1 курс / Психология / Диагностика_и_лечение_психических_и_наркологических_расстройств (3)

УДК 616.89:616.74-009.17(075.4)

Непсихотическиепсихическиенарушенияупациентовсмиастенией

С. А. Трофимова, С. А. Налькин, В. А. Михайлов

Миастения, myasthenia gravis, болезнь Эрба–Гольдфлама —классическое аутоиммунное заболевание, клинические проявления которого в виде слабости и патологической мышечной утомляемости обусловлены явлениями аутоагрессии с образованием антител, направленных к различным антигенным мишеням периферического нейромоторного аппарата [23].

Течение заболевания сопровождается выраженной изменчивостью клиники, нередко с нарушением жизненно важных функций, в связи с чем возникает необходимость постоянного наблюдения и персонализированной терапии при выявлении достоверного диагноза.

История изучения миастении берет начало с конца XIX столетия, когданемецкие невропатологи Эрб и Оппенгейм выявили патологическую утомляемость мышц, Жолли предложил термин «Pseudoparalytica». Был сделан вывод, что в основе заболевания лежит патология мышц. В начале XX в. выявлена связь миастении с вилочковой железой (1901); в 1930-е гг. замечено, что яд кураре вызывает у человека симптомы миастении. Американский невропатолог Уокер получила положительный результат, применив один из антихолинэстеразных препаратов (АХЭП) — азерин (1934). Вывод: мышцы выделяют вещество, похожее на яд кураре. В 1960 г. Симпсон выделил антитела к АХ-рецепторам, которые продуцируются вилочковой железой. Было установлено, что миастения представляет собой аутоиммунное заболевание.

Эпидемиология

Впоследние годы во всем мире отмечено увеличение числа больных с миастенией, что вероятно связано с общим нарастанием количества аутоиммунныхзаболеваний, увеличением продолжительности жизни больных миастенией и повышением квалификации врачей, что ведет к улучшению диагностики этого заболевания. Удельный вес миастении среди нервно-мышечной патологии составляет 60% [22, 23].

Миастенияотносительноредкоезаболевание.Внастоящеевремяраспростра- ненностьзаболеваниясоставляет10–24чел.на100000населения.ВРоссиичасто- та встречаемости миастении варьирует между регионами, составляя в среднем около 10–16 больных на 100 тыс. населения [2].

Миастенияможетдебютировать влюбом возрасте,начинаясраннегодетства и заканчивая глубокой старостью. Средний возраст начала болезни у женщин — 26лет,умужчин—31год[26].Соотношениемужчиниженщинсредизаболев- ших составляет 1:3. В пожилом возрасте соотношение несколько выравнивается, мужчины болеют так же часто, как и женщины. Дебют заболевания у женщин

269

чаще происходит в репродуктивном возрасте. Миастения не является наследственным заболеванием. Заболевание приводит к инвалидизации в 60–70% случаев, а при отсутствии эффективного лечения— к гибели больных [8, 9].

Классификация

Предложены различные варианты классификации миастении. Некоторые из них достаточно сложные для использования в клинике. Поэтому для практическихврачейпредставляетудобствоклассификацияБ.М.Гехта,А.Г.Пановаисоавт., которая используются в нашей стране [4].

Клиническая классификация миастении по Б. М. Гехту (1965)

По степени генерализации:

1.Генерализованная;

2.Локальная.

По степени тяжести двигательных расстройств:

1.Легкая;

2.Средняя;

3.Тяжелая.

По характеру течения:

1.Миастенические эпизоды;

2.Стационарное течение;

3.Прогрессирующее течение;

4.Злокачественная форма.

По степени компенсации при приеме АХЭП:

1.Полная;

2.Достаточная для самообслуживания;

3.Недостаточная для самообслуживания.

Классификация миастении (Панов А. Г., Догель Л. В., Лобзин В. С., 1965)

I. Генерализованная форма миастении:

—без нарушения дыхания и сердечной деятельности;

—с нарушением дыхания и сердечной деятельности. II. Локальные формы миастении:

1. Глоточно-лицевая форма:

—без нарушения дыхания и сердечной деятельности;

—с нарушением дыхания и сердечной деятельности. 3. Глазная форма.

4. Скелетно-мышечная форма:

—без нарушения дыхания и сердечной деятельности;

—с нарушением дыхания и сердечной деятельности.

Международная классификация Оссермана (1959)

I. Генерализованная миастения Миастенияноворожденных.

270

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Врожденная миастения.

Доброкачественная миастения с офтальмопорезом и офтальмоплегией. Семейная детская миастения.

Юношеская миастения.

Генерализованная миастения взрослых: легкая, тяжелая, острая молниеносная, поздняя тяжелая, с развитием мышечных атрофий.

II. Глазная миастения Юношеская. Взрослая.

Этиология и патогенез

При миастении антитела и аутореактивные Т-клетки поражают антигенные мишени полипептидной природы, расположенные на постсинаптической мембране и в мышечной клетке. К ним относятся: мышечный ацетилхолиновый рецептор (АХР); мышечно-специфическая тирозинкиназа (MuSK); рианодиновый рецептор (RyR); титин-протеин и др.

В последние годы также обнаружены антитела к некоторым цитокинам, ганглиозидам миелина нервной ткани и другим белковым структурам. Поражение этихмишенейприводиткнарушениюнервно-мышечнойпередачи,проявляюще- муся нервно-мышечной слабостью и патологической утомляемостью.

Клиническая картина

Клиническая картина миастении разнообразна и может включать в себя глазодвигательные, бульбарные нарушения, слабость жевательных, глазных, мимических, дыхательных мышц, слабость мышц шеи, туловища и конечностей [19]. Распространенность патологического процесса на различные группы мышц может быть весьма непостоянной: от одностороннего птоза до вовлечения практическивсех произвольных мышц.Длямиастениихарактернохроническое течение с периодическими обострениями и ремиссиями, возможным развитием тяжелых осложнений, называемых кризами. Ведущий клинический симптом при всех формахмиастении—слабостьипатологическаямышечнаяутомляемость,усили- вающаясянафонефизических нагрузокиуменьшающаясяпослеотдыха илиприема АХЭП.

Заболевание чаще всего начинается с глазных симптомов, одноили двухстороннего птоза идвоения вглазах. Особенностью является ступенчатость симптомов:утром птозможетбытьменьше,чемвечером,двоениеменяетсяповыраженности. Затем присоединяются слабость проксимальных отделов мышц конечностей, затруднения при подъеме по лестнице, вставании со стула, поднятии вверх и удержании на весу рук.

Могутприсоединитьсябульбарныенарушениянафонедлительного разговора,голос приобретает гнусавыйоттенок,присоединяется дизартрия, трудно произносить некоторые звуки — «р», «ш», «с» [11].

272

После отдыха эти явления проходят. Выраженность бульбарных нарушений может проявляться нарушением глотания, поперхиванием, попаданием жидкой пищивнос,особенноприприемегорячейпищи.Слабостьжевательныхмышц выражается в виде утомления при жевании, отвисании нижней челюсти, иногда пациенты помогают себе при жевании рукой. При повторном зажмуривании появляетсяслабостькруговыхмышцглаз,векинесмыкаются,появляетсялагофтальм. Вследствие слабости круговой мышцы рта появляется улыбка «рычания», затруднения при надувании щек, при полоскании рта. Слабость мышц конечностей может быть изолированной, так называемая туловищно-конеч- ностная форма,аможетсочетатьсясослабостью произвольноймускулатуры другой локализации. Для миастении характерна слабость проксимальных мышц конечностей, слабость разгибателей болеевыражена, чемсгибателей (например, слабость трехглавой мышцы плеча больше, чем двуглавой). Слабость мышц туловища и шеи чаще встречается у пожилых пациентов и выражается в согнутой позе из-за слабости мышц спины и свисающей голове из-за слабости задней группы мышц шеи. Возможно также появление слабости после нагрузки в других мышечных группах, например разгибателях кистей и стоп, реже — в двуглавых мышцах плеча, четырехглавых мышцах бедра, мелких мышцах кистей, т.е. может поражаться практически вся произвольная мускулатура конечностей

[21].

Расстройства дыхания при миастении связаны с ослаблением межреберной мускулатуры и диафрагмы, реже с западением надгортанника вследствие слабости мышц гортани. Слабость мышц шеи даже при отсутствии бульбарного синдрома должна насторожить врача, так как за этим симптомом могут развиваться бульбарныеидыхательныенарушения.Респираторныенарушенияубольныхмиастенией сопровождаются затруднением вдоха, ослаблением кашлевоготолчка, скоплением густой, вязкой слюны, которую невозможно сплюнуть и проглотить

[17, 18].

Рис. 1. Частота встречаемости основных клинических симптомов у пациентов с миастенией

271

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Кризы при миастении — это внезапные состояния острой декомпенсации, в виде пароксизмального нарушения жизненно важных функций. Основными провоцирующими факторами криза на ранних этапах заболевания являются ОРВИ и отсутствие лечения заболевания.

Кризы бывают миастенические, холинэргические и смешанные. Миастенический криз развиваетсяпринедостаткеАХЭПитребуетинтуба-

ции пациента вследствие недостаточности дыхательной функции, проведения ургентной терапии и ИВЛ. Жизненная емкость легких при данном кризе падает до 1 л и меньше.

Холинэргический криз развивается при передозировке антихолинэстеразных препаратов.

Смешанный криз встречается чаще всего и проявляется двумя фазами: миастеническойихолинэргической. Каждаяфаза характеризуетсяпроявлениямисоответствующих кризов.

Диагностика миастении

Фармакологический тест: проба с введением АХЭП

Используют неостигмина метилсульфат (прозерин) 0,05% раствор.

Примассетелапациентаот50до60кгвводят1,5мл;от60до80кгвводят2мл; от 80 до 100 кг — 2,5 мл.

Или пиридостигмина бромид (калимин) — таблетки 60 мг.

Примассе тела пациентаот 50 до 60 кг—10 мг; от60 до 80 кг—20 мг; от 80

до 100 кг — 30 мг.

Оценку результатов теста проводят в интервале от 40 мин до 1,5 часов после введенияпрепарата.Приполнойинеполнойкомпенсациидвигательныхнарушений (увеличении мышечной силы) пробу считают позитивной, при частичной компенсации — сомнительной, при отсутствии реакции — негативной. Полная компенсацияпредполагаетвосстановлениесилымышцдонормальныхзначений

273

по 5-балльной шкале, неполная компенсация — увеличение силы мышц на 2–3 балла.

Частичнаякомпенсацияпредполагаетувеличениесилына1баллвотдельных мышцах, тогда как в других мышцах она не меняется.

Лабораторная диагностика

Иммунологические исследование сыворотки крови на уровень аутоантител к мышечному ацетилхолиновому рецептору (Acetylcholine Receptor Antibody,

ACHR antibody), который считается одним из основных критериев диагностики заболевания. Важное значение имеет динамика этого показателя для оценки эффективности патогенетической терапии [3].

Изучение уровня аутоантител к титин-белку (anti-titin-antibody) наиболее показательно у больных миастенией, сочетающейся с тимомой (опухолью вилочковойжелезы),атакжеубольныхспозднимначаломмиастениибезтимомы.

При миастении, сочетающейся с тимомой, важным показателем считают уве-

личение уровня антител к рианодиновым рецепторам саркоплазматического ретикулума,свидетельствующееотяжеломтечениизаболевания[21,22].

Аутоантитела к мышечно-специфической тирозинкиназе (MUSK) обнару-

живают у больных с серонегативной миастенией.

Лучевые методы

КТ, МРТ, пневмомедиатенография, рентгенография: обнаружение тимомы,

гиперплазииили,реже,атрофиивилочковойжелезыподтверждаетсвязьпатологического процесса в патологии вилочковой железы и увеличивает показания к оперативному лечению. Увеличение вилочковой железы по данным КТ или МРТ не является критерием диагностики миастении.

Инструментальные исследования Электромиографический тест (декремент-тест): исследование показывает

снижение (декремент) амплитуды М-ответа более чем на 10%. Возможнопроведение пробы с введением АХЭП с последующим исследованием ЭМГ.

Лечение миастении

Актуальныразличныеметодылечения:медикаментозный,немедикаментозный, хирургический. Каждый из методов преследует определенные цели и целесообразен на разных этапах развития болезни [14, 15, 23].

Медикаментозный метод

Антихолинэстеразные средства:

Пиридостигмина бромид (калимин) вмаксимальнойсуточной дозе 240–360 мг

(от 30 до 120 мг на прием).

Ипидакрин (нейромидин) от120до160мгвсутки перорально,45мгвсутки парентерально.

274

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Препаратыкалия:калия хлорид впорошкепо1г3разавдень(порошокрастворяют в стакане жидкости и принимают во время еды). Противопоказанием к приему больших доз калия является полная поперечная блокада проводящей системы сердца, нарушение выделительной функциипочек.

Калийсберегающиедиуретики:спиронолактон пероральновдозе0,025–0,05г 3–4 раза в день.

Глюкокортикоиды: применяют при неэффективности прочих препаратов и перед подготовкой к тимэктомии. Преднизолон (метилпреднизолон) подбирают индивидуально в зависимости от тяжести больного (эффективность до 80%). В среднем это 1 мг/кг веса в сутки, но не менее 50 мг. Препарат дают один раз в день, утром. Наиболее оптимальная схема приема — через день.

Цитостатики: применяют при недостаточной эффективности глюкокортикоидов. Азатиоприн (имуран) в качестве монотерапии и в комбинации с глюкокорти- коидами(эффективность70–90%).Дозаазатиопринапо50мг/суткиперорально,

ежедневно, с последующим увеличением дозы до 150–200 мг/сутки. Микофенолата мофетил (эффективность 70–80%). По сравнению с азатио-

прином действует быстрее. Назначают в сочетании с глюкокортикоидами в дозе 2 мг/сутки с последующей коррекцией дозы.

Циклоспорин применяют для лечения тяжелых форм миастении и при резистентностикдругимпрепаратам. Егопреимуществовизбирательностикотдельныммеханизмам иммунногоответа. Назначают перорально3 мг/кг,прихорошей переносимости дозу можно увеличить до 5 мг/кг и разделить в два приема. Улуч- шениенаступаетчерез1–2 месяцатерапии,после чегодозу можноснизить до поддерживающей.

Циклофосфамид применяют при отсутствии эффектаот других иммунодепрессантов, как в монотерапии, так и в сочетании с азатиоприном. Препарат вводят внутримышечно, ежедневно 200 мг или через день 400 мг.

Иммуноглобулин вводят внутривенно в течение 2–5 дней в суммарной дозе 2 г/кг.Средняя доза иммуноглобулина 400 мг/кг/сутки втечение 5 дней. Улучшение, как правило, возникает через 3–10 дней и сохраняется в течение 1–4 мес. Метод эффективен у 78% больных.

Иммуномодуляторы,полученныеизвилочковойжелезы:тималин, экстракт тимуса и др. Применяют для коррекции возможных побочных эффектов глюкокортикоиднойииммуносупрессивнойтерапии. В редких случаях иммуномодуляторы могут вызывать обострение миастении. Тималин регулирует количество

Т и В клеток, активирует клеточный иммунитет, назначается по 5–10мл/сутки внутримышечно в течение 10 дней.

Ритуксимаб 500мг2разавсуткив/вкапельнос2-недельныминтервалом(ко- личествоинъекцийопределяетсясучетомответанатерапию)2разавгод.Эффективность ритуксимаба обусловлена связыванием с CD-20-рецепторами В-лимфоцитов, что приводит к их глубокому истощению. Это предотвращает каскадную реакцию иммунного ответа, что приводит к снижению частоты, тяжести обострений, а также стабилизации процесса.

275

Широкое применение в лечении миастении нашли антиоксиданты [7]. Уменьшая степень выраженности окислительного стресса, они тем самымспособствуютснижениюутомляемостиинаращиваютсилуупациентов.Сэтойцельюис-

пользуют эмоксипин, милдронат, тиоктацид, солкосерил.

Методы экстракорпоральной иммунокоррекции (гемосорбция, плазмофорез),

гамма-терапия на область тимуса. Применяют для купирования обострения миастении, а также при миастеническом кризе.

Также на всех этапах заболевания, как стационарно, так и амбулаторно, медикаментознаятерапиядолжнабытьдополненаэлектростатическиммассажем,физиотерапевтическими процедурами [5, 24].

Немедикаментозные методы: тимэктомия

Показания:опухоль вилочковой железы (тимома), вовлечение в процесс краниобульбарной мускулатуры, злокачественное течение миастении.

Противопоказания: острая фаза миастении (выраженные некомпенсированные бульбарные нарушения, а также нахождение больного в кризе), тяжелые соматические заболевания, генерализация опухолевого процесса с наличием множественных отдаленных метастазов, когда речь идет о тимоме. Эффективность тимэктомии составляет от 50 до 80%.

Профилактика и лечение ОРВИ при миастении

Допустимы к употреблению следующие препараты:

«Афлубин»: по 25 капель (растворив в 1 столовой ложке воды) каждые 3–4 часа, в течение 2–3 дней, пока не прекратятся проявления ОРВИ; «Кагоцел», «Арбидол», «Ремантадин», «Оциллокоцинум», «Терафлю», «Тамифлю»; «Лазолван», «Муколтин».

Диетотерапия — пища, богатая калием (томаты, бананы, курага, изюм, вареный картофель), белковая пища (мясные продукты).

Аффективные расстройства при миастении

По МКБ-10 (F30–F39) в данный класс относятся расстройства, которые проявляются нарушениями эмоционального фона.

Их насчитывается несколько групп: хроническое, эндогенное, биполярное, рекуррентное, органическое. Они характеризуются нестабильностью настроения, его упадком (депрессии) или подъемом (маниакальное состояние). При этом меняется интеллектуальная и моторная активность мозга человека.

Аффект—это яркое проявление чувств и эмоций: мимика, жестикуляция, гнев, радость и т.д. Он может быть адекватным, то есть соответствующим ситуации, или неадекватным, прикотором поведение не совпадает свысказываемыми мыслями (индивид смеется, рассказывая о смерти близкого человека).

Органическое аффективное расстройство — это аффективное, феноменологически сходное с эндогенной депрессией расстройство, возникающее под воз-

276

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

действием внешних факторов экзогенно-органического генеза. В МКБ-10 оно выделено отдельно в рубрику F06. В нее входят:

—легкое когнитивное расстройство;

—органическое бредовое (или шизофреноподобное) расстройство;

—органическое тревожное расстройство;

—органическое кататоническое состояние.

Сюда включены психические расстройства, связанные с травматическим поражением мозга, влиянием гормонов или токсичных веществ, а также негативным проявлением эндокринных и других соматических заболеваний организма.

Органическое расстройство настроения — это нарушение эмоционального состояния, продолжающееся длительное время и сочетающееся с аффектом, манией,биполярнымипроявлениями,депрессией.Онообусловленоорганическими причинами: соматическими заболеваниями или приемом лекарств.

F 06.3 Органическое аффективное расстройство

F 06.81 Психотическое органическое расстройство

Главным «виновником» органического расстройства настроения является физиологическийфактор(хроническаяболезнь,длительноелечениеиприемразличного рода препаратов, передозировка препаратов, оперативные вмешательства, климактерический синдром и др.), что отрицательно сказывается на состоянии нейромедиаторов, ответственных за передачу сигналов между нервными клетками, а от них — к железам и мышечной ткани. Формирование аффективных расстройств обусловлено дисбалансом (гипо-, гиперили дисфункция) взаимодействиймеждунорадренергической,серотонинергической,атакжепептидергической системами. Избыток серотонина инорадреналина ускоряет нейропередачу, делая рецепторы более чувствительными. Это способствует маниакальному состоянию. Дефицит упомянутых гормонов провоцирует депрессию.

Причины развития аффективных расстройств при миастении

—Нарушение баланса биогенных аминов (серотониновая гипотеза).

—Эндокринные изменения (участие гипоталамуса иАКТГ).

—Влияние пола (влияние женских половых гормонов).

—Нарушение циркадных ритмов (мелатониноваягипотеза).

—Истощениеадаптационныхрезервоворганизма.

—Слабость механизмов психологической защиты.

—Реакция личности на болезнь.

—Влияние водно-солевого обмена.

Насегодняшнийденьнетоднозначногомненияоприродевозникновенияаффективных нарушений у пациентов с миастенией [20, 25]. Поскольку большинство исследователей сосредоточены на неврологических симптомах миастении, наличие аффективных расстройств часто упускается из виду, поскольку эта проблема, к сожалению, не часто попадает в прицел научных исследований. Данные литературы о связи между тяжестью миастении и психологическими особенностями пациента весьма противоречивы. В многочисленных исследованиях и на-

277

блюденияхбылоотмечено,чтобольшинствубольныхмиастениейприсущавысокая врожденная личностная тревожность, что делает их предрасположенными к различного рода психоэмоциональным стрессовым событиям, возможно, предрасполагает и к самому развитию болезни [12].

Так, по данным В. Н. Григорьевой [6], около 68% больных указываютна связь началаболезнисэмоциональнымстрессоми69%отмечаютухудшениесостояния под влиянием острых психических перегрузок (тяжелой утраты, аварии, серьезных перемен в жизни, межличностных конфликтов, сверхурочной работы и др.).

Хронизации психического напряжения у большинства пациентов часто способствуют проблемы, формируемые самой болезнью. Это и возникшие вих жизни ограничения, и перемены, и мысли о своей беспомощности, и страх перед будущим. Есть существенные доказательства того, что самдиагноз миастении может негативно сказываться на психическом здоровье этих пациентов. Осознаниепроявленийтяжелогозаболеваниясопровождаетсяразрушительнымипереживаниями. Здесьпреобладают эмоции страха, несправедливости, гнева, печали, растерянности, ужаса, злости, досады, зависти, отчаяния, уязвимости. Автоматически появляется страх перед будущим: сможет ли дальше работать, если да, то какдолго?Будетлиобеспеченматериально?Каксреагируетокружениенаогласку заболевания? Будет ли нуждаться впостороннем уходе? Готовыли близкие взять насебяэтуопеку?Сможетлинайтисоответствующеговрача?Больнойпостоянно находится на грани между сомнением и надеждой.

Так, у большинства пациентов с миастенией эмоциональная дезадаптация служит ответной реакцией на само заболевание, которое по своей природе имеет непредсказуемоетечениеисопровождаетсяразличнымивитальнымиопасностями: нарушением глотания, дыхания и речи.

У пациентов с высокой личностной тревожностью заболевание протекает более тяжело, чаще возникают обострения, быстрее нарастает инвалидизация. Причинами повседневного психического стресса у больных миастенией служат симптомы, вызываемые самой болезнью [13, 25].

Так,тяжелое течение миастении сопряжено с выраженной личностной тревожностью и снижением показателей легочной вентиляции. Для среднетяжелого и легкого течения миастении характерно незначительное снижение легочной вентиляции и уровень тревожности более низкий. Факторами, провоцирующими ухудшение состояния больных при миастении, чаще всего являются физические перегрузки, простудные заболевания, оперативные вмешательства и эмоциональный стресс. Больные нередко отмечают связь между сильными психическими перегрузками и декомпенсацией клинических проявлений болезни. По даннымН.Н. Петровойисоавт.[20], изтрехосновныхтиповдепрессии(астеническая, соматизированная и тревожная) у больных миастенией обычно выявлялась тревожная депрессия, которая сопровождалась чувством внутреннего напряжения, тревожного ожидания неприятностей, опасных ситуаций, несчастья.

По данным Л. Г. Заславского и соавт. [9], умеренные тревожные и депрессивные расстройства часто проявляются у больных миастенией, причем на началь-

278

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/