1 курс / Психология / Диагностика_и_лечение_психических_и_наркологических_расстройств (1)

ДИАГНОСТИКА И ТЕРАПИЯ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОГО СТРЕССОВОГО РАССТРОЙСТВА В КЛИНИКЕ ПОГРАНИЧНЫХ РАССТРОЙСТВ И СОМАТИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЕ

А. В. Васильева, Т. А. Караваева, Е. П. Лукошкина

ВВЕДЕНИЕ

Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) как нозологическая единица впервые появилось в третьем издании «Диагностического и статистического руководства психических расстройств» DSM-III в 1980 году и рассматривалось в рамках невротических расстройств («невроз тревоги», «транзиторные ситуационные расстройства»). В предшествующих изданиях (DSM-I; АРА, 1952) вошла категория с первичными стрессовыми реакциями, характеризуемая тем, что человек подвергся экстремальному эмоциональному и физическому стрессу, такому, например, как война. Из DSM-II (АРА, 1968) данная категория была удалена, и стресс, связанный с войной, описывался в контексте адаптивных реакций жертвы. В 1980 г. было опубликовано DSM-III (АРА, 1980), в 1994 г. в свет вышло новое «Диагностическое и статистическое руководство психических расстройств» четвертого издания (DSM-IV; АРА, 1994), куда вошло современное клиническое определение ПТСР,

свнесенными изменениями [9]. В 2013 г. вышло 5 е издание «Диагностическое и статистическое руководство психических расстройств» ((DSM-V; АРА, 2013), где ПТСР из раздела «Тревожные расстройства» перешло в новый раздел «Расстройства, связанные с травмой и стрессором» («trauma and stressor-related disorders») [20].

Вотечественной психиатрии диагноз ПТСР появляется впервые в МКБ-10 (Психические расстройства и расстройства поведения, 1998). В ней в дополнение к острой реакции на стресс и расстройству адаптации были выделены два новых расстройства: F43.1 «Посттравматическое стрессовое расстройство» (ПТСР) и F62.0 «хроническое изменение личности после переживания экстремальной ситуации», которые могли возникать вследствие воздействия стресса экстремального характера (например, пыток или пребывания в концентрационных лагерях). В версии МКБ-11, представленной на Всемирной ассамблее здравоохранения в 2019 г. в Женеве, которая вступит в силу 1 января 2022 г., появились следующие изменения: введено название раздела «Расстройства, непосредственно связанные со стрессом» (disorders specifically associated with stress) вместо существующей рубрики F.43 «Реакция на тяжелый стресс и нарушения адаптации», относящейся к разделу F40–F48 «Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства» МКБ-10, а также выделен новый диагноз «комплексное посттравматическое стрессовое расстройство», являющийся аналогом диагностической единицы «хроническое изменение личности после переживания катастрофы» согласно МКБ-10 [8].

ПТСР является экзогенным психическим расстройством, его развитие связано

смощным психотравмирующим воздействием, так, его диагностируют при сексу-

300

страхом или беспокойством в сочетании с различными вегетативными (соматическими) симптомами.

Психотерапия — это система лечебного воздействия на психику человека, а через психику и посредством нее на весь организм человека.

Психофармакотерапия — это применение психотропных лекарственных средств в лечении психических расстройств.

Тревога — отрицательно окрашенная эмоция, выражающая ощущение неопре­ деленности, ожидание негативных событий, трудноопределимые предчувствия. В отличие от причин страха, причины тревоги обычно не осознаются, но она предотвращает участие человека в потенциально вредном поведении, или побуждает его к действиям по повышению вероятности благополучного исхода событий.

Стресс (от англ. stress «нагрузка, напряжение; состояние повышенного напряжения») — совокупность неспецифических адаптационных (нормальных) реакций организма на воздействие различных неблагоприятных факторов-стрессоров (физических или психологических), нарушающее его гомеостаз, а также соответствующее состояние нервной системы организма (или организма в целом). В медицине, физиологии, психологии выделяют положительную (эустресс от др.-греч. εὖ — «хорошо») и отрицательную (дистресс от др.-греч. Δυσ «потеря») формы стресса.

Флешбэк (англ. flashback) — в общеупотребительном смысле возврат в прошлое, переживание чувств, эмоций, ощущений, ситуации из прошлого. Термин заимствован из киноискусства, где он означает отклонение от повествования в прошлое; сюжетная линия прерывается и мы наблюдаем действия, которые происходили ранее. Чаще всего обратный кадр объясняет поступки и действия героев повествования, раскрывает их мысли, движимые идеи. В психиатрии флешбэк — это диссоциативное обратное видение, спонтанное реалистичное воспоминание травматических событий. В наркологии флешбэки проявляются спонтанными краткосрочными рецидивами симптоматики острой интоксикации в отсутствии факта употребления психоактивного вещества.

Экспозиция — методика психотерапии, которая заключается в регулярном столкновении лицом к лицу со своими неприятными переживаниями (мыслями, эмоциями, телесными сенсациями) — начиная с тех, что вызывают легкую тре­ вогу, и постепенно приближаясь к наиболее трудно переносимым. Постепенная экспозиция проблемным условным стимулом с предотвращением стандартного ответа, обеспечивавшего подкрепление, приводит к преодолению ранее самоподкреплявшегося ограничительного поведения. Основная цель — это превенция избегания для получения опыта необоснованности тревожных опасений.

Критерии диагностики в действующих классификациях и в МКБ-11. Диагностические критерии ПТСР согласно МКБ-10 и DSM-IV

В МКБ-10 посттравматическое стрессовое расстройство входит в раздел «Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства» (рубрики F40–F48), где «Посттравматическое стрессовое расстройство» составляет рубри-

302

304

ПТСР в DSM-IV и DSM-V

В5-м издании Диагностического и статистического руководства психических расстройств имеются определенные изменения как места ПТСР в классификации, так и ряда критериев. Так, сам диагноз ПТСР из раздела «Тревожные расстройства» перешел в новый раздел «Расстройства, связанные с травмой и стрессором» («trauma and stressor-related disorders»). Главным условием включения

вэтот раздел является воздействие травматического или стрессового события

вкачестве диагностического критерия. Необходимыми критериями для включения в этот раздел служат также следующие симптомы: выражение беспокойства и/или страха, ангедония и дисфория, гнев или другие проявления агрессии, диссоциативные симптомы [20].

ВDSM-V были внесены следующие изменения в диагностические критерии ПТСР:

1. Три кластера (B, C и D) симптомов ПТСР в DSM-IV теперь разделены на четыре кластера (B, C, D и Е): B — навязчивое воспроизведение травматического события («intrusion»), C — избегание травматического события («avoidance»), D — негативные последствия для когнитивной сферы и настроения, а также E — повышенное возбуждение и реактивность. Таким образом, критерий С в DSM-IV (избегание и блокировка эмоций) был разделен на два критерия: C (избегание) и D (негативные последствия для когнитивной сферы и настроения).

2. Три новых симптома были добавлены:

— в критерий D — стойкое и неадекватное обвинение себя и других, а также пониженное настроение.

— в критерий E — неосторожное или разрушительное поведение.

3. Симптомы из пункта 2 критерия А (включающего страх, беспомощность или ужас, возникающий сразу после травмы) удалены из DSM-V, поскольку исследования показали, что они не повышают точность диагностики [31].

4. Появились новые подтипы ПТСР со своими критериями: ПТСР у детей 6 лет и моложе (предшкольный подтип ПТСР) и диссоциативный подтип ПТСР.

306

Основные изменения в МКБ-11:

••более узкая концепция ПТСР, которая не позволяет выставлять диагноз на основе только неспецифичных симптомов;

••новая категория «комплексное ПТСР» («complex PTSD»), которая является аналогом «хроническое изменение личности»;

••новый диагноз «пролонгированная реакция горя», используемый для характеристики пациентов, которые испытывают интенсивную, болезненную, приводящую к потери трудоспособности и аномально персистирующую реакцию на тяжелую утрату;

••существенный пересмотр диагностики «расстройства адаптации», включающий конкретизацию симптомов;

••пересмотр концепции «острой реакции на стресс» в русле представлений об этом состоянии как о нормальном явлении, которое, однако, может потребовать клинического вмешательства.

Таблица 2

Категории МКБ-11 для расстройств, непосредственно связанных со стрессом [27]

308

Состояния, не являющиеся расстройствами и включенные в раздел «Факторы, влияющие на состояние здоровья населения и обращения в учреждения здравоохранения»

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/