с пациентом изменения могут носить следующий характер: тост ссыром—тостсмасломисыром,вафли—вафлииздругоймуки(например,из цельного зерна), куриная грудка на гриле — грудка индейки на гриле, овощной суп с белым рисом—овощной суп с коричневым рисом. Изменения должны быть незначительными, вноситься по одному и постепенно, с учетом толерантности пациента к корректировке. Для самого пациента изменения могут казаться большими, но все еще в рамках «безопасных» продуктов, что сводит к минимуму чувствобеспокойства. Вдальнейшемассортимент продуктовможнопостепеннорасширять в зависимости от состояния больного, его мотивации и поведенческих проблем. Очень полезно иметь план изменения рациона, которому нужно следовать, так как это способствует ощущению безопасности и целеполагания. Весь прогресс и результаты должны тщательно контролироваться. Роль врача в этом случае заключается в наблюдении за весом, ростом и состоянием питания, а такжеванализе пищевых продуктов,которыеследуетвводитьв«пищевую цепочку»

впервую очередь, чтобы свести к минимуму недоедание.

Удетей в возрасте от 1 года до 3,5 лет важной частью терапии является пониманиетемпераментаребенкаисвязанногоснимгиперактивногоповедения.Снижение эмоциональных реакций и возбуждения ребенка до или во время еды при помощи соответствующего поведения родителей, направленного на создание благоприятной атмосферы для приема пищи, может способствовать введению

врацион ребенка пищевых компонентов, отличающихся от привычных. Другой инновационной терапевтической стратегией является интероцептивная экспозиционная терапия (ИЭТ), которая может использоваться уже у детей более старшеговозраста(от4до10лет).ЭтотподходКПТ,разработанныйвтомчиследля лечения тревоги и желудочно-кишечных расстройств, может обеспечить соответствующуюосновудлярешенияпроблем,связанныхсизбеганием/ограничением приема пищи в результате неприятных телесных ощущений. В ИЭТ какинтероцептивные, так и экстероцептивные ощущения должны восприниматься ребенком как нечто интересное, а не то, что вызывает страх. Поэтому в терапии основное внимание должно быть сосредоточено на изучении неприятных телесных ощущений, и вместо того, чтобы нивелировать их, ребенка следуетнаучить принятию данных проявлений через игру. Важным моментом в объяснении ребенку является то, что интероцептивные ощущения носят информационный характер и посылают в мозг сигналы о голоде, сытости, усталости и эмоциях, среди прочего. Обучение самосознанию путем картирования интероцептивных состояний может уменьшить чувство тревоги и повысить принятие этих ощущений. Вигремогутиспользоватьсямультяшныеперсонажи,которыепредставляютразличные телесные ощущения, определенные терапевтом вместе с ребенком на

335

«карте тела» и способные давать обратную связь касательно своей значимости

ибезопасности. Предлагаемый метод применим не ко всем больнымИОРПП в связи с разным характером симптоматики. Однако в ситуациях, связанных с гиперчувствительностью вобластиинтероцептивных иэкстероцептивных ощущений, этот метод может принести большую пользу.

Методы работы с пациентом, основанные на вышеперечисленных практиках, должныбытьинтегрированыспоказавшимисвоюэффективностьпсихотерапевтическими подходами. В настоящее время на основе имеющихся данных для лечения ИОРПП рекомендуется КПТ и ОСТ (основанная на семье терапия). Эти рекомендациинеосновываютсянасистематическойдоказательнойбазе,аскорее насериислучаев,которыепоказалиэффективностьданныхподходовприИОРПП,

исистематических данных, которые показывают их эффективность при НА и НБ. ИспользованиеКПТ[11–16]иОСТ[17,18]удетейсИОРППпозволяетдобиться уменьшения избегания и ограничения в приеме пищи, а также способствует нормализации веса у них.

ОСТ—этометод,широко используемыйпринекоторых РПП,таких какНА

иНБ.ОСТ мобилизуетсемьи, чтобыпомочь ребенкупреодолетьрасстройство в три этапа. Этап I направлен на восстановление нормального веса за счет того, что родители берут под контроль питание ребенка. На первом сеансе терапевт подчеркивает серьезность расстройства, чтобы повысить чувство ответственности родителей. Терапевт придерживается агностического подхода, подчеркивая, чтопричинарасстройстванеизвестна,чтобыуменьшитьчувствовиныродителей

иперенаправить их внимание нарешение проблемывместососредоточения внимания на потенциальных причинах. Терапевт экстернализирует РПП, представляяегокакотдельноеотребенкаиненаходящеесяподегоконтролем.Второй сеансвключаетсовместныйсемейныйобедипозволяеттерапевтуоценитьсемейную динамику, которая может повлиять на восстановление веса. Этап II возникает, когда ребенок ест без особого сопротивления, прибавка в весе стабильна и родители чувствуют себя способными справиться с симптомами. Поддерживается прогресс в лечении и используются основные стратегии, которые показали эффективность на предыдущем этапе. Этап III наступает, когда вес ребенка возвращается к норме, поведение, связанное с РПП, исчезает, и ребенок самостоятельно контролирует свое питание и физическую активность. Основное внимание на этом этапе уделяется решению проблем развития подростка, в особенности психосоциальных аспектов, которые были нарушены расстройством.

Терапевтическая модель ОСТ-ИОРПП несколько отличается от классической. Цели лечения сосредоточены прежде всего на пищевом поведении (например, увеличении разнообразия в питании), а не на восстановлении нормального веса. Ребенок c ИОРПП может предоставить больше полезной информации во время лечения и быть более чувствительным к наградам, чем, например, дети с НА. Наконец,этапыIIиIIIразличаются:этапIIнаступает,когдаребенокможетпостоянно пробовать новые продукты; этап III может быть нецелесообразен, поскольку ИОРПП часто возникает до полового созревания. Мы уже указывали, что

336

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

ИОРППдостаточнонеоднородно,ииспользованиеОСТ упациентовсаверсивной пищевой тревожностью и/или низким аппетитом может потребовать адаптации. Хотя основные вмешательства ОСТ, включая родительское подкрепление, кажутся подходящими для любой формы ИОРПП, модификации более конкретных вмешательств (например, увеличение веса, повышение гибкости диеты, семейное питание) могут быть оправданы.

Трехмерную дименсиональную модель ИОРПП также можно использовать для адаптации терапии к потребностям пациента. Существующие данные подтверждают трехмерную модель ИОРПП, поскольку почти половина людей с этим заболеванием испытывают трудности с приемом пищи в разных диапазонах, различающихсяпостепенитяжести[5,19,20].Людиссенсорнойчувствительностью часто описывают нежелательные продукты как крайне неприятные на вкус. Традиционное клиническое понимание этого проявления заключается в том, что люди с сенсорной чувствительностью просто не имеют достаточного опыта употребления нежелательных продуктов и будут более «лояльны» к ним при их повторном использовании. Действительно, есть свидетельства того, чтовзрослые, которые идентифицируют себя как привередливые едоки, оценивают горький исладкийвкусыкакзначительноболееинтенсивные,чемлюди,которыенеидентифицируют себя таковым образом [5, 20].

Людисотсутствиеминтересакпищечастоописываютнежеланиеестьвпринципе, отсутствие чувства аппетита во время еды и/или наступление чувствасытости при употреблении пищи гораздо быстрее, чем у других. Было высказано предположение, что отсутствие интереса к пище может быть связано с нарушениями в активации мозговых центров, регулирующихаппетит.

Людисострахомнеприятных последствийупотребления пищиимеют разной степени выраженности «негативную валентность», т.е. ощущают субъективную непривлекательность событий или ситуаций, напоминающих им о необходимости поесть. В некоторых случаях можно говорить о том, что пациенты приобретают травматический опыт приема пищи с уже существующей сенсорной чувствительностью, которая вызвала фобическую реакцию.

Учитывая трехмерную модель, специалисты могут адаптировать планы лечения таким образом, чтобы терапия была нацелена на нарушения сенсорной чувствительности и/или низкий аппетит и/или обеспокоенность неприятными последствиями. В настоящее время лучшей задокументированной и эффективной формой помощипациентамсИОРППявляетсяКПТ,котораяможетбытьнаправленана данные векторы ИОРПП.Учитывая, что у некоторых пациентов с данным расстройством преобладает тревога, использование КПТ представляется вариантом преодоления существующих трудностей, особенно у детей. КПТ-ИОРПП, используемая в амбулаторных условиях, рекомендуется для пациентов в возрасте 10 лет истарше,стабильныхсмедицинскойточкизренияиненуждающихсявкормлении через зонд. Лечение включает в себя от 20 до 30 сеансов, приэтом пациентам с тяжелым недостатком веса требуется больше сеансов, чтобы начать работу по его увеличению. Терапевтическийпроцесс делитсяна четыре этапа.Этап Iсостоит из

337

психообразования пациента и лиц, осуществляющих за ним уход, в отношении ИОРПП и используемой терапии. У пациентов с недостаточным весом проводят вмешательствопоувеличениюсуточногопотребленияккалдлядостиженияприбавки массы тела на 0,5–1,0 кг в неделю до оптимальных значений. На этом этапе необходима помощь диетолога. У пациентов с нормальной и стабильной массой телаосуществляетсяоценкапредпочтительныхпродуктовипланируютсяпервоначальные изменения. Этап II состоит из непрерывного психологического просвещения,связанногосдефицитомпитательныхвеществипоследствиямидляздоровья в результате ИОРПП. Происходит анализ приемлемого для пациента ассортимента продуктов иблюдипланируются дальнейшиеизменения. На этапе IIIпациентвместестерапевтомсоставляетсписокпродуктовиситуаций,который позволяетрасположитьихпостепенизначимостиотнаименеедонаиболеенеприятных. Дальнейшая экспозиция различными продуктами питания может происходить в сопровождении терапевта и продолжаться в домашних условиях. Для пациентов, которые не интересуются едой, интероцептивные воздействия используются для ознакомления пациента с телесными ощущениями, такими как те, которые связаны с наполненным желудком. ЭтапIV включает оценку прогресса и разработку плана предотвращения рецидивов [19,20].

Независимо от используемого метода («пищевой цепочки», ИЭТ, ОСТ-И- ОРПП,КПТ-ИОРПП)оченьважнымтерапевтическимфакторомявляетсядове- рие и сотрудничество родителей в процессе лечения. Важно помнить, что давление родителей, связанное с ожиданием того, что их ребенок должен есть гораздо больше и разнообразнее, негативно сказывается на его пищевом поведении. Это, в свою очередь, коррелирует с частотой привередливости в еде и более низкой средней массой тела у детей, а также усиливает у них диссоциативные проявления, связанные с чувствами голода/сытости, и способствует формированию нарушений по типу эмоциогенного и экстернального пищевого поведения. Родители должны знать, что давление, которое они оказывают, часто больше связано с их беспокойством, чем с пищевыми рисками для их детей. Информирование родителей о пагубных последствиях их давления и необходимости адекватного контроля сбалансированного питания у детей должны стать частью обычной клинической практики в педиатрии.

Фармакотерапия

В настоящее время сообщается о нескольких лекарствах, которые могут быть использованывлеченииИОРПП.Вбольшинствеотчетов,ксожалению,невозможно определить специфические эффекты фармакологических препаратов, учитывая их применение наряду с другими компонентами лечения.

Ципрогептадин ранее был признан безопасным и эффективным лекарством для использования у маленьких детей с трудностями приема пищи, связанными с низким аппетитом, опять же в качестве дополнения к междисциплинарному вмешательству [21].

338

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/