1 курс / Психология / Диагностика_и_лечение_психических_и_наркологических_расстройств (3)

ном этапе заболевания характерны преимущественно тревожные расстройства, которые с течением времени сменялись на депрессивные.

Д.Ю.Конькова в своей работе [12] отметила, что большинство пациентов с миастенией имеют повышенную тревожность, что свидетельствует о склонности к восприятию различных ситуаций как угрожающих с соответствующей реакцией тревоги на них.

Улицстаршеговозраста болеевысокиепоказателитревогиидепрессиивероятносвязанысизменениямиличностиипсихоэмоциональногофона,переосмыслением ценностей и социальных ролей в пожилом и старческом возрастах, зависимостью от окружающих, наличием сопутствующих заболеваний.

При сравнении показателей тревоги и депрессии пациенты, продолжающие работать, и пациенты, утратившие трудоспособность и имеющие инвалидность, имели более высокие значения тревожности и депрессии [12, 25].

Показателитревожности,ивменьшейстепенидепрессии,закономерноповышаютсяпомереувеличениядлительностиболезни,наличияобострений, необходимости строго придерживаться графика приема лекарственных препаратов, ограничения трудоспособности и социальных контактов, неуверенности в буду-

щем [6].

А.Б. Хуршиловвсвоей работе [25]отметил, что для миастениивпервые 3года заболевания характерно умеренное повышение личностной (34,5 балла) иситуационной (35,5 балла) тревожности по шкале Спилберга, которое впоследствии сменяется умеренным депрессивным расстройством — 28,1 балла по шкале депрессии CES-D.

По данным Т. М. Алексеевой с соавт. [1], пациенты, перенесшие тимэктомию, менееподверженыдепрессивнымрасстройствампосравнениюспациентами,получающими только консервативную терапию.

Для оценки настроения и степени аффективных нарушений чаще всего пользуются шкалами депрессии Гамильтона, Бека, Монтгомери–Асберг, госпитальной шкалой тревоги и депрессии (HADS), шкалой тревоги Спилберга и др.

При выявлении депрессивных расстройств руководствуются диагностическими критериями депрессий, коморбидных соматическим заболеваниям.

Учитываются признаки позитивной аффективности (тоска, тревога, интеллектуальнаяидвигательнаязаторможенность)инегативнойаффективности(болезненное бесчувствие, явления моральной анестезии, апатия, дисфория), а также элементы депрессивного содержательного комплекса в виде размышлений особственной неполноценностис негативной переоценкой прошлого, настоящего и перспектив на будущее [24].

Лечение аффективных расстройств при миастении

Принципы терапии

Лечение аффективных расстройств, возникающих при миастении, неразрывно связано с успешным лечением основного заболевания. В терапии аффектив-

279

ных расстройств, возникающих примиастении, необходим комплексный подход, включающий в себя медикаментозную противомиастеническую терапию, симптоматическую терапию, витаминотерапию, некоторые снотворные и седативныесредства,некоторыеанксиолитики,антиоксиданты,индивидуальнуюигрупповую психотерапию, психорелаксирующий тренинг, диетотерапию.

Препараты, которые нельзя использовать при миастении

Нейролептики, транквилизаторы и антидепрессанты: диазепам (Реланиум), хлордиазепоксид (Элениум), оксазепам (Тазепам), бромдигидрохлорфенилбензодиазепин (Феназепам), амитриптилин, препараты лития и др.

Препараты магния: магния гидроксид (Милк оф магнезия), калия и магния аспарагинат (Панангин, Аспаркам), Магне В6, берокка.

Курареподобные миорелаксанты, ботулотоксин (инъекции ботокса), гаммааминомасляная кислота, местные анестетики (лидокаин).

Противосудорожные: габапентин, фентоин, карбамазепин.

Препараты,действующиенасердечно-сосудистуюсистему:адреноблокаторы (все,включаятимолол—глазныекапли)α-иβ-блокаторы—лабетолол;блокато- ры кальциевых каналов (верапамил, нифидепин); антиаритмики I класса (хинидин и прокаинамид).

Мочегонные: диакарб, фуросемид, лазикс. Антималярийные средства: хинины, хлорохинины. Уросептики: препараты налидиксовой кислоты (палин).

Антибиотикиаминогликозиды (гентамицин, стрептомицин, неомицин, канамицин, мономицин, тобрамицин, сизомицин, амикацин, дидезоксиканамицин-В, нетилмицин); антибиотики фторхинолоны (эноксацин, норфлоксацин, ципрофлоксацин,офлоксацин,флероксацин,ломефлоксацин,спарфлоксацин).

Другие средства: пеницилламин (купренил); альфа-интерферон. С осторожностью статины.

Разрешенные при миастении препараты

Препараты брома, пустырника трава, валерианы лекарственной корневищ с корнями экстракт, фенобарбитал + этилбромизовалерианат + мятное масло + хмелевоемасло(Валокордин,Корвалол),тофизопам(Грандаксин),тетраметилтетраазабициклооктандион (Адаптол).

Противосудорожные — клоназепам, вальпроат кальция, вальпроевая кислота, ламотриджин.

Мочегонные: спиронолактон (Верошпирон и др.).

Ацетилсалициловая кислота (Аспирин), индометацин, парацетамол, диклофенак, препараты золота.

Антибиотики: цефалоспорины, макролиды, пенициллины, нитрофураны (фурагин, фурадонин).

Учитывая противопоказания к применению при миастении транквилизато-

ров и антидепрессантов с м-холиноблокирующим эффектом, предпочтениевле-

281

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

чениитревожно-депрессивных нарушений должноотдаватьсяразличным видам психотерапии.

На сегодняшний день наиболее целесообразно включение отдельных видов

психотерапии и психологического воздействия при лечении аффективных нару-

шений у больных миастенией.

Индивидуальная игрупповая психотерапия сучетомобщегосостоянияболь-

ного,степенивыраженностидвигательныхиэмоционально-волевыхнарушений. Психорелаксирующий тренинг осуществляется для повышения эмоциональ- но-волевой активизации больного, динамичного включения в систему самообслуживания, повышения мотивации, формирования заинтересованности в реа-

билитационных мероприятиях.

Также для больных миастенией не менее важной направленностью должны стать поиск и опора на доступные занятия, связанные с познавательной и духовной сферами жизни, приносящие удовлетворение и компенсирующие появление определенных физических ограничений. Это могут быть мероприятия, направленные на углубление и расширение осмысления жизни, проработка сфер своего влияния на болезнь и рациональное принятие ответственности за происходящее. Важно развивать навыки получения удовлетворения от повседневной активности.Несомненно,важнаинеобходимасоциальная помощь больныммиастенией.

Литература

1.Алексеева Т.М., Косачев В.Д., Халмурзина А.Н. Клинико-иммунологические особен-

ности миастении и подходы к ее терапии у лиц пожилого возраста (обзор литературы) // Нервно-мышечные болезни. 2016; 6 (3): 10–16.

2.Алексеева Т. М., Крючкова В.В., Стучевская Т. Р. и др. Эпидемиологические исследова-

ния миастении: обзор литературы // Нервно-мышечные болезни. 2018; 8 (3): 12–18.

3.Бойко В. В., Волошина Н. П., Егоркина О. В. Современные взгляды на диагностику и ле-

чение миастении // Heйро News. 2009; 1: 50–53.

4.Гехт Б.М. Миастения идругие формы патологической мышечной утомляемости (клиника и патогенез): автореф. дис. д-ра мед. наук. М., 1969. 36с.

5.Гехт Б. М., Санадзе А.Г.Миастения:диагностикаилечение//Неврологическийжурнал.

2003; 8 (1): 8–12.

6.Григорьева В. Н., Руин В. А. Влияние психического напряжения на клинические проявления в течение генерализованной формы миастении // Журнал неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. 2007; 6: 17–26.

7.Дрозд О. А., Ефремов В. В., Дударев И. В. Эффективность озонотерапии и цитофлавина в комплексном лечении миастении // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Кор-

сакова. 2013; 1: 46–49.

8.Жулев Н. М., Лобзин В. С., Дементьева Л. Н. Миастения у детей и подростков. СПб.:

СПбМАПО, 1999. 210 с.

9.Заславский Л. Г., Хуршилов А. Б. Основные клинико-эпидемиологические показатели миастениив Ленинградскойобласти//УченыезапискиСПбГМУ им.И.П.Павлова.

2015; 2 (4): 40–43.

10.Клиническиерекомендацииподиагностикеилечениюмиастении:утвержденырешением Президиума Всероссийского общества неврологов 17.12.2013 г.

280

11.Косачев В.Д., Лобзин С.В., Алексеева Т.М. и др. Клинико-неврологические критерии диагностикимиастении//ВестникСеверо-Западногогосударственногомедицинско- го университета им. И. И. Мечникова. 2016; 1: 72–77.

12.Конькова Д. Ю., Карнаух В. Н. Аффективные нарушенияпримиастении//Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2016; 8 (4): 21–24.

13.Кузин М. И., Гехт Б. М. Миастения. М.: Медицина, 1996. 224 с.

14.Лобзин В. С. Миастения. Л.: Медгиз, 1960. 156с.

15.Лобзин С. В. Миастения: диагностика и лечение. СПб.: СпецЛит, 2015. 160 с.

16.Налькин С. А. Комплексная клинико-нейропсихологическая оценка когнитивных функцийу больныхмиастенией: автореф. дисс.… канд.мед.наук. СПб., 2021. 24с.

17.Неврология: национальное руководство / под ред. Е.И. Гусева, А.Н. Коновалова, В.И. Скворцовой. 2-е изд., перераб. и доп. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019. Т. 1. 880 с.: ил.

18.Неврология. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Е.И.Гусева, А. Н. Коновалова, А. Б. Гехт. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. 688 с.

19.Панов А. Г., Догель Л. В., Лобзин В. С. Актуальные вопросы клиники миастении // Миастенические расстройства. М.: Наука, 1965: 140–146.

20.Петрова Н. Н., Чухловина М. Л., Чухловин А. А. Аффективные расстройства и качество

жизни у больных миастенией // Обозрение психиатрии и медицинской психологии.

2005; 4: 34–37.

21.СанадзеА.Г.Миастенияимиастеническиесиндромы.2-еизд.,испр.М.:ГЭОТАР-медиа,

2017. 256 с.

22.Смолин А. И. Современные аспекты клиники и диагностики миастении // Иркутск: Сибирский медицинский журнал. 2013; 118 (3): 12–14.

23.Смолин А.И., Быков Ю.Н., Окладников В.И. и др. Миастения: учебное пособие для врачей. Иркутск, 2014. 50 с.

24.Чухловина М. Л. Диагностика и лечение миастении (возрастные аспекты). СПб.: Спец-

лит, 2018. 207 с.

25.Хуршилов А. Б., Заславский Л. Г., Скорнякова Е. А. Тревожно-депрессивные расстройства икачествожизниубольныхмиастенией//Нервно-мышечныеболезни.2016;3:50–51.

26.Dresser L., Wlodarski R., Rezania K. et al. Myasthenia Gravis: Epidemiology, Pathophysiology and Clinical Manifestations // Journal of Clinical Medicine. 2021; 10 (11): 22–35.

27.Narayanaswami P.,Sanders D.B., Wolfe G., Benatar M. etal.Internationalconsensusguidance formanagementofmyastheniagravis:2020update//Neurology.2021;96(3):114–122.

Список сокращений

АД — артериальное давление АКТГ — адренокортикотропный гормон

АХЭП — антихолинэстеразные препараты ИВЛ — искусственная вентиляция легких КТ — компьютерная томография МРТ — магнитно-резонансная томография

ОРВИ — острое респираторное вирусное заболевание ЭМГ — электромиографический тест

281

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

616.853:616.89-008.441.44(075.4)

Особенности психопатологических расстройств убольных эпилепсиейссуицидальнымимыслями

В. А. Михайлов, Н. И. Шова

ВВЕДЕНИЕ

Каждое самоубийство — это трагедия, которая затрагивает семьи, общины ицелыестраныиоказываетдолгосрочноевоздействиенаблизкоеокружениесуицидента. В связис высокойраспространенностью самоубийств в глобальноммасштабенеобходимаразработканациональныхпроектовдляпредотвращенияактов суицида с помощьюсовременных, основанных на доказательных данных методов.

Неослабевающий интерес исследователей всего мира направлен на выявление и изучение факторов, определяющих риск развития суицидального поведения. В некоторых исследованиях отмечается, что в структуре факторов риска формирования суицидального поведения больший процент принадлежит состоянию психическогоздоровья.Расстройстваментальнойсферыиорганическиенарушения центральной нервной системы у суицидентов выявляются в 30–90% случаев

(Joiner T., 2017; Bachmann S., 2018; Liu B., 2018).

Эпилепсия является одной из наиболее распространенных патологий нервной системы, которой страдает около 50 миллионов человек во всем мире. Доля общего населения с активной формой эпилепсии (то есть с продолжающимися приступами или потребностью в лечении) на данный момент составляет от 4 до 10на1000человек.Большинствоисследователейуказываютнато,чтолица,страдающие данным недугом, имеют больший риск смерти, чем в общей популяции «здорового населения» (Mbizvo G.K.,2019). Главныепричинысмертисоставляют: несовместимая с жизнью травма, полученная в результате падения, нарушения витальных функций как осложнение эпилептического статуса и самоубийства.

Внастоящее времявопрос оконкретных факторахрискаразвитиясуицидального поведения среди пациентов, страдающих эпилепсией, не получил однозначного решения. Это свидетельствует об актуальности своевременного выявления базисных характеристик основного заболевания, сопутствующих непсихотических психических расстройств и социальных факторов, имеющих значение для возникновения суицидального поведения с целью его профилактики. Этому такжеспособствуетмногогранность заболевания,уникальноесочетаниеневрологических, психологических, психиатрических проявлений; невозможность отнесения данной нозологии к одной специальности.

Особенностинепсихотическихпсихическихрасстройствупациентов, страдающих эпилепсией

Несмотря на высокую распространенность коморбидных психических расстройств при эпилепсии, до сих пор не уточнено их место в клинике и динамике

283

заболевания. Психические расстройства наблюдаются у каждого второго взрослого больного эпилепсией (Киссин М. Я., 2011; Harden C., 2002).

До 80% пациентов имеют стойкие нарушения ментального здоровья в форме личностных и аффективных расстройств. Это может свидетельствовать о вовлеченности в эпилептический процесс механизмов, обусловливающих не только пароксизмальные проявления заболевания, но и психические расстройства, иболее напряженном состоянии компенсаторно-адаптационных механизмов организма,чтоделаетменее благоприятнымклиническийпрогнозтечениязаболевания (Вассерман Л. И., 2000; Калинин В.В., 2006).

Значительные сложности возникают при диагностике и систематизации коморбидных психических расстройств, осложняющих течение заболевания уже на начальной его стадии, обычно в 2–3 первых года болезни (ГромовС.А., 2015). К таким проявлениям можно отнести: характерологические особенности, когнитивное снижение, симптомы депрессивного расстройства, поведенческие нарушения, аффективную неустойчивость и другие (Коцюбинский А.П., 2014).

На данный момент формируется новый подход к изучению влияния эпилептическогопроцессанафункциональноесостояниеголовногомозга,вкотором рассматриваются определенные психопатологические нарушения, вызванные эпилептической активностью, при отсутствии эпилептических приступов. Одно из ведущих мест в клинике непсихотических психических нарушений при эпилепсии занимают эмоциональные и аффективные (Авакян Г.Н., 2019).

Депрессивное расстройство является одним из распространенных проявлений психопатологических нарушений, наблюдаемых при эпилепсии, как последствие хронической эпилептизации головного мозга, существенно усложняющее течениеосновногозаболевания.Упациентовсотсутствиемконтролянадприступамираспространенностьдепрессивногорасстройстваот20до55%(Josephson C. B., 2017). Течение эпилепсии на фоне депрессивного расстройства осложняется случаями развития суицидальных намерений (Калинин В.В., 2004).

Восновномдепрессияприневрологических заболеваниях соответствуеткритериям депрессивного расстройства, указанным в классификации. Однако это не касается депрессии при эпилепсии (Киссин М. Я., 2011). Имеется ряд доказательств того, что депрессия при эпилепсии часто не соответствует критериям стандартных депрессивных расстройств и не выявляется при помощи обычных шкал и опросников, направленных на диагностику депрессии. Некоторыми авторамидепрессияприэпилепсиивыделяетсякакотдельнаякатегориядепрессивного расстройства (Blumer D., 2004).

ПоданнымL.Boylan исоавт.(2004)50%больныхэпилепсиейстрадаютдепрессивным расстройством различной степени тяжести, из них у 19% возникают суицидальные намерения. Замечено, что эпилепсия может появляться спустя длительное время в форме большого депрессивного эпизода (Forsgen L., 1990;

Hesdorffer D., 2000).

Механизмы формирования депрессивного расстройства при эпилепсии с патогенетической точки зрения делят на следующие:

284

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

1.Клинические.

2.Психосоциальные.

3.Ятрогенные.

4.Нейробиологические.

Клинические факторы, теоретически влияющие на развитие депрессии при эпилепсии: возраст начала и продолжительность эпилепсии, частота приступов; локализация и латерализация фокуса эпилептической активности (более частая встречаемость депрессии у пациентов с эпилепсией височной и лобной долей, в случае с латерализацией данные противоречивы) (Harden C.L., 2002).

Психосоциальныефакторыявляютсясовокупностью«бытовых»проблем,которыемогутвлиятьнаразвитие депрессивногорасстройства приданнойнозологии. Психосоциальные факторы можно разделить на следующие:

1.Стигматизация (в связи с основным диагнозом).

2.Степеньдискриминации, которой подвергается данная группа пациентов.

3.Нежелание принять действительность и недостаточная адаптация пациентов к собственной болезни.

4.Непредсказуемостьинедостатокконтролянадсобойвследствиеслучайно развивающихся приступов.

5.Недостаток поддержки со стороны общества.

Столкновение с любым из указанных «потенциальных препятствий» может привести к развитию симптомов депрессии.

Ятрогенные факторы делят на следующие основные категории:

1.Депрессиявследствиедлительногоприемаантиэпилептическихпрепаратов.

2.Депрессивноерасстройствопослехирургическоголеченияэпилепсии.

3.Феномен форсированной нормализации (формирования психопатологическихрасстройств,связанныхсфорсированнымкупированиемэпилептических припадков).

Тревожное расстройство является вторым по распространенности в структуре психических нарушений у больных эпилепсией (Сивакова Н. А., 2016). Тревога может проявиться у больных эпилепсией внезапно возникающим страхом, чаще неопределенного содержания, а нередко — сформированным страхом смерти от приступа, страхом наступления паралича, «сумасшествия», сопровождающимся вегетативным компонентом и достигающим характера панических атак.

Тревожный аффект в ремиссиях приближается по форме к классическим вариантам в виде перманентных немотивированных опасений за свое здоровье, здоровье близких, способных приобрести отчетливый обсессивно-фобический характер (Сивакова Н. А., 2016).

Распространенность тревожного расстройства у пациентов, страдающих эпилепсией, варьируется от 11 до 50% (Rai D., 2012). Два популяционных исследования показали, что у людей с эпилепсией вероятность постановки диагноза тревожного расстройства была примерно в 2 раза выше, чем у людей без эпи-

лепсии (Russ S. A., 2012).

285

Вследствиенедостаточнойопределенноститермина«изменениеличностипо эпилептическому типу» некоторые исследователи предпочитают говорить о «непсихотических психических расстройствах, не достигающих степени парциального или тотального слабоумия» (Казаковцев Б.А., 1999).

Известно, что своеобразные изменения психического статуса больных эпилепсиейпрогрессируют,стираяиндивидуальныеособенностиличностизаболевшего.Онинаблюдаютсядовольночасто,поданнымотечественныхавторовв50% случаев,унекоторыхдо70–86%.Этиперманентныеизмененияпсихикисчитают- ся специфическими для эпилепсии (Громов С.А., 1993; 1997).

Описывались такие типичные черты эпилептической личности, как медлительность, вязкость, тяжеловесность, отсутствие гибкости, прилипчивость, монотонность, что отражается в восприятии, мышлении, эмоционально-волевой сфере и внешних проявлениях. Брадипсихия приводит к нарушению синтетических процессов мышления, затруднению отделения существенного значения от незначительного,обстоятельности,вязкости,детализации,ухудшениюусвоения нового, ослаблению памяти, внимания. Это сказывается впостепенном уменьшении запаса представлений, сужении круга интересов, выраженном обеднении личности больного.

Замедление темпа психической деятельности сопровождается усилением аффективной напряженности с застреванием, притуплением эмоциональных проявлений, со склонностью к аутоагрессивным действиям, включающим суицидальные попытки и действия; преобладанием грубых массивных аффектов. Для подобных личностей характерны эгоизм и эгоцентризм.

Импульсивность имеет отношение к контролю мыслительных процессов и поведения в целом. Один из интересных вопросов, который до сих пор не нашел ответов,— насколько суицидальное поведение при эпилептической болезни является следствием расстройства контроля влечений.

Одними из психогенных (реактивных) механизмов развития нарушения поведения при эпилепсии является депрессивная реакции на болезнь, изменение своего положения в обществе и формирование чувства собственной неполноценности; ощущение «безнадежности», стигматизации. Ввиду наличия припадков и коморбидных психических расстройств пациенты субъективно испытывают не только свою ущербность, но и формируют патологическую реакцию наизменениеихположениявсоциуме,чтосоздаетпредпосылкидля формирования суицидальных мыслей, намерений и совершения суицидальных попыток.

Данные процессы должны рассматриваться в комплексе и учитываться при психометрическом исследовании, поскольку пациентам с эпилепсией присущи пограничные психические расстройства, что приводит к формированию суицидальных идеаций.

286

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Методология исследования

Исследование выполнялась с использованием клинико-анамнестического, клинико-психопатологического, экспериментально-психологического и статистического методов.

На первом этапе осуществлялся набор больных. Проводилось однократное скрининговое обследование пациентов, обратившихся за помощью в отделение лечения экзогенно-органических расстройств и эпилепсии НМИЦ ПН им. В.М. Бехтерева. Больные были разделены на 2 группы в зависимости от наличия (1-я группа) или отсутствия (2-я группа) актуальных суицидальных мыслей. Всего было обследовано 112 больных (54 мужчины и 58 женщин) с установленным диагнозом эпилепсия, возраст респондентов 33,21 ± 12,25 лет. Набор пациентов производилсяметодомсплошнойвыборки(вобщейкогортепациентовнаблюдались больные с актуальными суицидальными мыслями) для обеспечения репрезентативностииоднородностиматериала.Дляисследованияотбиралисьпациенты, соответствующие критериям включения иневключения.

На протяжении первого этапа исследования с каждым пациентом проводилось психологическое интервью и стандартный клинико-неврологический осмотр(сборжалобианамнезазаболевания,дополнительносуицидологического анамнеза, неврологический осмотр). Выдавался пакет со шкалами и опросниками, после инструктажа пациенту давалось 72 часа на заполнение. Психометрическое обследование проводилось однократно в момент поступления. Смена схемы терапии проводилась только после завершения первого этапа исследования. Все пациентывплановомпорядкебылипроконсультированыклиническимпсихологом с целью верификации ведущего психопатологического комплекса.

Навторомэтапеисследованияпроводиласьстатистическаяобработкаматериала.

На третьем этапе осуществлялась интерпретация результатов, полученных при статистической обработке исследуемого материала, и сопоставление их с соответствующимиданнымилитературы,проводилосьобобщениеполученныхрезультатов и формулирование выводов исследования.

Распределениепогруппамиколичественнаяхарактеристикапациентовпредставлены в таблице 1.

Таблица 1

Количественные характеристики пациентов двух групп

287

Окончание таблицы 1

288

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/